吞咽困難的評定與康復

吞咽障礙評定與康復南京市第一醫(yī)院康復醫(yī)學科林強吞咽困難的評定與康復第1頁吞咽障礙定義吞咽障礙是指由各種原因引發(fā)，因為攝食－吞咽過程中一個或多個階段受損而造成吞咽困難一組臨床綜合征。吞咽障礙可影響攝食及營養(yǎng)吸收，還可造成食物誤吸入氣管造成吸入性肺炎，嚴重者危及生命。吞咽困難的評定與康復第2頁口腔解剖生理前：口唇兩側：臉頰上：上齒列、硬腭、軟腭下：下齒列、舌、口腔底臉部及口腔內肌肉包含：面肌、咀嚼肌、腭肌、舌肌、舌骨肌吞咽困難的評定與康復第3頁口腔感覺支配硬腭、上腭齒、牙齦、上唇知覺由上腭神經支配舌、下腭齒、牙齦、口腔下面及臉頰粘膜由下腭神經支配舌前2/3部味覺由面神經支配舌后1/3部味覺由舌咽神經支配吞咽困難的評定與康復第4頁面肌

（進行食物吞咽和保持在口腔內）口輪匝肌閉攏口唇面神經頰肌向外拉嘴角、閉攏口唇笑肌笑時向外側拉嘴角，形成酒窩吞咽困難的評定與康復第5頁咀嚼肌

（咀嚼、攪拌、食物形成）咬肌閉攏下頜三叉神經顳肌使下頜向前向后運動翼內肌兩側同時作用時抬高低頜，一側作用時使下頜對側偏翼外肌兩側同時作用時抬高或突出下頜，一側作用時使下頜對側偏吞咽困難的評定與康復第6頁面肌和咀嚼肌吞咽困難的評定與康復第7頁腭肌

（食塊口腔內保持、向咽部移交、鼻咽腔閉鎖）腭帆張肌收緊軟腭，擴張口峽三叉神經腭帆提肌抬高軟腭，擴張口峽舌咽迷走神經腭垂肌抬高并收緊腭垂，擴張口峽腭咽肌降低腭帆，收縮口峽腭舌肌吞咽困難的評定與康復第8頁腭肌吞咽困難的評定與康復第9頁舌肌

（咀嚼、食塊形成、食塊送吞）舌內?。浩鸶淖兩嘈巫饔?，舌下神經支配舌外?。焊淖兩辔恢?，舌下神經支配吞咽困難的評定與康復第10頁舌骨肌

（伴隨舌骨運動上下移動喉部，參加吞咽反射）舌骨上?。涸谏喙巧喜窟\動，提升舌骨

三叉神經、面神經、舌下神經支配舌骨下?。航档蜕喙?/p>

舌下神經、頜神經支配吞咽困難的評定與康復第11頁咽解剖生理上方：鼻腔前上方：口腔下方：喉和食管是呼吸道和消化道

組成部分吞咽困難的評定與康復第12頁發(fā)揮咽部功效肌肉分為兩類：縱行肌：抬高咽部，舌咽神經支配環(huán)狀?。菏湛s咽部，迷走神經支配吞咽困難的評定與康復第13頁食管解剖上端：與環(huán)狀軟骨后部持平下端：位于食管裂口下部，與胃相連分為：頸部、胸部、腹部食管。食管上部為橫紋肌、下部為平滑肌迷走神經內側輪匝肌蠕動運動奧爾巴哈神經叢外側縱走肌吞咽困難的評定與康復第14頁正常吞咽過程口階段準備階段自主階段咽階段食管階段吞咽困難的評定與康復第15頁口準備階段是指咀嚼食物，將食物與唾液充分混合形成食團，使食物適合吞咽。這個過程中唇、舌、頰、軟腭將食物圍在口中，防止流出或提前跨過舌根部進入咽部。吞咽困難的評定與康復第16頁口自主階段舌和頰肌推進食團開始向后運動到進入咽部之前過程。吞咽困難的評定與康復第17頁咽階段食團由口峽送入咽，刺激軟腭和咽峽周圍，引發(fā)吞咽反射1.腭咽閉合：軟腭上升，咽后壁向前突出，以封閉鼻腔，預防食物進入鼻腔。迷走神經、舌咽神經支配。吞咽困難的評定與康復第18頁咽階段2.咽縮肌群收縮、蠕動運動，使食團經過咽部。迷走神經控制。3.吞咽中樞控制氣道保護機制：

