心血管藥物不良反應(yīng)及處理

心血管藥物不良反應(yīng)及處理第一頁(yè)，共48頁(yè)。1、補(bǔ)充電解質(zhì)：口服或靜脈補(bǔ)鉀是最常采用的方法。為避免口服補(bǔ)鉀藥物對(duì)胃的刺激，常采用緩釋鉀口服。根據(jù)利尿的程度決定補(bǔ)鉀的劑量，在補(bǔ)充過(guò)程中應(yīng)注意復(fù)查電解質(zhì)。生化測(cè)定時(shí)發(fā)現(xiàn)存在低鈉、低鎂或低鈣血癥；洋地黃過(guò)量時(shí)一般常規(guī)補(bǔ)鎂；出現(xiàn)身體某部位的肌肉抽搐考慮存在低鈣血癥。小劑量的噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪12.5mg、或吲噠帕胺2.5mg長(zhǎng)期應(yīng)用，在老年、進(jìn)食不佳時(shí)，應(yīng)同時(shí)少量補(bǔ)鉀第二頁(yè)，共48頁(yè)。2、與保鉀利尿劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）合用：小劑量的噻嗪類利尿劑（12.5～25mg）與保鉀利尿劑或ACEI合用時(shí)一般可以不要額外補(bǔ)鉀，但由于個(gè)體差異較大，故在用藥早期應(yīng)注意復(fù)查血鉀。相反，大劑量利尿劑尤其是襻利尿劑與上述藥物合用時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況減少補(bǔ)鉀的劑量，并注意復(fù)查電解質(zhì)。

第三頁(yè)，共48頁(yè)。（二）體位性低血壓或血壓下降：利尿劑引起血壓的變化常見(jiàn)于老年人、血容量不足、同時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物或大劑量靜脈應(yīng)用襻利尿劑的情況下。在心力衰竭患者應(yīng)用利尿劑情況下加用ACEI時(shí)，為避免首劑低血壓的發(fā)生，需要從小劑量開(kāi)始，必要時(shí)在停用利尿劑1～2天后加用ACEI。第四頁(yè)，共48頁(yè)。三）血尿酸升高、痛風(fēng)：是大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。在心力衰竭患者比較常見(jiàn)。應(yīng)定期測(cè)定血尿酸水平，必要時(shí)加用降尿酸藥物如別嘌呤醇。

第五頁(yè)，共48頁(yè)。四）糖耐量減低：也是大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。應(yīng)盡量減少用藥劑量以避免之，對(duì)于劑量不能降低的患者，應(yīng)注意適當(dāng)減輕體重、增加活動(dòng)量。

第六頁(yè)，共48頁(yè)。五）脂質(zhì)代謝紊亂：為大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。表現(xiàn)為甘油三酯和膽固醇升高，必要時(shí)采用調(diào)脂藥物治療。第七頁(yè)，共48頁(yè)。六）氮質(zhì)血癥：常見(jiàn)于藥物引起循環(huán)血容量不足的情況下，如大劑量使用利尿劑、或與其它擴(kuò)血管藥物合用時(shí)。在心力衰竭患者，與利尿劑有關(guān)的氮質(zhì)血癥比較常見(jiàn)，治療的方法包括適當(dāng)減少利尿劑或ACEI的劑量，必要時(shí)適當(dāng)擴(kuò)容

第八頁(yè)，共48頁(yè)。β受體阻滯劑用于臨床的主要有非選擇性的β受體阻滯劑如普萘洛爾、卡維地洛；和選擇性β受體阻滯劑如阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾用于心力衰竭經(jīng)證實(shí)有效的β受體阻滯劑只有三種：卡維地洛、美托洛爾和比索洛爾第九頁(yè)，共48頁(yè)。體位性低血壓：β受體阻滯劑降低交感神經(jīng)張力減少心輸出量、降低外周血管阻力；并抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)具有良好的降血壓作用，為一線的降血壓藥物。在老年患者、劑量比較大時(shí)，為避免其發(fā)生，應(yīng)囑患者在體位變化時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，必要時(shí)減少用藥劑量

