重癥患者的評(píng)價(jià)與認(rèn)識(shí)

重癥患者的評(píng)價(jià)與認(rèn)識(shí)重癥患者的評(píng)價(jià)與認(rèn)識(shí)PAGEPAGE1/8重癥患者的評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)目的要求：認(rèn)識(shí)并盡早確定威脅患者生命的疾病和早期干預(yù)的重要性重癥患者病情嚴(yán)重性的評(píng)估與判斷識(shí)別重癥病的早期信號(hào)和癥狀MODSLogistic評(píng)分；創(chuàng)傷的評(píng)分；重癥評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)價(jià)第一節(jié)發(fā)現(xiàn)重癥患者只有當(dāng)診斷明確以后才能開(kāi)始治療。這種模式無(wú)疑是難以適合危重病患者的。特殊疾病，如嚴(yán)重心律失常等，突然加重，之前很難預(yù)測(cè)。因此，由專業(yè)的ICU醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行判斷，或者采用評(píng)分系統(tǒng)，如改良早期危險(xiǎn)評(píng)分等，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)重癥患者非常重要。改良早期危險(xiǎn)評(píng)分（ModifiedEarlyWarningScore）項(xiàng)目0分1分2分3分收縮壓mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≤30體溫C35-38.4＜35或＞38.5意識(shí)狀態(tài)警醒對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)目的是發(fā)現(xiàn)威脅生命的緊急問(wèn)題以及問(wèn)題存在的可能原因。根據(jù)可能的原因進(jìn)行復(fù)蘇，在開(kāi)始復(fù)蘇之前通常來(lái)不及明確病因。生理的打擊嚴(yán)重到何種程度。所有開(kāi)始的查體是有針對(duì)性的，與病史采集同時(shí)進(jìn)行。并采集簡(jiǎn)單的病史。償失效時(shí)血壓才會(huì)下降。因此評(píng)價(jià)代償能力也很重要。代償失敗往往提示病情嚴(yán)重。常有用，包括電解質(zhì)，肝腎功能，血常規(guī)，凝血指標(biāo)，血?dú)夂托仄?。第二?jié)重癥患者的初始評(píng)價(jià)重癥患者的初始評(píng)價(jià)應(yīng)從病史、查體、表格記錄、化驗(yàn)檢查和治療者幾個(gè)方面進(jìn)行一、病史（一）危重病患者常常不能自己提供病史，目擊解生理儲(chǔ)備方面，特別是心肺功能的儲(chǔ)備。（二）第二步，完善病史。補(bǔ)充了解既往史，藥物和過(guò)敏史，家族史，住院情況，系統(tǒng)回顧等。二、查體先按ABC理論，檢查主要主要情況，再系統(tǒng)性回顧各個(gè)器官的功能。（一）Airway氣道病因：創(chuàng)傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（炎癥等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動(dòng)，三凹征，神志改變聽(tīng)：呼吸雜音，完全阻塞沒(méi)有聲音感覺(jué)：氣流減少或沒(méi)有（二）Breathing呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙呼吸肌力下降：胸廓異常，疼痛，肌肉病變等肺部疾?。簹庑?，血胸，COPD，哮喘，肺水腫，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動(dòng)，三凹征，神志改變，呼吸幅度，氧和聽(tīng)：呼吸雜音，不能言語(yǔ)，叩診濁音感覺(jué)：胸廓活動(dòng)，氣管位置，捻發(fā)音等（三）Circulation循環(huán)原發(fā)病因：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變，心包填塞繼發(fā)病因：藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，貧血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等聽(tīng)：心臟雜音感覺(jué)：脈搏節(jié)律，奇脈等除了牢記上述的ABC三個(gè)步驟外，還應(yīng)迅速對(duì)患者體表進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，看皮膚對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肢體運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)記錄Glasgow評(píng)分，瞳孔大小和反應(yīng)，如果時(shí)間允許的話還應(yīng)檢查中樞及外周神經(jīng)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。三、表格記錄（一）第一步，記錄基礎(chǔ)生命體征，如血壓、心率、呼吸、體溫和意識(shí)狀態(tài)等。（二）CVP，CO，氧和，出入量，液體平衡，用藥劑量，呼吸機(jī)支持條件等等。這些數(shù)據(jù)的數(shù)值和趨勢(shì)可以對(duì)患者狀態(tài)的評(píng)估提供很重要的信息并且可以用于指導(dǎo)治別需要注意這些數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠程度。