呼吸機臨床應用瑞士菲萍系列呼吸機

呼吸機原理與臨床應用

瑞士·菲萍系列呼吸機高頻呼吸機常頻呼吸機無創(chuàng)呼吸機新生兒呼吸機臨床應用

內容安排1、關于通氣的概念2、呼吸機參數的意義3、通氣模式詳解4、介紹菲萍呼吸機通氣方式呼吸支持經鼻通氣機械通氣單水平CPAP雙水平CPAP常頻通氣高頻通氣控制通氣觸發(fā)通氣震蕩通氣阻斷通氣完全控制通氣（定壓）呼氣末無正壓呼氣末期施加正壓在IPPV模式下：

—按照設定參數進行，強制性的向病人通氣，不考慮病人可能的自主呼吸。設置頻率即實際通氣頻率。IPPV（間歇正壓通氣）菲萍通氣界面呼吸機參數的意義吸氣峰壓PIP：功能是克服氣道阻力，及肺的順應性，使胸肺

擴張利于氣體輸入，調控病人吸入的潮氣量。臨床調節(jié)：根據監(jiān)測的吸入潮氣量大小，進行調節(jié)呼氣末正壓PEEP:增加功能殘氣量,使塌陷的肺泡復原,使肺泡

分布至肺毛細血管周圍空間,改善氧合。臨床調節(jié)：依病情及血氣分析、血氧飽和度進行調節(jié)呼吸機參數的意義一般肺部疾病PEEP設置3-5cmH2O;肺順應性降低疾病選擇中高PEEP，但需要注意對循環(huán)的影響肺阻塞性疾病應用PEEP有爭議,一般選擇2-3cmH2O顱高壓和心功能不全PEEP設置一般<5-10cmH2O;呼氣末正壓(PEEP潮氣量(VT)小兒生理狀態(tài)下6－8ml/kg計算；設置時需要考慮：1.生理無效腔：解剖無效腔（小兒約2ml/kg）＋肺泡無效腔（無血流灌注的通氣）；2.機械無效腔：靜態(tài)無效腔、動態(tài)無效腔3.肺部病理改變：限制性通氣障礙及阻塞性通氣障礙；肺的保護性通氣策略

保護性肺通氣策略是指：

1、限制氣道壓力＜30CmH2O，防止產生氣壓傷

2、限制一定的潮氣量，避免肺過度充氣

3、允許較高的水平PaCO2，

4、給予一個較高水平的呼氣末正壓改善肺順應性。有創(chuàng)通氣如何防止容積傷

容積傷產生的原因：機械通氣時，病人吸入的潮氣量主要由氣道壓力和肺的順

應性以及氣道阻力決定，在PIP不變時當病人肺的順應性變好時，將產生較大的潮氣量，可能產生肺過渡膨脹，嚴

重時會產生容積傷。防控容積傷的對策：

要求呼吸機具有容量保證和容量限制兩種功能，根據病情

變化，自動調整氣道壓力或吸氣時間以獲得最佳潮氣量。沒有容量保證和容量限制功能的呼吸機，只能人工調整

菲萍常頻通氣技術特點1、便于實施肺的保護性通氣：

所有的有創(chuàng)通氣模式都可以根據病人情況，選用具有防止肺過度膨脹的容量限制功能，或者選用具有防止病人通氣不足的容量保證功能。以方便實施兩種肺的保護性通氣。

容量限制：最小潮氣量可設置為1mL

容量保證：最小潮氣量可設置為1.2mL2、采用智能化的同步方式：

在設定的觸發(fā)水平下，根據病人呼吸狀態(tài)的變化，自動跟蹤調整觸發(fā)門限值。具有及高的人機協(xié)調水平。無自適應功能的觸發(fā)方式，必需通過醫(yī)生根據嬰兒呼吸變化來頻繁調整，否則會造成嬰兒長時間不適應。菲萍有創(chuàng)通氣的特色容量保證與容量限制1、容量限制：

病情好轉過程中的第二保證，一般設定在8—10ml/kg,

如果大于此值，會自動縮短吸氣時間，限制潮氣量。

因為只改變吸氣時間，肺順應性快速變化期建議使用此功能，另外氣管插管有泄露時依然可用。2、容量保證：

上機一段時間后設定，滿足最低的潮氣量要求，一般按6—8ml/kg設定如果不能達到，自動提高吸氣壓力來保證

潮氣量符合要求。

因為可自動調整吸氣壓力，肺順應性快速變化期和氣管插管有泄露時不宜使用。人機對抗人機對抗觸發(fā)方式1、壓力觸發(fā)：靈敏度低，病人做功大，觸發(fā)可靠2、流速觸發(fā)：靈敏度高，病人做功小，易誤觸發(fā)3、容量觸發(fā)：靈敏度高，抗干擾性好，同步性好

壓力觸發(fā)時病人吸氣做功大（用力大）不適用于新生兒，因此菲萍采用流量容量兩種觸發(fā)方式。

推薦使用容量觸發(fā)

