高血壓研究啟示

高血壓研究啟示第1頁/共72頁降低心腦血管事件是降壓治療的根本目的ESC2007指南降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)2005中國(guó)高血壓防治指南JNC-7高血壓治療JNC-7中國(guó)高血壓指南JournalofHypertension,2007,25:11-5-1187第2頁/共72頁合理選擇降壓藥物，給患者帶來更多獲益*此建議來自BPLTTC(BloodPressureLoweringTreatmentTrailist’sCollaboration)BloodPressureLoweringTreatmentTrailist’sCollaboration.Lancet2003;362-1527-35第3頁/共72頁2008抗高血壓治療臨床試驗(yàn)HYVET:培哚普利/引噠帕胺vs安慰劑ONTARGET:雷米普利vs替米沙坦vs雷米普利+替米沙坦TRANSCEND:替米沙坦vs

安慰劑PRoFESS:替米沙坦vs

安慰劑ACCOMPLISH:氨氯地平/貝那普利vs貝那普利/氫氯噻嗪第4頁/共72頁N.Beckett,R.Peters,A.Fletcher,C.BulpittonbehalfoftheHYVETcommitteesandinvestigators老年人高血壓試驗(yàn)NEnglJMed2008;358.第5頁/共72頁卒中死亡致死和非致死性卒中全因死亡心血管死亡非心血管病/未知原因死亡30%39%21%19%102030405060023%P=0.06P=0.046P=0.02P=0.12P=0.06心血管風(fēng)險(xiǎn)降低比率(%)心源性死亡29%P=0.19心衰64%P＜0.001心血管事件34%P＜0.00170首要終點(diǎn)為致死及非致死性卒中次級(jí)終點(diǎn)包括全因死亡、心血管死亡、心源性死亡、卒中死亡3845例、年齡≥80歲高血壓患者入選試驗(yàn)，活性藥物組(n=1933)，安慰劑組(n=1912)平均隨訪1.8年老老年人降壓治療可顯著減少心血管病風(fēng)險(xiǎn)NEnglJMed2008;358.第6頁/共72頁ONTARGETTheONgoingTelmisartanAloneandincombinationwithRamiprilGlobalEndpointTrial替米沙坦單獨(dú)及聯(lián)合雷米普利療效的全球性試驗(yàn)第7頁/共72頁冠心病、周圍動(dòng)脈疾病或心血管意外/糖尿病+靶器官損害，血壓控制較好，且無充血性心衰的患者試驗(yàn)設(shè)計(jì)ACEI3周替米沙坦雷米普利替米沙坦+雷米普利（7800）（7800）（7800）耐受不耐受隨訪3.5-5.5年首要終點(diǎn)心血管死亡+非致死性心梗+非致死性卒中+充血性心衰入院次要終點(diǎn)其他結(jié)果充血性心衰、血管重建、新發(fā)糖尿病、癡呆/認(rèn)知減退、腎病和房顫總死亡、非心血管死亡率、心絞痛、心肌缺血、左室肥大、糖尿病微血管病變、血壓變化

、癌癥TRANSCEND(~6000)替米沙坦安慰劑（3000）（3000）3周ONTARGET(~23400)AmHeartJ2004;148:52-61第8頁/共72頁ONTARGET:血壓變化雷米普利替米沙坦聯(lián)合治療收縮壓

(mmHg)-6.0-6.9-8.4舒張壓(mmHg)-4.6-5.2-6.0TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547-59.第9頁/共72頁ONTARGET:主要終點(diǎn)事件8542817777787420705185768214783274737095患者例數(shù)替米沙坦雷米普利隨訪時(shí)間（年）16871703二者聯(lián)合850281337738737570221718TheONTARGETInvestigators.NEnglJMed2008;358:1547-59.累積危害發(fā)生比例替米沙坦雷米普利替米沙坦+雷米普利第10頁/共72頁非劣效性是指在限定范圍內(nèi)相似程度。限定范圍是指新藥與對(duì)照藥物相比，允許存在的差距。但是對(duì)非劣性范圍沒有限制。非劣性試驗(yàn)可能為對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療無反應(yīng)或無法耐受不良反應(yīng)的患者提供治療指導(dǎo)非劣性試驗(yàn)的入選患者并未被給予優(yōu)于現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療的治療非劣效性試驗(yàn)Non-inferioritytrialsareunethicalbecausetheydisregardpatients’interests

