梗阻性膽道疾病的介入治療演示文稿

梗阻性膽道疾病的介入治療演示文稿目前一頁\總數(shù)四十五頁\編于一點（優(yōu)選）梗阻性膽道疾病的介入治療目前二頁\總數(shù)四十五頁\編于一點多伴有全身其他癥狀，如皮膚瘙癢、大便呈白陶土色、尿黃等。合并感染者可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛甚至休克癥狀同時由于膽汁不能進入十二指腸執(zhí)行消化功能，患者食欲減退、進行性消瘦、衰竭，生活質量十分低下。目前三頁\總數(shù)四十五頁\編于一點任何原因使膽管阻塞就會產(chǎn)生梗阻性黃疸良性病變和惡性病變均可引起良性病變常見于膽管結石、膽管狹窄惡性病因常見于膽管癌、胰腺癌、壺腹癌、肝門區(qū)轉移腫瘤或淋巴結等各種惡性腫瘤目前四頁\總數(shù)四十五頁\編于一點臨床治療主要包括外科膽腸吻合術，內鏡下引流管及支架植入術，介入經(jīng)皮肝穿內外引流及支架植入術大部分惡性梗阻性黃疸在確診時已為不能切除的晚期腫瘤，手術切除率較低。有10-27％患者只能做姑息手術，而且有一定的并發(fā)癥及死亡率。目前五頁\總數(shù)四十五頁\編于一點膽囊、肝內、外膽管解剖圖

