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新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)

的診治進展江西省兒童醫(yī)院新生兒科曾麗春主要內(nèi)容NEC現(xiàn)狀NEC研究進展:危險因素發(fā)病時間臨床表現(xiàn)影像學(xué)診斷病理學(xué)治療預(yù)防NEC現(xiàn)狀目前發(fā)病率:美國報道出生體重500~1500g早產(chǎn)兒NEC患病率為7%;2011年全國新生兒學(xué)組調(diào)查結(jié)果顯示,極低出生體重兒NEC發(fā)生率為6.6%(170/2564);早產(chǎn)兒一旦發(fā)生NEC,病死率高達20%~30%;1/3的患兒需進行外科手術(shù)治療。世界衛(wèi)生組織早產(chǎn)兒報告中國120萬/年早產(chǎn)兒NEC死亡120*1.4%=1.68萬全世界1500萬NEC死亡1500*1.4%=21萬NEC發(fā)病率:加拿大vs日本NEC的危險因素早產(chǎn)早產(chǎn)是NEC發(fā)生的獨立危險因素RenuSharma,MarkLawrenceHudak,AClinicalPerspectiveofNecrotizingEnterocolitis:Past,Present,andFuture.ClinPerinatol.2013March;40(1):27–51.低出生體重低出生體重也是NEC發(fā)生的重要危險因素,但不是獨立危險因素。CarterBM.Holditeh—DavisD.Riskfactorsfarnecrotizingenterocolitisinpreterminfanls:howrace,gender,andhealthstatuscontribute.AdvNeonatalCare,2008.8:285.290.遺傳易感性Bhandari等在450對早產(chǎn):雙胞胎進行的多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn),NEC的發(fā)生有51.9%可歸因于共同的家族因素*;炎癥因子(TNF、IL-6、IL-10、IL-1、IL-4受體、IL-18)的基因多態(tài)性與NEC的關(guān)系可能并不大;黑種人與黃種人及白種人相比更易發(fā)生NEC(P=0.0436)(Carter,2008)*BhandariV,BizzarroMJ,ShenyA.etal.Familialandgeneticsusceptibilitytomajorneonatalmorbiditiesinpretermtwins.Pediatrics,2006,117:1901.1906腸道菌群失衡CotlenCM,TaylorS,StollB,etalProlongeddurationofinitialempiricalantibiotictreatmentisassociatedwithincreasedratesofnecrotizingentemeolitisanddeathforextremelylowbirthweightinrants.Pediatrics,2009,123:58-66.病因及危險因素感染敗血癥時,循環(huán)中多種炎癥因子水平升高,包括血小板活化因子(PAF)、腫瘤壞死因子(TNF)、多種趨化因子、補體、血管緊張素等,可對腸道黏膜造成損傷,其中以PAF最為重要。病原體:細菌:包括腸桿菌,沙門菌,克雷伯菌,梭狀芽胞桿菌,葡萄球菌。病毒:輪狀病毒圍生期脲原體感染可增加早產(chǎn)兒NEC發(fā)生率毛霉菌、白色念珠菌腸內(nèi)喂養(yǎng)90%的NEC發(fā)生在開始腸道喂養(yǎng)后的新生兒,不適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)喂養(yǎng)會增加NEC患病率。喂養(yǎng)量過多,速度過快喂養(yǎng)理念或方法不當(dāng)開奶時間延遲,但加奶速度快目前證據(jù)不支持早期微量腸內(nèi)喂養(yǎng)(<=5天)與NEC發(fā)生有關(guān)。**KarragianniP,etal.AmJPerinatol,2010,27(5):367-373加奶快慢MorganJ,YoungL.slowadvancementofenteralfeedvolumestopreventnecrotizingenteracolitisinVerylowbirthweightinfants.CochraneDatabaseSystRev,2013:Issue3.MorganJ,YoungL.slowadvancementofenteralfeedvolumestopreventnecrotizingenteracolitisinVerylowbirthweightinfants.CochraneDatabaseSystRev,2013:Issue3.藥物

丙種球蛋白(IVIG)IVIG制劑具有高黏滯性,可產(chǎn)生血栓效應(yīng);同時IVIG輸注可改變NO合酶表達并導(dǎo)致炎癥因子如IL-6、IL-8和TNF水平的快速升高,可能與NEC發(fā)生有關(guān)。(Pediatrics,2010,,15(1):139)消炎痛Meta分析顯示產(chǎn)前使用吲哚美辛與早產(chǎn)兒NEC發(fā)生危險增高有關(guān)(OR=2.23,95%CI:1.16-4.25)(Amin,2007)藥物