SilvioGarattini,VittorioBertelé

Lancet2007;370:1875-77第11頁/共72頁TRANSCEND不耐受ACEI的心血管疾病患者應(yīng)用替米沙坦的隨機(jī)研究TelmisartanRandomisedAssessmeNtStudyinACEiNtolerantsubjectswithcardiovascularDisease(TRANSEND)Investigators第12頁/共72頁TRANSCEND：研究期間坐位收縮壓變化mmHg替米沙坦安慰劑替米沙坦vs安慰劑基線140.7141.3-0.66周-7.2-1.0-6.21年-6.4-1.8-4.72年-4.4-0.3-4.2研究結(jié)束-4.3-1.1-3.2平均值-6.6-2.6-4.0TheTRANSCENDInvestigators.Lancet2008.第13頁/共72頁TRANSCEND：首要終點(diǎn)事件發(fā)生時(shí)間HR:0.92(0.81-1.05)P=0.2160.00.00012345替米沙坦安慰劑隨訪時(shí)間（年）累積事件發(fā)生率(%)患者數(shù)量替米沙坦安慰劑295428202731263723601144297228522750264423361116TheTRANSCENDInvestigators.Lancet2008.第14頁/共72頁ThePreventionRegimenforEffectivelyAvoidingSecondStrokesTrialPRoFESS比較兩種抗血栓藥物療法和替米沙坦vs安慰劑對(duì)卒中患者的作用：有效預(yù)防二次卒中的用藥方案第15頁/共72頁替米沙坦（雙嘧達(dá)莫+阿司匹林ASA）氯吡格雷替米沙坦安慰劑（雙嘧達(dá)莫+ASA）+氯吡格雷安慰劑+替米沙坦（5,000名患者）氯吡格雷+（雙嘧達(dá)莫+ASA）安慰劑+替米沙坦（5,000名患者）（雙嘧達(dá)莫+ASA）+氯吡格雷安慰劑+替米沙坦安慰劑（5,000名患者）10,000名患者氯吡格雷+（雙嘧達(dá)莫+ASA）安慰劑+替米沙坦安慰劑（5,000名患者）10,00010,00010,000名患者20,000試驗(yàn)設(shè)計(jì)PROFESS試驗(yàn)設(shè)計(jì)Hans-ChristophDiener,etal.CerebrovascDis2007;23:368–380.第16頁/共72頁55歲以上的男性或女性患者90天內(nèi)發(fā)生過卒中；50-54歲的患者和/或發(fā)生卒中后90-120天，且至少具有其中兩個(gè)危險(xiǎn)因素：糖尿病高血壓（收縮壓≥140或舒張壓≥90）卒中期間吸煙肥胖（BMI＞30）既往有血管疾?。ㄗ渲校募」Ｋ阑蜃渲星坝型庵軇?dòng)脈疾?。┙K末器官損害（視網(wǎng)膜病，左心室肥大或微白蛋白尿）高血脂卒中定義：局灶性腦血管缺血超過24小時(shí)；頭顱影像資料顯示出現(xiàn)新的梗死灶；頭顱影像資料排除出血性卒中，如果臨床癥狀足以診斷卒中，則不需要腦梗死的影像學(xué)證據(jù)PROFESS入選標(biāo)準(zhǔn)Hans-ChristophDiener,etal.CerebrovascDis2007;23:368–380.第17頁/共72頁P(yáng)RoFESS:隨訪期間平均血壓隨訪時(shí)間收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)1個(gè)月-5.4-2.86個(gè)月-4.5-2.31年-4.1-2.12年-3.6-1.73年-3.1-1.3平均變化-3.8-2.0YusufSetal.NEnglJMed359:1225-37.基線血壓替米沙坦（n=10,146）安慰劑(n=10,186）收縮壓(mmHg)144.2144.1舒張壓(mmHg)83.883.8第18頁/共72頁替米沙坦安慰劑HR95%CIP值880(8.7%)934(9.2%)0.950.86,1.040.231

