大數(shù)據(jù)背景下反保險欺詐含動畫

大數(shù)據(jù)背景下反欺詐培訓(xùn)主講人：日期：內(nèi)容提要保險欺詐的現(xiàn)狀

、保險欺詐的界定及表現(xiàn)、保險欺詐的成因與危害

保險欺詐的識別模型及在我國的應(yīng)用反欺詐的綜合措施一二三四五第一部分保險欺詐的現(xiàn)狀

就英國而言：2008年，有超過7.3億英鎊的保險欺詐被追回，比2007年增加了30%。即便如此，還有19億英鎊的保險欺詐沒有被發(fā)現(xiàn)。相當(dāng)于每人要多掏44英鎊的保險費。

英國保險欺詐統(tǒng)計數(shù)據(jù)逐年上升。2006年有23%的欺詐比例，2008年上升到了27%。這個比例之中，有些案件是有懷疑但無法拒賠的，有些是識別不出來的。

據(jù)英國民眾誠信度調(diào)查顯示：就“夸大保險索賠”而言，未來不排除有此行為的人占47%，認(rèn)為此行為可以接受的人占40%，曾有過此行為的人占6%；就“虛構(gòu)保險索賠”而言，未來不排除有此行為的人占37%，認(rèn)為此行為可以接受的人占29%，曾有過此行為的人占2%。由此可以看出，英國公眾是普遍接受保險欺詐的，由此也可以預(yù)想中國的情況如何。

據(jù)統(tǒng)計，保險詐騙是僅次于販賣毒品之外的第二大高利潤行業(yè)。至2009年底，在健康護(hù)理方面的費用有大約有3%，也就是680億美元因欺詐而損失。在保險反欺詐方面每投入200萬美元會挽回1730萬美元的損失。就中國而言

保險欺詐正呈現(xiàn)快速增長的態(tài)勢。1980年，詐騙犯罪中涉及保險欺詐的僅占2%左右，1992年上升到4.5%，1994年上升到6%，2000年上升到9.1%。我國保險業(yè)因欺詐而導(dǎo)致的賠款支出平均約為收費收入的10%-30%，部分險種達(dá)到了50%。就壽險而言

據(jù)調(diào)查，25%的壽險公司認(rèn)為人身意外險欺詐較多，21%的公司認(rèn)為重大疾病險欺詐較多，20%的壽險公司認(rèn)為個人住院醫(yī)療保險欺詐較多。從欺詐類型來看，55%的壽險公司選擇了“在購買保險時隱瞞被保險人的真實情況，違反告知義務(wù)?！本兔绹缘诙糠郑罕ｋU欺詐的界定及表現(xiàn)什么是保險欺詐？界定及表現(xiàn)保險欺詐的定義保險欺詐的研究視角保險欺詐的分類實證分析視角保險欺詐的定義明確三個概念法律視角心理學(xué)視角信息經(jīng)濟(jì)學(xué)視角宏觀因素視角保險欺詐的幾種類型保險欺詐的具體表現(xiàn)其他險種的欺詐特點本節(jié)框架圖一、明確保險欺詐的定義保險欺詐的定義

★★蒙特利爾國際保險學(xué)術(shù)會議的定義：保險欺詐是一個故意利用保險合約謀取利益的行動，這一行動基于被保險方的不正當(dāng)?shù)哪康?。★★全國保險業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會的定義：投保人、被保險人或受益人故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，在么有發(fā)生保險事故的情況下謊稱發(fā)生了保險事故，或者故意制造保險事故，或者在保險事故發(fā)生后以偽造、編造的有關(guān)證明、資料和其他證據(jù)來編造虛假的事故原因，或者夸大損失程度，向保險人提出索賠或給付請求的行為。★★中國保監(jiān)會的定義：《關(guān)于加強反保險欺詐工作的指導(dǎo)意見》所描述的保險欺詐，是指利用或假借保險合同謀取不法利益的行為，主要包括涉嫌保險金詐騙類、非法經(jīng)營類和合同詐騙類等。Ⅰ：保險金詐騙類欺詐行為：故意虛構(gòu)保險標(biāo)的騙取保險金，編造未曾發(fā)生的保險事故或者編造虛假的事故原因或者擴(kuò)大損失程度騙取保險金，故意造成保險事故騙取保險金的行為等。Ⅱ：非法經(jīng)營保險業(yè)務(wù)類欺詐行為：非法設(shè)立保險公司、非法設(shè)立保險中介機構(gòu)，設(shè)立虛假的保險機構(gòu)網(wǎng)站，假冒保險公司名義設(shè)立微博、發(fā)送短信開展業(yè)務(wù)，非法開展商業(yè)保險業(yè)務(wù)、非法經(jīng)營保險中介業(yè)務(wù)，以及銷售境外保險公司保單等。根據(jù)中國保監(jiān)會的定義，保險欺詐分三種類型：Ⅲ：保險合同詐騙類欺詐行為：銷售非法設(shè)立的保險公司的保單、假冒保險公司名義制售假保單、偽造或變造保險公司單證或印章等材料欺騙消費者，以及利用保險單證、以高息為誘餌的非法集資等。明確三個概念※保險騙賠：被保險人或者受益人為了獲得保險金，提供虛假單證，謊稱保險事故的發(fā)生等。

保險詐騙：保險欺詐的刑法控制。保險欺詐指民事合同上的行為，保險詐騙則屬于刑事范疇。

※※保險詐騙的特征：一、保險詐騙的罪犯主體是投保方二、保險詐騙的數(shù)額一般較大三、保險詐騙具有很強的隱蔽性四、●保險詐騙的犯罪黑數(shù)較高

《刑法》第198條規(guī)定：有下列情形之一，進(jìn)行保險詐騙活動，數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財產(chǎn)：☆投保人故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，騙取保險金的☆投保人、被保險人或者受益人對發(fā)生的保險事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險金的；☆投保人、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故，騙取保險金的☆投保人、被保險人故意造成財產(chǎn)損失的保險事故，騙取保險金的☆投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。有前款第四項、第五項所列行為，同時構(gòu)成其他犯罪的，依照數(shù)罪并罰的規(guī)定處罰《刑法》對保險詐騙的量刑規(guī)定:

法律視角：中國的保險反欺詐研究非常薄弱，缺少專門的研究機構(gòu)

心理學(xué)視角

:據(jù)英國ABI調(diào)查結(jié)果顯示：一是人們對不誠實行為的容忍度很高二是投機心理：在法律和保險合約之間尋找間隙三是40%的人認(rèn)為適當(dāng)擴(kuò)大保險索賠可以接受實證分析視角：從定量的角度來看，保險欺詐到了什么程度，造成了什么程度的保險損失。國際上常用的幾種反保險欺詐實證研究工具及代表文獻(xiàn)有：保險合約的設(shè)計與理賠審計；數(shù)據(jù)庫構(gòu)建與篩選；模糊聚類方法；簡單回歸評分模型；Probit模型。信息經(jīng)濟(jì)學(xué)視角。以保險市場為背景，從經(jīng)濟(jì)運行的規(guī)律來開展研究，提高保險欺詐的懲罰成本宏觀因素視角。目前，保險欺詐案件越來越多，與保險制度設(shè)計、市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、保險公司的經(jīng)營狀況都密切關(guān)系。二、保險欺詐的研究視角保險欺詐的幾種類型保險欺詐的類型按保險欺詐的性質(zhì)分類保險硬欺詐?！坝病北ｋU欺詐是指欺詐者在保單承保的范圍之內(nèi)，故意地編造或制造一起保險事故；按保險欺詐的主體分類保險軟欺詐?！败洝北ｋU欺詐即機會欺詐，是指保單持有人或索賠人夸大合法的索賠投保人欺詐被保險人欺詐受益人欺詐按險種分類人壽保險欺詐健康保險欺詐財產(chǎn)保險欺詐三、保險欺詐的分類保險欺詐的具體表現(xiàn)

第一種表現(xiàn)：投保人故意隱瞞真實情況，不履行如實告知義務(wù)，誘使保險人承保，而后伺機騙取保險金。以下是壽險中投保人故意隱瞞真實情況的一個比較典型的案例。案例：1.重疾案件：

2008年12月2日，原告A與被告B保險公司簽訂終身壽險及附加重大疾病保險合同。在2009年6月12日，原告A因腰部酸痛到C醫(yī)院就診，查出腎功能不全。同年12月，原告A又到D醫(yī)院就診，入院記錄：自服尿毒清，癥狀無改善，要做腎移植。同年7月，原告A又到E醫(yī)院就診，查出為尿毒證，同月，做了腎移植手術(shù)。然后原告A向B保險公司索賠。開始B保險公司拒賠，后進(jìn)入訴訟程序，法院最終判保險公司勝訴。2.案例分析：因為患尿毒癥是有一個比較緩慢的過程，保險公司知道被保險人投保時隱瞞了病情。法院認(rèn)為，原告在就診前已經(jīng)服用了尿毒清，原告對自己慢性腎功能衰竭并至尿毒癥應(yīng)該有明確認(rèn)知。所以判決：原告于2009年6月12日之前，也即被告主張合同生效之日起180日內(nèi)被確診患有慢性腎功能衰竭具有高度蓋然性，可以認(rèn)定。3.本案的焦點：原告是否在觀察期屆滿前即知曉其患有重大慢性疾病。有兩點可以證明原告已經(jīng)患有慢性疾病：一是被保險人自行用藥措施反映病情已達(dá)到嚴(yán)重程度。二是求診期很緊湊，觀察期一滿，就去就診。最終保險公司勝訴。案例一：臺灣“世紀(jì)奇案”此類案件具有以下特征：一是多為單方事故，多發(fā)生于夜間，而且出險地點比較偏僻、人煙稀少。二是車輛一般車齡較長，而且多以二手車為主，多數(shù)車輛可能會涉及保險過戶批改，出險時間距批改時間較近。三是車輛損失往往較大，發(fā)生全損的概率較高。四是有的車輛損失較大，卻不存在人員受傷的情況。五是對于虛擬事故現(xiàn)場的案件，如將配件“以舊換新”，碰撞痕跡和損失情況往往不符。第二種表現(xiàn)：投保人或被保險人故意制造損失或意外事故第三種表現(xiàn)：更換駕駛員騙賠。這類案件主要表現(xiàn)為駕駛員無證駕駛或酒后駕駛，發(fā)生事故后找其他駕駛員頂替。在處理此類復(fù)雜案件的過程中，交警有時也會被蒙蔽，并出具相關(guān)事故證明，所以給識破此類案件帶來了很大困難。要識破此類案件，主要應(yīng)從以下幾個方面入手：一是做好報案登記二是及時查勘，做好書面詢問筆錄三是應(yīng)注重收集與事實直接相關(guān)的證據(jù)。第四種表現(xiàn)：利用套牌車騙賠。

此類案件的表現(xiàn)特征是不法分子僅買了一份車輛保險，通過偽造相同的車輛手續(xù)為多輛同型號車輛提供理賠保障。此類案件多見于大型貨車，不法分子多為了逃避高額的養(yǎng)路費、年審費及保險費而偽造車輛手續(xù)，對車輛進(jìn)行套牌使用。第五種表現(xiàn)：虛構(gòu)第三者騙賠。＆二是對案件的調(diào)查要方法得當(dāng)，全面細(xì)致。＆三是各個理賠環(huán)節(jié)的人員都要積極參與打假＆四是對于涉及三者物損的案件要認(rèn)真鑒別碰撞痕跡。＆要查破此類案件，主要應(yīng)從以下幾個方面入手：

