醫(yī)院門診合理量的探討專家講座

醫(yī)院門診合理量探討鍾國彪副教授臺大公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)療機構(gòu)管理研究所醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第1頁醫(yī)院門診合理量探討國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境現(xiàn)況健保局相關(guān)重大改變對於健保局每日門診合理量設(shè)計討論對於醫(yī)院表達(dá)意見討論個人見解與相關(guān)研究未來建議與展望醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第2頁國內(nèi)醫(yī)療照護(hù)環(huán)境趨勢醫(yī)療需求大量化\期望膨脹化醫(yī)院競爭白熱化(政策鬆綁\醫(yī)療投資增加)醫(yī)院規(guī)模大型化\兩極化醫(yī)院管理熱門化\專業(yè)化醫(yī)療資源集中化公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型化(公立醫(yī)院補助款逐年減少)支付制度多元化(論量\論日\論病例\總額)健保財務(wù)漸惡化(87年開始收支短絀\保費收入減少)醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第3頁每人每年平均每百人平均年

門診就診次數(shù)

住院人次數(shù)199416.11次15.13199512.53次13.19199613.87次11.94199714.49次11.73199815.12次11.95199915.41次12.3914.81次12.66醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第4頁國內(nèi)醫(yī)療照護(hù)環(huán)境趨勢醫(yī)療需求大量化\期望膨脹化醫(yī)院競爭白熱化(政策鬆綁\醫(yī)療投資增加)醫(yī)院規(guī)模大型化\兩極化醫(yī)院管理熱門化\專業(yè)化醫(yī)療資源集中化公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型化(公立醫(yī)院補助款逐年減少)支付制度多元化(論量\論日\論病例\總額)健保財務(wù)漸惡化(87年開始收支短絀\保費收入減少)醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第5頁醫(yī)療資源成長統(tǒng)計資源種類

87

88

89____

值

成長率

值成長率

值

成長率

醫(yī)師數(shù)

37,6297.63%39,7095.53%41,8945.50%醫(yī)院診所數(shù)15,7512.49%16,0581.95%16,2090.94%病床數(shù)

86,9332.10%90,0703.61%92,4062.59%醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第6頁國內(nèi)醫(yī)療照護(hù)環(huán)境趨勢醫(yī)療需求大量化\期望膨脹化醫(yī)院競爭白熱化(政策鬆綁\醫(yī)療投資增加)醫(yī)院規(guī)模大型化\兩極化醫(yī)院管理熱門化\專業(yè)化醫(yī)療資源集中化公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型化(公立醫(yī)院補助款逐年減少)支付制度多元化(論量\論日\論病例\總額)健保財務(wù)漸惡化(87年開始收支短絀\保費收入減少)醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第7頁醫(yī)院與診所家數(shù)消長情形年月

西醫(yī)醫(yī)院

西醫(yī)診所

中醫(yī)診所

牙醫(yī)診所84.1268075691615460985.1266180941727485986.1265683361818497687.1264584831878504388.125848311520289.1257782412100536290.02578822221255372醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第8頁國內(nèi)醫(yī)療照護(hù)環(huán)境趨勢醫(yī)療需求大量化\期望膨脹化醫(yī)院競爭白熱化(政策鬆綁\醫(yī)療投資增加)醫(yī)院規(guī)模大型化\兩極化醫(yī)院管理熱門化\專業(yè)化醫(yī)療資源集中化公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型化(公立醫(yī)院補助款逐年減少)支付制度多元化(論量\論日\論病例\總額)健保財務(wù)漸惡化(87年開始收支短絀\保費收入減少)醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第9頁醫(yī)管發(fā)展情形中國\陽明醫(yī)管所臺大\長庚\長榮\北醫(yī)\北護(hù)\?？聘闹萍夹g(shù)學(xué)院企管\工管\人資所設(shè)醫(yī)管組學(xué)系\研究所\博士班推廣學(xué)分班(公衛(wèi)\醫(yī)管\企管\其它)在職專班(公衛(wèi)\醫(yī)管\企管\其它)SaintLouis,Tulane,Hopkins,Hawaii,USCProgram學(xué)有專精師資數(shù)急速增加\畢業(yè)學(xué)生數(shù)過多醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第10頁國內(nèi)醫(yī)療照護(hù)環(huán)境趨勢醫(yī)療需求大量化\期望膨脹化醫(yī)院競爭白熱化(政策鬆綁\醫(yī)療投資增加)醫(yī)院規(guī)模大型化\兩極化醫(yī)院管理熱門化\專業(yè)化醫(yī)療資源集中化公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型化(公立醫(yī)院補助款逐年減少)支付制度多元化(論量\論日\論病例\總額)健保財務(wù)漸惡化(87年開始收支短絀\保費收入減少)醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第11頁健保局相關(guān)重大改變醫(yī)藥分業(yè)支付制度住院部分論病例計酬(86.10)牙醫(yī)總額預(yù)算(支出上限)(87.7.1)高利用者部分負(fù)擔(dān)(88.11)藥費部分負(fù)擔(dān)(89.1)中醫(yī)總額預(yù)算(支出上限)(89.7.1)醫(yī)院門診合理量(90.1.1)基層醫(yī)療總額(支出目標(biāo))((90.7.1)醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第12頁對於健保局每日門診合理量