9667940091356947445723371052101869725942091486957440423261045YusufSetal.NEnglJMed359:1225-37.PROFESS首要終點(diǎn):再發(fā)卒中再發(fā)卒中(%)距隨機(jī)分組時(shí)間(年)替米沙坦安慰劑患者數(shù)量替米沙坦安慰劑第19頁/共72頁-40-30-20-10010203000.0090.13CV死亡CV事件卒中心梗觀測(cè)值預(yù)期值PROFESS預(yù)期＊與實(shí)際觀測(cè)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)降低幅度P△SBP-6-17-6-20-5-26-180聯(lián)合治療更好雷米普利更好＊根據(jù)薈萃-回歸分析(Lancet2001;358:1305-15)NEJM2008;359:1225-37.第20頁/共72頁P(yáng)ROFESS主要結(jié)論

替米沙坦與安慰劑相比在降低卒中復(fù)發(fā)，主要心血管事件,預(yù)防新發(fā)糖尿病方面并沒有獲益第21頁/共72頁收縮期高血壓患者聯(lián)合治療防止心血管事件AvoidingCardiovascularEventsthroughCOMbinationTherapyinPatientsLIvingwithSystolicHypertensionKennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.第22頁/共72頁研究設(shè)計(jì)*Beta受體阻滯劑;alpha受體阻滯劑;可樂定;(襻利尿劑).添加降壓藥*1天14天1個(gè)月2個(gè)月5年3個(gè)月入選絡(luò)活喜5mg+

貝那普利20mg隨機(jī)分組貝那普利l40mg+HCTZ12.5mg貝那普利40mg+HCTZ25mg添加降壓藥*絡(luò)活喜5mg+貝那普利40mg絡(luò)活喜

10+

貝那普利40mg貝那普利20mg+HCTZ12.5mg服藥至BP<140/90mmHg;糖尿病或腎功受損的患者應(yīng)BP<130/80JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A2008第23頁/共72頁基線情況2008第24頁/共72頁12513013514014506182430421236ACEI/HCTZN=5762氨氯地平/ACEIN=5744收縮壓(mmHg)平均收縮壓差值0.9mmHgp<0.001時(shí)間(月)收縮壓變化---氨氯地平更強(qiáng)效氨氯地平/ACEI降壓效果顯著優(yōu)于ACEI/HCTZ

2008132.5mmHg131.6mmHgKennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.第25頁/共72頁血壓控制率(<140/90mmHg)ACEI/HCTZN=5762血壓控制率(%)CCB/ACEIN=57443040506070809072.4%75.4%2008KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.第26頁/共72頁主要終點(diǎn)：心血管發(fā)病率與死亡率時(shí)間(月)累積事件發(fā)生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)ACEI/氫氯噻嗪(n=5762)氨氯地平/ACEI(n=5744)679552P<0.0010.000.020.040.060.0406121824303642危險(xiǎn)降低20%氨氯地平/ACEI組心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低達(dá)20%KaplanMeier曲線2008患者數(shù)氨氯地平/ACEI5512531751414959473928261447氫氯噻嗪/ACEI5483527450824892465527491390KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.第27頁/共72頁2008主要終點(diǎn)及組成0.51.02.0復(fù)合CV發(fā)病率/死亡率心血管死亡率致死或非致死性心梗致死或非致死性中風(fēng)不穩(wěn)定心絞痛住院冠狀動(dòng)脈成形術(shù)猝死復(fù)蘇成功危險(xiǎn)比(95%)CCB/ACEI更優(yōu)0.80(0.72–0.90)0.80(0.62-1.03)0.78(0.62-0.99)0.84(0.65-1.08)0.75(0.50-1.10)0.86(0.74-1.00)1.75(0.73-4.17)ACEI/HCTZ更優(yōu)KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.<0.001=0.08=0.04=0.17=0.14=0.04=0.20P第28頁/共72頁ACCOMPLISH研究中氨氯地平/貝那普利的聯(lián)合方案不僅達(dá)到了非常卓越的血壓控制率，并且為高血壓患者采用聯(lián)合治療減少心血管事件提供了更佳選擇ACCOMPLISH研究結(jié)果挑戰(zhàn)現(xiàn)有指南（JNC-7)中以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案2008總結(jié)第29頁/共72頁2000PREVENTACCOMPLISH進(jìn)一步證實(shí)了絡(luò)活喜在一、二級(jí)預(yù)防研究中均一致減少冠心病事件冠心病一級(jí)預(yù)防研究冠心病二級(jí)預(yù)防研究2003IDNT第30頁/共72頁是否所有的CCB都是一樣的呢？第31頁/共72頁不同的CCB：預(yù)防心肌梗死趨勢(shì)不一致JanA.Staessen,etal.HypertensRes2005;28:385–407預(yù)測(cè)比值比實(shí)際觀察比值比1.041.250.760.730.590.790.790.740.710.76NifedipineNisoldipineAmlodipine30-6020-405-10ACTION

