肺結(jié)核病人的護(hù)理與新進(jìn)展

肺結(jié)核病人的護(hù)理與新進(jìn)展第一頁(yè)，共50頁(yè)。一、定義

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見。排菌患者為其重要的傳染源。人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，當(dāng)?shù)挚沽档突蚣?xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時(shí)，才可能引起臨床發(fā)病。第二頁(yè)，共50頁(yè)。二、病理分型:

（一）原發(fā)型肺結(jié)核：以原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥，包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

原發(fā)肺內(nèi)結(jié)核灶經(jīng)過淋巴引流入肺門，引起肺淋巴結(jié)腫大。肺結(jié)核－淋巴管炎－肺門淋巴結(jié)炎統(tǒng)稱為原發(fā)性綜合征。多發(fā)生在肺上葉底部、肺中葉和肺下葉上部。多見于兒童。

第三頁(yè)，共50頁(yè)。（二）血行播散型肺結(jié)核：包括急性（急性粟粒型肺結(jié)核）、亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。

急性粟粒型肺結(jié)核起病急，全身中毒癥狀明顯，?？砂榘l(fā)結(jié)核性腦膜炎。胸部X線表現(xiàn)為肺內(nèi)細(xì)小如粟粒狀，等大，均勻的播散于兩肺。

亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核，臨床癥狀不明顯，病情發(fā)展緩慢，播散灶大小不均勻，新舊不等，較對(duì)稱分布在兩肺上中肺野。機(jī)體免疫高，少量結(jié)核菌分批血行播散入肺引起。第四頁(yè)，共50頁(yè)。

（三）繼發(fā)型肺結(jié)核：包括浸潤(rùn)型、纖維空洞及干酪性肺炎。是肺結(jié)核中的主要類型。

浸潤(rùn)型肺結(jié)核：原先潛伏在肺內(nèi)的結(jié)核菌有機(jī)會(huì)重新繁殖，引起滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有不同程度的干酪樣灶（內(nèi)源性感染）。與排菌人密切接觸，反復(fù)由呼吸道內(nèi)感染而發(fā)生浸潤(rùn)型肺結(jié)核（外源性感染）。X線表現(xiàn)為發(fā)生在鎖骨上下的片狀、絮狀陰影、邊緣模糊。

第五頁(yè)，共50頁(yè)。纖維空洞型肺結(jié)核：大量結(jié)核菌進(jìn)入肺，形成干酪灶，干酪灶壞死，液化咳出而成空洞。病灶吸收，修補(bǔ)與惡化、進(jìn)展交互進(jìn)行。灶內(nèi)反復(fù)支氣管內(nèi)播散，病程遷延，是結(jié)核病的重要傳染源。具有X線顯示一側(cè)或兩側(cè)單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞，多伴有支氣管擴(kuò)散灶和明顯胸膜增厚，肺纖維組織收縮，肺門向上遷拉，肺紋理呈垂柳狀，縱隔向病側(cè)移位，其余肺組織代償性肺氣腫。

第六頁(yè)，共50頁(yè)。干酪性肺炎：浸潤(rùn)型肺結(jié)核伴有大片干酪樣壞死時(shí)，常呈急性進(jìn)展，嚴(yán)重的中毒癥狀稱為干酪性肺炎（或結(jié)核性肺炎）。

結(jié)核球：干酪壞死灶被纖維包裹，或空洞引流支氣管阻塞，洞內(nèi)干酪物干涸濃縮形成。

第七頁(yè)，共50頁(yè)。空洞形態(tài)：干酪慢性空洞見于干酪樣肺炎，洞周為干酪壞死物、無壁；厚壁洞，見于慢性纖維空洞型肺結(jié)核；凈化空洞系經(jīng)有效合理化療，結(jié)核菌已被消滅，痰菌陰性連續(xù)一年以上，但空洞仍在，故亦稱為“空洞開放愈合”。第八頁(yè)，共50頁(yè)。

（四）結(jié)核性胸膜炎：包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。

（五）其他肺外結(jié)核：按部位及臟器命名。如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎，腎結(jié)核、腸結(jié)核等等。