設(shè)計討論宣佈改變(要變)-->抗?fàn)嶾協(xié)商(不變)-->妥協(xié)\接收(變)等候下一個改變改變?nèi)壳鸀楹我獙嵤╅T診合理量\實施原因設(shè)計討論重點1.費用控管成效2.是否含有品質(zhì)誘因3.對醫(yī)院影響效果初探醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第13頁為何要實施醫(yī)院門診合理量民眾反應(yīng)

看診時間不足=民眾不滿意\充裕時間=看診品質(zhì)提昇門診看診品質(zhì)

門診量及申報診察費成長>10%;醫(yī)師人數(shù)看診空間及設(shè)備未成百分比增加落實支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定,符合現(xiàn)況及公平原則

支付標(biāo)準(zhǔn)早已設(shè)計,醫(yī)院在開辦早期欠數(shù)據(jù),健保局不是為了財務(wù)原因才要實施醫(yī)院門診合理量建立良性轉(zhuǎn)診

慢性病患改連續(xù)處方籤,輕病轉(zhuǎn)基層,專司急重癥醫(yī)療醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第14頁醫(yī)院門診合理量協(xié)商過程醫(yī)學(xué)中心(一)879+(急性與慢性病床數(shù))*1.78/3+專任醫(yī)師數(shù)*5/3(二)前一年門診量*0.85/270/3+急性與慢性病床數(shù)*2.65/3+專任醫(yī)師數(shù)*16/3(三)前一年門診量*0.85*2/270/3+(急性與慢性病床數(shù))*3.55/6+專任醫(yī)師數(shù)*10.71/6區(qū)域醫(yī)院(一)257+(急性與慢性病床數(shù))*1.61/3+專任醫(yī)師數(shù)*6/3(二)前一年門診量*0.85/270/3+急性與慢性病床數(shù)*3.0/3+專任醫(yī)師數(shù)*25/3(三)前一年門診量*0.85*2/270/3+急性與慢性病床數(shù)*2.60/6+專任醫(yī)師數(shù)*15.24/6地區(qū)教學(xué)醫(yī)院(一)128+(急性與慢性病床數(shù))*1.56/3+專任醫(yī)師數(shù)*14/3(二)前一年門診量*0.85/270/3+急性與慢性病床數(shù)*3.6/3+專任醫(yī)師數(shù)*40/3(三)無急性與慢性病床係數(shù)VS專任主治醫(yī)師係數(shù)醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第15頁基層院所門診診察費支付方式與點數(shù)

每位醫(yī)師每日看診人次

支付點數(shù)

分段人次西醫(yī)

中醫(yī)

牙醫(yī)<=3023022031-5022021051-7018017071-150120120>150100100<=20230>20120醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第16頁國外門診合理量例子加拿大卑斯省規(guī)定醫(yī)師每日看診人次44-62人次,給付額減為50%;醫(yī)師每日看診人次若超過62人次,即不再給付.醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第17頁設(shè)計討論重點1.費用控管成效(BalloonEffect)

