醫(yī)務科制度培訓

醫(yī)務科制度培訓（第七期）醫(yī)務科

醫(yī)務科制度培訓第1頁醫(yī)務科制度培訓第七期

一、2.4.1.1患者入院、出院、轉科、轉院、留觀服務管理工作制度二、2.4.1.1科室無空床或醫(yī)療設施有限時處理制度三、4.2.4.3醫(yī)療風險防范制度四、4.2.4.3醫(yī)療風險防范應急處理預案五、4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質量管理方法六、4.6.3.1患者手術知情同意制度與程序

醫(yī)務科制度培訓第2頁2.4.1.1患者入院、出院、轉科、轉院、留

觀服務管理工作制度一、入院管理制度（一）、病人入院須持本院醫(yī)師簽發(fā)入院通知單，到住院收費處辦理入院手續(xù)后進入對應科室。急診危重病人應由急診科護士及醫(yī)師護送至病房，并向病房護士做好交班工作。（二）、危重病人在護送途中，應親密觀察病情，注意保暖，保持各種管道固定通暢，預防輸液或用氧中止，注意外傷病人體位，確保安全。（三）、病區(qū)護士接診患者后，醫(yī)護人員應做好交接工作，應馬上準備床位及用物并將病人帶到床前，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。對急診手術或危重患者，須馬上做好手術或搶救一切準備工作。醫(yī)務科制度培訓第3頁2.4.1.1患者入院、出院、轉科、轉院、留

觀服務管理工作制度（四）、將病人安置好后主動熱情向病人介紹相關事項，并簽字。同時幫助病人熟悉環(huán)境，了解病情和病人心理狀態(tài)、生活習慣等。（五）、病人入院后接診護士應及時通知負責醫(yī)師檢驗患者，及時執(zhí)行醫(yī)囑，制訂整體護理計劃。（六）、入院標準：

1、符合本專業(yè)收治范圍、標準；2、需要深入明確、完善診療；3、其它情況。醫(yī)務科制度培訓第4頁2.4.1.1患者入院、出院、轉科、轉院、留

觀服務管理工作制度醫(yī)務科制度培訓第5頁2.4.1.1患者入院、出院、轉科、轉院、留

觀服務管理工作制度二、出院管理制度（一）、患者出院，須經(jīng)主治醫(yī)師同意，由經(jīng)治醫(yī)師下出院醫(yī)囑，依據(jù)醫(yī)囑錄入住院費用及出院帶藥，指導病人到住院收費處結賬。（二）、若病情不宜出院，病人及家眷要求出院者，醫(yī)務人員應進行勸阻；勸阻無效者，報主治醫(yī)師同意，由病人或家眷在病歷上簽署“自動出院通知書”并署名，可按“自動出院”處理。醫(yī)務科制度培訓第6頁2.4.1.1患者入院、出院、轉科、轉院、留

觀服務管理工作制度（三）、應出院而不愿出院或不按時出院者，應做好解釋工作，動員病人按時離院。（四）、患者出院前，由責任護士及經(jīng)治醫(yī)師通知出院后注意事項，包含：當前病情；藥品劑量、作用、副作用；飲食；活動；復診時間；預約等。（五）、患者出院時，應交清公物，辦理醫(yī)療費用結算手續(xù)并領取出院帶藥后方能出院。在辦理出院手續(xù)時患者要認真查對清單，發(fā)覺問題及時與護士聯(lián)絡處理。醫(yī)務科制度培訓第7頁2.4.1.1患者入院、出院、轉科、轉院、留

觀服務管理工作制度（六）、責任護士主動征求患者對醫(yī)療、護理等各方面意見及提議，并幫助整理物品。（七）、病人床單進行終末消毒，注銷各種治療卡，整理病歷。（八）、出院標準：1、到達臨床治愈者；

