肝癌的早期防治講訴

肝癌的早期防治講訴第一頁(yè)，共75頁(yè)。一、肝臟外科解剖(一)肝臟的位置和毗鄰關(guān)系1.位置2.毗鄰關(guān)系第二頁(yè)，共75頁(yè)。肝臟的位置和結(jié)構(gòu)第三頁(yè)，共75頁(yè)。第四頁(yè)，共75頁(yè)。第五頁(yè)，共75頁(yè)。門(mén)靜脈系統(tǒng)第六頁(yè)，共75頁(yè)。（二）肝臟的韌帶

1．與膈肌、腹壁連接的韌帶2．與腹腔臟器連接的韌帶肝十二指腸韌帶第七頁(yè)，共75頁(yè)。（三）肝臟的分葉1.肝裂：三主二段一背裂2.肝臟的分葉分段五葉六段

第八頁(yè)，共75頁(yè)。Couinaud8段法第九頁(yè)，共75頁(yè)。（四）肝臟的管道系統(tǒng)

1.Glisson系統(tǒng)

2.肝靜脈系統(tǒng)第十頁(yè)，共75頁(yè)。（五）肝門(mén)1．第一肝門(mén)2．第二肝門(mén)3．第三肝門(mén)第十一頁(yè)，共75頁(yè)。原發(fā)性肝癌的一般概況肝癌的發(fā)病率、死亡率和流行病學(xué)（一）發(fā)病情況全球每年肝癌26萬(wàn)例

中國(guó) 42.5%東南亞11.9%俄羅斯2.9%日本 4.4%東非 6.2%中南亞 4.1%南歐 4.1%西非 2.8%其它 11.1%第十二頁(yè)，共75頁(yè)。第十三頁(yè)，共75頁(yè)。肝癌的病因

多因素→多步驟→多基因→多突變

肝炎病毒

乙肝病毒（發(fā)展中國(guó)家的主要病因）

丙肝病毒（發(fā)達(dá)國(guó)家的主要病因）其它肝炎化學(xué)因素黃曲霉素及其他類霉菌毒素氯乙烯，二氧化釷飲水污染藍(lán)綠藻類（發(fā)展中國(guó)家的病因）煙酒嗜好嗜酒（肝癌的條件因子）吸煙（？）微量元素低硒（肝癌的條件因子）低鉬、錳鋅和高鐵、鎳、砷等第十四頁(yè)，共75頁(yè)。乙肝病毒(HBV)感染與肝癌的關(guān)系1.流行病學(xué)資料HBV與肝癌分布的地區(qū)相一致

廣西隆安廣西其它地區(qū)江蘇啟東上海市發(fā)病率:50.8/10萬(wàn)11.9/10萬(wàn)50.31/10萬(wàn)25.0/10萬(wàn)HBsAg(+):１7.2%12.0%24.91%7.5%第十五頁(yè)，共75頁(yè)。肝癌病人血清HBV陽(yáng)性率高大陸 69.0-84.7%臺(tái)灣 80.0%香港 80.4%日本 37.7%意大利 17.0%非洲 14.0-47.1%第十六頁(yè)，共75頁(yè)。HBV攜帶者肝癌發(fā)病率高

大陸：

HBV（+）2560人→10年→247.62/10萬(wàn)

HBV（-）12314人21.01/10萬(wàn)

臺(tái)灣：

HBV（+）3454人→8.9年→495/10萬(wàn)

HBV（-）19253人5.0/10萬(wàn)

日本：

HBV（+）30人→4.0年→7例（23%）

HBV（-）85人6例（7%）第十七頁(yè)，共75頁(yè)。2.實(shí)驗(yàn)研究資料肝癌組織內(nèi)有HBV標(biāo)志HBsAg與肝細(xì)胞不典型增生相關(guān)肝癌細(xì)胞分泌HBsAg肝癌細(xì)胞內(nèi)有HBVDNA整合動(dòng)物模型證實(shí)HBV感染導(dǎo)致肝癌生長(zhǎng)第十八頁(yè)，共75頁(yè)。HCV感染與肝癌的關(guān)系 肝癌病人血清HCV陽(yáng)性率發(fā)達(dá)國(guó)家50%日本、西班牙、意大利 >70%發(fā)展中國(guó)家 13.3–38.5%我國(guó) 7.5–12.9%上海11.1–28.6%臺(tái)灣12.6–37.2%香港 9.2%第十九頁(yè)，共75頁(yè)。HBV、HCV協(xié)同感染與肝癌的關(guān)系

肝癌發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)性臺(tái)灣 大陸

HBsAg+ 13．96 43．79

抗-HCV+ 27．12 46．61

雙陽(yáng)性 40．05 70．07第二十頁(yè)，共75頁(yè)。黃曲霉毒素（AFT）與肝癌的關(guān)系

AFT污染與肝癌發(fā)生的地理分布相一致濕熱地區(qū)→AFT污染↑(玉米、花生霉變)→肝癌發(fā)病率↑

AFT攝入量與肝癌發(fā)生正相關(guān)

