呼吸機(jī)臨床應(yīng)用瑞士菲萍系列呼吸機(jī)

呼吸機(jī)原理與臨床應(yīng)用

瑞士·菲萍系列呼吸機(jī)高頻呼吸機(jī)常頻呼吸機(jī)無創(chuàng)呼吸機(jī)新生兒呼吸機(jī)臨床應(yīng)用

內(nèi)容安排1、關(guān)于通氣的概念2、呼吸機(jī)參數(shù)的意義3、通氣模式詳解4、介紹菲萍呼吸機(jī)通氣方式呼吸支持經(jīng)鼻通氣機(jī)械通氣單水平CPAP雙水平CPAP常頻通氣高頻通氣控制通氣觸發(fā)通氣震蕩通氣阻斷通氣完全控制通氣（定壓）呼氣末無正壓呼氣末期施加正壓在IPPV模式下：

—按照設(shè)定參數(shù)進(jìn)行，強(qiáng)制性的向病人通氣，不考慮病人可能的自主呼吸。設(shè)置頻率即實(shí)際通氣頻率。IPPV（間歇正壓通氣）菲萍通氣界面呼吸機(jī)參數(shù)的意義吸氣峰壓PIP：功能是克服氣道阻力，及肺的順應(yīng)性，使胸肺

擴(kuò)張利于氣體輸入，調(diào)控病人吸入的潮氣量。臨床調(diào)節(jié)：根據(jù)監(jiān)測的吸入潮氣量大小，進(jìn)行調(diào)節(jié)呼氣末正壓PEEP:增加功能殘氣量,使塌陷的肺泡復(fù)原,使肺泡

分布至肺毛細(xì)血管周圍空間,改善氧合。臨床調(diào)節(jié)：依病情及血?dú)夥治觥⒀躏柡投冗M(jìn)行調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的意義一般肺部疾病PEEP設(shè)置3-5cmH2O;肺順應(yīng)性降低疾病選擇中高PEEP，但需要注意對循環(huán)的影響肺阻塞性疾病應(yīng)用PEEP有爭議,一般選擇2-3cmH2O顱高壓和心功能不全PEEP設(shè)置一般<5-10cmH2O;呼氣末正壓(PEEP潮氣量(VT)小兒生理狀態(tài)下6－8ml/kg計(jì)算；設(shè)置時需要考慮：1.生理無效腔：解剖無效腔（小兒約2ml/kg）＋肺泡無效腔（無血流灌注的通氣）；2.機(jī)械無效腔：靜態(tài)無效腔、動態(tài)無效腔3.肺部病理改變：限制性通氣障礙及阻塞性通氣障礙；肺的保護(hù)性通氣策略

保護(hù)性肺通氣策略是指：

1、限制氣道壓力＜30CmH2O，防止產(chǎn)生氣壓傷

2、限制一定的潮氣量，避免肺過度充氣

3、允許較高的水平PaCO2，

4、給予一個較高水平的呼氣末正壓改善肺順應(yīng)性。有創(chuàng)通氣如何防止容積傷

容積傷產(chǎn)生的原因：機(jī)械通氣時，病人吸入的潮氣量主要由氣道壓力和肺的順

應(yīng)性以及氣道阻力決定，在PIP不變時當(dāng)病人肺的順應(yīng)性變好時，將產(chǎn)生較大的潮氣量，可能產(chǎn)生肺過渡膨脹，嚴(yán)

重時會產(chǎn)生容積傷。防控容積傷的對策：

要求呼吸機(jī)具有容量保證和容量限制兩種功能，根據(jù)病情

變化，自動調(diào)整氣道壓力或吸氣時間以獲得最佳潮氣量。沒有容量保證和容量限制功能的呼吸機(jī)，只能人工調(diào)整

菲萍常頻通氣技術(shù)特點(diǎn)1、便于實(shí)施肺的保護(hù)性通氣：

所有的有創(chuàng)通氣模式都可以根據(jù)病人情況，選用具有防止肺過度膨脹的容量限制功能，或者選用具有防止病人通氣不足的容量保證功能。以方便實(shí)施兩種肺的保護(hù)性通氣。

