中國醫(yī)科大學(xué)的腎臟病課件之慢性腎衰竭

慢性腎衰竭ChronicRenalFailure（CRF）病因（Etiologe）

PrimeryGlomerularDiseases(60%)HypertensiveNephrosclerosisDiabeticGlomerulosclerosisTubulointerstitialDiseaseschronicpyelonephritischronicinterstitialnephritisPolycysticKidneyDiseaseSLE發(fā)病機(jī)制（pathophysiology）（一）腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制1.腎小球高濾過（highfiltration）2.GBM通透性增加3.血壓增高（hypertension）4.脂質(zhì)代謝紊亂5.腎小管間質(zhì)損傷腎小球高濾過

殘存腎單位代償性增大單個(gè)腎單位GFR（SNGFR）↑腎小球高濾過腎小球高壓力（HighPressure）腎小球高灌注（HighInfusion）腎小球高濾過（HighFiltration）

最終致腎小球硬化尿蛋白是腎功惡化的危險(xiǎn)因素蛋白質(zhì)沉積系膜區(qū)，使系膜基質(zhì)增生，腎小球硬化；腎小球上皮細(xì)胞受損，白蛋白沉積，肝素樣物質(zhì)釋放減少，對(duì)系膜細(xì)胞增殖的抑制作用減弱；蛋白管型形成，腎小管內(nèi)壓力增高，小管基膜破裂；T-H蛋白進(jìn)入腎間質(zhì)，啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腎單位功能受損和腎小球硬化。腎小管間質(zhì)損傷促進(jìn)腎功惡化

腎小管阻力升高，形成“無小管”腎小球，致腎小球萎縮；間質(zhì)血管床減少，腎小球毛細(xì)血管壓力升高，導(dǎo)致腎小球硬化；腎小管上皮細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，導(dǎo)致腎小球硬化；腎小管回吸收功能下降，管內(nèi)水、鈉增加，GFR代償性降低，腎功惡化。發(fā)病機(jī)制（pathophysiology）（一）尿毒癥癥狀的發(fā)病機(jī)制尿毒癥毒素（urimictoxins）

蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物（productsofproteinmetabolism）

細(xì)菌代謝產(chǎn)物（productsofbacteriametabolism）

中分子物質(zhì)（productsof

微量元素（釩↑，鋁↑，鋅↓）

營養(yǎng)與代謝失調(diào)發(fā)病機(jī)制（pathophysiology）（二）尿毒癥癥狀的發(fā)病機(jī)制矯枉失衡學(xué)說（trade-offhypothesis）

GFR↓→P↑、Ca↓→PTH↑（矯枉）↓繼發(fā)性甲旁亢（失衡）

內(nèi)分泌異常

EPO↓1，25（OH）2D3↓胰島素抵抗

臨床表現(xiàn)

（ClinicalManifestations）胃腸道（Gastrintestinal）

是CRF病人最早出現(xiàn)的癥狀。表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐。晚期可有胃腸道炎癥、潰瘍及消化道出血。

心血管（Carduvascular）

動(dòng)脈粥樣硬化（Atherosclerosis）高血壓（Hypertension）心包炎（Pericarditis）心力衰竭（HeatFailure）臨床表現(xiàn)

（ClinicalManifestations）

血液系統(tǒng)（Hematologic）

貧血（Anemia）出血傾向（BleedingDiathesis）白細(xì)胞異常（AlteredNeutrophilicChemotaxis）

呼吸系統(tǒng)（Pulmonary）

過度換氣尿毒癥肺炎（UremicPneumonitis）尿毒癥胸膜炎（UremicPleuritis）

臨床表現(xiàn)

（ClinicalManifestations）神經(jīng)、肌肉表現(xiàn)（NeuropathyandMyopathy）

中樞神經(jīng)：尿毒癥腦病周圍神經(jīng)：“不安腿綜合征”（RestlessLegSyndrome）肌肉病變：肌無力、肌萎縮、肌炎皮膚表現(xiàn)（Dermatologic）

皮膚搔癢、色素沉著、尿素霜、轉(zhuǎn)移性鈣化臨床表現(xiàn)

（ClinicalManifestations）骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)

腎性骨營養(yǎng)不良（腎性骨?。≧enalOsteodystrphy）

高轉(zhuǎn)化性骨?。╤igh-boneturnoverdisease）低轉(zhuǎn)化性骨?。╨ow-boneturnoverdisease）混合性骨病透析性骨病（β2微球蛋白、沉積）臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）

內(nèi)分泌代謝紊亂（Endocrinologic）EPO↓1-羥化酶↓PTH↑甲狀腺功能減退性功能減退（SexualDisorder）

臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）感染（SusceptibilitytoInfection）是CRF病人的主要死亡原因之一；免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙；致病微生物毒力增強(qiáng)；常見的感染部位：呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)皮膚臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）代謝性酸中毒（MetabolicAcidosis）是尿毒癥病人最常見的死亡原因之一；代謝性酸中毒產(chǎn)生的主要原因：①GFR↓，酸性代謝產(chǎn)物潴留②腎小管泌氫功能受損③腎小管泌氨能力降低