H2受體拮抗劑的使用與NEC發(fā)生率增高有關(guān)H2受體拮抗劑可提高胃內(nèi)pH值,降低蛋白水解酶活性,使早產(chǎn)兒消化道負荷加重,同時不利于病原微生物滅活和抗原結(jié)構(gòu)水解,增加早產(chǎn)兒NEC的易感性。(OR=1.71,95%CI:1.34-2.19)(Guillet,2006)維生素E(血清濃度超過3.5mg/dl超過一周)(OR=1.60,95%CI:1.02-2.52)(Brion,2004)圍生期窒息:

最初的觀點認為圍生期窒息可使機體產(chǎn)生“潛水反射”,導(dǎo)致腸道血流分布減少,引起腸道缺血,進而可導(dǎo)致NEC發(fā)生。隨后的流行病學(xué)研究和病例對照研究盡管發(fā)現(xiàn)圍生期窒息可影響腸系膜上動脈血流并導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受,但沒有發(fā)現(xiàn)與NEC發(fā)生有關(guān)。腸道粘膜損傷可能由獨立于缺氧以外的因素所致其他因素

輸血:48小時內(nèi)動脈導(dǎo)管開放?宮內(nèi)生長受限!臍血管置管?NEC發(fā)病時間RenuSharma,MarkLawrenceHudak,AClinicalPerspectiveofNecrotizingEnterocolitis:Past,Present,andFuture.ClinPerinatol.2013March;40(1):27–51.IncidenceandTimingofPresentationofNecrotizingEnterocolitisinPretermInfants,Yoon,ShooK.LeeandtheCanadianNeonatalNetwork,Pediatrics類NEC疾病DecodingtheenigmaofnecrotizingenterocolitisinprematureinfantsRobertoMurgasTorrazza,NanLi,JosefNeu炎癥標(biāo)記物檢查近年研究較多的有腸道脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)肝脂肪酸結(jié)合蛋白(L-FABP)β-葡萄糖苷酶(CBG)糞便鈣衛(wèi)蛋白(FC)但是,目前還不成熟,特異性較差,尚未用于臨床,需要做更多的臨床研究。NEC的臨床表現(xiàn)腹脹

(70-98%)喂養(yǎng)不耐受及潴留

(>70%)嘔吐

(>70%)肉眼血便

(25–63%)大便隱血

(22–59%)腹瀉

(4–26%)腹壁靜脈顯露,紅斑或淤青腸鳴音減少

非特異癥狀

–呼吸暫停,神萎,體溫不穩(wěn)定,低血壓

早產(chǎn)兒主要以喂養(yǎng)不耐受(>70%)及非特異性癥狀為表現(xiàn),穿孔率高(30%),發(fā)生速度快臨床診斷1978年Bell根據(jù)全身表現(xiàn)、腹部表現(xiàn)及x線平片結(jié)果,將NEC的診斷分為Ⅲ期:I期為疑似病例;Ⅱ期為確診;III期為重型。