同時(shí)這些監(jiān)測(cè)所得到數(shù)據(jù)應(yīng)由具有臨床經(jīng)驗(yàn)工作員和從事重癥監(jiān)護(hù)的人員來(lái)解讀。四、化驗(yàn)檢查（一）第一步，檢查主要的生理問(wèn)題。血?dú)夥治?，乳酸，血糖，中心靜脈氧飽和度等。（二）第二步，完善檢查。胸片，心電圖，血常規(guī)，生化，微生物培養(yǎng)等。五、治療（一）第一步，保證最基本的生理狀態(tài)穩(wěn)定，應(yīng)與上述步驟同時(shí)進(jìn)行。確保氣道通暢和氧和充足；建立靜脈通道，輸液；評(píng)價(jià)即時(shí)的復(fù)蘇治療反應(yīng)；必要時(shí)呼叫上級(jí)醫(yī)生或會(huì)診（二）第二步，完善治療，評(píng)價(jià)反應(yīng)，回顧病情趨勢(shì)。提供器官功能支持治療；選擇最適合的場(chǎng)所；取得相關(guān)專家的建議和協(xié)助。要密切監(jiān)測(cè)患者對(duì)治療的反應(yīng)。第三節(jié)ICU評(píng)分系統(tǒng)同ICU療措施的有效性，或者用來(lái)進(jìn)行質(zhì)量控制，資源分配。一、評(píng)分系統(tǒng)模型的建立與評(píng)價(jià)（一）建立方法：臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，選擇臨床參數(shù)，并給以分值；或收集各種可能影響預(yù)后和病情的因素，進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選出于病情和預(yù)后密切相關(guān)的指標(biāo)。（二）評(píng)價(jià)指標(biāo)?？刹捎肁UROCC評(píng)價(jià)，大于0.8，或進(jìn)行CAL擬合優(yōu)度檢驗(yàn)來(lái)檢測(cè)二、ICU常用評(píng)分系統(tǒng)常用的評(píng)分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分，如APACHEII，TISS；多臟器功能障礙病情評(píng)分，如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評(píng)分，如Ranson，Ramsay等，下面分別給予介紹（一physiologyandchronichealth此評(píng)分是由Knaus1981年提出APACHE2005年推出第癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測(cè)系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。AB項(xiàng)及CA12B項(xiàng)：447550～6C項(xiàng)：即慢性52分。前111～40分。在評(píng)價(jià)肺氧合功能時(shí)如吸氧濃度（FiO2）＜0.5，用動(dòng)脈氧分壓作為評(píng)分指標(biāo)；如FiO2≥0.5動(dòng)脈氧壓差A(yù)-DO］作為評(píng)分指標(biāo)。對(duì)血液酸堿度的測(cè)定仍首選動(dòng)脈血PH則記錄靜脈血HCO（Cr12項(xiàng)為Glasgow評(píng)分GC1515減去GCS實(shí)際得分后再計(jì)入急性健康評(píng)分。年齡評(píng)分：從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0～6分。52動(dòng)脈高壓（5.33kP，或需呼吸機(jī)支持。肝臟：活檢證實(shí)肝硬化，伴門(mén)靜脈高壓，以往有大劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。Knaus等認(rèn)為，患有上述慢性疾病和器官功能障礙時(shí)，急診手術(shù)較擇期手術(shù)死亡率高，術(shù)和急診手術(shù)同樣計(jì)分。以上A、B、C三項(xiàng)之和即為APACHE－Ⅱ評(píng)分。變量432101234得分體溫（0C）≥4139.0-40.938.5-38.936.0-38.434.0-35.932.0-33.930.0-31.9≤29.9平均動(dòng)脈壓mmHg≥160130-159110-12970-10950-69≤49心率bpm≥180140-179心率bpm≥180140-179110-13970-10955-6940-54≤39呼吸頻率次/分≥5035-4925-3412-2410-116-9≤5PaO FiO2 2＞7061-7055-60＜55≥500350-499200-349＜200≥7.77.60-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24＜7.152 2≥50%動(dòng)脈Ph值血漿HCO3≥5241.0-51.932-40.9213-31.918-21.915-17.9＜15血漿鈉mmol/L≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤110血漿鉀mmol/.≥76.0-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5肌酐mg/L（性腎功能衰竭加≥3.52.0-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.6倍）HCT%≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜20WBC≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜1GlasgowcomascoreE：V：M：GCS=（）15-GCS=總急性生理評(píng)分（APS）=12項(xiàng)評(píng)分總和總急性生理評(píng)分（APS）=12評(píng)分總和年齡評(píng)分年齡（歲）＜4445-5455-6465-74≥75