滲出、干酪樣壞死及其他增殖性組織反應(yīng)，可形成空洞。若能及時(shí)診斷，并予合理治療，大多可獲臨床痊愈。第九頁(yè)，共50頁(yè)。

三、全身癥狀

表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進(jìn)展播散，常呈不規(guī)則高熱。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。

第十頁(yè)，共50頁(yè)。（一）呼吸系統(tǒng)癥狀

1、干咳或帶少量粘液痰，繼發(fā)感染時(shí)，痰呈粘液膿性。

2、咯血，約1/3患者有不同程度咯血，痰中帶血多因炎性病灶的毛細(xì)血管擴(kuò)張所致;中等量以上咯血，則與小血管損傷或來自空洞的血管瘤破裂有關(guān)。

第十一頁(yè)，共50頁(yè)。3、發(fā)熱咯血后常有低熱，可能發(fā)紺因小支氣管內(nèi)殘留血塊吸收或阻塞支氣管引起的感染;若發(fā)熱持續(xù)不退，則應(yīng)考慮結(jié)核病灶播散。有時(shí)硬結(jié)鈣化的結(jié)核病灶可因機(jī)械性損傷血管，或合并支氣管擴(kuò)張而咯血。大咯血時(shí)可發(fā)生失血性休克;偶因血塊阻塞大氣道引起窒息。此時(shí)患者極度煩躁、心情緊張、胸悶氣促。

第十二頁(yè)，共50頁(yè)。4、發(fā)紺慢性重癥肺結(jié)核時(shí)，呼吸功能減退，常出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難，甚至缺氧發(fā)紺。此時(shí)患者極度煩躁、心情緊張、胸悶氣促、發(fā)紺,應(yīng)立即進(jìn)行搶救。

5、胸痛病灶炎癥累及壁層及胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般多不劇烈，隨呼吸及咳嗽而加重。

第十三頁(yè)，共50頁(yè)。四、臨床檢查

結(jié)核菌檢查、影像學(xué)檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)，是確診肺結(jié)核最特異性的方法，痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。

第十四頁(yè)，共50頁(yè)。PPD試驗(yàn)方法

PPD（純蛋白衍生物）試驗(yàn)法：

在左側(cè)前臂曲側(cè)中上部1/3處，0.1ml皮內(nèi)注射，48—72小時(shí)觀察結(jié)果。

硬結(jié)直徑﹦（橫徑+縱徑）/2。

硬結(jié)直徑≤4mm為陰性，5—9mm為弱陽性，10—19mm為陽性，≥20mm為強(qiáng)陽性，或雖＜20mm，但局部出現(xiàn)水泡或淋巴管炎為強(qiáng)陽性反應(yīng)。

第十五頁(yè)，共50頁(yè)。結(jié)素試驗(yàn)仍是結(jié)核病綜合診斷中常用手段之一，有助于判斷有無結(jié)核菌感染。若呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，常表示為活動(dòng)性結(jié)核病。結(jié)素試驗(yàn)嬰幼兒的診斷價(jià)值較成人為大，因年齡越小，自然感染率越低;3歲以下強(qiáng)陽性反應(yīng)者，應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病，有必要進(jìn)行治療。如果2年內(nèi)結(jié)素反應(yīng)從<10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上時(shí)，可認(rèn)為有新感染。

第十六頁(yè)，共50頁(yè)。結(jié)素試驗(yàn)陰性反應(yīng)除表示沒有結(jié)核菌感染外，尚應(yīng)考慮以下情況。結(jié)核菌感染后需4～8周才建立充分變態(tài)反應(yīng)，在該變態(tài)反應(yīng)產(chǎn)生之前，結(jié)素試驗(yàn)可呈陰性。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物，或營(yíng)養(yǎng)不良，麻疹、百日咳等患者，結(jié)素反應(yīng)亦可暫時(shí)消失。嚴(yán)重結(jié)核病及各種重危患者對(duì)結(jié)素?zé)o反應(yīng)，或僅出現(xiàn)弱陽性，與人體免疫力及變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受抑有關(guān)，待病情好轉(zhuǎn)，可轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)。第十七頁(yè)，共50頁(yè)。其他如淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷(如白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病等)患者或年老體衰者的結(jié)素反應(yīng)亦常為陰性。第十八頁(yè)，共50頁(yè)。痰結(jié)核菌檢查