喉上提：舌下神經支配

喉閉合：喉返神經支配4.環(huán)咽括約肌松弛：食物進入食道吞咽困難的評定與康復第19頁食道階段以蠕動運動把食塊由食管向胃部移交階段。有三個生理性狹窄部位有二處有括約肌，預防食物逆流吞咽困難的評定與康復第20頁異常吞咽時期包括吞咽功效原因口準備階段面肌、咀嚼肌、腭肌、舌肌口自主階段舌和頰肌咽階段軟腭與咽后壁封閉喉上提、聲門關閉咽縮肌群收縮環(huán)咽肌開放吞咽困難的評定與康復第21頁口準備階段吞咽障礙咀嚼肌無力

食團形成障礙吞咽不能或延遲唇（口輪砸?。?/p>

從口角漏出流涎頰肌

食團形成障礙口內食物殘留舌與軟腭

食團形成障礙舌腭連接功效障礙誤吸吞咽困難的評定與康復第22頁口自主階段吞咽障礙舌、頰肌功效障礙

食團推進障礙分次吞咽仰頭吞咽吞咽開啟困難吞咽延遲口內食物殘留吞咽困難的評定與康復第23頁咽階段吞咽障礙軟腭與咽后壁封閉障礙→鼻返流喉上提不能→嗆咳、誤吸聲門關閉不全→音質改變咽縮肌群收縮無力→食物滯留、重復吞咽環(huán)咽肌開放不全→食物梗阻感、用力吞咽

咽部食物滯留、重復吞咽吞咽困難的評定與康復第24頁食物滯留會厭谷會厭與舌根之間縫隙吞咽困難的評定與康復第25頁食物滯留梨狀隱窩在喉兩側，食管通道處

會厭與甲狀軟骨之間溝吞咽困難的評定與康復第26頁吞咽障礙評價目標：明確吞咽障礙是否存在明確引發(fā)吞咽困難部位和機制明確可能病因在此基礎上，制訂對應治療計劃吞咽困難的評定與康復第27頁吞咽障礙評價吞咽障礙臨床檢驗法（CED）口腔功效評定重復唾液吞咽評定飲水試驗攝食-吞咽過程評定有一定主觀性，未能直觀地顯示吞咽解剖生理情況和過程吞咽困難的評定與康復第28頁吞咽障礙臨床檢驗法病史藥品癥狀：頻度、何時發(fā)生、加重伴隨癥狀：梗阻、鼻腔返流、誤吸、燒心、肺炎、言語/語音改變、體重下降等檢驗：唇、頰肌、下頜、咬肌和顳肌、翼內肌和翼外肌、舌、軟腭、咽感覺喉檢驗：屏氣檢驗、發(fā)聲檢驗、聲帶功效檢驗、間接喉鏡檢驗吞咽困難的評定與康復第29頁口腔功效評定口部開合、口唇閉鎖、牙齒狀態(tài)、舌部運動、有沒有流涎、軟腭上抬吞咽反射、嘔吐反射構音、發(fā)聲（開鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩簦┛谇粌戎X、味覺吞咽困難的評定與康復第30頁重復唾液吞咽測試（repetitivesalivaswallowingtest,RSST）引用才滕榮一，1996決定吞咽功效要素分為吞咽反射引發(fā)性和吞咽運動協調性吞咽反射引發(fā)低下，往往是假性球麻痹吞咽障礙問題所在RSST是一個測定吞咽反射引發(fā)性方法吞咽困難的評定與康復第31頁飲水試驗引用洼田俊夫，1982洼田氏飲水試驗：患者坐位，飲溫水30ml，讓其“像日常一樣喝下”1級：能1次(5s內)飲完，無嗆咳2級：1次飲完，但超出5s，或分2次飲完，無嗆咳3級：能1次飲完，但有嗆咳;4級：分2次飲完，但有嗆咳;5級：屢有嗆咳，全部飲完有困難。判定標準：1級為正常，2級為可疑、3級以上為異常。吞咽困難的評定與康復第32頁吞咽障礙功效性檢驗放射性檢驗內窺鏡檢驗測壓檢驗咽部放射性核素掃描超聲檢驗表面肌電圖檢驗脈沖血氧定量法吞咽困難的評定與康復第33頁一、食管吞鋇造影檢驗（BariumEsophagram）