(7665)NICOLE

(819)PREVENT

(825)CAMELOT

(1318)IDNT2

(1136)020.180.950.820.24137/80129/78129/78129/78159/876.05.0DHPDosage

(mg/d)Trial

(n)%

withMI心肌梗死Observedandpredictedoddsratios(95%CI)PBP

(mmHg)ΔSBP

(mmHg)2.86第32頁/共72頁

氨氯地平在冠心病終點(diǎn)的獲益幅度和ACEI相當(dāng)JanA.Staessen,etal.HypertensRes2005;28:385–4072.861.040.760.250.710.760.740.730.790.590.790.790.790.790.790.660.930.610.800.550.790.930.790.790.650.700.691.000.89DHPDosage

(mg/d)Trial

(n)%with

MIMI

Observedandpredictedoddsratios(95%CI)PBP

(mmHg)ΔSBP

(mmHg)NifedipineNisoldipineAmlodipine30-6020-405-10ACTION

(7665)NICOLE

(819)PREVENT

(825)CAMELOT

(1318)IDNT2

(1136)020.180.950.820.24137/80129/78129/78129/78159/876.05.0Ramipril10HOPE

(9297)11.15-10PART2

(617)8.91.255-2010-2044

+2.5Ind.4-85-10DIABHYCAR

(4912)SCAT

(460)CAMELOT

(1332)PROGRESS

/Mono(2561)PROGRESS

/Comb(3544)EUROPA

(12218)PEACE

(8290)EnalaprilPerindoprilTrandolapril5.10.350.520.350.600.340.430.650.290.27139/79133/79145/82130/78129/77147/86147/86137/82134/783.35.01.54.04.95.012.05.00.2ACEI1.01.8有利于治療組有利于安慰劑預(yù)測(cè)比值比實(shí)際觀察比值比第33頁/共72頁苯磺酸氨氯地平減少心肌梗死事件證據(jù)充分大型臨床研究研究年份人數(shù)研究周期與對(duì)照組相比降低心肌梗死事件苯磺酸氨氯地平IDNT20031,7152.6年是(p=0.021vs安慰劑)VALUE200415,2454.2年是(p=0.02vs纈沙坦)ASCOT200519,2575.5年是(p=0.0003vsβ受體阻滯劑組)ACCOMPLISH200811,4623.3年是降低嚴(yán)重CV終點(diǎn)事件20%**(CV死亡，非致死性MI，致死性卒中)硝苯地平控釋片INSIGHT20036,3213年否(p>0.05vs利尿劑組)ACTION20047,6654.9年否(p=0.62vs安慰劑)第34頁/共72頁氨氯地平減少心肌梗死優(yōu)于ARB時(shí)間(月)首發(fā)心梗事件的患者比例(%)危險(xiǎn)降低19%0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66纈沙坦組(n=7596)氨氯地平組(n=7649)HR=1.19;95%CI=1.02-1.38;P=0.02

76543210氨氯地平顯著降低致死及非致死性心肌梗死危險(xiǎn)19%JuliusSetal.Lancet2004;363:2022–2031.第35頁/共72頁氨氯地平基礎(chǔ)治療組較阿替洛爾基礎(chǔ)治療組全面獲益0.500.701.001.45非致死性MI(除外無癥狀MI)+致死性冠心病總的冠心病終點(diǎn)事件