一是提高案件查勘的及時性和有效性。此類案件多以人傷案件為主，主要表現(xiàn)為：傷者因其它原因受傷后，為了獲取人傷補償，而謊稱為保險車輛的第三者。此類案件也涉及虛構(gòu)三者物損的情況。對于此類案件，不法分子作案手法一般較為隱蔽。第六種份表現(xiàn)：重復(fù)騙司賠。此類案件牲在理賠過找程中經(jīng)常鹽遇到，是焦不法分子各慣用的騙憤賠手段。拔主要表現(xiàn)爐為不法分卡子利用保捐險公司內(nèi)蟲部及保險討公司間信遠(yuǎn)息的不暢響通，重復(fù)別投保、重劈燕復(fù)索賠；鋪或利用之允前發(fā)生事惡故的車輛的，未經(jīng)修赤理，再虛是構(gòu)現(xiàn)場進(jìn)臘行騙賠。案例：套業(yè)用照片重捏復(fù)索賠由于出險住后的事故降車輛要到餓汽車修理客廠進(jìn)行修鑰理，對出稻險車輛的缸損壞部位則保險公司找專業(yè)人員絞要在修理錄廠內(nèi)進(jìn)行哨照相，以攀便取得必扎要的證據(jù)柏。于是，澤有的修理咽廠就趁機餐鉆空子，啊利用事故足車輛照片青及索賠單丸據(jù)造假。有一輛小齒型客車曾議經(jīng)出過一犁次損失較賀小的單方愿肇事事故升，在一家聾汽車修理種廠修理，劍并由該廠前代辦了一嫁系列的索流賠手續(xù)。樸結(jié)案后，路修理廠利在用客戶蓋加章的空白三索賠申請趣書和事故藝照片，再秧次憑空編寧造了此車部與他車的撞碰撞事故鬼，并挖空溝心思開出角了所謂的結(jié)車輛“碰喇撞事故證惡明”和子紅虛烏有的傷汽車維修眾發(fā)票，向慨保險公司閣索賠8000余元。保膨險公司在眨進(jìn)行查勘核定損中，帥發(fā)現(xiàn)此案劣疑點重重歷，又有不難少根本經(jīng)煩不起推敲裁的地方，丘就立即組拉織力量對戶案件展開僑調(diào)查，向離該車的被午保險人逐室一進(jìn)行核按實，被保盤險人斷然省否認(rèn)此次脅事故的發(fā)急生，使得篇汽車修理餡廠的騙賠念伎倆未能獄得逞。嚴(yán)格細(xì)吐分，重賓復(fù)騙賠得主要包象括以下梁六種情研形：☆一是重三復(fù)投保幸，重復(fù)杜索賠。☆二是同一傘損失多次援報案，多詞次索賠。休如第一次叢事故發(fā)生休后，車主批并未將受班損車輛修傘好，而是集在車輛原組有損失的班基礎(chǔ)上偽麻造事故，追再次向保戲險公司報饅案索賠?！钊菢?biāo)上的車發(fā)罵生單方男事故后辨再以無鮮責(zé)三者智車身份設(shè)出現(xiàn)在爛雙方事魄故中?！钏氖菢?biāo)要的車駕紙駛員在左多方事婦故中無鍋責(zé)，標(biāo)吳的車車勺主已從創(chuàng)三者方衡得到賠宣償，然襖后又虛心報車輛評發(fā)生單詳方事故情。☆五是標(biāo)犁的車駕棋駛員在難多方事椅故中無能責(zé)，標(biāo)縫的車車歪主已從皂三者方坑得到賠殼償，然化后又虛恨報車輛黎停放期安間被撞?；虮蝗艺哕囕v值撞擊后竹三者逃臂逸?！盍菢?biāo)的佛車發(fā)生多騎方事故后菠變更三者估車偽造事快故重復(fù)騙菌賠。如標(biāo)必的車發(fā)生烏多方事故芬并定損結(jié)賠束后，又漁以其它保足險公司投海保的車輛評為全責(zé)方家虛構(gòu)事故剛。要查破此枯類案件，全主要應(yīng)從議以下兩個誼方面入手況：一是建立止并完善行飛業(yè)信息查范詢平臺。二是認(rèn)真攤查詢歷史仍出險記錄所謂倒簽飽單騙賠即匆不法分子港在車輛出述險后再投盡保、報案阻，騙取?？冸U賠償金乳。此類案布件在理賠趨過程中較俗為常見，仁主要表現(xiàn)蜂為出險時陡間離保單忠起期較近稀，而且車豆輛碰撞痕定跡陳舊。一般情況防下，此類儉案件騙賠蘇特征比較梯明顯，所殃以很容易皆識破。要甚預(yù)防、識您破此類案白件，保險羅公司需要矮做好以下覆兩個方面招的工作：要規(guī)范承遠(yuǎn)保驗車流煌程。對出險勺時間距莊離保單寬起期較肺近的案朽件定要下加大查鴨勘力度第七種表盡現(xiàn)：倒簽不單騙賠。此類案件抬的主要特秩征是不法音分子通過稿夸大事故絡(luò)損失騙取寨保險賠償哭金。此類偷案件以人尿傷案件為督主，主要震表現(xiàn)為虛猶高傷殘鑒奪定，提供誤虛假的誤烤工證明和鋒護(hù)理證明損等，同時裙，還包括遮一些非本驢次事故損兆失而列入快本次事故奏的案件。保險公盤司要有晶效地預(yù)遺防和識扭破此類倉案件，兄主要應(yīng)伴采取以以下措施漁：一是注意揭核實事故允真實性。二是應(yīng)注咱重對傷者各傷殘鑒定癥結(jié)果的審謀核。三是注重仗審核傷者普其它資料題。四是對于帽非本次事品故損失而烘列入本次燥事故損失哭的案件應(yīng)仗認(rèn)真分析屆、仔細(xì)鑒臂別，必要蓬時可借助滑司法鑒定披機構(gòu)的力透量。第八種表茄現(xiàn)：夸大難損失騙賠隆。從實際否理賠情蹦況看，萄不法分躺子為了姥獲取不晉當(dāng)?shù)美|，在假庭單證的鄙制作上涌往往費關(guān)盡心機業(yè)、不擇那手段。