AFT代謝產(chǎn)物（AFM），尿中含量高發(fā)區(qū)為188.1mg/L，低發(fā)區(qū)為40.4mg/L

改糧后肝癌的發(fā)病率顯著下降第二十一頁(yè)，共75頁(yè)。肝癌的分型巨塊型結(jié)節(jié)型彌漫型第二十二頁(yè)，共75頁(yè)。巨塊型肝癌第二十三頁(yè)，共75頁(yè)。結(jié)節(jié)型肝癌第二十四頁(yè)，共75頁(yè)。彌漫型肝癌第二十五頁(yè)，共75頁(yè)。小肝癌<5cm(2cm、3cm)。微小肝癌<2cm第二十六頁(yè)，共75頁(yè)。肝癌對(duì)生命健康的嚴(yán)重威脅

肝癌常見(jiàn)惡性腫瘤之一死亡率占惡性腫瘤的第三位早期無(wú)癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多居中晚期自然平均生存僅半年左右

癌中之王第二十七頁(yè)，共75頁(yè)。如何提高肝癌的治愈率和生存率?關(guān)鍵是“預(yù)防著手，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療”。小肝癌和早期肝癌患者經(jīng)治療部分生存達(dá)5—10年以上。小肝癌：“單發(fā)，小于5cm，無(wú)肝內(nèi)血管侵犯”

早期肝癌無(wú)任何癥狀，給早期發(fā)現(xiàn)和治療帶來(lái)一定困難。

第二十八頁(yè)，共75頁(yè)。如何預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)肝癌？預(yù)防肝癌應(yīng)從預(yù)防乙、丙型肝炎開(kāi)始

。我國(guó)肝癌患者中，90%以上有乙型肝炎（HBV）感染背景。目前有1.2億為乙型肝炎攜帶者，每年還約有100萬(wàn)新生兒由于其母親為攜帶者而感染乙型肝炎，其中一部分發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化，最后可發(fā)生肝癌，所以肝炎的垂直傳播是肝癌發(fā)病率高的重要因素。

肝癌早期診斷

：乙肝患者、肝病患者、40歲以上且有肝癌家族史者等肝癌的高危人群中，定期進(jìn)行B超、AFP的檢查，必要時(shí)行CT、核磁共振檢查。

第二十九頁(yè)，共75頁(yè)。肝癌的臨床表現(xiàn)（一）癥狀亞臨床期（早期）：無(wú)癥狀，或癥狀無(wú)特異臨床期（晚期）可有：1.肝區(qū)疼痛2.消化道癥狀3.乏力、消瘦4.發(fā)熱5.出血傾向第三十頁(yè)，共75頁(yè)。（二）體征亞臨床期（早期）：多無(wú)陽(yáng)性體征臨床期（晚期）可有：1.肝腫大或肝區(qū)腫塊2.黃疸3.腹水4.其它：脾腫大、雙下肢水腫等第三十一頁(yè)，共75頁(yè)。（三）旁癌綜合征癌→異位激素、活性物質(zhì)→內(nèi)分泌、免疫和代謝等紊亂常見(jiàn)：低血糖紅、白細(xì)胞增多癥男性乳房發(fā)育等第三十二頁(yè)，共75頁(yè)。（四）肝癌的轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：門(mén)靜脈→肝內(nèi)播散、門(mén)靜脈癌栓肝外轉(zhuǎn)移：肝靜脈、下腔靜脈→肺、骨直接轉(zhuǎn)移：胃、結(jié)腸、橫膈、膽囊第三十三頁(yè)，共75頁(yè)。門(mén)靜脈癌栓第三十四頁(yè)，共75頁(yè)。肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移第三十五頁(yè)，共75頁(yè)。肝癌骨轉(zhuǎn)移第三十六頁(yè)，共75頁(yè)。肝癌肺轉(zhuǎn)移第三十七頁(yè)，共75頁(yè)。（五）并發(fā)癥1.上消化道出血2.肝癌破裂出血3.肝功能衰竭4.肝腎綜合征5.胸水6.肺梗死第三十八頁(yè)，共75頁(yè)。肝癌破裂第三十九頁(yè)，共75頁(yè)。肝癌的診斷1個(gè)核心：早期2個(gè)要求：定性診斷，定位診斷3個(gè)要素：有臨床表現(xiàn)者或高危人群

+血清學(xué)依據(jù)+影像學(xué)依據(jù)第四十頁(yè)，共75頁(yè)。（一）肝癌診斷的基本方法1.臨床表現(xiàn)：癥狀+體征(中晚期）高危人群（早期）2.血清學(xué)檢查(定性診斷)

肝癌標(biāo)志物：AFP，AFP異質(zhì)體，異常凝血酶原20余種

肝功能、HBV、HCV感染指標(biāo)3.影像學(xué)檢查(定位+定性診斷)