第十頁(yè)，共48頁(yè)。支氣管痙攣：為藥物對(duì)β2受體阻滯作用所致。對(duì)β1受體的相對(duì)高選擇性是相對(duì)的，在使用劑量較大時(shí)，仍然可以表現(xiàn)出對(duì)β2受體的阻斷作用。第十一頁(yè)，共48頁(yè)。加重外周循環(huán)性疾病：為藥物對(duì)β2受體阻滯，導(dǎo)致外周血管收縮，在原來(lái)患有閉塞性外周血管病的患者，可以使肢端蒼白、疼痛、間歇性跛行癥狀加重。因此對(duì)這類患者，也禁用或慎用β受體阻滯劑

第十二頁(yè)，共48頁(yè)。心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯：為藥物對(duì)β1受體的阻斷，對(duì)心臟的負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用所致。用藥后患者在白天清醒安靜時(shí)心室率維持在50～60次/分是臨床上理想的治療目標(biāo)。如果用藥后出現(xiàn)明顯的竇房阻滯或竇性停搏，應(yīng)考慮停用或減量β受體阻滯劑。使用β受體阻滯劑后如出現(xiàn)II度或II度以上的房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)停用或減量β受體阻滯劑。束支傳導(dǎo)組滯不是應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌癥第十三頁(yè)，共48頁(yè)。

心力衰竭加重：主要是由于藥物的負(fù)性肌力作用對(duì)心肌收縮力抑制，使心輸出量進(jìn)一步下降，腎血流量下降導(dǎo)致水鈉潴留加重所致。主要表現(xiàn)在開(kāi)始使用β受體阻滯劑后的1～2月之內(nèi)（1）充分利尿，無(wú)明顯的液體潴留（2）病情相對(duì)穩(wěn)定，已經(jīng)停用靜脈用藥，并已經(jīng)開(kāi)始口服的ACEI、地高辛和利尿劑的治療（3）治療開(kāi)始時(shí)應(yīng)采用很低的起始劑量（4）根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整利尿劑或/和ACEI的劑量；（5）對(duì)癥狀不穩(wěn)定或需要住院治療的心功能IV級(jí)患者，不推薦使用β受體阻滯劑；（6）對(duì)急性左心衰患者，禁用β受體阻滯劑。第十四頁(yè)，共48頁(yè)。脂質(zhì)代謝異常：與藥物對(duì)β2受體的阻滯作用有關(guān)。表現(xiàn)為血甘油三酯、膽固醇升高，HDL膽固醇降低。在大劑量長(zhǎng)期用藥時(shí)可以發(fā)生。建議選用β1選擇性或β1高選擇性的β受體阻滯劑，可以減輕或減少藥物治療帶來(lái)的脂質(zhì)代謝紊亂。必要時(shí)可以考慮選用調(diào)血脂藥物治療第十五頁(yè)，共48頁(yè)。掩蓋低血糖癥狀：由于藥物的對(duì)β1受體的阻斷作用使心率下降，引起可以掩蓋早期的低血糖癥狀（心悸），這是β受體阻滯劑長(zhǎng)期以來(lái)不用于糖尿病患者的主要原因。β受體阻滯劑在糖尿病患者帶來(lái)的效益，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這種副作用所引起的后果。因此，在有明確β受體阻滯劑治療適應(yīng)證（如冠心病后、心力衰竭）的患者，應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑。第十六頁(yè)，共48頁(yè)。抑郁：這是由于藥物對(duì)神經(jīng)突觸內(nèi)β受體的阻斷影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放或滅活所致。出現(xiàn)明顯的癥狀時(shí)，應(yīng)考慮停藥，也可以考慮換用水溶性β受體阻滯劑如阿替洛爾。