Bell氏壞死性小腸結(jié)腸炎分級標(biāo)準(zhǔn)修改版分級全身癥狀

腹部癥狀

放射線檢查

治療I.疑似

IA體溫不穩(wěn)定,呼吸暫停,心率下降胃潴留增加,輕度腹脹,大便隱血1正?;蜉p度腸梗阻禁食,抗生素

x3天IB同IA同IA肉眼血便l同IA同IAII.確診

IIA:輕度病變同IA同I,及腸鳴音異常,腹壁緊張腸梗阻,腸壁積氣禁食,抗生素

x7至10天IIB:中度病變同I,及輕度代酸、輕度血小板減少同I,及腸鳴音異常,明確的腹脹,蜂窩織炎,右下腹腫塊同IIA,及門靜脈積氣,有或無腹水

禁食,抗生素

x14天III晚期

IIIA:嚴(yán)重病變,腸道無穿孔同

IIB,及低血壓,心率下降,呼酸,代酸,DIC,粒細胞減少同

I和

II,及腹膜炎癥狀,明顯的腹脹、腹壁緊張同IIB,及明確的腹水禁食,抗生素

x14天,補液,通氣治療,穿刺術(shù)IIIB:嚴(yán)重病變,腸道穿孔同

IIIA同

IIIA同

IIB,及氣腹同

IIA,及手術(shù)X-線診斷I期Ⅱ期III期III期Cross-tableviewAdaptedandmodifiedfrom:7SharmaRetal.JPerinatol.2006Jun;26(6):342–7)彩超診斷近年,國外開展腹部超聲檢查,觀察腸壁厚度、血流灌注狀況、是否存在腹水、門靜脈積氣。超聲比x線平片更有優(yōu)勢,有條件開展床旁超聲檢查的,可以將腹部超聲檢查作為x線平片檢查的補充。Adaptedfrom:EpelmanMetal.Radiographics2007;27:285–305腸壁水腫腸壁積氣肝門靜脈積氣氣腹及腹腔膿腫確定NEC風(fēng)險的新的監(jiān)測技術(shù)近紅外光譜技術(shù)(near-infraredspectroscopy,NIRS)能測定腸組織氧合作用并實時監(jiān)測腸組織氧合作用的減低。確定NEC風(fēng)險的新的監(jiān)測技術(shù)局部氧飽和度(regionalsaturationofoxygen,rSO2)是測定組織氧合水平,取決于血紅蛋白釋放的O2量與組織消耗的O2量之間的平衡。確定NEC風(fēng)險的新的監(jiān)測技術(shù)腦-內(nèi)臟氧合比(cerebro-splanchnicoxygenationratio,CSOR)是比較內(nèi)臟氧合水平和腦氧合值,是一種能增加測定腸道缺血敏感性的方法。(<0.75)病理學(xué)特征通常會累及遠端回腸或結(jié)腸腸壁粘膜及粘膜下層壞死

病理生理學(xué)機制1.腸道血運:胎兒血流有限;新生兒血流O2供明顯增加;自動調(diào)節(jié);缺氧;喂養(yǎng);NO;2.缺血再灌注;3.炎癥介質(zhì):IL,PAF治療1.密切監(jiān)護:應(yīng)24h密切監(jiān)護生命體征和觀察腹部情況,監(jiān)測血常規(guī)、生化、血氣分析、CRP等,動態(tài)隨訪腹部x線平片,隨時評估病情變化,為進一步治療提供依據(jù)。血小板下降和CRP升高是病情惡化的主要指標(biāo)。2.改善循環(huán)狀況:根據(jù)血壓、四肢循環(huán)、尿量等情況,給予擴容和血管活性藥物。早產(chǎn)兒擴容量既要足夠,但又要注意避免過量導(dǎo)致心功能不全和肺水腫。治療3.加強抗感染治療:感染既是NEC的主要病因,同時幾乎所有NEC都繼發(fā)感染,NEC患兒感染的病原多為耐藥茵,毒力強,合理選用抗生素至關(guān)重要。4.積極支持治療:NEC患兒全身狀況比較差,需要積極支持治療。一般不用NCPAP5.禁食時間:一旦懷疑NEC,應(yīng)立即停止腸內(nèi)喂養(yǎng),禁食時間要根據(jù)具體情況而定。持續(xù)胃腸減壓。治療時機現(xiàn)在主張禁食時間不宜太長,可以早些恢復(fù)腸內(nèi)喂養(yǎng),但恢復(fù)腸內(nèi)喂養(yǎng)初期的奶量要嚴(yán)格控制,加奶速度宜慢。應(yīng)避免禁食時間太長,而恢復(fù)喂養(yǎng)速度太快。外科治療手術(shù)指征和時機一直存在爭論。腸穿孔是手術(shù)的絕對指征,但腸穿孔患兒因合并嚴(yán)重腹膜炎、休克,手術(shù)耐受力比較差,術(shù)中術(shù)后病死率比較高,尤其是超低出生體重兒腸穿孔,病死率更高。SenminPediatrSurgery,2008:255外科干預(yù)指征絕對指征腸穿孔相對指征腸襻固定腹壁紅腫腹部觸到腫塊門靜脈積氣內(nèi)科治療無效外科治療手術(shù)方式腸切除,腸造瘺腸切除,端端吻合并發(fā)癥:腸狹窄(20-30%):通常發(fā)生在大腸短腸綜合癥:小腸切除50-75%腸移植預(yù)防預(yù)防早產(chǎn)

母乳喂養(yǎng)益生菌口服免疫球蛋白

(IgG/IgA)PAF拮抗劑益生菌、益生元ProbioticsandprebioticsinneonatalnecrotizingenterocolitisNewopportunitiesfortranslationalresearchPinakiPanigrahia目前證據(jù)提示,益生菌(probiotics)對于降低早產(chǎn)兒NEC的發(fā)生

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