胸片、B超、CT、MRI、血管造影等第四十一頁(yè)，共75頁(yè)。甲胎蛋白（AFP）檢查方法及正常值：放射免疫法1-20μg/L肝癌陽(yáng)性率：60-70%診斷標(biāo)準(zhǔn)：《常見(jiàn)惡性腫瘤診斷規(guī)范，1999》AFP≥400μg/L，>1個(gè)月，AFP≥200μg/L，>2個(gè)月，排除活動(dòng)性肝病，無(wú)妊娠和生殖腺胚胎源性腫瘤，肝癌診斷成立。

AFP20-200μg/L，密切隨訪可發(fā)現(xiàn)早期肝癌。第四十二頁(yè)，共75頁(yè)。肝癌的影像學(xué)表現(xiàn)X-線第四十三頁(yè)，共75頁(yè)。肝癌的影像學(xué)表現(xiàn)B超第四十四頁(yè)，共75頁(yè)。肝癌的影像學(xué)表現(xiàn)CT第四十五頁(yè)，共75頁(yè)。肝癌的影像學(xué)表現(xiàn)MRI第四十六頁(yè)，共75頁(yè)。肝癌的影像學(xué)表現(xiàn)－肝動(dòng)脈造影第四十七頁(yè)，共75頁(yè)。肝癌的治療方法外科方法：

手術(shù)切除(肝切除術(shù))肝動(dòng)脈結(jié)扎(HAL)肝動(dòng)脈化療栓塞(HAE)肝動(dòng)脈化療泵置入(DDS)微波、激光、射頻、冷凍(冷和熱)肝移植非外科方法：經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞(放射介入治療TACE)經(jīng)皮瘤體內(nèi)注射無(wú)水酒精(PEI)經(jīng)皮多極射頻和微波固化超聲聚焦放療全身化療其他：免疫和生物治療、中醫(yī)中藥第四十八頁(yè)，共75頁(yè)。右半肝切除術(shù)第四十九頁(yè)，共75頁(yè)。第五十頁(yè)，共75頁(yè)。第五十一頁(yè)，共75頁(yè)。肝癌TACE治療第五十二頁(yè)，共75頁(yè)。肝癌無(wú)水酒精注射治療（PEI)第五十三頁(yè)，共75頁(yè)。肝癌的微波治療第五十四頁(yè)，共75頁(yè)。早期、綜合、積極早期切除率5年生存率小肝癌＞90%65.5%～79.8%大肝癌25%30.5%～36.1%肝癌治療的三原則第五十五頁(yè)，共75頁(yè)。綜合

1+1＞1復(fù)發(fā)率(%)3年生存率(%)切除48.935.1切除+TACE21.359.61+1≥2

綜合治療方案的優(yōu)化對(duì)手術(shù)切除：復(fù)發(fā)率↓生存↑對(duì)非手術(shù)切除：二期切除↑帶瘤生存時(shí)間↑肝癌治療的三原則第五十六頁(yè)，共75頁(yè)。積極二個(gè)新的治療概念大、不能切→縮小→切除（二期切除）5年生存率：61.0～64.5%復(fù)發(fā)→再切除→再切除（復(fù)發(fā)再切除）5年生存率：35.4～43.6%肝癌治療的三原則第五十七頁(yè)，共75頁(yè)。肝癌二期切除第五十八頁(yè)，共75頁(yè)。我們的體會(huì)早期發(fā)現(xiàn)積極處理綜合治療個(gè)性化路徑第五十九頁(yè)，共75頁(yè)。如何早期發(fā)現(xiàn)？嚴(yán)密、規(guī)范監(jiān)管高危人群（HBV、HCV感染者），1次/3月，至少1次/6月。血清學(xué)、影像學(xué)結(jié)合可疑病灶多途徑、多手段排除或證實(shí)。第六十頁(yè)，共75頁(yè)。朱亞全,男,32歲。手術(shù)切除+介入。第六十一頁(yè)，共75頁(yè)。怎樣積極處理？端正態(tài)度，不輕言棄。正確認(rèn)識(shí)“晚期肝癌”的概念。只要無(wú)多發(fā)性肝外轉(zhuǎn)移、黃疸、嚴(yán)重腹水，就有治療和改善可能。治療和不治療結(jié)果有很大差異。第六十二頁(yè)，共75頁(yè)。黃輝，男，42歲。肝硬化失代償合并肝癌。腔鏡下經(jīng)皮微波消融。第六十三頁(yè)，共75頁(yè)。吳玉洋，男，52歲。手術(shù)切除+介入+肝病基礎(chǔ)治療第六十四頁(yè)，共75頁(yè)。第六十五頁(yè)，共75頁(yè)。張桂花，女，60歲。微波雙刀消融+介入。第六十六頁(yè)，共75頁(yè)。第六十七頁(yè)，共75頁(yè)。趙善福，男，29歲。首次切除后復(fù)發(fā)，再切除+介入，因脾亢難以耐受介入治療，再度脾切除，繼續(xù)介入。恢復(fù)良好，術(shù)后3年，近期參加奧運(yùn)火炬手。第六十八頁(yè)，共75頁(yè)。術(shù)后4月，PET-CT證實(shí)腫瘤復(fù)發(fā)，二次手術(shù)切除，介入治療。第六十九頁(yè)，共75頁(yè)。