癌癥疼痛三階梯止痛療法

關(guān)于癌癥疼痛三階梯止痛療法第1頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上中國(guó)現(xiàn)有癌癥患者260萬人，每年新發(fā)患者180余萬人每一天他們?cè)谠馐馨┩凑勰?－全世界至少500萬人－中國(guó)至少100萬人盡管發(fā)達(dá)國(guó)家重視癌痛治療，仍有50-80%癌癥患者未獲完全緩解疼痛第2頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)癌癥現(xiàn)狀我國(guó)腫瘤死亡率140萬/年，為人口死亡原因的首位現(xiàn)有癌癥患者200多萬癌痛發(fā)生率62%30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%輕度疼痛癌癥死亡占全部死亡人口的百分率：發(fā)達(dá)國(guó)家：20%

發(fā)展中國(guó)家：18%第3頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛的機(jī)理

疼痛是由疼痛感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制。痛感受器為游離的神經(jīng)末梢。A-d神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快(35M/sec)定位明確，C纖維無髓，傳導(dǎo)速度慢(0.5M/sec)，定位模糊。機(jī)械損傷

溫度變化

化學(xué)因素A-d纖維釋放降低痛閥物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚、內(nèi)臟、肌肉、骨、關(guān)節(jié)C纖維脊髓

丘腦

大腦有害刺激局部組織損傷痛感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛

繼發(fā)的、燒灼樣酸痛

第4頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛的分類急性疼痛：多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用，如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等

慢性疼痛：多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響第5頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛的分類軀體痛：為傷害性刺激激活皮膚、筋膜、肌肉、骨骼等組織中的特異感受器所致。疼痛部位定位一般比較明確，可表現(xiàn)為急性疼痛或慢性疼痛。如腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛、術(shù)后傷口的疼痛。內(nèi)臟痛：不能準(zhǔn)確定位，有牽涉痛，伴植物神經(jīng)功能紊亂?？涨慌K器平滑肌痙攣、膨脹、缺血、腸系膜牽拉等都可引起內(nèi)臟痛。神經(jīng)病性痛：周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或損傷所致。腫瘤浸潤(rùn)壓迫周圍神經(jīng)或脊髓，手術(shù)、放化療引起的神經(jīng)損傷都可導(dǎo)致神經(jīng)病性痛。表現(xiàn)為燒灼樣、觸電樣痛，束帶樣感覺。阿片類藥物治療效果不明顯。第6頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛原因構(gòu)成直接由癌癥引起：骨痛、腫瘤浸潤(rùn)神經(jīng)或空腔臟器等，占80%由癌癥治療引起：手術(shù)、放療、化療，占10%與癌癥相關(guān)的疼痛：便秘、褥瘡、肌痙攣等，占8%由非癌癥相關(guān)疾病引起：痛風(fēng)、關(guān)節(jié)炎等，占2%第7頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是疼痛

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷，疼痛是一種主觀感覺。第8頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(1)簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)：無痛1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位第9頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(2)數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。0為不痛，1-4為輕度痛，5-6為中度痛，7-10為重度痛無痛 最劇烈疼痛第10頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛評(píng)估的步驟相信病人的主訴詳細(xì)詢問病史疼痛病史精神狀態(tài)評(píng)估體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)）及輔助檢查第11頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛治療方法癌癥治療鎮(zhèn)痛藥物治療神經(jīng)阻滯理療心理治療第12頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月理想的鎮(zhèn)痛藥物具有高選擇性，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用；用藥后迅速達(dá)到有效鎮(zhèn)痛效應(yīng)；用藥間隔時(shí)間長(zhǎng)，穩(wěn)態(tài)血漿濃度確保有效鎮(zhèn)痛作用；藥物的副作用少，程度輕；給藥方式無創(chuàng)，方便。第13頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月世界衛(wèi)生組織的三階梯治療原則按階梯治療－根據(jù)疼痛分級(jí)，選擇藥物口服給藥－強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期服藥的方便性按時(shí)給藥－不是按需給藥個(gè)體化給藥－藥量因人而異，以疼痛消失為計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)注意具體細(xì)節(jié)第14頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月理想的鎮(zhèn)痛藥物具有高選擇性，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用；用藥后迅速達(dá)到有效鎮(zhèn)痛效應(yīng)；用藥間隔時(shí)間長(zhǎng)，穩(wěn)態(tài)血漿濃度確保有效鎮(zhèn)痛作用；藥物的副作用少，程度輕；給藥方式無創(chuàng)，方便。第15頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)痛藥的給藥原則過量