整體而言,醫(yī)院門診合理量設(shè)定為前一年81%左右只針對診察費,取決於有無配套\醫(yī)院反彈程度2.是否含有品質(zhì)誘因

207--->213,120RegressivePaymentNegativeIncentive3.對醫(yī)院影響門診費用占收入比率(MC\RH住院;DHOPD占六成)診察費佔總費用比率85年統(tǒng)計(1316,1113,736)(15.5%,18.4%,27.9%)以207點計算醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第18頁全民健保門住診費用結(jié)構(gòu)年門診住診申請金額占率申請金額占率85149,92866.6175,15833.3986163,64467.7178,03432.2987183,24868.1385,70831.8788198,19367.9393,57832.0789198,93166.9698,17833.04單位:百萬元醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第19頁醫(yī)療費用價量分析87年88年89年

項目

值

成長率

值

成長率

值

成長率門診申報次數(shù)(千)311,7126.69%322,5903.49%315,265-2.27%平均每次醫(yī)療費6435.12%6755.05%7064.45%

醫(yī)療費用(百萬)200,42512.15%217,8938.72%222,4272.08%住院申報次數(shù)(千)2,4593.00%2,5925.39%2,6913.85%平均每次醫(yī)療費36,8216.62%38,0753.40%38,4010.86%

醫(yī)療費用(百萬)90,5409.82%98,6718.98%103,3494.74%合計醫(yī)療費用(百萬)290,96511.42%316,5648.80%325,7762.91%醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第20頁設(shè)計討論重點1.費用控管成效

整體而言,醫(yī)院門診合理量設(shè)定為前一年81%左右只針對診察費,取決於有無配套\醫(yī)院反彈程度2.是否含有品質(zhì)誘因(GreenWormEffect)

207--->213,120RegressivePaymentNegativeIncentive3.對醫(yī)院影響門診費用占收入比率(MC\RH住院;DHOPD占六成)診察費佔總費用比率85年統(tǒng)計(1316,1113,736)(15.5%,18.4%,27.9%)以207點計算醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第21頁門診合理量設(shè)計公式組成前一年門診量量大\量小\量合理(在某一範(fàn)圍內(nèi))=品質(zhì)好病床數(shù)間接反應(yīng)醫(yī)院之規(guī)模及服務(wù)量專任醫(yī)師數(shù)1.專任醫(yī)師不一定看診或每日都看門診2.兼任\支援醫(yī)師也開診3.經(jīng)驗\資歷\意願\真正表現(xiàn)\病情複雜性醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第22頁設(shè)計討論重點1.費用控管成效

整體而言,醫(yī)院門診合理量設(shè)定為前一年81%左右只針對診察費,取決於有無配套\醫(yī)院反彈程度2.是否含有品質(zhì)誘因

207--->213,120RegressivePaymentNegativeIncentive3.對醫(yī)院影響門診費用占收入比率(MC\RH住院;DHOPD占六成)診察費佔總費用比率85年統(tǒng)計(1316,1113,736)(15.5%,18.4%,27.9%)以207點計算醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第23頁健保門診服務(wù)申請費用成長統(tǒng)計年度

層級別

申請經(jīng)額(百萬)成長率87醫(yī)學(xué)中心29,61516.09%區(qū)域醫(yī)院28,23115.67%地區(qū)醫(yī)院32,50510.11%

基層院所91,7569.62%88醫(yī)學(xué)中心34,24415.63%區(qū)域醫(yī)院31,14510.32%地區(qū)醫(yī)院34,7716.97%

基層院所95,9404.56%89醫(yī)學(xué)中心37,80710.41%區(qū)域醫(yī)院33,0276.04%地區(qū)醫(yī)院31,240-10.15%基層院所94,477-1.53%醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第24頁效果初探與目標(biāo)達(dá)成民眾反應(yīng):民眾滿意乎?提昇門診看診品質(zhì)品質(zhì)提昇乎?落實支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定,符合現(xiàn)況及公平原則建立良性轉(zhuǎn)診:可能嗎?醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第25頁轉(zhuǎn)診主要考量品質(zhì)要素1.病人是否在適當(dāng)時機轉(zhuǎn)診(Timing)

a.專業(yè)判斷下沒有把握

b.專業(yè)判斷下需要到大醫(yī)院

c.病人病情是否延誤2.病人在轉(zhuǎn)診前是否有得到應(yīng)有處置(AppropriateTreatmentbeforereferral)

a.未開立任何處方e.醫(yī)師職業(yè)習(xí)慣

b.給予一次治療後(病人轉(zhuǎn)診前適當(dāng)處置比率)