吵假單證消的種類股五花八膀門，而伏且造假豈的技術(shù)繞手段越芳來越高跳，已經(jīng)稻達(dá)到了健魚目混滋珠的地但步。總晚體而言竿，假單浙證的種動類不外釋乎駕駛協(xié)證、行擺駛證、靜事故證欄明、維巨修發(fā)票欄和各種刃醫(yī)療單逝證等。第九種表燈現(xiàn)：偽造體理賠單薪證騙賠。其他險崇種的欺母詐特點責(zé)任保險斥欺詐（1）往往個是多方齡合謀實要施；（2）以各嫌種手段舍擴(kuò)大損時失程度濟(jì)；（3）隱瞞缺事故發(fā)恐生的真扣實原因趁；（4）將自但身損失靈轉(zhuǎn)化為幅第三者考索賠人身保險后欺詐（1）欺詐事羞實與被保鹽險人的個獻(xiàn)人情況密蜘切相關(guān)；（2）行為憲人與被表保險人夕之間多陸具有特歷殊身份琴關(guān)系；（3）欺詐倦行為方程式多樣杰化；（4）欺詐找行為手禍段多與茫證明機沾關(guān)有關(guān)橡聯(lián)第三部分布保險欺詐科的成因與渾危害成因與危學(xué)害保險欺詐昏的成因與杯危害成因危害不完全合壇約視角經(jīng)濟(jì)倫理休學(xué)視角風(fēng)險—效用視角信息經(jīng)庭濟(jì)學(xué)視著角其他法號律制度陸因素對投標(biāo)方原的危害對整體費窩率水平的費危害對第三方賓服務(wù)機構(gòu)導(dǎo)的影響對保險堆市場的客危害一、保險釋欺詐的成添因主要從棟不完全賓合約視筒角、經(jīng)即濟(jì)倫理宗學(xué)視角釘、風(fēng)險—效用視爪角、信難息經(jīng)濟(jì)捎學(xué)視角枯和其他已法律、擊制度因浩素來解開讀保險脫欺詐的灣成因。（一）不燈完全合約全視角所謂完蟻全合約軋是指，彼締約雙榮方能夠拌完全預(yù)掩見合約神期內(nèi)可劫能發(fā)生斧的所有夕情況，低并自覺么遵守雙腐方簽訂返的合約拜條款；裂當(dāng)締約炒雙方對箏合約條鉤款產(chǎn)生趙爭議時紛，第三竭方能夠宜強制執(zhí)票行不完全腔合約則齡是指，辦由于個廣人的有買限理性憲、外在顛環(huán)境的事復(fù)雜性錯和不確役定性等朱不完美胸因素的壯存在，甩合約雙支方不可陵能詳盡早準(zhǔn)確地稠將與交漆易有關(guān)宗的所有躺未來可宋能發(fā)生老的情況謹(jǐn)及相應(yīng)往情況下舟的職責(zé)置和權(quán)利柱寫進(jìn)合謎約。1.保險合約眨的不完全荒性的體現(xiàn)渣：＆保險專業(yè)野術(shù)語的限版制＆投保人拾知識和貨能力導(dǎo)疤致的疏遲忽＆與保險合災(zāi)約相關(guān)的非法律成本莫太高＆信息不灘對稱導(dǎo)品致的保悲險逆選撤澤和道禍德風(fēng)險以上四李點充分督說明保伙險合同漠是一種濟(jì)不完全認(rèn)合約。幼有了不白完全合停約，機絕會主義充欺詐隨綁之而來奔。所謂烈機會主貼義欺詐縮慧就是從誘不完全住合約產(chǎn)昆生的，掠在信息柄不對稱史條件下優(yōu)用欺騙染手段尋旋求自利鈔的行為振，人們你在任何化情況下俱都有利欲用所有嘉可能的貧手段獲白取他自廁己的特添殊利益問的傾向榜。2.機會主爆義欺詐級在保險濃活動中輪的誘因ABC首先從底保險合車同來看參：行為液上的最歇大誠信胞原則，累形式上泰的附和護(hù)性、保呢障性、健射幸性遍等法律趣特征，頓導(dǎo)致保悄險合同籌存在履陽約障礙侮。保險欺詐蔥的條款分注析：主要巖是表現(xiàn)為功法定不可丙預(yù)見。聲僻譽機制：深聲譽的建震立不要求片雙方保持杰長久的交毀易關(guān)系；襪只要一方眼是長期存燈在的，同章時市場中哄其他交易造者可以觀褲察到他的帽行為，就河足以使聲私譽發(fā)揮作賴用。保險其劑他的相固關(guān)法律麥問題：吩司法活重動的有旗限性。1.明確兩松個概念（1）經(jīng)濟(jì)倫途理學(xué)概念獎：從經(jīng)濟(jì)茫與倫理內(nèi)耳在邏輯聯(lián)慨系中歷史磁地、全面匙地、辯證承地研究經(jīng)涌濟(jì)現(xiàn)象中元倫理道德疑發(fā)生、發(fā)臉展、變化蒼的基本規(guī)宇律，以及翼人們在經(jīng)診濟(jì)活動中跨的價值取遲向的一門瞎學(xué)問。（2）最大誠剖信的界定徹：保險合縣同當(dāng)事人芒在訂立合袖同時及合城同有效期駕內(nèi)應(yīng)該依盆法向?qū)Ψ胶籼峁┯绊戀p對方是否烈締約以及村締約條件潔的重要事稈實，同時糞絕對信守熄合同締結(jié)馳的認(rèn)定與槳承諾，否勢則受害方棕可主張合足同無效或僻解除合同柜，甚至要架求對方賠宣償因此而殺受到的損景失。2.保險不泰誠信與鉆保險欺勿詐的區(qū)幸別（1）保險欺逗詐發(fā)生在吳理賠階段優(yōu)，而保險演不誠信行織為可以發(fā)悔生在投保辛階段，也羨可以發(fā)生款在理賠階芬段。（2）保險欺隊詐從根本終上說，是百為了獲得撤不當(dāng)?shù)美茫ｋU竿不誠信不聯(lián)一定與獲坡利有關(guān)。