鎮(zhèn)痛

疼痛PRN給藥方案持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時(shí)間時(shí)間第16頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月按階梯治療如果疼痛繼續(xù)加劇

這是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高。

此外，對(duì)有特殊適應(yīng)癥的患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥物。如果疼痛繼續(xù)加劇第17頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月第一階梯—非甾體類抗炎藥代表藥物：阿斯匹林常用藥物：阿斯匹林撲熱息痛消炎痛布洛分

第18頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月第一階梯—非甾體類抗炎藥作用原理：通過抑制環(huán)氧化酶來阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素和白三烯，從而減少這些炎性物質(zhì)引起疼痛刺激向神經(jīng)傳導(dǎo)，達(dá)到止痛效果。第19頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月第一階梯—非甾體類抗炎藥藥物特點(diǎn)：對(duì)輕度疼痛療效確切，與阿片類合用可增加療效，不產(chǎn)生耐藥性及生理或心理依賴。但有劑量極限性，即所謂天花板效應(yīng)，增加劑量也不會(huì)增加療效。不良反應(yīng)：抑制血小板功能，刺激胃粘膜，導(dǎo)致腹部不適、疼痛，甚至胃出血。因前列腺素合成受抑制，可使腎血管收縮，腎濾過率下降，對(duì)敏感個(gè)體甚至出現(xiàn)急性腎衰。另長(zhǎng)期大量使用可致肝臟中毒性改變。第20頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月第一階梯使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助用藥。這種治療事實(shí)上每位醫(yī)生都在做。常用的藥物有阿司匹林，復(fù)方阿司匹林，撲熱息痛，消炎痛等。這類有幾個(gè)特點(diǎn)：（1）不產(chǎn)生耐藥性，身體依賴性或精神依賴性，但有一定的肝，腎毒性，有鎮(zhèn)痛極限，不是用藥劑量愈大鎮(zhèn)痛作用愈強(qiáng)。第21頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）大都屬于解熱鎮(zhèn)痛劑，大劑量（尤其是）注射給藥會(huì)導(dǎo)致出大汗，個(gè)別病人會(huì)虛脫，因此用藥量不要高于限制劑量。（3）這類藥常用傷胃（出血，潰瘍），對(duì)有胃病的人，根據(jù)不同的情況，可改用緩釋劑或肛門栓劑。（4）加用輔助用藥可增強(qiáng)止痛效果，如強(qiáng)的松，卡馬西平，安定，百憂解等。第22頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿司匹林能抑制前列腺素E2的合成，使疼痛局部前列腺素生成減少，因而鎮(zhèn)痛，適用于軀體的輕中度鈍痛。每次0.3～0.6,每日3～4次。消炎痛（吲哚美辛）鎮(zhèn)痛解熱作用較阿司匹林強(qiáng)，片劑每次25mg每日2～3次，飯后服控釋膠囊商品名意施丁25mgq12h

消炎痛栓每粒50～100mg，常用1/2枚塞入肛門，每日2～3次。第23頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月布洛芬鎮(zhèn)痛作用優(yōu)于阿司匹林，緩釋膠囊商品名芬必得300mg，每日2～3次強(qiáng)痛定非阿片類鎮(zhèn)痛藥，作用機(jī)制待研究。片劑30mg/每片，每次30～90mg，針劑每次100mg肌注。第24頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月第二階梯——弱阿片類作用原理：激動(dòng)腦內(nèi)阿片受體，抑制延腦咳嗽中樞。藥物特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛作用弱于嗎啡，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)于嗎啡。不良反應(yīng)：輕度便秘第25頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月第二階梯——弱阿片類代表藥物：可待因常用藥物：雙氫可待因強(qiáng)痛定曲馬多

第26頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月第二階梯——弱阿片類可待因劑量增加到一定劑量時(shí)其鎮(zhèn)痛效果相對(duì)較弱，同時(shí)惡心、便秘作用增加，每日劑量不宜超過65mg。近年二階梯藥物的使用有弱化趨勢(shì)。