c.給予兩次治療後

d.給予三次或以上醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第26頁轉(zhuǎn)診主要考量品質(zhì)要素3.病人在轉(zhuǎn)診時是否得到充分資訊與適當(dāng)安排(ProperArrangementbeforeReferral)a.口頭介紹去看某某科醫(yī)師(病人轉(zhuǎn)診適當(dāng)安排比率)

b.口頭介紹去看某某醫(yī)院

c.安排救護(hù)車送至某醫(yī)院

d.聯(lián)絡(luò)醫(yī)院後病人自行前往

e.病人病歷資料傳送

f.該診所\醫(yī)院與外界關(guān)係網(wǎng)路醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第27頁轉(zhuǎn)診主要考量品質(zhì)要素4.病人在轉(zhuǎn)診後後續(xù)追蹤(Follow-upafterreferral)a.責(zé)任歸屬由轉(zhuǎn)出診所或是轉(zhuǎn)入醫(yī)院(病人轉(zhuǎn)回比率)

b.回診安排

c.結(jié)果追蹤(轉(zhuǎn)診成功治療比率)

d.機構(gòu)間病人訊息互動醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第28頁對於醫(yī)院表達(dá)意見討論三輸不當(dāng):醫(yī)師大才小用;醫(yī)院住院服務(wù)萎縮;醫(yī)療資源浪費民眾就醫(yī)沒保障醫(yī)院是否提出建設(shè)性配套方案?上有政策下有對策只能做不能說醫(yī)院是否真正試算過，在病人初診複診組合、收入分布在門診與住院部分，應(yīng)該怎樣較為合理？真是門診補住院收入？還是二分之一二分之一或其它對醫(yī)院長期發(fā)展較有利？醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第29頁醫(yī)院作為之聽看聽玉石俱焚\同歸於盡順?biāo)浦踈且戰(zhàn)且走假如總額預(yù)算制度也是健保局一個未來政策趨勢，是不是應(yīng)該先做準(zhǔn)備以適應(yīng)？那麼門診合理量自我調(diào)控，不正是必定做法。換言之，門診合理量真正衝擊多大？一定是負(fù)面嗎？有沒有可能因應(yīng)做法？醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第30頁個人見解若合你意(健保局)不如我意(醫(yī)院)若合我意(醫(yī)院)不如你意(健保局)你我同意他不滿意(被保險人)大家滿意誰不一樣意(天)醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第31頁個人見解在考量門診合理量時，是否也應(yīng)該從民眾立場以及醫(yī)療院所或醫(yī)師立場，來討論合理看診時間，是不是民眾認(rèn)為足夠時間應(yīng)怎樣？在不一樣科別間是否不一樣？在何種範(fàn)圍內(nèi)是能夠接收？太長或太短範(fàn)圍在哪裡？民眾是否願意以限制就醫(yī)自由，換取更多看診時間？醫(yī)師會不會看這麼久？民眾期望或健保局設(shè)計，是不是醫(yī)師有能力做得到？醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第32頁TheTreatmentandtheTreatmentEffectInitialHealthStatusOutcomeHealthStatusTreatment:ProcessWhatwasdone?Treatment:SkillHowwellwasitdone?醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第33頁Treatment:WhatWasDone?醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第34頁Treatment:HowWellWasItDone?醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第35頁AspectsoftheTreatmentProvider醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第36頁看門診時間多久才夠美國醫(yī)師看門診平均約花13分鐘，可能從5分鐘到60分鐘；國內(nèi)在和信醫(yī)院門診看診時間平均為12.5分鐘，病人包含初診與複診各占二分之一左右。在臺大醫(yī)院內(nèi)科門診指標(biāo)中，初診患者看15分鐘，複診患者看5分鐘，則3.5小時看複診30位及初診5位，而定出每醫(yī)師每次門診病患多於35位之百分比，應(yīng)小於50%。而本人則假設(shè)初診看12分鐘5人、複診看5分鐘25人，每診3小時，而定出健保門診每診次少於30人比率作為監(jiān)控指標(biāo)。醫(yī)院門診合理量的探討專家講座第37頁相關(guān)品質(zhì)指標(biāo)開診醫(yī)師具專任?？漆t(yī)師資格比率MC72.7%RH76.3%DT71.4%DH94.3%門診每診次人數(shù)超過60人比率MC7.18%RH12.72%DT8.37%DH2.27%門診每診次人數(shù)少於30人比率MC71.3%RH44.12%DT65.23%DH45.83%醫(yī)院門診合理量的探討專