容量限制：最小潮氣量可設(shè)置為1mL

容量保證：最小潮氣量可設(shè)置為1.2mL2、采用智能化的同步方式：

在設(shè)定的觸發(fā)水平下，根據(jù)病人呼吸狀態(tài)的變化，自動跟蹤調(diào)整觸發(fā)門限值。具有及高的人機(jī)協(xié)調(diào)水平。無自適應(yīng)功能的觸發(fā)方式，必需通過醫(yī)生根據(jù)嬰兒呼吸變化來頻繁調(diào)整，否則會造成嬰兒長時間不適應(yīng)。菲萍有創(chuàng)通氣的特色容量保證與容量限制1、容量限制：

病情好轉(zhuǎn)過程中的第二保證，一般設(shè)定在8—10ml/kg,

如果大于此值，會自動縮短吸氣時間，限制潮氣量。

因?yàn)橹桓淖兾鼩鈺r間，肺順應(yīng)性快速變化期建議使用此功能，另外氣管插管有泄露時依然可用。2、容量保證：

上機(jī)一段時間后設(shè)定，滿足最低的潮氣量要求，一般按6—8ml/kg設(shè)定如果不能達(dá)到，自動提高吸氣壓力來保證

潮氣量符合要求。

因?yàn)榭勺詣诱{(diào)整吸氣壓力，肺順應(yīng)性快速變化期和氣管插管有泄露時不宜使用。人機(jī)對抗人機(jī)對抗觸發(fā)方式1、壓力觸發(fā)：靈敏度低，病人做功大，觸發(fā)可靠2、流速觸發(fā)：靈敏度高，病人做功小，易誤觸發(fā)3、容量觸發(fā)：靈敏度高，抗干擾性好，同步性好

壓力觸發(fā)時病人吸氣做功大（用力大）不適用于新生兒，因此菲萍采用流量容量兩種觸發(fā)方式。

推薦使用容量觸發(fā)

它的容量觸發(fā)是一種智能方式，根據(jù)病人自主

呼吸變化，自動調(diào)整觸發(fā)容量值。這有別于其

他呼吸機(jī)的觸發(fā)方式新生兒應(yīng)選擇流量觸發(fā)或容量觸發(fā)一般要求同步率＞80%智能觸發(fā)：根據(jù)病人自主呼吸狀態(tài)的變化，自動蹤調(diào)整觸發(fā)門限值。例如：煩躁,安靜,睡眠等情況,自主呼吸用力不同

瑞士菲萍呼吸機(jī)的觸發(fā)水平，是以前5次平均潮氣量的10％－50％為計(jì)算依據(jù)作動態(tài)調(diào)整。對應(yīng)的觸發(fā)水平為1—10級。因此每一級的具體容量觸發(fā)值是動態(tài)的。通常設(shè)為3—5級即可確保同步率＞80%

智能的同步觸發(fā)方式其他機(jī)型流速觸發(fā)的設(shè)置

A:為指令通氣吸氣流速波；

B:為在指令吸氣過程中在吸氣流速波出現(xiàn)切跡，提示有自主呼吸，人機(jī)不同步；

C:在吸氣前有微小呼氣流速,且在指令吸氣近結(jié)束時又出現(xiàn)切跡,(自主呼吸)使呼氣流速減少.1、臨床應(yīng)用：病人有一定頻率的自主呼吸2、由自主呼吸和呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣組合而成病人觸發(fā)模式(SIPPV、SIMV、PSV)3、在自主呼吸時，病人決定潮氣量和呼吸頻率病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣機(jī)器啟動的強(qiáng)制通氣壓力時間自主呼吸病人觸發(fā)無自主呼吸半自主型:觸發(fā)同步通氣

病人每次吸氣努力都會觸發(fā)呼吸機(jī)送出機(jī)械通氣，通氣按照設(shè)定的吸氣時間和壓力進(jìn)行。在這種模式下必須密切關(guān)注病人的呼吸頻率，以避免過度通氣。根據(jù)醫(yī)院臨床規(guī)范設(shè)置頻率上限報警。

S-IPPV（同步間歇正壓通氣）

輔助控制A/C

SIMV（同步間歇指令通氣）SIMV同步間歇指令通氣：是指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的通氣參數(shù)給予患者指令通氣，并以呼吸周期的后25%的時間作為觸發(fā)窗，如果在觸發(fā)窗之內(nèi)出現(xiàn)自主呼吸便協(xié)助患者完成自主呼吸；在觸發(fā)窗之內(nèi)，沒有自主呼吸則在觸發(fā)窗結(jié)束時，給予間隙正壓通氣。