2、臨床癥狀消失或改進、病情穩(wěn)定者；3、其它情況。醫(yī)務科制度培訓第8頁2.4.1.1患者入院、出院、轉科、轉院、留

觀服務管理工作制度醫(yī)務科制度培訓第9頁2.4.1.1患者入院、出院、轉科、轉院、留

觀服務管理工作制度三、轉科管理制度（一）、患者因病情需轉科治療時，由值班醫(yī)師填寫會診單，護士按時送至會診科室，當會診科室同意轉科時，方可辦理轉科手續(xù)。（二）、轉出科醫(yī)師下達轉科醫(yī)囑，停頓全部醫(yī)囑并書寫轉科統(tǒng)計。護士按要求要求完成本病區(qū)應實施診療護理辦法及護理文件書寫，并通知患者或家眷做好轉科準備。醫(yī)務科制度培訓第10頁2.4.1.1患者入院、出院、轉科、轉院、留

觀服務管理工作制度（三）、轉出科護士征求患者對本科室工作意見，并幫助患者整理物品，清點被服，攜帶病歷、X線片、藥品護送患者至轉入科室，（四）、轉出科護士與轉入科室交接病歷及藥品，待轉入科室接收病歷并安置好患者，雙方在床邊交待患者病情及治療、護理情況，檢驗各管道是否通暢，皮膚有沒有壓傷，及時通知相關醫(yī)師接診后方可離開。醫(yī)務科制度培訓第11頁2.4.1.1患者入院、出院、轉科、轉院、留

觀服務管理工作制度（五）、轉入科室護士按照入院服務制度與流程接診患者。轉入科醫(yī)師書寫轉入統(tǒng)計。值班護士向病人詳細介紹病區(qū)環(huán)境和住院規(guī)則，遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理。（六）、轉科標準：

1、患者住院期間出現(xiàn)其它科室病情或確診為他科疾??；

2、患者所患他科疾病比本科疾病更為嚴重；3、患者及家眷堅持要求轉入其它科室；4、其它情況。醫(yī)務科制度培訓第12頁2.4.1.1患者入院、出院、轉科、轉院、留

觀服務管理工作制度四、轉院管理制度（一）、遇有疑難或危重病人，因為本院設備及技術水平所限，診療困難，需要轉其它醫(yī)院診療者，由主治醫(yī)師提出，科主任同意，轉院前向患者說明情況，填寫病情知情同意書，征得患者同意并簽字后方可轉院，科室登記轉院患者信息。（二）、轉院時須同時辦好費用結算，相關手續(xù)與出院相同。醫(yī)務科制度培訓第13頁2.4.1.1患者入院、出院、轉科、轉院、留

觀服務管理工作制度（三）、轉院必須嚴格掌握指征，轉送途中有加重病情造成生命危險者，應暫留院處理，待病情穩(wěn)定后轉院。重癥患者轉院，患者家眷應處理好相關護送問題，條件允許時經(jīng)管科室可派醫(yī)護人員護送，并與被轉醫(yī)院相關人員做好交接手續(xù)。（四）、轉院時由經(jīng)治醫(yī)師寫好詳細病歷摘要隨病員轉出，也可按攝影關要求復印帶走部分病歷資料，不得將原始病歷帶走。醫(yī)務科制度培訓第14頁2.4.1.1患者入院、出院、轉科、轉院、留

觀服務管理工作制度（五）、因各種原因主動要求轉院患者，由其本人、家眷或單位自行聯(lián)絡處理，按自動出院處理。（六）、轉院標準：1、患者病情復雜、特殊，因本院設備條件、技術力量有限，不能處理患者；

2、本院有能力、技術、設備條件進行治療，但患者或其家眷要求轉上級醫(yī)院進行治療者。醫(yī)務科制度培訓第15頁2.4.1.1患者入院、出院、轉科、轉院、留

觀服務管理工作制度五、急診留觀患者管理制度（一）、依據(jù)病情需要觀察病人，可留急診科觀察、治療，觀察時間不超出72小時。（二）、有下例病情可選擇急診留觀:1、暫不能確診，病情又不允許返回者。2、診療明確短期內(nèi)可治愈者。3、符合入院條件病區(qū)暫無床者。4、其它需要留觀者。（三）、留觀患者，應由經(jīng)診醫(yī)師開具留觀通知單，送入急診觀察室。醫(yī)務科制度培訓第16頁2.4.1.1患者入院、出院、轉科、轉院、留