乏力、陽(yáng)痿：大劑量長(zhǎng)期使用可能發(fā)生。必要時(shí)停藥。對(duì)具有β受體阻滯劑治療強(qiáng)烈適應(yīng)證的患者，可以考慮試用另一種β受體阻滯劑。第十七頁(yè)，共48頁(yè)。鈣離子拮抗劑雙氫吡啶類的鈣拮抗劑目前在臨床上主要用于治療高血壓，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。非雙氫吡啶類鈣拮抗劑主要用于心律失常（如維拉帕米）、和冠心病心絞痛（如硫氮卓酮）第十八頁(yè)，共48頁(yè)。體位性低血壓：并非很常見(jiàn)，主要在與其它降血壓藥物合用時(shí)發(fā)生，多發(fā)生于老年患者。心動(dòng)過(guò)速：為藥物擴(kuò)血管反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致。必要時(shí)可以與β受體阻滯劑阻滯劑合用以減少其發(fā)生，但應(yīng)該注意的是應(yīng)避免將非雙氫吡啶類的鈣拮抗劑與β受體阻滯劑合用，以免加重或誘發(fā)對(duì)心臟的抑制作用第十九頁(yè)，共48頁(yè)。頭痛、顏面潮紅、多尿：為藥物的擴(kuò)血管作用所致，隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)癥狀可以減輕或消失，如癥狀明顯或患者不能耐受，可以換用另一類的降血壓藥物。便秘：為藥物影響腸道平滑肌鈣離子的轉(zhuǎn)運(yùn)所致，為鈣拮抗劑比較常見(jiàn)的副作用，可以同時(shí)使用中藥緩瀉藥物以減輕癥狀，必要時(shí)換用其它藥物。脛前、踝部水腫：為鈣拮抗劑治療的常見(jiàn)副作用。臨床發(fā)現(xiàn)與利尿劑合用時(shí)可以減輕或消除水腫癥狀

第二十頁(yè)，共48頁(yè)。心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯：多見(jiàn)于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。常在與β受體阻滯劑合用、或存在基礎(chǔ)的竇房結(jié)、房室結(jié)功能障礙時(shí)發(fā)生，一旦出現(xiàn)應(yīng)停藥或減少用藥劑量。對(duì)存在竇房結(jié)、房室結(jié)病變的患者，禁止使用非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。抑制心肌收縮力：多見(jiàn)于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。皮疹和過(guò)敏反應(yīng)：發(fā)生率很低，出現(xiàn)后應(yīng)停藥第二十一頁(yè)，共48頁(yè)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)廣泛用于高血壓、心肌梗死、心力衰竭治療的一類藥物，大量循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，ACEI用于這些患者可以顯著降低病死率、延長(zhǎng)壽命、減少心腦血管事件的發(fā)生率，具有重要的臨床意義。ACEI已經(jīng)成為急性心肌梗死和心力衰竭患者的標(biāo)準(zhǔn)治療第二十二頁(yè)，共48頁(yè)?？人裕菏亲畛Ｒ?jiàn)的不良反應(yīng)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為10～30%不等，與給藥的劑量無(wú)關(guān)，并隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)癥狀也不呈緩解趨勢(shì)。癥狀可以相當(dāng)嚴(yán)重而影響患者的正常生活，部分患者因此不能耐受ACEI治療。為無(wú)痰干咳，夜間為重，常影響患者睡眠。發(fā)生機(jī)制不明不能耐受時(shí)，換ARB類第二十三頁(yè)，共48頁(yè)。腎功能減退、蛋白尿：由于ACEI主要擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈，降低腎小球的濾過(guò)壓，可以使腎小球?yàn)V過(guò)率呈不同程度的降低，從而出現(xiàn)程度不等的血肌酐升高現(xiàn)象，在存在基礎(chǔ)腎功能不全或心力衰竭患者更易發(fā)生。為避免或減輕用藥后血肌酐升高，臨床上常采用小劑量起始，密切觀察用藥后的血肌酐變化，用藥后血肌酐升高超過(guò)基礎(chǔ)狀態(tài)的50%或絕對(duì)值超過(guò)2.5mg/dl，應(yīng)考慮停藥。一般認(rèn)為在血肌酐水平大于3mg/dl時(shí)應(yīng)避免使用ACEI。第二十四頁(yè)，共48頁(yè)。高鉀血癥：為用藥后抑制醛固酮的釋放所致。在合用保鉀利尿劑或口服補(bǔ)鉀時(shí)更容易發(fā)生。因此，在服用ACEI的患者，同時(shí)口服補(bǔ)鉀應(yīng)非常慎重，并減少補(bǔ)鉀的劑量，密切觀察血鉀的變化，在調(diào)整ACEI劑量時(shí)尤其如此。目前對(duì)重度心力衰竭患者，推薦合并使用ACEI和小劑量安體舒通，故應(yīng)密切注意血鉀變化，必要時(shí)減少ACEI劑量。