吸氣觸發(fā)時機(jī)：由病人自主呼吸觸發(fā)，給以壓力支持，且按照設(shè)定參數(shù)進(jìn)行。呼吸頻率由病人決定，呼氣切換時機(jī)：則由吸氣峰流速定：吸氣流速下降到峰值吸氣流速的25%轉(zhuǎn)為呼氣。PSV（壓力支持通氣）菲萍通氣界面在這種模式下，病人可以在兩次機(jī)械通氣間觸發(fā)PSV。機(jī)械通氣與病人自主呼吸同步（SIMV）SIMV+PSV菲萍通氣界面1、在CPAP模式下，病人行自主呼吸，呼吸機(jī)不提供機(jī)械通氣。這種模式僅僅在呼吸機(jī)僅提供一個持續(xù)的氣道正壓。2、如果病人無呼吸時間超過預(yù)設(shè)的窒息時長，呼吸機(jī)將提供默認(rèn)次數(shù)的機(jī)械通氣。

CPAP（持續(xù)氣道正壓）

完全自主呼吸高頻通氣高頻與常頻壓力比較高頻通氣時氣管插管末端△P衰減25%

高頻通氣時肺泡內(nèi)△P衰減到5%—20%

阻斷式高頻通氣特點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：1、吸氣端以所設(shè)的振幅壓力向病人供氣，氣道壓上升迅速，使胸廓振幅大,明顯。

2、可利用常頻硬件配合軟件控制，制造成本低(本質(zhì)為高頻IPPV)缺點(diǎn)：眾多研究表明沒有體現(xiàn)更好效果，因?yàn)椴痪哂姓嬲闹鲃雍魵?，CO2潴留較多。被動呼氣是指：肺內(nèi)壓力高于大氣壓,在呼氣相靠胸肺的收縮自然排出。主動呼氣時指：在氣道內(nèi)形成負(fù)壓,把肺內(nèi)氣體吸出來阻斷式高頻通氣震蕩的工作原理震蕩壓力幅度△P：是以平均氣道壓為中心的正負(fù)震蕩壓力變化?；钊\(yùn)動引起的容積變化稱為震蕩容量在相同振幅壓力下：胸廓振幅 比阻斷式相對較小鼓膜向前運(yùn)動：壓縮肺內(nèi)氣體，提高肺內(nèi)壓力鼓膜向后運(yùn)動：抽出肺內(nèi)氣體，降低肺內(nèi)壓力即呼氣呈主動型。震蕩方式：活塞、鼓膜震蕩原理：通過鼓膜的運(yùn)動，在氣道中產(chǎn)生震蕩氣流(雙向氣流)震蕩頻率：通過調(diào)節(jié)鼓膜的運(yùn)動頻率，改變震蕩頻率。震蕩幅度：通過調(diào)節(jié)鼓膜的運(yùn)動幅度，改變震蕩幅度(震蕩容量)平均壓：通過調(diào)節(jié)偏流維持平均氣道壓。高頻震蕩通氣(HFOV)鼓膜式震蕩通氣特點(diǎn)鼓膜(或活塞)的運(yùn)動是形成雙向氣流的關(guān)鍵主動呼氣終于解決了高頻通氣時二氧化碳(CO2)潴留問題震蕩模塊驅(qū)動力大小，直接影響二氧化碳(CO2)排除效果主動呼氣有利于呼吸道內(nèi)異物、痰液排出震蕩頻率與纖毛振動頻率接近促進(jìn)了纖毛擺動震蕩壓力在向肺泡傳遞過程中逐漸衰減，它與氣管插管直徑、震蕩頻率、吸:呼比值、氣道通暢程度等有關(guān)。高頻通氣參數(shù)意義菲萍的高頻振蕩通氣

1、具有容量保證功能2、便于實(shí)施肺復(fù)張3、監(jiān)測：潮氣量二氧化碳彌散系數(shù)4、呼吸比可調(diào)

1:1、1:2、1:3振幅調(diào)節(jié)依據(jù)：根據(jù)監(jiān)測的潮氣量調(diào)節(jié)振幅，比單純依靠胸廓震動情況更可靠、更安全。高頻振蕩+容量保證1、高頻通氣時肺的順應(yīng)性會發(fā)生改變，而振幅不變會導(dǎo)致