是確診肺結(jié)核最特異的方法。痰菌陽性說明病灶是開放的，具有傳染性。

第十九頁(yè)，共50頁(yè)。如何正確留取痰標(biāo)本：

(1)病人留痰標(biāo)本前用清水漱口；

(2)做深呼吸數(shù)次后收腹用力咳出來自支氣管深部的膿樣或粘液樣痰液，痰量不少于3毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物；

(3)留痰標(biāo)本要使用專用的痰盒，及時(shí)送到結(jié)核病防治所檢查；

(4)在治療期留痰培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，應(yīng)在停藥48小時(shí)后留取。

第二十頁(yè)，共50頁(yè)。五、治療原則

（一）抗結(jié)核化學(xué)藥物治療

1、早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥活動(dòng)性病灶處于滲出階段，或有干酪樣壞死，甚至形成空洞，病灶內(nèi)結(jié)核菌以A群菌為主，生長(zhǎng)代謝旺盛，抗結(jié)核藥物常可發(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運(yùn)豐富、藥物濃度適當(dāng)，有助于促使炎癥成分吸收、空洞縮小或閉合、如聯(lián)用兩種或兩種以上藥物，耐藥菌減少，效果較單藥為佳。第二十一頁(yè)，共50頁(yè)。

用藥劑量要適當(dāng)，藥量不足，組織內(nèi)藥物難以達(dá)到有效濃度，且細(xì)菌易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。藥量過大則易產(chǎn)生不良反應(yīng)。結(jié)核菌生長(zhǎng)緩慢，有時(shí)僅偶爾繁殖(B、C菌群)，因此應(yīng)使藥物在體內(nèi)長(zhǎng)期保持有效濃度。規(guī)律地全程用藥，不過早停藥，是化療成功的關(guān)鍵。

第二十二頁(yè)，共50頁(yè)。2、藥物與結(jié)核菌血液中(包括巨噬細(xì)胞內(nèi))藥物濃度在常規(guī)劑量下，達(dá)到試管內(nèi)最低抑菌濃度(MIC)的10倍以上時(shí)才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。

全殺菌劑:常規(guī)用量的異煙肼及利福平在細(xì)胞內(nèi)外均能達(dá)到該水平。

第二十三頁(yè)，共50頁(yè)。半殺菌劑:鏈霉素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中才能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細(xì)胞，對(duì)細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌無效。吡嗪酰胺雖可滲入吞噬細(xì)胞，但僅在偏酸性環(huán)境中才有殺菌作用，故兩者都只能作為半殺菌劑。

抑菌劑:乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸鈉,常規(guī)劑量時(shí)藥物濃度均不能達(dá)到抑菌濃度的10倍以上，加大劑量則容易發(fā)生不良反應(yīng)。

第二十四頁(yè)，共50頁(yè)。3.藥物理想的抗結(jié)核藥物具有殺菌、滅菌或較強(qiáng)的抑菌作用，毒性低，不良反應(yīng)減少，價(jià)廉、使用方便，藥源充足;經(jīng)口服或注射后藥物能在血液中達(dá)到有效濃度，并能滲入吞噬細(xì)胞、腹膜腔或腦脊液內(nèi)，療效迅速而持久。

第二十五頁(yè)，共50頁(yè)。（1）異煙肼殺菌力強(qiáng)、不良反應(yīng)少。其作用主要是抑制結(jié)核菌脫氧核糖核酸(DNA)的合成，并阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。很少發(fā)生不良反應(yīng)，偶見周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒(興奮或抑制)、肝臟損害(血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高)等。單用異煙肼3個(gè)月，痰菌耐藥率可達(dá)70%。第二十六頁(yè)，共50頁(yè)。

（2）利福平為利福霉素的半合成衍生物，是廣譜抗生素,常與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。本藥不良反應(yīng)輕微，除消化道不適、流感癥候群外，偶有短暫性肝功能損害。