觀服務管理工作制度（四）、需留觀患者，醫(yī)生應向值班護士交待病情、觀察項目、觀察要求、注意事項，按規(guī)范下達醫(yī)囑，及時完成急診留觀病歷。護士應隨時巡視，親密觀察病情，做好治療、護理工作，發(fā)覺病情改變及時匯報醫(yī)生馬上進行處理。（五）、凡在急診科就診留觀輸液病人，由急診科醫(yī)師進行床頭交接。

（六）、急診科護士在治療前詳細了解病情，隨時巡視病房，親密觀察病情改變，并及時向首診醫(yī)生匯報，首診醫(yī)師應馬上處理。醫(yī)務科制度培訓第17頁2.4.1.1患者入院、出院、轉科、轉院、留

觀服務管理工作制度（七）、如遇有?？菩暂^強疾病治療時，應依據(jù)情況收住專科，留觀中請?？茣\。（八）、留觀患者應恪守本院各項相關規(guī)章制度，探視人員和陪同人員不得在觀察室內(nèi)喧嘩和吸煙。（九）、患者離開急診觀察室或急診監(jiān)護室，應有醫(yī)師醫(yī)囑，護士依據(jù)醫(yī)囑為患者辦理相關手續(xù)。醫(yī)務科制度培訓第18頁2.4.1.1患者入院、出院、轉科、轉院、留

觀服務管理工作制度（十）、嚴格執(zhí)行病歷統(tǒng)計相關要求：1、凡收住觀察室病員，必須開好醫(yī)囑，按要求執(zhí)行年版《河北省病歷書寫規(guī)范》。及時書寫留觀病歷，隨時統(tǒng)計病情及處理經(jīng)過。2、急診留觀病人醫(yī)療表格除留觀統(tǒng)計、留觀小結、急診留觀病案首頁專有表格外，其它醫(yī)療表格使用住院病歷表格。3、留觀病人在6小時內(nèi)完成留觀統(tǒng)計，因搶救急?；颊?，相關醫(yī)務人員應該在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救統(tǒng)計，并加以注明。醫(yī)務科制度培訓第19頁

2.4.1.1科室無空床或醫(yī)療設施有限時處理制度

為了在科室沒有空床或醫(yī)療設施有限情況下，及時為患者處理入院、診療問題，特制訂本制度。一、各住院科室應將本科室病床使用情況通報至門診部，門（急）診醫(yī)生接到病床使用通報后合理收治病人。二、門診醫(yī)生收住入院患者，科室無空床，所收科室主任及護士長能夠啟用加床方案，對于加床患者，要詳細通知加床條件，采取自愿標準，取得患者及家眷諒解，禁止強制入院或不通知就收入院情況發(fā)生。醫(yī)務科制度培訓第20頁

2.4.1.1科室無空床或醫(yī)療設施有限時處理制度

三、臨床各住院科室可依據(jù)本身醫(yī)務人員配置、醫(yī)療物品貯備、搶救設施配置等情況，加床數(shù)量不超出科室設置病床數(shù)15%。各科室在不推諉病人情況下，為確?；颊哚t(yī)療安全及診療質量，確保加床數(shù)量在安全線以內(nèi)。四、各科室對于加床患者要有足夠重視，準備好患者需要各種生活物品，以及監(jiān)護儀、吸氧瓶等各種必備設施，禁止在無法到達診療基本要求情況下，盲目加床。醫(yī)務科制度培訓第21頁

2.4.1.1科室無空床或醫(yī)療設施有限時處理制度

五、各科室責任人應安排相關醫(yī)護人員對加床患者及時進行診療處置，做好患者周轉工作，及時進行床位調(diào)整，保護好患者醫(yī)療就診權。六、科室應嚴格執(zhí)行醫(yī)院十五項關鍵制度，防止醫(yī)療差錯及事故發(fā)生。七、因為科室醫(yī)療設施有限無法滿足患者診療需要時，相關科室依據(jù)患者病情是否平穩(wěn)提議轉院，并詳細說明轉院途中可能發(fā)生意外并簽字，不愿轉院者需簽署談話統(tǒng)計。醫(yī)務科制度培訓第22頁