它的容量觸發(fā)是一種智能方式，根據病人自主

呼吸變化，自動調整觸發(fā)容量值。這有別于其

他呼吸機的觸發(fā)方式新生兒應選擇流量觸發(fā)或容量觸發(fā)一般要求同步率＞80%智能觸發(fā)：根據病人自主呼吸狀態(tài)的變化，自動蹤調整觸發(fā)門限值。例如：煩躁,安靜,睡眠等情況,自主呼吸用力不同

瑞士菲萍呼吸機的觸發(fā)水平，是以前5次平均潮氣量的10％－50％為計算依據作動態(tài)調整。對應的觸發(fā)水平為1—10級。因此每一級的具體容量觸發(fā)值是動態(tài)的。通常設為3—5級即可確保同步率＞80%

智能的同步觸發(fā)方式其他機型流速觸發(fā)的設置

A:為指令通氣吸氣流速波；

B:為在指令吸氣過程中在吸氣流速波出現(xiàn)切跡，提示有自主呼吸，人機不同步；

C:在吸氣前有微小呼氣流速,且在指令吸氣近結束時又出現(xiàn)切跡,(自主呼吸)使呼氣流速減少.1、臨床應用：病人有一定頻率的自主呼吸2、由自主呼吸和呼吸機強制通氣組合而成病人觸發(fā)模式(SIPPV、SIMV、PSV)3、在自主呼吸時，病人決定潮氣量和呼吸頻率病人觸發(fā)的強制通氣機器啟動的強制通氣壓力時間自主呼吸病人觸發(fā)無自主呼吸半自主型:觸發(fā)同步通氣

病人每次吸氣努力都會觸發(fā)呼吸機送出機械通氣，通氣按照設定的吸氣時間和壓力進行。在這種模式下必須密切關注病人的呼吸頻率，以避免過度通氣。根據醫(yī)院臨床規(guī)范設置頻率上限報警。

S-IPPV（同步間歇正壓通氣）

輔助控制A/C

SIMV（同步間歇指令通氣）SIMV同步間歇指令通氣：是指呼吸機按預設的通氣參數給予患者指令通氣，并以呼吸周期的后25%的時間作為觸發(fā)窗，如果在觸發(fā)窗之內出現(xiàn)自主呼吸便協(xié)助患者完成自主呼吸；在觸發(fā)窗之內，沒有自主呼吸則在觸發(fā)窗結束時，給予間隙正壓通氣。

吸氣觸發(fā)時機：由病人自主呼吸觸發(fā)，給以壓力支持，且按照設定參數進行。呼吸頻率由病人決定，呼氣切換時機：則由吸氣峰流速定：吸氣流速下降到峰值吸氣流速的25%轉為呼氣。PSV（壓力支持通氣）菲萍通氣界面在這種模式下，病人可以在兩次機械通氣間觸發(fā)PSV。機械通氣與病人自主呼吸同步（SIMV）SIMV+PSV菲萍通氣界面1、在CPAP模式下，病人行自主呼吸，呼吸機不提供機械通氣。這種模式僅僅在呼吸機僅提供一個持續(xù)的氣道正壓。2、如果病人無呼吸時間超過預設的窒息時長，呼吸機將提供默認次數的機械通氣。

CPAP（持續(xù)氣道正壓）

完全自主呼吸高頻通氣高頻與常頻壓力比較高頻通氣時氣管插管末端△P衰減25%

高頻通氣時肺泡內△P衰減到5%—20%

阻斷式高頻通氣特點：優(yōu)點：1、吸氣端以所設的振幅壓力向病人供氣，氣道壓上升迅速，使胸廓振幅大,明顯。

2、可利用常頻硬件配合軟件控制，制造成本低(本質為高頻IPPV)缺點：眾多研究表明沒有體現(xiàn)更好效果，因為不具有真正的主動呼氣，CO2潴留較多。被動呼氣是指：肺內壓力高于大氣壓,在呼氣相靠胸肺的收縮自然排出。主動呼氣時指：在氣道內形成負壓,把肺內氣體吸出來阻斷式高頻通氣震蕩的工作原理震蕩壓力幅度△P：是以平均氣道壓為中心的正負震蕩壓力變化。活塞運動引起的容積變化稱為震蕩容量在相同振幅壓力下：胸廓振幅 比阻斷式相對較小鼓膜向前運動：壓縮肺內氣體，提高肺內壓力鼓膜向后運動：抽出肺內氣體，降低肺內壓力即呼氣呈主動型。震蕩方式：活塞、鼓膜震蕩原理：通過鼓膜的運動，在氣道中產生震蕩氣流(雙向氣流)震蕩頻率：通過調節(jié)鼓膜的運動頻率，改變震蕩頻率。震蕩幅度：通過調節(jié)鼓膜的運動幅度，改變震蕩幅度(震蕩容量)平均壓：通過調節(jié)偏流維持平均氣道壓。高頻震蕩通氣(HFOV)鼓膜式震蕩通氣特點鼓膜(或活塞)的運動是形成雙向氣流的關鍵主動呼氣終于解決了高頻通氣時二氧化碳(CO2)潴留問題震蕩模塊驅動力大小，直接影響二氧化碳(CO2)排除效果主動呼氣有利于呼吸道內異物、痰液排出震蕩頻率與纖毛振動頻率接近促進了纖毛擺動震蕩壓力在向肺泡傳遞過程中逐漸衰減，它與氣管插管直徑、震蕩頻率、吸:呼比值、氣道通暢程度等有關。高頻通氣參數意義菲萍的高頻振蕩通氣