第二十七頁(yè)，共50頁(yè)。（3）鏈霉素為廣譜氨基糖苷類抗生素，對(duì)結(jié)核菌有殺菌作用，能干擾結(jié)核菌的酶活性，阻礙蛋白合成。妊娠婦女慎用。

鏈霉素的主要不良反應(yīng)為第8對(duì)顱神經(jīng)損害，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、耳聾、嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)停藥，腎功能嚴(yán)重?fù)p害者不宜使用。單獨(dú)用藥易產(chǎn)生耐藥性。第二十八頁(yè)，共50頁(yè)。

（4）吡嗪酰胺能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)，酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。偶見高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸不適及肝損害等不良反應(yīng)。

第二十九頁(yè)，共50頁(yè)。（5）乙胺丁醇對(duì)結(jié)核菌有抑菌作用，與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)用時(shí)，可延緩細(xì)菌對(duì)其他藥物產(chǎn)生耐藥性。不良反應(yīng)甚少為其優(yōu)點(diǎn)，偶有胃腸不適。劑量過大時(shí)可起球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、中心盲目點(diǎn)等，一旦停藥多能恢復(fù)。

第三十頁(yè)，共50頁(yè)。（二）對(duì)癥治療

（1）病人咯血時(shí)應(yīng)給予細(xì)致觀察和護(hù)理，并作必要的解釋，取得病人的配合治療，大咯血時(shí)病人應(yīng)禁食、臥床休息，減少翻動(dòng)，協(xié)助病人取患側(cè)臥位，有利于健側(cè)臥位，并防止肺結(jié)核的病灶擴(kuò)散。并予以止血、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳等對(duì)癥治療。第三十一頁(yè)，共50頁(yè)。

窒息的預(yù)防的搶救

密切觀察病情變化，應(yīng)向病人交代咯血時(shí)不要屏氣，應(yīng)盡量將血輕輕咳出。否則易誘發(fā)喉頭痙攣，出血引流不暢形成血塊，造成呼吸道阻塞、窒息；

準(zhǔn)備好搶救用物，一旦出現(xiàn)窒息，立即置病人頭低足高位，輕拍背部以利血塊排出，或迅速用機(jī)械吸引，必要時(shí)行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。

第三十二頁(yè)，共50頁(yè)。立即建立靜脈通道，密切觀察生命體征的變化；認(rèn)真觀察和記錄出入量，對(duì)咯血量、尿量及輸入液體的種類、數(shù)量詳細(xì)記錄；用棉被保暖，提高室溫，以保證體溫在正常水平，注意不能用熱水等局部保暖。第三十三頁(yè)，共50頁(yè)。

（3）體溫異常：保持病室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，

每15-30min.病室溫度適宜18-22℃，濕度控制在50%-70%.根據(jù)病情選擇了溫水控浴的物理降溫方法。根據(jù)病情選擇了溫水控浴的物理降溫方法。密切觀察體溫及病情變化。

第三十四頁(yè)，共50頁(yè)。六、并發(fā)癥

肺結(jié)核管道播散的并發(fā)癥有：

1.氣胸肺內(nèi)空洞及干酪樣病變靠近胸膜部位破潰時(shí)，可引起結(jié)核性膿氣胸。粟粒型肺結(jié)核偶可引起雙側(cè)自發(fā)性氣胸。

2.支氣管內(nèi)膜狹窄由支氣管內(nèi)膜病變引起。

第三十五頁(yè)，共50頁(yè)。3.支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核病灶反復(fù)進(jìn)展及纖維化，致使肺內(nèi)支氣管正常結(jié)構(gòu)遭受破壞，可引起繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張，常反復(fù)咯血。常位于上肺葉。

4.膿胸滲出性胸膜炎的胸水，如未及時(shí)治療，亦可逐漸干酪化甚至變?yōu)槟撔裕蔀榻Y(jié)核性膿胸。是干酪性及空洞性肺實(shí)質(zhì)性結(jié)核感染進(jìn)展的結(jié)果，常發(fā)生在氣胸之后，伴有衰竭及對(duì)感染的抵抗力喪失。第三十六頁(yè)，共50頁(yè)。