在X線透視下，動態(tài)觀察鋇劑由口-咽-喉到胃過程。不適合用于危重患者鋇劑可能誤吸入氣管吞咽困難的評定與康復第34頁

二、吞咽X線熒光透視檢驗（VideofluoroscopicSwallowingStudy，VFSS）

應用x線透視裝置，讓患者吞咽鋇造影劑，觀察造影劑從口腔、咽喉到食道移動情況。它是評定吞咽機制，確定吞咽障礙“金標準”。適應癥：口腔、咽部、食管期吞咽障礙患者吞咽困難的評定與康復第35頁吞咽X線熒光透視檢驗（VFSS）優(yōu)點：缺點：設備要求不高，簡單易行對吞咽運動細微異常改變較敏感區(qū)分吞咽障礙結構異常和功效異常使用不一樣體位和性質食物進行評定不能發(fā)覺咽喉唾液殘留不能定量分析咽收縮力和食團內壓不能反應咽部感覺功效病重者不能進行吞咽困難的評定與康復第36頁VFSS吞咽困難的評定與康復第37頁吞咽困難的評定與康復第38頁

三、吞咽電視內窺鏡檢驗（VideoendoscopySwallowingStudy,VESS）

能直接觀察口腔、咽喉部結構、粘膜情況、吞咽后食物滯留情況不接觸放射線能在床邊、甚至ICU進行缺點：著重于局部觀察，對吞咽全過程、解剖結構和食團關系、環(huán)咽肌和食管功效等方面提供信息不多吞咽困難的評定與康復第39頁四、測壓檢驗（Manometry）唯一能定量分析咽部和食道力量檢驗伎倆能夠與VFSS同時進行，即熒光透視測壓檢驗（Manofluorography)可提供吞咽時量和質信息，分析吞咽障礙病因和吞咽有效性沒有統(tǒng)一診療標準，多用于科研吞咽困難的評定與康復第40頁五、放射性核素掃描檢驗（BolusScintigraphy）

食團中加入99m锝膠態(tài)硫（99mTc-DTPA）用伽瑪攝影機取得放射性核素濃集圖像對食團平均轉運時間及去除率（吞咽有效性和吸入量）作定量分析吞咽困難的評定與康復第41頁六、超聲檢驗（Ultrasonography）經過放置在頦下超聲波探頭對口腔期、咽部期吞咽時口咽軟組織結構和動力，舌運動功效及舌骨與喉提升，食團轉運情況及咽腔食物殘留情況進行定性分析對發(fā)覺舌異常運動有顯著優(yōu)越性吞咽困難的評定與康復第42頁七、表面肌電圖檢驗（SurfaceElectromyography，SEMG）一個直接評定口咽部神經肌肉功效無創(chuàng)性檢驗方法可利用肌電反饋技術進行吞咽訓練不能觀察吞咽過程，僅僅反應肌肉活動吞咽困難的評定與康復第43頁八、脈沖血氧定量法（PulseOximetry）一個較可靠評定吞咽時是否發(fā)生吸入方法能準確檢測81.5%患者是否誤吸受各種原因影響：年紀、吸煙、慢性肺部疾病吞咽困難的評定與康復第44頁吞咽障礙康復吞咽困難的評定與康復第45頁口腔期吞咽障礙康復口面肌群運動