第27頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月第二階梯適用于中度疼痛，使用弱效阿片類±非阿片類±輔助用藥。弱阿片類包括可待因（單方或復(fù)方）雙克因等。鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，口服給藥一次可持續(xù)4～12小時(shí)鎮(zhèn)痛，也可同時(shí)服用非阿片類鎮(zhèn)痛藥及輔助用藥。第28頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月可待因可待因是WHO推薦的弱阿片類藥物，主要用于治療中度癌癥疼痛。作用與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的1/4-1/6，并具有中樞鎮(zhèn)咳作用?？诜湛?，生物利用度為40%-70%，鎮(zhèn)痛時(shí)間4-6小時(shí)。第29頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月曲馬多曲馬多是一種獨(dú)特的非阿片類鎮(zhèn)痛藥，作用途徑有兩條：其一作用于阿片受體，其二通過抑制去甲腎上腺素和5羥色胺的再攝取起鎮(zhèn)痛作用。因其無明顯的依賴性潛能而不列入麻醉藥品管理?？捎糜谥卸劝┌Y疼痛的治療。第30頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月羥考酮羥考酮是純阿片受體激動(dòng)劑，適用于中重度疼痛的治療?？诜锢枚攘己?，為60%-87%。對(duì)PH值的依賴小，在水、胃液和腸液中的溶解度相似。相同劑量羥考酮鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的1.5-2倍，如羥考酮30mg相當(dāng)于嗎啡60mg。副反應(yīng)與嗎啡相似，但羥考酮無致幻作用。國(guó)外，羥考酮也用于非癌痛的治療，如慢性骨關(guān)節(jié)痛，國(guó)內(nèi)目前正在進(jìn)行這方面的臨床試驗(yàn)。第31頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月第三階梯——強(qiáng)阿片類代表藥物：?jiǎn)岱?。作用原理：阿片受體完全激動(dòng)劑。藥物特點(diǎn)：對(duì)所有疼痛均有良好療效，特別對(duì)持續(xù)鈍痛療效最好，另外，它還有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳等作用。無天花板效應(yīng)，可隨病情無限制增加劑量，以達(dá)到止痛目的。不良反應(yīng)：便秘、嘔吐、眩暈，劑量過高可抑制呼吸，長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生耐受性。

第32頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月第三階梯適用于重度疼痛，使用強(qiáng)效阿片類±非阿片類±輔助用藥。應(yīng)用最普遍的是硫酸嗎啡（商品名為美施康定）芬太尼透皮貼劑（商品名為多瑞吉）鹽酸嗎啡及美沙酮等。第33頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月WHO推薦嗎啡為強(qiáng)阿片類藥物代表用以治療癌癥疼痛，這是因?yàn)椋海?）易買到，價(jià)不貴（2）研究較深，經(jīng)驗(yàn)豐富（3）起作用時(shí)間與半衰期相等（4）可隨時(shí)增加劑量（5）可多種途經(jīng)給藥第34頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月嗎啡嗎啡是WHO推薦的強(qiáng)阿片類藥物，主要用于治療重度癌癥疼痛。嗎啡和阿片受體結(jié)合起鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。作用維持時(shí)間4-6小時(shí)?？诜蘸笤诟闻K與葡萄糖醛酸結(jié)合，代謝產(chǎn)物主要由腎臟排出，一次用藥后24小時(shí)絕大部分排出體外。腎功能減退者代謝產(chǎn)物清除半衰期延長(zhǎng)，副反應(yīng)增加。副反應(yīng)有：頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、呼吸抑制、藥物依賴。第35頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月美施康定（1）一般以10～20mgq12h開始，每日調(diào)整一次劑量，如前一日的劑量不足以控制疼痛，可增加30～50%劑量。（2）發(fā)生突然性疼痛時(shí)，應(yīng)加一次普通嗎啡如鹽酸嗎啡片，其劑量是12小時(shí)硫酸嗎啡的1/4～1/3。第36頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月哌替啶哌替啶是強(qiáng)阿片類藥物，只能用于急性疼痛治療，不應(yīng)用于癌癥病人的慢性疼痛。哌替啶的鎮(zhèn)痛效果只有嗎啡的1/8，作用持續(xù)時(shí)間2.5-3.5小時(shí)。代謝產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期24-48小時(shí)，反復(fù)給藥（超過250mg/天）會(huì)導(dǎo)致去甲哌替啶的蓄積，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增加，表現(xiàn)為：震顫、多灶性肌陣攣、癲癇發(fā)作。納洛銅不能解救哌替啶引起的癲癇發(fā)作。反復(fù)注射度冷丁會(huì)使度冷丁成癮性較高。度冷丁反復(fù)注射不方便，引起局部纖維化。第37頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月芬太尼透皮貼劑芬太尼是強(qiáng)阿片類藥物，應(yīng)用于癌癥病人的急慢性疼痛非常有效。半衰期1-2小時(shí)。對(duì)于非耐受的急性疼痛病人，和非腸道途徑給藥的嗎啡比較，相對(duì)療效為1∶20。芬太尼透皮貼劑一種新型的經(jīng)皮膚吸收的敷貼裝置，尤其適用于不能口服用藥的病人。藥物吸收速度與敷貼面積有關(guān)，因面積不同每小時(shí)給藥量25-100μg不等。經(jīng)皮吸收生物利用度92%，首次給藥6-12小時(shí)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，12-24小時(shí)血漿濃度達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，72小時(shí)更換一次可維持療效。第38頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月多瑞吉的貼法（3p）1準(zhǔn)備（prepare）選擇干燥，無破損及少毛發(fā)的皮膚，如前胸，后背，四肢內(nèi)側(cè)，用清水擦拭及抹干。2撕開（peel）撕開多瑞吉保護(hù)膜，將貼吉貼在皮膚上。3按壓（press）用手掌按壓至少30秒，確認(rèn)粘貼完好，特別是邊緣部分。第39頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月第40頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物的副反應(yīng)及處理