頭（3）保險罩欺詐是露量化的類，而保直險不誠幻玉信是一免種不能帶量化的還行為。乳保險欺失詐能夠拖有金額圾為單位唯，不誠進(jìn)信沒有唐。（二）跌經(jīng)濟(jì)倫蹦理學(xué)視蛛角（三）風(fēng)度險—效用視角風(fēng)險—效用理論罩的概念：叮將不確定核性引入消市費者行為拋的分析；啞不確定性巴是指“行跡動結(jié)果總宣是被置于房誠某種概率P之下”針。投保人面僻臨的不確獸定性主要地有以下幾去個方面：一是是疏否投保梢不確定二是是鐮否出險異不確定三是損失央額度不確蛛定四是保險綱金額不確粒定五是賠付濃不確定。六是索訴賠金額頌不確定（四）基育于信息不閣對稱的視稿角：保險中的跳信息不對卻稱：保險娛交易中的濃一方擁有奶相關(guān)信息創(chuàng)，而另一蛛方卻缺少貓這些信息牙。保險信息剩不對稱的纖表現(xiàn)形式奶：1.根據(jù)合開同當(dāng)事絞人分為薦投保人久和被保賀險人的想信息不悉對稱；姿投保人期和保險族人的信憑息不對勞稱。2.發(fā)生的蠻時間信順息不對緞稱分分浮為：事慣前不對雷稱，即眨逆向選住擇；事鍵后不對盼稱，即蜘道德風(fēng)固險。3保險串媽謀欺詐養(yǎng)中的信檔息不對疾稱分為召：保險述理賠員嬌、被保饅險人、咱交管部瓶門、受粗害方、袋醫(yī)院等薦之間信餐息不對君稱。4時間上的偶不對稱分圓為投保時凍、出險時贏、索賠時夏各個出險檔時點的信流息可能不終對稱5空間上嗚的信息棉不對稱岡分為：芽標(biāo)的物浙的流動浴性；被專保險人乎隱瞞信題息（五）其秧他法律、宗制度因素1.市場結(jié)謎構(gòu)與保豎險欺詐就壽險來黨說，是分斤紅險一險榆獨大；就吉財險來說爐，是車險炎一險獨大須。同質(zhì)化認(rèn)的業(yè)務(wù)機斤構(gòu)，相似筆的理賠服晶務(wù)內(nèi)容，怖為保險欺渣詐帶來了刮空間。2.規(guī)則原哪則、不昏可抗辯竄條款、繪格式合餃同與保擠險欺詐一是我國啊機動車交列通法規(guī)明骨確為機動緩車與非機里動車及行撕人之間發(fā)塊生交通事姐故采用無仆過錯責(zé)任映原則。二描是保險公狹司承擔(dān)無希過錯賠償心責(zé)任，出食于對交通司受害人的為賠償，要株求現(xiàn)場或杜快速賠付鼻，減少了給查勘、核碼賠的時間壞，放大了優(yōu)欺詐空間渾。三是機策動車與非梅機動車駕猛駛?cè)恕⑿忻巳酥g發(fā)爭生交通事北故時采用蓋無過錯責(zé)次任原則，京增加了機伯動車所有稼人和駕駛蛙人員的風(fēng)四險。規(guī)則原琴則不可抗今辯條款一是未高就不可美抗辯條竹款與保丟險欺詐伸的關(guān)系盲作出明億確的區(qū)洲別。二們是不可歡抗辯條鹿款從期灶限上限槽制了保妄險人因掛投保人可如實告夾知上的壁瑕疵而焰解除合泡同的權(quán)鳴利。三潛是不可億抗辯條標(biāo)款存在拾固有的惠制度漏短洞，可吃能誘發(fā)桑投保人莖濫用該泰條款實絮施保險海詐騙。格式合同格式合骨同及司添法解釋伯有利于縣被保險健人的原青則、通驕常理解校原則不絕利于提費供格式擾條款方趟。3.免賠額、陸無賠款優(yōu)援待與保險僅欺詐（1）免賠哈額與保峰險欺詐洲：被保畜險人出艷于補償盲心理和全機會主斗義傾向藏，被保訪險人會肯夸大保四險事故血的損失紅，通過率夸大的贏部分以鋒補償屬淺于免賠背或自付偶范疇的膽損失。（2）無賠屠款優(yōu)待冶與保險囑欺詐：院無賠款耍優(yōu)待是港一個扳梢機，是幣博弈均逗衡的背果離。二、保渠險欺詐描帶來的茄危害1.對投保方篩的危害：貫穿保險舉合同始終日。欺詐被識敵別有四個液后果：解蝦除保險合鴉同、進(jìn)入威黑名單、浪提高下期唇費率、保法險訴訟。投保方箏欺詐收急益與識王別概率浪之間的疫關(guān)系：識別概率P注：A區(qū)，欺偵詐額外貝收益大虎、識別難概率小宰；B區(qū)，欺詐部額外收益蜻大、識別害概率大；C區(qū)，欺景詐額外誰收益小芒，識別瓦概率小北；D區(qū)，欺員詐額外偏收益小李，識別止概率大欺詐收益ABCD2.保險欺詐挎對整體費幣率水平的被影響P（費率）E（賠付率）A（管理費R（風(fēng)險費3.保險欺詐課對第三方爽服務(wù)機構(gòu)哄的影響（1）第三方拆服務(wù)機構(gòu)躺參與保險射欺詐的具皆體體現(xiàn)①第三方服尿務(wù)機構(gòu)與扶被保險人脹或受益人錯串謀欺詐案保險公司②第三方服岸務(wù)機構(gòu)和奶保險公司壺的理賠人粗員串謀欺幅詐保險公羞司。③隱蔽性強阻，識別難顆度大（2）第三嘩方服務(wù)占機構(gòu)參襖與欺詐包的實現(xiàn)也前提①保險的畜經(jīng)營環(huán)劣境：附習(xí)和性合滑同、理早賠壓力②專業(yè)性壁終壘。第炒三方服務(wù)申機構(gòu)一般閉都是專業(yè)刑性機構(gòu)，園他們的人短員都是專剩家，有實役施欺詐的秋充分技術(shù)肥。③識別障礙涼。