總的心血管病事件和操作

總死亡率

心血管病死亡率致死性和非致死性腦卒中

致死性和非致死性心力衰竭2.00HR(95%CI)0.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-0.89)0.84(0.66-1.05)Dahl?fBetal.Lancet2005:366;895-906.氨氯地平ACEI更優(yōu)阿替洛爾芐氟噻嗪更優(yōu)首要終點(diǎn)次要終點(diǎn)非致死性MI(包括癥狀MI)+致死性冠心病第36頁/共72頁ALLHAT：氨氯地平組累計(jì)CHD發(fā)生率與賴諾普利組相似00.050.0001234567基線有CHD(n=4472)氨氯地平賴諾普利一級(jí)終點(diǎn)事件發(fā)生時(shí)間（年）賴/氨1.06(0.99-1.32)0.69RR(95%Cl)P

值累計(jì)CHD發(fā)生率00.050.0001234567基線無CHD(n=13492)氨氯地平賴諾普利賴/氨0.98(0.88-1.13)0.78RR(95%Cl)P

值氨氯地平減少冠心病與ACEI相似一級(jí)終點(diǎn)事件發(fā)生時(shí)間（年）FransH.H.Leenenetal.Hypertension.2006;48:374-384.第37頁/共72頁Nissenetal.JAMA.2004;292:2217-2226.安慰劑 655 588 558 525 488氨氯地平 663 623 599 574 535累積心血管事件率*06121824050.100.5安慰劑氨氯地平主要終點(diǎn)隨訪(月)各時(shí)期存在危險(xiǎn)性人數(shù)HR(95%CI):0.69(0.54-0.88),P=0.003依那普利19%15%P=0.16P=0.10P=0.003危險(xiǎn)降低31%*心血管死亡,非致死性心肌梗死,心臟驟停行復(fù)蘇術(shù),冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù),因心絞痛住院,因充血性心力衰竭住院,致死性/非致死性腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作,任何新發(fā)外周血管疾病.

氨氯地平顯著減少冠心病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)達(dá)31%第38頁/共72頁1%VS.安慰劑VS.ACEIVS.ARBVS.利尿劑/β受體阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件發(fā)生危險(xiǎn)降低(%)薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.4%P=0.26P=0.89P=0.00918%P=0.03131%薈萃分析:氨氯地平減少冠心病事件與ACEI類似氨氯地平減少冠心病事件優(yōu)于ARB，與ACEI相當(dāng)?shù)?9頁/共72頁WilliamJ.Elliottetal.Circulation2006;113:2763-2772CCB在減少冠心病事件并不相同冠心病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比CCB與對(duì)照藥物收縮壓差值(mmHg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-50510150.500.751.001.251.50降壓未帶來相應(yīng)獲益區(qū)第40頁/共72頁硝苯地平控釋片利尿合劑比值比（95％CI）P值首要終點(diǎn)復(fù)合終點(diǎn)200（6.3%）182（5.8%）1.11（0.90-1.36）0.34心肌梗死非致死性61（1.9）56（1.8）1.09（0.76-1.58）0.52致死性16（0.5）5（0.2）3.22（1.18-8.80）0.017猝死17（0.5）23（0.7）0.74（0.39-1.39）0.43卒中非致死性55（1.7）63（2.0）0.87（0.61-1.26）0.52致死性12（0.3）11（0.3）1.09（0.48-2.48）0.84心衰非致死性24（0.8）11（0.3）2.20（1.07-4.49）0.028致死性2（0.1）1（<0.1）2.01（0.18-22.13）0.63其它心血管死亡13（0.4）12（0.4）1.09（0.50-2.38）0.85Brownetal:Lancet2000:56:366-372INSIGHT：終點(diǎn)事件第41頁/共72頁單個(gè)終點(diǎn)硝苯地平控釋片(n=3825)安慰劑(3840)相對(duì)危險(xiǎn)比(P)值全因死亡3102911.07(0.41)心梗2672571.04(0.62)頑固性心絞痛1501740.86(0.18)新發(fā)心衰861210.71(0.015)致殘性卒中77990.78(0.10)外周血管重建術(shù)1461181.25(0.073)總計(jì)8048280.97(0.54)ACTION：主要終點(diǎn)PhilipAPoole-Wilson,etal.Lancet2004;364:849–57第42頁/共72頁HanssonL,LindholmL,etal.Lancet1999;354:1751-17562.01.04(0.86-1.26)0.670.77(0.61-0.96)0.0181.02(0.84-1.24)0.840.95(0.83-1.08)0.421.03(0.89-1.19)0.710.98(0.74-1.31)0.911.10(0.90-1.34)0.370.78(0.63-0.97)0.025RR(95%CI)p依那普利/賴諾普利更好(