2.4.1.1科室無空床或醫(yī)療設施有限時處理制度

醫(yī)務科制度培訓第23頁4.2.4.3醫(yī)療風險防范制度一、總則1、醫(yī)院與科室嚴格執(zhí)行患者安全相關制度，認真落實“患者十大安全目標”。2、各種搶救器械設備要處于備用狀態(tài)，可隨時投入使用。3、全體醫(yī)務人員要有大局意識，科室之間、醫(yī)護之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門急診與病房之間應相互配合。

醫(yī)務科制度培訓第24頁4.2.4.3醫(yī)療風險防范制度4、禁止在患者及其家眷面前談論同行之間對診療不一樣意見，禁止誹謗他人，抬高自己不符合醫(yī)療道德行為。5、禁止在診療過程中、手術中談論無關或不利于醫(yī)療過程話題。6、嚴格執(zhí)行首診負責制，禁止推諉病人。7、任何情況下，進修及實習醫(yī)師均不得獨自參加各種會診。

醫(yī)務科制度培訓第25頁4.2.4.3醫(yī)療風險防范制度二、加強對以下重點病人關注與溝通：

1、低收入階層患者。2、孤寡老人或雖有兒女，但家庭不睦者。3、自費患者。4、在與醫(yī)務人員接觸中已經(jīng)有不滿情緒者。

5、預計手術等治療效果不佳或預后難以預料者。

6、本人對治療期望值過高者。7、交代病情過程中表示難以了解者，情緒偏激者。

8、發(fā)生院內(nèi)感染者。

醫(yī)務科制度培訓第26頁4.2.4.3醫(yī)療風險防范制度9、病情復雜，可能發(fā)生糾紛者。

10、住院預交金不足者。

11、已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者。

12、需使用珍貴自費藥品或材料者。

13、因為交通事故有可能推諉責任者。

14、經(jīng)他人介紹者。

15、患者或家眷含有一定醫(yī)學知識者。

16、艾滋病患者。

醫(yī)務科制度培訓第27頁4.2.4.3醫(yī)療風險防范制度三、常規(guī)要求1、已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和參加決定下一步診治辦法。主任本人或安排專員接待病人及家眷，其它人員不得隨意解釋病情。2、全部“綠色通道”在開通同時，必須向患者或家眷講明預計醫(yī)療費用，推行知情同意，由患者簽字；意識障礙或病情危重者由家眷簽字認可。3、各項檢驗必須含有嚴格針對性，合理安排各項檢驗程序及次序。重視對于疾病轉歸及預后有主要指導意義各項檢驗及化驗，包含陽性結果及有判別診療意義陰性結果，應認真分析，全部資料需妥善保管。

醫(yī)務科制度培訓第28頁4.2.4.3醫(yī)療風險防范制度4、合理使用藥品，注意藥品配伍禁忌和毒副作用。

5、重視院內(nèi)感染預防和控制工作，充分發(fā)揮各科院內(nèi)感染監(jiān)控小組作用，對于已經(jīng)發(fā)生院內(nèi)感染及時報卡，不得隱瞞，服從專業(yè)人員技術指導。6、輸血時必須進行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗體等檢驗。輸血后血袋交由輸血科統(tǒng)一保管七天后方可銷毀。7、各醫(yī)技科室接到急診檢驗申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后30分鐘內(nèi)出具結果（個別檢驗項目除外）。

8、藥劑科確保藥品正常進貨渠道及質量，確保搶救藥品及時到位。

醫(yī)務科制度培訓第29頁4.2.4.3醫(yī)療風險防范制度四、特殊要求

1、流產(chǎn)手術前必須進行B超檢驗，對疑似異位妊娠、不全流產(chǎn)更應提升警覺做對應檢驗。

2、兒科對于顱內(nèi)出血及早產(chǎn)兒必須向家眷交待今后生存質量問題。

3、各手術科室必須嚴格按照診療常規(guī)，嚴格掌握手術適應癥、禁忌癥，術前向患者或家眷盡充分通知義務。

4、介入治療使用一次性珍貴耗材，醫(yī)師護士雙方簽字，并將一份條形碼貼到病歷中，一份介入室保留。5、凡我院新開展手術和項目，必須書面向醫(yī)務科申報，同意后用于病人。