5.肺曲菌病在結(jié)核空洞中常見。

6.慢性肺源性心臟病重癥肺結(jié)核引起肺組織廣泛破壞所致。慢性纖維空洞型肺結(jié)核或一側(cè)肺毀損，并發(fā)肺氣腫、肺大皰，可引起自發(fā)性氣胸，亦可導(dǎo)致慢性肺源性心臟病，甚至心肺功能衰竭。第三十七頁(yè)，共50頁(yè)。

七、護(hù)理問題

1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)體需要量與消耗增多而攝入量不足有關(guān)；

2、清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物、大量濃痰、咯血有關(guān)；

3、氣體交換受損：與肺部炎癥、呼吸道阻塞、通氣和換氣功能障礙有關(guān)；

4、有傳播感染的危險(xiǎn)：與肺結(jié)核病人隨意排痰有關(guān)；

5、有窒息的危險(xiǎn)：與大咯血有關(guān)。

第三十八頁(yè)，共50頁(yè)。八、護(hù)理措施

1、飲食指導(dǎo)

供給充足的蛋白質(zhì)和鐵。飲食中應(yīng)多吃瘦肉、動(dòng)物肝臟、豆腐、豆?jié){等。這些食品不僅富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和鐵元素，而且無增痰上火之弊，對(duì)增強(qiáng)病人體質(zhì)有利，提高抗病能力，促進(jìn)損傷組織的修復(fù)。

第三十九頁(yè)，共50頁(yè)。多吃含有維生素A、C及鈣質(zhì)的食物。含維生素A的食物如豬肝、蛋黃、魚肝油、胡蘿卜、韭菜、南瓜、杏等，有潤(rùn)肺、保護(hù)氣管之功效;含維生素C的食物有抗炎、抗癌、防感冒的功能，如大棗、柚、番茄、青椒等;含鈣食物能增強(qiáng)氣管抗過敏能力，如豬骨、青菜、豆腐、芝麻醬等。需注意的是，奶制品可使痰液變稠，不易排出，從而加重感染，所以要限制牛奶及其奶制品的攝入。增加液體攝入量。第四十頁(yè)，共50頁(yè)。大量飲水，有利于痰液稀釋，保持氣管通暢;每天飲水量至少2000ml(其中包括食物中的水分)。經(jīng)常食用菌類能調(diào)節(jié)免疫功能。如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖，可以增強(qiáng)人體抵抗力，減少支氣管哮喘的發(fā)作。

第四十一頁(yè)，共50頁(yè)。2、遵醫(yī)囑給予祛痰藥物，指導(dǎo)病人有效咳嗽，及時(shí)排出痰液。大咯血時(shí)臥床休息。尤其注意觀察痰液的性質(zhì)和量，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊退?，電解質(zhì)，酸堿平衡的情況。

第四十二頁(yè)，共50頁(yè)。3、遵醫(yī)囑正確給予抗感染治療，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，有效的控制呼吸道感染，鼓勵(lì)患者咳嗽，促進(jìn)排痰，必要是予以吸痰，防止呼吸道阻塞。合理用氧，對(duì)呼吸困難伴低氧血癥者，采用低流量持續(xù)吸氧。第四十三頁(yè)，共50頁(yè)。

4、做好結(jié)核病人的消毒與隔離工作：

①指導(dǎo)病人咳嗽、打噴嚏和高聲講話時(shí)不能直向旁人，同時(shí)要用手或手帕掩住口鼻，手帕應(yīng)煮沸消毒；

②做好病人痰液的消毒處理，指導(dǎo)病人痰吐在紙上，和擦拭口鼻分泌物的紙一起燒掉，或?qū)⑻低略趲w痰杯里加煤酚皂溶液每日消毒一次，接觸痰液后用流水清洗雙手。第四十四頁(yè)，共50頁(yè)。

③病人所用食具餐后應(yīng)煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒。

同桌共餐時(shí)使用公筷，以預(yù)防感染。

④有條件者，病人應(yīng)單居一室，進(jìn)行呼吸道隔離，室內(nèi)保持通風(fēng)，每日用紫外線消毒。室內(nèi)空氣每日消毒兩次，定時(shí)開窗通風(fēng)