目前六頁\總數(shù)四十五頁\編于一點1966年Seldinger1974年Okduda等發(fā)展了細針穿刺技術，首次實現(xiàn)穿刺后無需外科干預，并發(fā)癥和死亡率明顯降低。目前七頁\總數(shù)四十五頁\編于一點1974年Molnar和Stocknm用經(jīng)皮穿肝膽管引流術(PecutaneousTranshepaticCholangiographyandDrainage,PTCD)緩解惡性梗阻性黃疸以來，已成為該病姑息治療的首選方法，使得無法行旁路分流手術的患者獲得減壓治療的機會。目前八頁\總數(shù)四十五頁\編于一點1978年Burcharth和Pereirasy用內涵管引流膽汁，該方法是將內支架(內支撐管或內涵管)放置在膽管梗阻部位，使肝內淤積的膽汁沿生理通道流入十二指腸，部分或完全恢復膽系的生理功能，解除膽汁缺乏引起的消化不良，恢復腸肝循環(huán)及腸道微生態(tài)，患者又不必長期攜帶引流袋，降低了感染的幾率，提高了生活質量。目前九頁\總數(shù)四十五頁\編于一點1989年，金屬內支架開始用于治療膽道狹窄，解決了塑料內涵管有效引流管徑小，置放時需要外徑較大的導管鞘，易被膽泥和細胞碎片堵塞的缺點。目前十頁\總數(shù)四十五頁\編于一點PTCD及支架置入術的適應癥不能切除的惡性腫瘤有嚴重并發(fā)癥如惡性腹水、心、肺、腎功能不全暫不能耐受手術的梗阻性黃疸年老體弱不能耐受根治性切除的嚴重黃疸患者嚴重黃疸的術前減黃腹部惡性手術切除后腫瘤復發(fā)或轉移壓迫膽管者內鏡下引流管及支架置入失敗者支架置入后再狹窄目前十一頁\總數(shù)四十五頁\編于一點PTCD及支架置入術的禁忌癥嚴重的心肺功能不全嚴重的肝腎功能異常嚴重的凝血功能障礙大量腹水目前十二頁\總數(shù)四十五頁\編于一點術前準備術前進行血常規(guī)、血生化與凝血酶原時間檢查、心電圖。必要的影像學檢查，包括超聲、增強CT掃描、MRI，以了解膽道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相關臟器的解剖。尤其增強CT掃描，對操作中穿刺途徑和穿刺點的選擇以及穿刺方向的把握幫助較大。術前碘過敏試驗，術前備皮，術前禁食6小時，禁水2小時，建立靜脈通道。術前談話：充分溝通。目前十三頁\總數(shù)四十五頁\編于一點操作要點器械準備穿刺針：COOK18G針，套管針導絲擴張球囊導管膽道引流管支架目前十四頁\總數(shù)四十五頁\編于一點穿刺針擴張管穿刺套件目前十五頁\總數(shù)四十五頁\編于一點引流管目前十六頁\總數(shù)四十五頁\編于一點目前十七頁\總數(shù)四十五頁\編于一點目前十八頁\總數(shù)四十五頁\編于一點目前十九頁\總數(shù)四十五頁\編于一點內涵管目前二十頁\總數(shù)四十五頁\編于一點支架目前二十一頁\總數(shù)四十五頁\編于一點膽道外引流1、梗阻嚴重導管不能通過狹窄段2、膽汁全部引出體外目前二十二頁\總數(shù)四十五頁\編于一點內外聯(lián)合引流導管通過狹窄段膽汁部分引出體外部分引入十二指腸目前二十三頁\總數(shù)四十五頁\編于一點操作方法術前充分了解患者膽系情況；穿刺點：第9-11肋骨腋中線，于透視下用穿刺針確定穿刺點，應選擇下一肋骨上緣穿刺；穿刺點局部消毒、鋪巾、局麻；穿刺針透視下穿刺膽道，進針時囑患者呼氣后屏住氣，穿刺針進入肝臟后囑患者淺呼吸，針頭朝向T12緩慢推進至距椎體2cm處停止，退出針芯，注射器負壓抽吸并緩慢退針，如有膽汁流出停止退針，注入造影劑使膽系完全顯影；引入同軸導絲，退出穿刺針，經(jīng)導絲引入擴張導管，退出導絲；經(jīng)擴張導管引入超滑導絲，退出擴張導管，經(jīng)導絲插入單彎導管或Cobra導管，導管與導絲相互配合使導絲通過膽管狹窄段，隨后導管跟進通過狹窄段，退出導絲；經(jīng)導管引入超長導絲，退出導管，經(jīng)導絲插入引流管或放置支架。目前二十四頁\總數(shù)四十五頁\編于一點目前二十五頁\總數(shù)四十五頁\編于一點目前二十六頁\總數(shù)四十五頁\編于一點目前二十七頁\總數(shù)四十五頁\編于一點目前二十八頁\總數(shù)四十五頁\編于一點目前二十九頁\總數(shù)四十五頁\編于一點膽道造影引流目前三十頁\總數(shù)四十五頁\編于一點膽道支架置入目前三十一頁\總數(shù)四十五頁\編于一點目前三十二頁\總數(shù)四十五頁\編于一點PTC顯示肝內膽管明顯擴張，匯合肝總管處則明顯變窄，但膽總管正常、通暢。目前三十三頁\總數(shù)四十五頁\編于一點目前三十四頁\總數(shù)四十五頁\編于一點目前三十五頁\總數(shù)四十五頁\編于一點患者某某，男，64歲主因膽管癌，鞏膜黃染、全身皮膚黃染、陶土樣便入院。在介入行PTCD+支架置入術，術中經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺至肝內膽管造影見：左右肝管會合部狹窄閉塞。沿導管進入導絲至小腸置入球囊擴張病變部位（箭頭所指）后置入支架后再次造影見造影劑通過順利排除黃色膽汁。術后1個周內病人黃疸癥狀明顯減輕，大便顏色正常目前三十六頁\總數(shù)四十五頁\編于一點藥物處理保護肝功能多烯磷脂酰膽堿還原型谷胱甘肽甘草酸二銨水飛薊素腺苷甲硫氨酸復方氨基酸目前三十七頁\總數(shù)四十五頁\編于一點藥物處理止血維生素K1注射用血凝酶酚磺乙胺氨甲苯酸目前三十八頁\總數(shù)四十五頁\編于一點藥物處理術前用藥：鎮(zhèn)靜，止痛，解痙術中用藥：慶大霉素或甲硝唑術后用藥：止血、抗炎、保肝、沖管目前三十九頁\總數(shù)四十五頁\編于一點并發(fā)癥的處理膽道出血膽道感染膽汁性腹膜炎胸腔并發(fā)癥胰腺炎膽心反射目前四十頁\總數(shù)四十五頁\編于一點膽道出血（1）是常見并發(fā)癥之一，嚴重者可導致失血性休克或者死亡（2）刺破肋間動脈、肝內或肝外血管均可引起出血，梗阻性黃疸患者常常伴有維生素K吸收障礙，肝內合成凝血酶減少，造成凝血功能下降，可加重出血（3）血液可存于腹腔內、腹膜后、肝內、肝包膜下等部位，也可從穿刺點、針管或引流管流出（4）大出血者可行DSA造影檢查，并栓塞治療。目前四十一頁\總數(shù)四十五頁\編于一點膽道感染

梗阻性黃疸膽汁細菌培養(yǎng)陽性率較高，可達40%以上

PTCD術后膽道感染原因很多，十二指腸液返流及引流不暢膽汁淤積是造成膽道感染的重要原因。臨床表現(xiàn)為寒顫，發(fā)熱，體溫38-41℃，呈馳張熱。在全身使用抗生素基礎上加抗生素液膽道沖洗以保持引流管通暢，3-7天感染可得到有效控制，個別最終拔管目前四十二頁\總數(shù)四十五頁\編于一點膽汁性腹膜炎

置管失敗，引流管近期脫出，穿刺針直接刺入肝外膽管，膽囊顯著擴張誤穿入膽囊所致表現(xiàn)為全腹疼痛，板狀腹，腹肌緊張明顯。檢查可發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹水，使腹壁與肝臟出現(xiàn)間隙肝表面穿刺點膽汁漏人腹腔有關。給予大劑量抗生素治療，癥狀未緩解拔管目前四十三頁\總數(shù)四十五頁\編于一點膽心反射

是在PTCD手術時牽拉或刺激膽管壁所引起的心率減慢、