高頻潮氣量過大，從而影響PaCO2，而影響腦血流2、在使用VG時：設(shè)置高頻目標(biāo)潮氣量，肺順應(yīng)性改變，振

幅會自動調(diào)整，保持VT，維持DCO2不變。防止腦損傷和

肺損傷3、高頻通氣需要注意的是：高頻通氣能夠高效的清除CO2，因此很容易造成嚴(yán)重的

低碳酸血癥”4、HFO+VG可以補(bǔ)償肺順應(yīng)性及阻力的改變，可以穩(wěn)定通氣

和血?dú)馇闆r。而且有預(yù)防腦室周圍腦白質(zhì)軟化作用。高頻通氣參數(shù)初調(diào)1.吸入氧濃度:初設(shè)為100%，之后應(yīng)逐漸下調(diào)，原則與常頻呼吸機(jī)相同以維持SaO2≥90%即可。2.平均氣道壓:新生兒一般在8～15cmH2O以內(nèi)。直接上高頻時從6—8cmH2O開始調(diào)整。從常頻轉(zhuǎn)高頻時通常在常頻MAP以上1—2cmH2O(以床旁X線片顯示肺野擴(kuò)張至第8～9肋為度）3.振蕩幅度壓:為20cmH2O±5cmH2O,以看到或觸到胸廓有明顯振動為度，胸廓搖擺最好至平臍部。4.振蕩頻率：早產(chǎn)兒初設(shè)為10Hz～12Hz體重越低頻率越高足月兒初設(shè)為8Hz～10Hz，有嚴(yán)重肺炎或MAS

的為：8Hz，順應(yīng)性極差的甚至可低至6Hz。

5.偏流設(shè)置：新生兒偏流最初設(shè)置在8L/min～12L/min。6.吸氣時間：I:E為1：2（吸氣時間約占33%）新生兒高頻通氣策略應(yīng)用HFOV常根據(jù)臨床采取兩種不同的通氣策略即高容量通氣策略和低容量通氣策略

高容量通氣策略適用于呼吸窘迫綜合癥(RDS)或其他一些以彌漫性肺不張為主要矛盾的疾病。低容量通氣策略主要用于限制性肺部疾病，尤其是氣漏綜合癥和肺發(fā)育不良等。兩種策略均提倡用于阻塞性肺部疾病如胎糞吸入綜合癥(MAS),混合型疾病如生后感染性肺炎以及持續(xù)肺動脈高壓(PPHN)。在保持病人安靜狀態(tài)，允許有自主呼吸。

過低的PaO2考慮以下問題：1、肺過度擴(kuò)張？下調(diào)

MAP(平均氣道壓MAP決定肺的容積)2、肺未復(fù)張？（提高M(jìn)AP，重復(fù)攝片）3、氣道阻塞？插管漏氣？氣漏？不能順利降低FiO2應(yīng)考慮以下問題：1、采用肺復(fù)張策略，提高M(jìn)AP（MAP影響肺的灌注）MAP不能一次增幅過大，至少用10～20min時間，防止因胸腔壓力突然改變而使血流動力學(xué)惡化2、應(yīng)用正肌力藥物，改善心功能,吸入NO降低肺動脈高壓胸廓運(yùn)動幅度減弱應(yīng)考慮以下問題：1、插管移位、插管堵塞2、肺順應(yīng)性降低、氣胸（常見為單側(cè)性）高頻震蕩的問題無創(chuàng)通氣病人連接方式（1）傳統(tǒng)方式——雙回路系統(tǒng)病人吸氣時，呼吸機(jī)提供壓力及氣流病人呼氣時，呼吸機(jī)打開呼氣閥排氣呼氣時氣道阻力高，病人做功大。當(dāng)氣道壓力較高時，因氣流始終向鼻部供氣，病人耐受性差，不利于氧合的改善。病人連接方式（2）現(xiàn)代方式——單回路系統(tǒng)臨床推薦方式，是最先進(jìn)的方式經(jīng)鼻CPAP和經(jīng)鼻雙水平正壓在NCPAP、DuoPAP模式病人通過鼻罩或鼻塞進(jìn)行自主呼吸。泄漏補(bǔ)償為流量的25%。InfantFlow正壓發(fā)生器:是一種獨(dú)特的新生兒經(jīng)鼻送氣裝置，輸出氣流穩(wěn)定，減少呼吸做功。菲萍NCPAP菲萍DuoPAP雙水平正壓通氣PCV自主呼吸的CPAPDUOPAP如何避免鼻部損傷機(jī)理：鼻塞易發(fā)生漏氣,固定過緊、安裝不當(dāng)

引起局部皮膚壓迫性損傷、壞死。對策：選擇合適型號的鼻塞，鼻塞不要固定過緊。

選用有