④經(jīng)濟(jì)利施益驅(qū)動（3）第三方洋服務(wù)機構(gòu)班參與欺詐允的經(jīng)濟(jì)后淺果直接后果擾亂正覺常價格奪體系；俯標(biāo)的危影險程度舟增大間接后溝果第三方服騾務(wù)機構(gòu)通漢過保險欺殲詐獲得的花利益將通素過保險公桃司最終由典被保險人時承擔(dān)；當(dāng)惹欺詐蔓延攏成為普遍范現(xiàn)象時，適整個保險瓜市場的費貼率都將普庸遍上升，守會導(dǎo)致經(jīng)唐濟(jì)不公平。4.保險欺報詐對保府險市場塘的危害造成保險愧市場的無覺效（1）有效保巡壽險市場：宏價格、一按定數(shù)量的核投保方；館滿足投保伍方需求和喬購買力的丸保險商品壺。：（2）保險窮市場的法無效：拋保險價曠格體系脾偏離正喂常合理屠水平，芬及保險銹欺詐的脊“搭便嚷車”。象。一是欺詐紙識別成本害越來越高二是保離險欺詐詢導(dǎo)致保累險市場鞏“劣幣寫驅(qū)逐良燙幣”，根導(dǎo)致牲誠信投洪保人退眉出保險羨市場三是逆向顆選擇導(dǎo)致石每個投保倉人分?jǐn)偟呐墼p成本陽份額上升第四部分：保險欺詐桃的識別模恰型及在我自國的應(yīng)用一、保險浪欺詐識別縮慧的數(shù)據(jù)要上求（一）保險悲欺詐案件晶的循環(huán)處互理建立識繪別因子設(shè)立識榴別模型疑似案例致處理索賠案奸件比對（二）保窄險欺詐的旁識別因子車險：國傅際上總結(jié)站了36個因子法如下：1小碰撞，合卻產(chǎn)生了厚大的修理扣成本2車輛損敲失與報皮告的交樸通事故舞無關(guān)3車輛被勿盜，后股找回，蹲但發(fā)現(xiàn)窯已嚴(yán)重浪損毀4.被保險淺人購買褲的是最網(wǎng)新型的鴉汽車5出險車忘輛是破薪舊的老潑車6出險前石，被保欠險人曾誼反復(fù)找率機動車螺保險代駝理人確駐認(rèn)該車濟(jì)的承保怎范圍7產(chǎn)險公溉司的代未理人沒豬有見過咳該投保河車輛8被保險庭人投保紅時或者之出險時攔處于經(jīng)感濟(jì)困難滲階段9被保險人點的職業(yè)、電收入與車弟輛價值不譜相符10被保險人漲申請機動鋼車保險索搬賠的態(tài)度棵急切11被保險人猾愿意接受筒比損失金零額小的理糕賠數(shù)額12被保險集人急切便要求保譽險公司竄快速理倚賠13.被保險叔人對車滴輛維修彎知識非鍬常了解14對于出險辱或者交通狠事故，被壇保險人急扎切接受指創(chuàng)責(zé)15索賠的裁機動車溉保險是夠剛注冊牲或剛投謊保的車覽輛16索賠單證補或證明材繼料中有偽賤造痕跡17被保險人鬼曾經(jīng)有過這往的犯罪務(wù)記錄18被保險車塵輛的前任宿車主無法而確認(rèn)19索賠是第滔三方報案20保險公停司理賠禍人員沒既有現(xiàn)場股查勘的伙案件21出險車遮輛被快帶速修理咳完畢22.出險時沒務(wù)有目擊證灘人、目擊鉤證人的證葉明與索賠蕩相反23被保險念車輛單喜方肇事24出險事故孕涉及身份竟不明的第啞三方25被保險車樣輛已達(dá)保廚修期26被保險車詢輛屬于高洗額租賃27被保險側(cè)車輛屬世于貸款斷購買28被保險猜人失業(yè)藏、從事駛不景氣練行業(yè)、婆或者居稅住在窮子人區(qū)29失竊車輛拍被被保險魄人自己找蘿回30被保險車傍輛進(jìn)行重畢復(fù)保險31被保險跑人親自壓現(xiàn)金繳夾納保費32被保險狂人提出租威脅性科索賠33被保險穗人拒絕鵲回答細(xì)凝節(jié)問題34事故調(diào)保查期間頓，被保揚險人精醋神緊張35被保險人通曾有大量答索賠記錄36被保險刷車輛是茂從其他買州購買沖的（三）影厚響保險欺盒詐因子的呆類別分析1.與被保險京人相關(guān)的領(lǐng)信息2.與保險標(biāo)趴的相關(guān)的訓(xùn)信息3.與維修曠或治療祖等相關(guān)捷的信息4.與出險事侵故有關(guān)的衰信息5.與保險合鮮同相關(guān)的因信息（四）碧影響保他險欺詐塵因子的紐奉特點分宋析.關(guān)注信嗎息的時沈間特點注意定膽性信息越的定量拳化處理1一是注意定丙性信息滿的定量榴化處理柴，不能堂因轉(zhuǎn)化驅(qū)而使重址要信息收丟失。2二是賦觸予不同染信息不占同的權(quán)壇重：欺竹詐類型紗不同，祝信息權(quán)臂重也不待同3我國保俱險欺詐阻識別中財?shù)臄?shù)據(jù)進(jìn)及信息檔難點：橫向：保島險公司之杜間、保險禽公司于其才他機構(gòu)之捎間信息不俘互通——信息不全池面?？v向：信自息時間不貨一致——信息鏈搜斷裂二、保險亭欺詐識別誼的數(shù)理工嚼具（一）牽國際保什險欺詐街識別模獲型綜述一是早起激的欺詐識升別主要集巨中在統(tǒng)計衛(wèi)回歸工具牌的應(yīng)用，聾如PRO璃BIT模型、LOGI弊T模型。二是20世紀(jì)90年代末至21世紀(jì)初，陸擴(kuò)展模型近參數(shù)和識損別因子，最如AAG欺詐識歲別模型造。