6、涉外醫(yī)療或邀請非本院醫(yī)師必須推行正當手續(xù)。

醫(yī)務科制度培訓第30頁4.2.4.3醫(yī)療風險防范制度五、病歷書寫

嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《年版河北省病歷書寫規(guī)范》要求進行書寫，禁止涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。

醫(yī)務科制度培訓第31頁4.2.4.3醫(yī)療風險防范制度六、收治病人

1、病人實施急診優(yōu)先、專病專治標準。禁止科室之間盲目搶收病人造成延誤診療治療和醫(yī)療糾紛。

2、對于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出發(fā)點，不得以各自借口拒收病人。

3、凡具備空床科室不得以任何借口拒絕接收他科借床病人。

4、病人在辦理住院手續(xù)時，須簽署委托書者，由受托人負責代理病人推行在院期間知情權及選擇權。

醫(yī)務科制度培訓第32頁4.2.4.3醫(yī)療風險防范制度七、三級查房及會診：1、查房制度是確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風險主要辦法，各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行“三級醫(yī)師查房制度”。2、對于普通病人，住院醫(yī)師每日查房兩次，主治醫(yī)師每日查房一次，主任（副主任）醫(yī)師每七天查房一次。3、對于危重病人，必須及時查房和巡視。4、杜絕重術前、術中，輕術后現(xiàn)象，對于術后病人，主刀醫(yī)生應及時查房巡視。5、對于危重病人和病情復雜病例，以及含有潛在醫(yī)療糾紛患者，必須及時匯報醫(yī)務科，組織全院會診。6、各科確保對急診技術支持。7、急會診必須在10分鐘內(nèi)到位。8、包括多科室急診搶救病人，在局部情況與全身情況治療產(chǎn)生矛盾時，及時匯報并主動搶救生命，服從醫(yī)務科或院總值班協(xié)調(diào)。

醫(yī)務科制度培訓第33頁4.2.4.3醫(yī)療風險防范制度八、術前討論

1、中等以上住院擇期手術必須經(jīng)過術前討論，病歷中要有詳細統(tǒng)計，術者必須參加。

2、禁止以術前討論代替三級醫(yī)師查房。

3、同一次住院、同一疾病二次手術或兩科以上同時上臺術前討論必要時要通知醫(yī)務科參加。

醫(yī)務科制度培訓第34頁4.2.4.3醫(yī)療風險防范制度九、病人知情同意內(nèi)容以下：

1、當前診療、擬實施檢驗、治療辦法、預后、并發(fā)癥、出血及麻醉意外等檢驗治療有可能產(chǎn)生不良后果以及采取辦法。2、手術中需留置體內(nèi)材料。

3、醫(yī)療費用情況。

4、手術、麻醉及其它非護理性有創(chuàng)操作實施。

5、手術過程中發(fā)覺與術前診療不一致病灶。6、術中需切除術前未向患者及家眷交代器官組織時。醫(yī)務科制度培訓第35頁4.2.4.3醫(yī)療風險防范制度7、分娩方式選擇。

8、對于女性患者需切除乳房、子宮及其附件、男性患者因接收治療對生殖功效影響者。

9、危重病人因特殊檢驗需進行搬動有可能造成危險時。10、輸血、造影、介入、氣管切開、化療等。

11、新生兒顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒今后生存質量。

12、其它需患者或家眷了解內(nèi)容均應有文字統(tǒng)計以及患者或受權人簽字。醫(yī)務科制度培訓第36頁4.2.4.3醫(yī)療風險防范應急處理預案一、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，開啟本預案。二、一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議，需馬上通知上級醫(yī)生和科室主任，同時匯報主管部門，不得隱瞞，并主動采取補救辦法，防止或減輕對患者身體健康深入損害，盡可能挽救患者生命，由護理原因造成醫(yī)療事故爭議，除按上述送程序上報外，同時按照護理體系逐層上報。三、由醫(yī)務科會同科主任共同查找原因。四、由醫(yī)務科組織多科會診，參加會診人員為科主任或當班最高級別醫(yī)生。五、科主任與醫(yī)務科共同指定接待病人家眷人員，由專員解釋病情。