評(píng)分值02356

慢性健康評(píng)分；器官功能嚴(yán)重不足或免疫力低下患者的評(píng)分；a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者5分b、擇期手術(shù)者2分

APACHEⅡ評(píng)分=A+B+C的和A；APS評(píng)分B：年齡評(píng)分C：慢性健康狀況評(píng)分Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）睜眼（E）語(yǔ)言（V）運(yùn)動(dòng)（M）自主睜眼4語(yǔ)言正常5遵囑動(dòng)作6語(yǔ)言刺激睜眼3語(yǔ)言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當(dāng)3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無(wú)法理解2疼痛（異常）屈曲3無(wú)語(yǔ)言1疼痛伸展2疼痛無(wú)反應(yīng)1制對(duì)照組間的病情可比性+病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）

1/－R=-3.517APACH0.14）（二）TISS治療干預(yù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)TherapeuticInterentionScoringSyste（TIS：是由Cullen1974以便安排工作量。使用注意事項(xiàng)：每日同一時(shí)間由一名觀察者收集資料；確認(rèn)是否為前24小時(shí)內(nèi)完成的治療措施；總分應(yīng)與病情一致，如與APACHE等沒(méi)有一致，應(yīng)檢討是否治療措施適當(dāng)；不得重復(fù)記分；對(duì)同一目的進(jìn)行的多項(xiàng)干預(yù)，記錄最高分。評(píng)分 標(biāo) 準(zhǔn)心搏驟停或電除顫后（48h內(nèi)）控制呼吸，用或不用PEEP控制呼吸，間斷或持續(xù)用肌松藥食管靜脈出血，三腔管壓迫止血持續(xù)動(dòng)脈內(nèi)輸液4分 （6）放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管心房和（或）心室起搏病情不穩(wěn)定者行血液透析腹膜透析人工低溫靜脈營(yíng)養(yǎng)（包括腎心肝衰營(yíng)養(yǎng)液）備用起搏器胸腔引流IMV或輔助通氣CPAP治療經(jīng)中心靜脈輸高濃度鉀經(jīng)鼻或口氣管內(nèi)插管3分 （8）無(wú)人工氣道者行氣管內(nèi)吸引代謝平衡復(fù)雜，頻繁調(diào)整出入量頻繁或急量動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒊瞿笜?biāo)次班）頻繁成分輸血（＞5U/24h）非常規(guī)靜脈單次注藥?kù)o滴一種血管活性藥物持續(xù)靜滴抗心律失常藥物CVP2條靜脈輸液病情穩(wěn)定者行血液透析2分 （4）48h內(nèi)的氣管切開(kāi)氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)者接TECG每小時(shí)記錄生命體征1條靜脈輸液慢性抗凝治療1分 （5）常規(guī)記錄24h出入量急查血常規(guī)按計(jì)劃間歇靜脈用藥常規(guī)更換敷料常規(guī)骨牽引氣管切開(kāi)護(hù)理