舌運動頜運動唇運動腭咽閉合訓練吞咽困難的評定與康復第46頁咽期吞咽困難康復

喉上抬訓練感覺刺激聲帶內收訓練呼吸功效訓練咽收縮訓練吞咽困難的評定與康復第47頁一、喉上抬目標是消除食管入口處擔心，擴大咽部空間。詳細方法:對喉部不能上抬患者，讓其頭前伸,使頦下肌伸展2—3秒，然后在頦下施加阻力并囑其低頭，或囑患者抬高舌背，即舌向上吸抵硬腭。對喉部能夠上抬患者,讓其做空吞咽動作并保持上抬位置數秒鐘。吞咽困難的評定與康復第48頁二、冰刺激每次餐前用冰凍棉棒角壓前腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁及舌后部能夠提升對食塊敏感度,促進吞咽反射吞咽困難的評定與康復第49頁三、聲帶內收訓練經過聲帶內收訓練以到達屏氣時聲帶閉鎖,從而阻擋食塊進入氣道。當上肢用力、胸廓固定時,兩側聲帶會有力接觸,故此種訓練又稱“用力法”。詳細方法是:用鼻深吸氣,兩手按住桌子或在胸前對掌,用力推壓,閉唇、憋氣5秒鐘。吞咽困難的評定與康復第50頁四、呼吸功效訓練呼吸功效受損會增加誤咽危險方法：深吸一口氣，憋住，遲緩地呼出；深吸一口氣，盡可能長時間地重復“a，a，a”；吹吸管或吹風車；讀詩歌或唱歌。吞咽困難的評定與康復第51頁五、咽收縮訓練該訓練目標在于改進咽閉合功效,提升咽清理能力。方法:加強唇、頰肌抗阻力運動訓練;吹、吸動作或假聲訓練;發(fā)“hawk”音節(jié)時把重點放在“k”,或改良Valsava法,可顯著激活上咽縮肌;舌控制法,即將舌尖放在門齒之間并作吞咽動作。吞咽困難的評定與康復第52頁臨床觀察運動/技術流口水、唇角下垂唇運動不能將食物從口腔前部推向后部，食物淤積在口內舌運動不能恰當地咀嚼食物頜運動費勁或不能將痰咳出呼吸運動呼吸快而淺呼吸運動濕性或“汩汩”音質，沙啞音質，吞咽時咳嗽聲帶內收運動吞咽時喉上抬減退，吞咽前咳嗽溫度刺激吞咽困難病人運動指征

吞咽困難的評定與康復第53頁治療性進食體位賠償技術進食方法咀嚼飲水嗆咳處理吞咽困難的評定與康復第54頁體位坐直，稍向前傾約20度，頸部稍向前彎曲，使舌骨肌張力增高，喉上抬單純舌功效障礙，頭后仰，可促進食物傳送。一側舌、咽障礙，頭歪向健側。使食物位于健側口腔。一側咽麻痹或咽蠕動減退，頭轉向患側，可關閉患側梨狀隱窩口腔、咽期同時存在功效障礙時，開始時普通取軀干30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側肩部用枕頭墊起，輔助者位于病人健側。吞咽困難的評定與康復第55頁賠償技術聲門上吞咽/屏氣吞咽運動超聲門上吞咽門德爾松氏方法交互吞咽、交替飲水吞咽點頭樣吞咽轉頭吞咽吞咽困難的評定與康復第56頁聲門上吞咽又稱為屏氣吞咽運動類似于強化聲帶練習方法：咀嚼→深吸一口氣→屏住呼吸→吞咽→馬上咳嗽→吞咽。咳嗽目標是去除氣道殘留食物。吞咽困難的評定與康復第57頁超聲門上吞咽將聲門上吞咽與病人用力按壓桌子或雙手交叉用力結合起來。有利于產生附加喉閉合作用吞咽困難的評定與康復第58頁Mendelsohn方法為延長環(huán)咽