NCCN臨床實(shí)踐指南直腸癌V中文自譯

重要的更新內(nèi)容REC-3FOLFOX、CapeOX作為優(yōu)選方案。

REC-4臨床狀況：“T3，N0或任何T，N1-2”和“局部不可切除或醫(yī)學(xué)上不適合手術(shù)”合并，下列治療優(yōu)于根治術(shù)：化療：FOLFOX[優(yōu)選]或CapeOX[優(yōu)選]、5-FU/LV、卡培他濱，然后再化放療（卡培他濱+RT[優(yōu)選]、）輸注5-FU+RT[優(yōu)選、靜脈5-FU/LV+RT]。

目前一頁\總數(shù)二十二頁\編于十五點(diǎn)REC-6：化療、放化療、手術(shù)治療之后的輔助治療選擇增加FOLFOX+西妥昔單抗作為治療選擇的注釋”t”增加了：“FOLFOX+西妥昔單抗用于潛在可治愈的肝臟轉(zhuǎn)移患者，數(shù)據(jù)是沖突的”注釋r修改為：“腫瘤決定基因RAS（KRAS/NRAS）中RAS（KRAS外顯子2和非外顯子2，和NRAF）以及BRAF（如果RAS沒有突變，檢測BRAF）”本句意思：以前只檢測RAS，只有在RAS沒有突變時(shí)檢測BRAF，現(xiàn)在可直接加測BRAF。聯(lián)合檢測RAS和BRAF突變在REC-A5-6也提及目前二頁\總數(shù)二十二頁\編于十五點(diǎn)REC-A4，術(shù)前行放化療的患者要檢測12個(gè)淋巴結(jié)有困難。REC-E1，F(xiàn)OLFOX+西妥昔單抗（KRAS/NRAS野生型only）可作為初始治療的選擇。REC-E3FOLFOXIRI+貝伐單抗：推薦級別由2B跟換為2A。REC-E5刪除腳注：“FOLFOXIRI加生物治療數(shù)據(jù)不成熟”REC-E6FOLFOX+西妥昔單抗增加參考REC-E8伊立替康的劑量增加：伊立替康180mg/㎡….FOLFOXIRI增加注釋：美國人不能耐受歐洲人5-FU的劑量，故美國患者用FOLFOX和FOLFOXIRI時(shí)5-FU的量需要慎重考慮目前三頁\總數(shù)二十二頁\編于十五點(diǎn)帶蒂息肉或無蒂息肉（腺癌）有癌侵潤病例檢查結(jié)腸鏡檢查標(biāo)記癌侵潤的息肉邊界（腸鏡檢查時(shí)或2周內(nèi)需要手術(shù)）單個(gè)標(biāo)本，完整切除的組織學(xué)較好的邊界清的（T1only）不完整的標(biāo)本或邊界不清的標(biāo)本或組織學(xué)不好的癌侵潤的帶蒂息肉癌侵潤的不帶蒂息肉觀察觀察或初治REC-3初治和輔助治療REC-3目前四頁\總數(shù)二十二頁\編于十五點(diǎn)直腸癌術(shù)前評估活檢病理腸鏡胸腹盆CT內(nèi)鏡超聲或盆腔MRI造口治療師術(shù)前標(biāo)記指導(dǎo)PET-CT不作為常規(guī)檢查。T1-2，N0T3，N0或Tany,N1-2T4和或局部不可切除或醫(yī)學(xué)不適合手術(shù)患者有綜合治療禁忌癥任何T\N,M1可切除轉(zhuǎn)移任何T\N,M1不可切除轉(zhuǎn)移或不適合手術(shù)REC-3REC-4REC-4REC-5REC-6REC-7目前五頁\總數(shù)二十二頁\編于十五點(diǎn)臨床T1，N0，如果合適經(jīng)肛切除T1，Nx有高危因素或T2，NxT1，Nx切陰性緣經(jīng)腹切除病理T1-2，N0，M0觀察T分期基于超聲內(nèi)鏡或核磁高危因素：陽性切緣、淋巴管受侵、分化差的腫瘤或sm3侵潤目前六頁\總數(shù)二十二頁\編于十五點(diǎn)T3，N0或Tany,N1-2或T4局部可或不可切除或醫(yī)學(xué)不適合手術(shù)放化療卡培他濱加放療5-FU加放療先給5-FU/LV加放療或化療經(jīng)腹根治術(shù)有手術(shù)禁忌癥的晚期直腸癌化療放化療經(jīng)腹根治術(shù)有手術(shù)禁忌癥的n不管手術(shù)病理結(jié)果如何，接受了術(shù)前治療的患者都需要行術(shù)后治療目前七頁\總數(shù)二十二頁\編于十五點(diǎn)T3-4,N0或Tany,N1-2綜合治療禁忌癥的經(jīng)腹根治術(shù)重新考慮：FOLFOX[優(yōu)選]或CapeOX[優(yōu)選]或5-FU/LV或卡培他濱，然后再化放療（卡培他濱+RT[優(yōu)選]、）輸注5-FU+RT[優(yōu)選、靜脈5-FU/LV+RT]。