臨床表現(xiàn)（ClinicalManifestations）

水、電解質(zhì)平衡失調(diào)

失水/水過多失鈉/鈉潴留高鉀血癥/低鉀血癥低鈣血癥/高鈣血癥高磷血癥高鎂血癥鋁蓄積腎功能不全臨床分期

分期

ScrCcr臨床表現(xiàn)

（μmol/L）（ml/min）

代償期＜133＞50常無癥狀

氮質(zhì)血癥期＜44550~25輕度貧血、夜尿增多、無明顯尿毒癥癥狀

腎衰竭期＞44525~10明顯消化道癥狀、貧血、（尿毒癥早期）代謝性酸中毒

腎衰竭終末期＞800＜10各種尿毒癥癥狀：重度貧血、消化系統(tǒng)（尿毒癥晚期）癥狀、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

實(shí)驗(yàn)室檢查

（LabExamination）血常規(guī)檢查尿液檢查腎功能檢查血生化檢查診斷（Diagnosis）有可引起慢性腎衰竭的疾病

原發(fā)性腎臟疾病（Primary）繼發(fā)性腎臟疾?。⊿econdary）雙腎縮小（縱徑＜8.5cm）中、重度貧血低鈣高磷血癥血PTH升高慢性腎衰竭惡化的可逆因素原發(fā)病未得到有效控制或加重血容量不足感染腎毒性藥物尿路梗阻心力衰竭或嚴(yán)重心律失常急性應(yīng)急狀態(tài)血壓波動(dòng)其他：嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂等鑒別診斷潛(Di吹ffer叉enti圣alD跡iagn宏osis狂)CRF跌常存在玩多系統(tǒng)炮損害的辛臨床表精現(xiàn)和體征，碗應(yīng)與相應(yīng)庫的系統(tǒng)疾劇病鑒別。治療（T某reat貧ment盯）早、中期悉CRF的僵治療病因和淋加重因?qū)懰氐闹乌w療營養(yǎng)療法并發(fā)癥治狐療胃腸道透乳析終末期腎帽衰竭（E爹SRD）崗的治療透析—拳腹膜外透析和共血液透茄析腎移植營養(yǎng)治幅療

(逢Nut蘋rit君ion洋Th有era國py)保證足算夠的能嗚量攝入（126勵(lì)~147綢kj/d含）低蛋白飲像食（Low肯Pro索tein此Die指t，LP侮D）LPD加礎(chǔ)必需氨基遵酸（Es范sen告tia雨lA誕min慮oA厚cid貍，EA得A）LPD顧加α-傾酮酸（α-K孟atoa笑cid，禿α-KA簡）維生素心血管并春發(fā)癥的治波療高血壓靶目標(biāo)盲：130婚/80餃~85懂mmH吹g125/炮75mm碧Hg（尿恐蛋白＞1謙g/d）理想的稀降壓藥輸物：對(duì)腎臟毒筆副作用小對(duì)左室肥差大有恢復(fù)杏或抑制作國用對(duì)腎功惡咸化有延緩摟作用慢性腎慘衰竭?；谟媒祲和幚騽〢CE糧IARBCCBΒ-B解loc詳ker方sα-B狂loc唉ker范s血管擴(kuò)張肥劑心力衰竭殲的治療限制水去、鈉攝永入利尿劑切的使用使用血度管擴(kuò)張滴劑洋地黃水類藥物暫的使用血液凈套化療法糾正電解昆質(zhì)和酸鹼繞失衡糾正貧血腎性貧跳血的治仿療重組人趨促紅細(xì)丙胞生成底素（r綢HuE盾PO）鐵劑葉酸腎性骨小病的治康療控制鈣、糧磷代謝失籮調(diào)維生素水D治療甲狀旁腺事次全切除金術(shù)水、電解尋質(zhì)及酸堿聰失衡的糾緊正水、鈉失廣衡的糾正高血鉀覆的糾正代謝性酸私中毒的糾百正控制感染胃腸道透乖析中醫(yī)中藥陸治療血液凈天化療法犯（B謊loo雅dP責(zé)uri啦fic釀ati蜘on）血液透析（He蔥mod桌ial今ysi跑s，H是D）腹膜透析（Pe真rit搖one掃al外Dia群lys丑is，拉PD）腎移植滾（R盤ena瓜lT擔(dān)ran平spl答ant完ati幟on）同種腎屆移植（星All俱ogr虛aft驕)ABO胞配型HLA配崖型長期使弱用免疫畜抑制劑成功腎移壘植可恢復(fù)哪腎臟全部擺功能是目前例治療E播SRD創(chuàng)最有效川的方法謝謝觀探看/歡