三是新善興、多肺樣化識綠別技術(shù)劍和手段純的興起血，如電拿子技術(shù)萍的引進(jìn)緩（EFD）、神經(jīng)擁元網(wǎng)絡(luò)方芽法（ANN）。①AAG欺詐識藏別模型AAG欺詐識犯別模型漂的優(yōu)勢滾：一是盾對數(shù)據(jù)的要求低證：不要錄求正態(tài)歷分布；宇二是能幣處理數(shù)燦據(jù)缺失附的情況革；三是扔識別效守果較好貿(mào)。②RIDI扒T欺詐識別激模型一是可同儀時識別車活身險及其狹涉及的人毫身傷害保悠險欺詐；獻(xiàn)二是很強犬的數(shù)據(jù)處蛛理優(yōu)勢：雪能處理非雜線性數(shù)據(jù)垮；三是很寸強的靈活派性：避免寶大型保險蠻公司和小忍型保險公丟司在欺詐娘識別上一筐刀切的弊獸端，可以崗調(diào)節(jié)識別泥成本；四剩是具有縮毀短學(xué)習(xí)曲滅線的效應(yīng)延。③專家系統(tǒng)鄰（EXP演ERT恩S溪YST只EM）欺詐識染別一是速低度最快別；二是顆識別指襖標(biāo)比較奔全面；載三是識名別系統(tǒng)驚比較靈材活。④ANN（神經(jīng)元漠網(wǎng)絡(luò)方法復(fù)）這個比積專家系察統(tǒng)更有陪效，可廣以根據(jù)尖測出的撞風(fēng)險概縱率，不竄斷調(diào)整窩系統(tǒng)風(fēng)有險因子蒸。也就購是系統(tǒng)杯的風(fēng)險放因子不菊是一成乓不變的苗。這也倦是3C公司提到掃的。⑤各種模型際功能小結(jié)（1）專家系籌統(tǒng)法最箭方便快室捷；（2）PRO聰BIT方法最叫基本，貸但對數(shù)補據(jù)要求客較高，金應(yīng)用狹波隘；（3）AAG方便處道理實際稿中數(shù)據(jù)伏缺失的歸欺詐識撓別；（4）PRI氧DIT、神經(jīng)元不方法和決番策樹方法掃能夠自身令調(diào)節(jié)風(fēng)險染因子。（二）我骨國保險反味欺詐與國介外保險先平進(jìn)國家的需區(qū)別1.我國保險呼理賠流程名中的欺詐鏡識別一是胃沒有單列汗的欺詐識壇別環(huán)節(jié)，叢而是嵌入寒在整個理督賠流程中迷；二是單餃證的核實火處理還沒街有實現(xiàn)電濱子化。2、國際保魂險理賠及仇欺詐識別幼系統(tǒng)一是阿出險后通愁知保險公攪司、警察竭等部門，栽同時申請仆索賠并提陡交單證；堤二是單證款信息進(jìn)入遷理賠識別期系統(tǒng)，識蒼別系統(tǒng)設(shè)喪立設(shè)別指嶺標(biāo)，識別色系統(tǒng)給出片索賠的欺但詐概率，蓬與基準(zhǔn)概裂率相比較隙容易發(fā)現(xiàn)洞疑似案件業(yè)。3、兩者的釋比較：一是國劃外先進(jìn)起保險公稿司的電育子化程逢度高，腹可以實統(tǒng)現(xiàn)遠(yuǎn)程事定損、友索賠單忌證電子突化處理二是我反國以索敞賠金額倒大小來猜選擇欺跟詐的處斑理方式償，而國階際上是門以欺詐勁概率的放大小來眨選擇處羨理方式吧；三是法律壞限制保險萌公司賠付魂保險金的剪時間，保償險公司不鳴可能無限專制尋求進(jìn)貢一步的證私據(jù)四是我亞國法律興對保險辜欺詐采雕用推定胖無欺詐沙原則，戚保險公突司負(fù)舉些證責(zé)任邀。（三）垃保險欺弱詐識別塞的效果※1.判定保險繡欺詐識別厲效果的標(biāo)攏準(zhǔn)一是欺詐撓識別成功許率R1=正確識節(jié)別的欺香詐案件后數(shù)/總的索旺賠案件腰數(shù)二是識別沖的錯誤率R2=錯誤識別磚的案件/總識別精案件三是成勇本分析R3=欺詐識別觀的費用/正確識別持的欺詐金旋額※2.國際保莖險欺詐漁的識別擋效果專家系擴(kuò)統(tǒng)法應(yīng)跪用較廣氧泛，錯蚊誤率低鑒而且可曉以通過悲設(shè)定閥揚值自行離調(diào)整復(fù)雜識別犁模型的識媽別成功率家較高，但焦識別成本蛋也較高識別成歇功率高晨的社會櫻原因：衣各國的嘗法律部緣瑞門和相流關(guān)監(jiān)管坦機構(gòu)積錦極支持沿保險欺難詐識別。（四）如保險欺報詐的發(fā)努展趨勢欺詐數(shù)量言呈上升趨化勢二手段呈穩(wěn)現(xiàn)多樣洋化態(tài)勢三欺詐呈團(tuán)莫伙化趨勢（五）慚未來反核保險欺公詐的關(guān)求注點一技術(shù)共享平，數(shù)據(jù)共六建，攜手尖識別欺詐拓展新的肅保險欺詐盼識別技術(shù)妨。關(guān)注保險吹軟欺詐，市提高全社終會對保險呀欺詐的正確認(rèn)電識（六）大湯數(shù)據(jù)之于艦保險欺詐適識別1．大數(shù)據(jù)愛的定義：比或稱海量祝資料，是捕指所涉及白的資料量艙規(guī)模巨大舉，透過目幟前主流軟李件工具，序可以在合蒙理時間內(nèi)弦擷取、管及理、處理梨，并整理辰成為幫助殖企業(yè)經(jīng)營浮決策的具貴有積極目訊的的資訊居。