不推薦同步化療時(shí)使用除氟尿嘧啶外的其他藥物（如奧沙利鉑）T3,N0切邊緣陰性組織學(xué)好的病例，放療獲益小，推薦只做術(shù)后化療目前八頁\總數(shù)二十二頁\編于十五點(diǎn)TanyNanyM1可同步切除的轉(zhuǎn)移聯(lián)合化療2-3月或同步放化療分期，同步切除轉(zhuǎn)移灶和直腸病灶或同步放化療分期，同步切除轉(zhuǎn)移灶和直腸病灶分期，同步切除轉(zhuǎn)移灶和直腸病灶考慮或同步放化療術(shù)前術(shù)后5-FU基礎(chǔ)上加貝伐單抗的安全性評估不充值，用貝伐與手術(shù)最少應(yīng)間隔6周，65歲以上增加卒中等血管事件，影響傷口愈合。FOLFOX+西妥昔單抗可能治愈肝轉(zhuǎn)移數(shù)據(jù)有沖突目前九頁\總數(shù)二十二頁\編于十五點(diǎn)不可同時(shí)切除的轉(zhuǎn)移或不能手術(shù)者有癥狀聯(lián)合系統(tǒng)化療改道手術(shù)支架植入激光再通病變直腸姑息切除無癥狀參見轉(zhuǎn)移性疾病的輔助化療目前十頁\總數(shù)二十二頁\編于十五點(diǎn)生存期內(nèi)隨訪內(nèi)科住院每3-6個(gè)月頭兩年，然后每6個(gè)月5年，T2及以上患者檢測CEA時(shí)間同前，高?；颊呙磕瓴樾馗古鐲T，每年行腸鏡檢測，如果術(shù)前未行腸鏡的3-6個(gè)月行腸鏡。如果高分化腺癌，重復(fù)一年，如果非高分化腺癌，重復(fù)3年，然后每5年（腸鏡）PET-CT不作常規(guī)檢查。目前十一頁\總數(shù)二十二頁\編于十五點(diǎn)復(fù)發(fā)CEA評估的內(nèi)科查體檢測腸鏡，胸腹盆CT，考慮PET-CT未發(fā)現(xiàn)三個(gè)月后胸腹盆CT或PETCT陽性發(fā)現(xiàn)參見孤立的盆腔復(fù)發(fā)/吻合口復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的治療盆腔復(fù)發(fā)/吻合口復(fù)發(fā)潛在的可切除切除或術(shù)前5-FI放化療化療+放療切除，加或不加化療不可切除加或不加放療轉(zhuǎn)移可切除PET-CT目前十二頁\總數(shù)二十二頁\編于十五點(diǎn)可切除的異時(shí)轉(zhuǎn)移癌之前未做過化療的之前做過化療的切除新輔助化療2-3個(gè)月切除目前十三頁\總數(shù)二十二頁\編于十五點(diǎn)目前十四頁\總數(shù)二十二頁\編于十五點(diǎn)輔助治療的原則輔助治療包括同步放化療和輔助化療輔助化療：/FOLFOX//5-FU+LV兩周方案//卡培他濱//capeOX//5-FU+LV每周方案同步放化療：/每周5-7天持續(xù)靜脈注釋5-FU//在第一周和第五周給以5-FU+LV4天//希羅達(dá)/目前十五頁\總數(shù)二十二頁\編于十五點(diǎn)射野包括瘤床外放2-5厘米，包括骶前、髂內(nèi)淋巴結(jié)。T4包括髂外多野技術(shù)應(yīng)該被應(yīng)用，通常3-4野，應(yīng)該盡量降低小腸劑量經(jīng)腹切除術(shù)后放療射野應(yīng)包含會(huì)陰調(diào)強(qiáng)放療僅用于臨床試驗(yàn)，或復(fù)發(fā)再程放療放療劑量：45-50Gy25-28次可切除腫瘤，術(shù)前45Gy,瘤床擴(kuò)2厘米加量5.4Gy，術(shù)后加量5.4-9Gy3-5次小腸限制在45Gy以下術(shù)中放療，如果可能的話，盡可能貼近術(shù)后陽性邊緣加量。