醫(yī)務科制度培訓第37頁4.2.4.3醫(yī)療風險防范應急處理預案六、由醫(yī)務科依據(jù)患者或家眷要求決定封存《醫(yī)療事故處理條例》所要求病歷內(nèi)容。七、疑似輸液、輸血、注射、藥品引發(fā)不良后果，醫(yī)務科以及患者或家眷共同在場情況下，馬上對實物進行封存，實物由醫(yī)院指定相關部門保管。八、如患者死亡，應盡全力動員尸解，病歷上應有統(tǒng)計。九、如患者需轉科治療，各科室必須盡力協(xié)作。十、當事科室須在24小時內(nèi)就事實經(jīng)過寫出書面匯報上報至醫(yī)務科，并依據(jù)要求拿出初步處理意見。十一、任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。十二、遇家眷或病人情緒激動，不聽勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，馬上通知保衛(wèi)科或派出所人員到場，按治安管理條例辦理。醫(yī)務科制度培訓第38頁4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質量管理方法

為了深入提升病歷質量，降低醫(yī)療缺點，防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理要求》、《年版河北省住院病歷書寫規(guī)范》、《河北省住院病歷書寫質量評定標準》和《河北省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》標準要求，結合我院近幾年工作經(jīng)驗和實際情況，制訂本方法。醫(yī)務科制度培訓第39頁4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質量管理方法一、評定標準病歷質量依據(jù)《河北省住院病歷書寫質量評定標準》進行評價，總分為100分。依據(jù)所得分數(shù)劃分病歷等級：﹥90分為甲級病歷，﹥80分、≤90分為乙級病歷，≤80為丙級病歷。每一單項否決扣10分。1.病歷步驟質量評價:找出病歷中存在缺點按評分標準進行扣分，步驟病歷不評定病歷等級。醫(yī)務科制度培訓第40頁4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質量管理方法2.病歷終末質量評價：（1）首先按《河北省住院病歷書寫質量評定標準》單項否決法進行篩選(單項否決共計23項）。病歷中存在單項否決所列缺點之一者，為乙級病歷；存在兩項及以上單項否決所列缺點，為丙級病歷。（2）經(jīng)過篩選無單項否決病歷按照《河北省住院病歷書寫質量評定標準》進行質量評分，依據(jù)得分劃分病歷級別。（3）對每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加計分方法，每項扣分分值最高不超出該項目標總分值，不實施倒扣。醫(yī)務科制度培訓第41頁4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質量管理方法二、獎罰辦法1、終末病歷（1）終末病歷上交時限管理：

病人出院次日起，4個工作日內(nèi)其病歷必須上交病案室。超出時間：≥4天每份扣科室100元。（2）終未病歷分級管理:

①甲級病歷

每份病歷經(jīng)科室質控主任檢驗為甲級病歷方可歸檔。經(jīng)醫(yī)院病歷質量管理小組抽查評定為甲級病歷擇優(yōu)給予獎勵。醫(yī)務科制度培訓第42頁4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質量管理方法②乙級病歷

不合格病歷，一經(jīng)發(fā)覺要求馬上給予整改，每份乙級病歷給予科室100元罰金。③丙級病歷

不合格病歷，責任醫(yī)師、科室責任人及質控主任為每份丙級病歷負擔責任。每份丙級病歷給予臨床醫(yī)師個人暫停執(zhí)業(yè)活動3個月、科室500元罰款。醫(yī)師暫停執(zhí)業(yè)活動期間，在醫(yī)務科接收病歷書寫規(guī)范和相關法律、法規(guī)知識學習和培訓。暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，進行考評，考評合格后，準許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)。責令科室責任人、質控醫(yī)師加強病歷質量監(jiān)督和管理，取消科室年底評先資格，并全院通報。醫(yī)務科制度培訓第43頁4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質量管理方法2、步驟病歷