如，買機劣票的話，危有的網(wǎng)站姨可以對機勸票價格進(jìn)叼行預(yù)測，癢最終就能戚預(yù)測到最崗便宜的機暖票，這實檔際上也是抽大數(shù)據(jù)的句一種應(yīng)用旨。2.大數(shù)據(jù)抬的特點稼：一是全還數(shù)據(jù)，趁而非樣孤本數(shù)據(jù)二是關(guān)于活預(yù)測三是基林于預(yù)測匹基礎(chǔ)上完的懲罰聰：更完晉善、更輝準(zhǔn)確、械更具體菜和個性煙化。3.大數(shù)據(jù)在摟保險欺詐頓識別中的巡壽應(yīng)用環(huán)節(jié)投保時：閣快速高效正獲取投保墨人、被保羽險人的個以人信息，號確定其投盼保意圖和寫出險概率遠(yuǎn)等；保險期勾間：保暈險人通補過大數(shù)旨據(jù)網(wǎng)絡(luò)趁及時獲嗎知被保府險人或才保險標(biāo)思的風(fēng)險逐狀況的州變化；出險時尤：新的窮索賠案膏與大數(shù)北據(jù)“記汁憶”比猜照，快遲速獲取參相關(guān)情油況及數(shù)腔據(jù)。。4.大數(shù)據(jù)菊應(yīng)用于面保險欺慰詐識別戴的難點俊和關(guān)鍵芹點（1）客戶茫理賠信皆息的即數(shù)時共享（2）統(tǒng)一的體欺詐風(fēng)險廉信息庫（3）廣泛的妄異地協(xié)查雕網(wǎng)絡(luò)（4）商業(yè)保叼險與社會杰保險之間昆的信息實疫時對接（5）對用戶傾隱私的保散護(hù)：大數(shù)箏據(jù)時代個捆人信息裸壺奔如，2013年2月份，中良國人壽曾吩經(jīng)有80萬頁的饑用戶信跑息泄露等，只要紙輸入一每個姓，中就可以膠查到所角有李姓題客戶的迅投保信非息。像欄現(xiàn)在的伶人肉搜拋索，只填要有一喜個關(guān)鍵眨信息就畝可以找新到這個硬人，這收是對大鏈數(shù)據(jù)應(yīng)橫用的一沙個極大留的挑戰(zhàn)忽。目前歇，大家敏會接到謹(jǐn)很多垃丈圾短息涉，也是員信息泄冶露引起嘉的。（6）數(shù)據(jù)平卵臺的建立（7）大數(shù)據(jù)似技術(shù)風(fēng)險種不容忽視膏：“烏龍佳指”事件第五部分反欺詐樹的綜合板措施一、國際捧反欺詐措逮施及借鑒（一）設(shè)衡立全國性朝的分險種踩專業(yè)反欺調(diào)詐機構(gòu)美國：全美衛(wèi)保險犯階罪管理團(tuán)局、反益欺詐聯(lián)繼盟、美布國健康敵保險協(xié)囑會、聯(lián)興邦調(diào)查討局、商拒會，還戶有州一跪級的保擠險反欺旦詐機構(gòu)逝。歐洲：歐洲保般險人聯(lián)勺合會、偉英國的盯反保險嬸欺詐辦盆公室、甜愛爾蘭縣的索賠帥欺詐委無員會、旋法國的佩反欺詐麥?zhǔn)聞?wù)局享、瑞典零的保險晚緊急調(diào)殖查服務(wù)宅有限公艦司等。（二）底制定專穗門的反紋保險欺做詐法美國：從聯(lián)邦到從州都有對染保險欺詐吐的詳細(xì)法摔律體系，月法案本事兩有美國保插險反欺詐寨同盟起草獵的保險反婚欺詐法。歐洲：在立法抓上普遍季使保險穗人反欺岔詐處于竄有利地昏位，如須英國、蝕丹麥、薪德國、租意大利該和葡萄舍牙在其匪刑法典副中針對恨保險欺市詐罪專開列一章閉；芬蘭膜、盧森暈堡、挪匪威和土洗耳其分喝別有關(guān)場于保險奮欺詐罪維及其制群裁的單犧行犯規(guī)斜。（三）枯反欺詐究意識教甚育※1.通過各肌種媒體進(jìn)讓公眾保了解保百險欺詐特活動給稱社會帶濃來的?；Γ弧?.保險反朝欺詐的斃有關(guān)機趙構(gòu)通過碰公益廣忙告建立杏專業(yè)網(wǎng)喉站，并咱定期舉埋辦專家描講座，鏡張貼招慌貼畫，丈放映影豈像資料唇；※3.在保險銳宣傳冊礙或保單脊上印有愧警示語屑，說明扛：保險蘭欺詐是皺嚴(yán)重犯擴(kuò)罪行為。（四）保起險公司系結(jié)統(tǒng)化的反蓬欺詐措1.美國絕腔大多數(shù)鍵保險公感司都設(shè)還立獨立勞性較強掏的特別抱調(diào)查機愈構(gòu)；2.對理賠案睜件的過濾育和分流；3.加強對網(wǎng)蒜絡(luò)保險欺蒼詐的關(guān)注搭和防范；4.強化風(fēng)灑險控制藥、對可送疑案件芝進(jìn)行追輛蹤調(diào)查仆、加強塔對保險嚴(yán)中介人唱（尤其秤是經(jīng)紀(jì)課人）的忽管理等版；利用怪國家層嫌面的反康欺詐機疫構(gòu)組織棉各類專叛家進(jìn)行析反欺詐焦。（五）解節(jié)決信息不航對稱的行鴉業(yè)內(nèi)保險倡信息共享1.保險欺棟詐信息學(xué)的定期文統(tǒng)計、餓發(fā)布和他共享；2.對無惡意魄動機下提姿供保險欺增詐信息的輝個人或機府構(gòu)賦予民味事豁免權(quán)內(nèi)；3.發(fā)布保險表欺詐年度投報告、各供州保險反帳欺詐局報也告；4.不斷更新掀新的保險測反欺詐手瘋段：指紋僑防欺詐、慢神經(jīng)元網(wǎng)火絡(luò)系統(tǒng)等況；5.建立理賠史與承保交朵換網(wǎng)。（六）歐石