如果不能術(shù)中放療，可考慮術(shù)后立即給予10-20G友外放療或后裝對于不可切除腫瘤，如果技術(shù)條件許可，劑量高于54Gy是必要的。5-FU為基礎(chǔ)的化療應(yīng)與放療同步。如果患者有有限數(shù)量的肝臟和肺臟轉(zhuǎn)移，放療可以考慮用于選擇的病例或設(shè)計(jì)好的臨床試驗(yàn)。放療不能取代外科手術(shù)。選用適行放療，包括3D-CRT、IMRT、SBRT副反應(yīng)管理：女性患者可考慮使用陰道擴(kuò)張器減輕陰道狹窄癥狀。男性患者應(yīng)考慮不育的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)告知保存精子庫女性患者因考慮不孕風(fēng)險(xiǎn)，可保存卵子或卵巢組織。放射治療原則目前十六頁\總數(shù)二十二頁\編于十五點(diǎn)晚期和轉(zhuǎn)移性直腸癌的治療目前十七頁\總數(shù)二十二頁\編于十五點(diǎn)Zaltrap（ziv-aflibercept)注射用阿柏西普帕尼單抗Regorafenib，瑞格菲尼目前十八頁\總數(shù)二十二頁\編于十五點(diǎn)分期參照AJCC2010第七版目前十九頁\總數(shù)二十二頁\編于十五點(diǎn)總結(jié)1.系統(tǒng)治療前，腸鏡活檢、胸腹盆活檢是必須的，超聲內(nèi)鏡或盆腔MRI均可作為臨床分期的手段。PET-CT不作常規(guī)。2.臨床分期cT1,N0可經(jīng)肛切除，若病理T1，切邊緣陰性可觀察，若有高危因素：陽性切緣、淋巴管受侵、分化差的腫瘤或sm3侵潤?；騎2及以上，需要經(jīng)腹手術(shù)。3.臨床分期cT1-2,N0,M0，需要經(jīng)腹手術(shù)，若病理T1-2,N0,M0,可觀察，若病理T3-4，N0，M0或T1-4，N1-2，則需要輔助治療。輔助治療：先化療再同步放化療，或先同步放化療再化療，均可。輔助化療：/FOLFOX/；/capeOX/；/5-FU+LV兩周方案/；/卡培他濱/；/5-FU+LV每周方案；同步放化療：/每周5-7天持續(xù)靜脈注釋5-FU/；/在第一周和第五周給以5-FU+LV4天/；/希羅達(dá)/輔助放療劑量：45-50Gy/25-28F.可切除腫瘤，術(shù)前45Gy,瘤床擴(kuò)2厘米加量5.4Gy，術(shù)后加量5.4-9Gy3-5次。.4.臨床分期T3，N0或Tany,N1-2或T4局部可或不可切除或醫(yī)學(xué)不適合手術(shù)。先行輔助治療，可選同步放化療或者輔助化療。5.臨床分期T3-4,N0或Tany,N1-2綜合治療禁忌癥的，可先手術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)分期，若病理T1-2,N0,M0,可觀察，若病理T3-4，N0，M0或T1-4，N1-2，則需要考慮輔助治療6.可同步切除的M1，先行輔助治療，再考慮手術(shù)切除，術(shù)后考慮輔助治療。不可同步切除的M1，有癥狀的，考慮：系統(tǒng)化療、病變直腸切除、改道手術(shù)、激光再通、支架植入等措施；沒有癥狀的，參見晚期和轉(zhuǎn)移性直腸癌治療：主要是化療和分子靶向治療。

7.晚期或轉(zhuǎn)移性直腸癌治療方案：主要是化療，以上化療方案，F(xiàn)OLFORI，及加或不加分子靶向藥物。分子靶向藥物：西妥昔單抗（RAS基因野生型），貝伐單抗，帕尼單抗（RAS野生型），阿柏西普（新藥），