n=2205)非洛地平/依拉地平更好(n=2196)0.51.0心血管死亡率心梗卒中主要心血管事件總體死亡率糖尿病發(fā)生房顫發(fā)生充血性心衰STOP-2研究：非洛地平減少心梗不如ACEI第43頁/共72頁更多減少心梗氨氯地平心梗獲益機(jī)制探源高質(zhì)量降壓：強(qiáng)效平穩(wěn)持久降低中心動(dòng)脈壓

降壓速度…作用的Ca2+通道亞型第44頁/共72頁ALLHATVALUEASCOT-BPLACASE-J-10-17.3-15.2-27.5-25.7-30.0-28.1降壓幅度(mmHg)-30-20-100氨氯地平對(duì)照藥-11.5治療時(shí)間5年4.2年5.5年3.2年病人數(shù)1810215245192574728基線血壓146/84mmHg155/88mmHg164/95mmHg163/92mmHg1.JAMA.2002;288:2981-2997.2.JuliusSetal.Lancet2004;363:2022–31.3.BjornDahlofetal.Lancet2005;366:895–906.4.NeilRPoulteretal.Lancet2005;366:907–913.5.Hypertension.2008Feb;51(2):393-8.＊＊＊＊＊P<0.0001＊＊P<0.001賴諾普利纈沙坦阿替洛爾坎地沙坦氨氯地平高質(zhì)量降壓：更強(qiáng)效降壓第45頁/共72頁*P=0.0392.7mmHg最后4個(gè)小時(shí)

收縮壓差值達(dá)1611162124給藥后時(shí)間(小時(shí))210-1-2-3-4兩組平均收縮壓差值(mmHg)氨氯地平控制服藥后20-24小時(shí)血壓，顯著優(yōu)于纈沙坦VALUE研究24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓亞組(n=695):服藥后24小時(shí)內(nèi)纈沙坦組vs.氨氯地平組收縮壓差值Pedersenetal.JHypertens2007;25:707-712.氨氯地平高質(zhì)量降壓：更持久降壓*第46頁/共72頁同等條件下，氨氯地平T/P比值最高CanJCardiol.1998May;14(5):682-8.硝苯地平控釋片60mg氨氯地平10mg非洛地平緩釋片10mgDBPSBPDBPSBPDBPSBPT/P比值68%88%50%53%82%34%0%20%40%60%80%100%120%美國(guó)FDAT/P下限氨氯地平高質(zhì)量降壓：更平穩(wěn)降壓第47頁/共72頁WilliamsBetal.Circulation2006;113:1213-1225.收縮壓(mmHg)氨氯地平組(n=1042)阿替洛爾組(n=1031)外周收縮壓中心收縮壓相差0.7mmHg(P=0.2)相差4.3mmHg(P<0.0001)120122124126128130132134136氨氯地平為基礎(chǔ)治療方案更有效控制中心動(dòng)脈壓氨氯地平更有效降低中心動(dòng)脈壓第48頁/共72頁---降壓速度關(guān)于降壓質(zhì)量?jī)?nèi)涵的進(jìn)一步思考第49頁/共72頁“大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)該在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平，這樣對(duì)遠(yuǎn)期事件的減低有益。”中國(guó)高血壓防治指南2007ACC/AHA冠心病降壓治療建議“inpatientswithanelevatedDBPandocclusiveCADwithevidenceofmyocardialischemia,theBPshouldbelowered

slowly”指南、建議對(duì)降壓速度的描述第50頁/共72頁冠心病不同階段降壓治療目標(biāo)血壓(mmHg)降壓速度特別注意(DBP)合并冠心病危險(xiǎn)因素130/80緩慢不小于60mmHg穩(wěn)定性心絞痛130/80或120/80緩慢不小于60mmHg不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI﹡130/80緩慢不小于60mmHgSTEMI130/80緩慢不小于60mmHg缺血性心臟病心衰130/80或120/80緩慢不小于60mmHg﹡NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI：ST段抬高型心肌梗死2007ACC/AHA冠心病降壓治療建議