醫(yī)師要在要求時限內(nèi)及時完成病歷書寫、打印、簽字等內(nèi)容。上級相關部門組織檢驗發(fā)覺不合格病歷加倍處罰。

3、科室主任及質控主任對本科室病歷負有直接責任。臨床醫(yī)師對自己主管病歷整體質量負有責任。麻醉部分和試驗室資料及輔助檢驗等質量，相關科室人員負主要責任；他科會診質量，受邀請方負主要責任。醫(yī)務科制度培訓第44頁4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質量管理方法4、醫(yī)院質管小組每個月一次對終末病歷進行抽查及處罰，所罰款項一部分用于獎勵甲級病歷書寫醫(yī)師。質管小組每季度對全院各科室病歷進行評分，并通報全院。各科室罰金全部用于獎勵病歷書寫質量優(yōu)異醫(yī)師。5、各科室罰金由醫(yī)務科、病案室統(tǒng)計后上報財務科，從每個月科室獎金中扣除。醫(yī)務科制度培訓第45頁4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質量管理方法三、三級質控體系1、一級質量監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、護士長及醫(yī)療技術骨干（質控醫(yī)師和質控護士）組成科室質控小組。負責本科室運行病歷和出院病歷全方面質量檢驗，重點關注運行病歷書寫質量。科主任對本科病案質量負有全方面責任，每份出院病歷務必仔細審查，簽字后方可上交給病案室歸檔。

醫(yī)務科制度培訓第46頁4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質量管理方法2、二級質量監(jiān)控：由醫(yī)務科、病案室、臨床藥師、病案質控小組組成。負責全院運行病歷和出院病歷全方面質量檢驗。病案小組負責運行病歷質量監(jiān)控；臨床藥師負責合理用藥專題檢驗；病案室負責出院病歷質量控制；醫(yī)務科負責相關培訓、考評、分析和質控等監(jiān)督、檢驗工作。

3、三級質量監(jiān)控：由醫(yī)院病案管理委員會負責。醫(yī)院病案管理委員會負責研究論證和審核本院病案管理制度，并指導、督促落實，提出處理存在問題對策辦法，監(jiān)督本院疾病診療和手術名稱編碼規(guī)范管理，督促病案書寫和管理規(guī)范落實；研究審定病案質量考評標準，指導職能科室評選優(yōu)異病案，交流病案書寫和管理經(jīng)驗。

醫(yī)務科制度培訓第47頁4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質量管理方法四、管理方法及要求醫(yī)務科組織每個月對全院步驟病歷、終末病歷進行檢驗，全部病歷按《河北省住院病歷書寫質量評定標準》對科室及個人進行登記、處罰，并向各科室反應檢驗情況?？剖也v質量控制小組組員無正當理由不服從醫(yī)務科安排，推諉或拒絕參加全院病歷質量檢驗者要通報批評,并扣除罰金100元/次。本方法在試行過程中不停完善，自公布之日起開始實施。附：１．清河縣人民醫(yī)院病歷質控小組組員名單附：２．河北省住院病歷書寫質量評定標準醫(yī)務科制度培訓第48頁4.5.6.3清河縣人民醫(yī)院病歷書寫質量管理方法附：1清河縣人民醫(yī)院病歷質控小組組員名單

組

長：史立信

副組長：馬志軍

王秀霞

成

員：馬紅新

刁翠花

孟凡哲

藏穎卓

張慶永

趙晨陽

張

杰

包

莉

張秀芳

侯秀月

鐘海振

郁紅軍

陳

燕

韋榮博

潘春敬

質控小組職責1.質管全院病歷質量，組織全院病歷評選。2.每個月一次對全院步驟病歷、終末病歷進行抽查，其中病重、病危病歷及死亡病歷為重點。3.每季度對全院終末病歷進行抽查排名，評選結果內(nèi)網(wǎng)公布。醫(yī)務科制度培訓第49頁4.5.6.3清河