1、具有容量保證功能2、便于實施肺復張3、監(jiān)測：潮氣量二氧化碳彌散系數4、呼吸比可調

1:1、1:2、1:3振幅調節(jié)依據：根據監(jiān)測的潮氣量調節(jié)振幅，比單純依靠胸廓震動情況更可靠、更安全。高頻振蕩+容量保證1、高頻通氣時肺的順應性會發(fā)生改變，而振幅不變會導致

高頻潮氣量過大，從而影響PaCO2，而影響腦血流2、在使用VG時：設置高頻目標潮氣量，肺順應性改變，振

幅會自動調整，保持VT，維持DCO2不變。防止腦損傷和

肺損傷3、高頻通氣需要注意的是：高頻通氣能夠高效的清除CO2，因此很容易造成嚴重的

低碳酸血癥”4、HFO+VG可以補償肺順應性及阻力的改變，可以穩(wěn)定通氣

和血氣情況。而且有預防腦室周圍腦白質軟化作用。高頻通氣參數初調1.吸入氧濃度:初設為100%，之后應逐漸下調，原則與常頻呼吸機相同以維持SaO2≥90%即可。2.平均氣道壓:新生兒一般在8～15cmH2O以內。直接上高頻時從6—8cmH2O開始調整。從常頻轉高頻時通常在常頻MAP以上1—2cmH2O(以床旁X線片顯示肺野擴張至第8～9肋為度）3.振蕩幅度壓:為20cmH2O±5cmH2O,以看到或觸到胸廓有明顯振動為度，胸廓搖擺最好至平臍部。4.振蕩頻率：早產兒初設為10Hz～12Hz體重越低頻率越高足月兒初設為8Hz～10Hz，有嚴重肺炎或MAS

的為：8Hz，順應性極差的甚至可低至6Hz。

5.偏流設置：新生兒偏流最初設置在8L/min～12L/min。6.吸氣時間：I:E為1：2（吸氣時間約占33%）新生兒高頻通氣策略應用HFOV常根據臨床采取兩種不同的通氣策略即高容量通氣策略和低容量通氣策略

高容量通氣策略適用于呼吸窘迫綜合癥(RDS)或其他一些以彌漫性肺不張為主要矛盾的疾病。低容量通氣策略主要用于限制性肺部疾病，尤其是氣漏綜合癥和肺發(fā)育不良等。兩種策略均提倡用于阻塞性肺部疾病如胎糞吸入綜合癥(MAS),混合型疾病如生后感染性肺炎以及持續(xù)肺動脈高壓(PPHN)。在保持病人安靜狀態(tài)，允許有自主呼吸。

過低的PaO2考慮以下問題：1、肺過度擴張？下調

MAP(平均氣道壓MAP決定肺的容積)2、肺未復張？（提高MAP，重復攝片）3、氣道阻塞？插管漏氣？氣漏？不能順利降低FiO2應考慮以下問題：1、采用肺復張策略，提高MAP（MAP影響肺的灌注）MAP不能一次增幅過大，至少用10～20min時間，防止因胸腔壓力突然改變而使血流動力學惡化2、應用正肌力藥物，改善心功能,吸入NO降低肺動脈高壓胸廓運動幅度減弱應考慮以下問題：1、插管移位、插管堵塞2、肺順應性降低、氣胸（常見為單側性）高頻震蕩的問題無創(chuàng)通氣病人連接方式（1）傳統(tǒng)方式——雙回路系統(tǒng)病人吸氣時，呼吸機提供壓力及氣流病人呼氣時，呼吸機打開呼氣閥排氣呼氣時氣道阻力高，病人做功大。當氣道壓力較高時，因氣流始終向鼻部供氣，病人耐受性差，不利于氧合的改善。病人連接方式（2）現(xiàn)代方式——單回路系統(tǒng)臨床推薦方式，是最先進的方式經鼻CPAP和經鼻雙水平正壓在NCPAP、DuoPAP模式病人通過鼻罩或鼻塞進行自主呼吸。泄漏補償為流量的25%。InfantFlow正壓發(fā)生器:是一種獨特的新生兒經鼻送氣裝置，輸出氣流穩(wěn)定，減少呼吸做功。菲萍NCPAP菲萍DuoPAP雙水平正壓通氣PCV自主呼吸的CPAPDUOPAP如何避免鼻部損傷機理：鼻塞易發(fā)生漏氣,固定過緊、安裝不當

引起局部皮膚壓迫性損傷、壞死。對策：選擇合適型號的鼻塞，鼻塞不要固定過緊。

選用有