--高血壓冠心病患者應(yīng)和緩降壓第51頁/共72頁起始降壓治療Hypertensionisariskfactor.Itisnotanemergency第52頁/共72頁日本高血壓指南對(duì)降壓速度的建議使血壓在2-3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)達(dá)標(biāo)ToshioOGIHARA,etal.HypertensRes2003;26:1–36第53頁/共72頁動(dòng)脈壓力感受器興奮降壓過快心率增加心血管中樞心迷走神經(jīng)心交感神經(jīng)抑制降壓過快危害一：導(dǎo)致心率增加心率過快是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因素

姚泰主編，《生理學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2001第54頁/共72頁XavierJouven,etal.AmJCardiol2009(inpress)基線心率三分位數(shù)HR<64bpmHR64-70bpmHR>70bpmHR減少4bpmHR-4-+3bpmHR>3bpm5年心率變化三分位數(shù)風(fēng)險(xiǎn)比21.510.52低中高0.71P=0.0031.64P<0.0001微小的心率變化，嚴(yán)重的心臟損害第55頁/共72頁靜息心率每增加5bpm顯著增加心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件發(fā)生率Lancet.2008Sep6;372(9641):817-21心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脈成形術(shù)8%p=0.0005p<0.0001p=0.052p=0.034BEAUTIFUL研究:增加5bpm心血管事件顯著增加第56頁/共72頁降壓過快危害二：引起冠脈血供不足冠心病及高血壓患者降壓過快心率過快舒張壓降低冠脈粥樣硬化冠脈自我調(diào)節(jié)力降低冠脈血供不足回心血量減少冠心病高血壓第57頁/共72頁心率增加降低冠脈血流儲(chǔ)備正常冠脈血流儲(chǔ)備心室肥厚、心率增高、冠脈狹窄情況下冠脈血流儲(chǔ)備CruickshankJM,etal.EuropeanHeartJournal,1992Sep;13SupplD:39-43.血流比例（血管舒張前/血管舒張）=5冠脈血流最大血管舒張自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍最大血管收縮冠脈壓血流儲(chǔ)備冠脈血流冠脈壓正常最大血管舒張心室肥厚心率增加前負(fù)荷增加50%70%80%85%90%85%80%70%50%第58頁/共72頁氨氯地平的分子結(jié)構(gòu)CH3OOCCH3HHClCOOC2H5CH2OCH2CH2NH3+帶正電荷的氨基側(cè)鏈氨氯地平的分子側(cè)鏈帶正電荷,因此可在帶負(fù)電荷的細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層中緩慢移行,并緩慢地與鈣通道受體結(jié)合與解離,因此起效和緩，作用持久CH3OOCCH3HHNO2COOCH3CH3硝苯地平氨氯地平CH3OOCCH3HHCOOC2H3CH3ClCl非洛地平NNNNorvascUSPI.

AdlatCCUSPI.

PLENDIL(felodipine)USPI.第59頁/共72頁氨氯地平的藥代動(dòng)力學(xué)血藥濃度達(dá)峰時(shí)間(小時(shí))血漿半衰期(小時(shí))生物利用度(%)氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平-普通片0.5234-43-緩釋片2734-43-控釋片62-334-43非洛地平緩釋片2.5-511-1620卡托普利0.5-1.5270-75依那普利4140苯那普利1.52128-37MimsAnnual1994.產(chǎn)品資料:KaiserGetal.1990,UlmEhetal,1982,SalvethA,1990第60頁/共72頁硝苯地平控釋片降壓顯著增加心率Poole-WilsonPAetal.Lancet2004;364:849-570123456Follow-up(years)NifedipinePlacebmHg80787674135130125b/minHeartrateSBPp<0.0001p<0.0