便秘阿片類藥物引起的便秘不會(huì)隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而耐受。開始使用阿片類藥物時(shí)就應(yīng)采取預(yù)防便秘的措施，增加每日液體和纖維的攝入，可能的話增加活動(dòng)量，預(yù)防性使用輕瀉劑。阿片類藥物劑量增加時(shí)，瀉藥劑量也應(yīng)增加。導(dǎo)瀉藥物有番瀉葉、果導(dǎo)、杜秘克（乳果糖）等。嚴(yán)重便秘：重新評(píng)估便秘的原因；必要時(shí)可臨時(shí)灌腸；可考慮聯(lián)合應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥物以減少阿片類藥物的用量；也可考慮應(yīng)用胃、腸動(dòng)力藥如西沙必利、滅吐靈。第41頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物的副反應(yīng)及處理

惡心嘔吐同時(shí)預(yù)防性給予止吐藥物如滅吐靈10-20mgpoq6h。止吐藥物還包括氯丙嗪、氟哌啶醇，重度嘔吐可使用5HT3受體拮抗劑。持續(xù)嘔吐：連續(xù)應(yīng)用止吐藥物一周以上無效

應(yīng)排除其他原因：如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、化療、放療、高鈣血癥等?？煽紤]聯(lián)合應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥物以減少阿片類藥物的用量，或換其他阿片類藥物。鞘內(nèi)或硬膜外給予阿片類藥物。第42頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物的副反應(yīng)及處理

鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)靜作用一般很快耐受鎮(zhèn)靜作用持續(xù)超過一周，應(yīng)檢查是否存在引起鎮(zhèn)靜的其他原因：如中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、合用其他鎮(zhèn)靜藥物、高鈣血癥等持續(xù)性鎮(zhèn)靜：合用其他鎮(zhèn)痛藥物，減少阿片類藥物的用量減少每次阿片類藥物的給藥劑量增加給藥頻率改用半衰期較短的其他阿片類藥物應(yīng)用咖啡因（100-200mgpoq6h）等藥物對(duì)抗鎮(zhèn)靜作用第43頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物的副反應(yīng)及處理

呼吸抑制呼吸抑制的發(fā)生是由于阿片類藥物過量，疼痛突然緩解、服用半衰期長(zhǎng)的美沙酮、原有肺部疾病者易引起呼吸抑制。呼吸抑制可用納洛酮解救。納洛酮每次0.4-0.8mg靜脈注射，根據(jù)呼吸調(diào)節(jié)劑量，總量不超過10mg。應(yīng)避免誘發(fā)戒斷癥狀。第44頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物長(zhǎng)期使用可以產(chǎn)生耐藥性，身體依賴性和精神依賴性表現(xiàn)，有人把三者混為一談，統(tǒng)稱為成癮，這是不科學(xué)的?！澳退幮浴笔侵钢貜?fù)用藥時(shí)效果降低，只有增加劑量才能維持原來的止痛效果?！吧眢w依賴性”是指病人病人停藥后出現(xiàn)的煩躁不安，打哈欠，寒戰(zhàn)，失眠等戒斷癥狀。上述兩種表現(xiàn)是正常的藥理反應(yīng)，不是“成癮”。第45頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月成癮在醫(yī)學(xué)上稱為“精神依賴”，是一種行為表現(xiàn)，是指渴望用藥而不顧一切的獲取藥物。吸毒就是“成癮”的結(jié)果。國(guó)內(nèi)外的資料表明，因?yàn)橹委熖弁闯霈F(xiàn)的精神依賴發(fā)生率＜1‰。WHO的一項(xiàng)研究中12000例病人中只有4例（1/3000）出現(xiàn)成癮。第46頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛治療與吸毒的不同點(diǎn)

方面癌痛治療吸毒1目的解除疼痛追求欣快感以燙吸2方法以口服為主靜脈注射為主3用藥劑量多以毫克計(jì)算