加壓輸血抗休克褲（MAST）輸血小板主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）急充分反映手術(shù)（24h內(nèi)）急性消化道出血灌洗急診行內(nèi)鏡或纖維支氣管鏡檢應(yīng)用血管活性藥物（＞1種）電轉(zhuǎn)復(fù)治療心律失常應(yīng)用降溫毯動(dòng)脈置管測(cè)壓（18）48h內(nèi)快速洋地黃化測(cè)定心排出量快速利尿治療體液超負(fù)荷或腦水腫積極糾正代謝性堿中毒積極糾正代謝性酸中毒緊急行胸腔、腹膜后或心包穿刺積極抗凝治療（48h）因容量超負(fù)荷行靜脈放血2種以上抗生素（48h內(nèi)）復(fù)雜性骨牽引鼻飼因體液丟失過(guò)多行補(bǔ)液治療靜脈化療每小時(shí)記錄神經(jīng)生命體征頻繁更換敷料靜滴垂體后葉素褥瘡留置導(dǎo)尿管吸氧治療（鼻管或面罩）靜脈應(yīng)用抗生素（＜2種）胸部物理治療胃腸減壓外周靜脈營(yíng)養(yǎng)或脂肪乳劑輸入（三）MODS評(píng)分MultipleOrganDysfunctionScore（多臟器功能障礙評(píng)分）Marshall于1995年提出，Richard2001年改良。特點(diǎn)：參數(shù)少，評(píng)分簡(jiǎn)單，對(duì)病死率和預(yù)后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確6后的因素沒(méi)有考慮。器官衰竭

變 量 0分 1分

2分 3分 4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2，mmHg≥301226-300151-22576-150＜76血液系統(tǒng)血小板，109/L≥150＜150＜100＜50＜20肝臟膽紅素，μmol/L≤2021–6061–120121–240＞240PAHR壓力調(diào)整心率HR·（CVP/MAP）≤1010.1-1515.1-2020.1-30＞30中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore1513–1410–127–9≤6腎臟肌酐，μmol/L＜100101–200201–350351–500＞500*PAHR［pressureadjustedheartrate，PAHR，PAHR=心率×右房壓（或中心靜脈壓)/平均動(dòng)脈壓］（四）SOFASepsisRelatedOrganFailure竭評(píng)分）19946個(gè)器官，每項(xiàng)0-4方法后來(lái)也被稱之為序貫器官功能衰竭評(píng)分sequentialorganfailureassessmen，SOF。器官衰竭

變量 0分

1分 2分 3分 4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2，mmHg≥400＜400＜300＜200onMV＜100onMV血液系統(tǒng)血小板，109/L≥150＜150＜100＜50＜20肝臟膽紅素，mg/dL＜1.21.2–1.92.0–5.96.0–11.9＞12.0心血管系統(tǒng)平均動(dòng)脈壓，mmHg≥70＜70多巴胺，μg/kg-1·min-1≤5＞5＞15多巴酚丁胺，μg/kg-1·min-1min-1

任何劑量

≤0.1

＞0.1去甲腎上腺素，≤0.1＞0.1μg/kg-1·min-1中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore1513–1410–126–9＜6腎臟肌酐，mg/dL＜1.21.2–1.92.0–3.43.5–4.9≥5.0尿量，mL/day≥500＜500＜200（五）LOD（logisticorgandysfunctionsyste（器官功能障礙邏輯性評(píng)價(jià)系統(tǒng)）1996LeGall創(chuàng)建，其中每個(gè)變量都經(jīng)過(guò)Logistic回歸篩選，權(quán)重經(jīng)過(guò)Logistic回60-522其總分?jǐn)?shù)與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。器官衰竭 變 量

0分 1分

3分 5分呼吸系統(tǒng)MVPaO2/FIO2，mmHg或CPAP（機(jī)械通氣或持續(xù)氣道正壓通氣）無(wú)MV或CPAP≥150 ＜150血液系統(tǒng)血小板，109/L≥50＜50白細(xì)胞，109/L2.5-49.91-2.4≥50＜1肝