第二十五頁(yè)，共48頁(yè)。低血壓：首劑低血壓是這類藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者容易發(fā)生。首劑低血壓的發(fā)生與過(guò)敏反應(yīng)、以及今后應(yīng)用ACEI的療效無(wú)關(guān)。為避免首劑低血壓的發(fā)生，推薦采用小劑量起始，在同時(shí)使用利尿劑的患者，加用ACEI前暫停或減少利尿劑的應(yīng)用。在某些心力衰竭患者，盡管血壓偏低，應(yīng)設(shè)法小劑量加用ACEI。第二十六頁(yè)，共48頁(yè)。肝功能異常、味覺(jué)和胃腸功能紊亂：可能出現(xiàn)一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高，一般不影響治療。少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)腹瀉而不能堅(jiān)持服藥，可以試用另一種ACEI或者停藥。皮疹、血管神經(jīng)性水腫：為藥物的過(guò)敏反應(yīng)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。罕見(jiàn)引起喉頭水腫窒息的報(bào)道。第二十七頁(yè)，共48頁(yè)。他汀類調(diào)血脂藥

通過(guò)抑制HMGCoA還原酶，減少膽固醇的合成，并代償性增加肝細(xì)胞表面LDL-C受體加速LDL的清除而發(fā)揮降膽固醇作用。用于冠心病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，目前這類藥物已經(jīng)成為冠心病患者的標(biāo)準(zhǔn)治療第二十八頁(yè)，共48頁(yè)。轉(zhuǎn)氨酶升高：這類藥物主要通過(guò)肝臟的細(xì)胞色素P450酶系代謝，在存在基礎(chǔ)肝臟病變的患者（包括脂肪肝），用藥后常引起轉(zhuǎn)氨酶的輕度升高（低于正常值的2倍），一般不影響治療，對(duì)出現(xiàn)明顯升高的患者，應(yīng)減少用藥劑量或停藥。轉(zhuǎn)氨酶的升高與用藥劑量的大小相關(guān)第二十九頁(yè)，共48頁(yè)。肌肉癥狀、肌酶譜升高：為少見(jiàn)的副作用，但如不能及時(shí)停藥，有可能導(dǎo)致致命的橫紋肌溶解綜合癥。發(fā)生機(jī)制尚不肯定，可能與藥物的代謝受抑，血藥濃度升高有關(guān)。為避免其發(fā)生，一般認(rèn)為不應(yīng)該將他汀類藥物與貝特類藥物合用。用藥早期應(yīng)注意觀察肌酶譜和肌肉癥狀，一旦出現(xiàn)，應(yīng)追究其原因，并考慮停藥第三十頁(yè)，共48頁(yè)。消化道癥狀：少數(shù)患者用藥后出現(xiàn)惡心、納差、腹脹、便秘、消化不良等，與用藥劑量有關(guān)，減少劑量后癥狀可以減輕或消失，必要時(shí)停藥

腹瀉第三十一頁(yè)，共48頁(yè)。洋地黃類正性肌力藥物

洋地黃中毒是這類藥物治療心力衰竭的最主要不良反應(yīng)。對(duì)地高辛來(lái)說(shuō)，過(guò)量主要見(jiàn)于老年、腎功能不全、較大劑量給藥、與其它影響地高辛體內(nèi)分布的藥物（如胺碘酮、維拉帕米等）合用、存在低鉀血癥、低鎂血癥或高鈣血癥時(shí)第三十二頁(yè)，共48頁(yè)。1、小劑量給藥，臨床上推薦采用的常規(guī)劑量為0.25mg每周5～6次，根據(jù)腎功能和合并用藥的情況，可以采用0.125mgqd、0.125mgqod或0.125mg每周2次給藥2、與胺碘酮、維拉帕米、硫氮卓酮、普羅帕酮合用時(shí)，因?yàn)檫@些藥物可以置換組織中的地高辛從而升高其藥物濃度，給藥劑量應(yīng)減半第三十三頁(yè)，共48頁(yè)。3、應(yīng)用利尿劑是應(yīng)謹(jǐn)防低鉀血癥，注意復(fù)查血電解質(zhì)，在調(diào)整利尿劑或/和ACEI劑量是尤其應(yīng)予以注意。4、在應(yīng)用洋地黃過(guò)程中，應(yīng)禁止靜脈補(bǔ)鈣，盡量避免口服補(bǔ)鈣。對(duì)慢性腎病出現(xiàn)低鈣抽搐的患者，可以考慮小劑量口服補(bǔ)鈣，并將口服補(bǔ)鈣時(shí)間與服用洋地黃時(shí)間錯(cuò)開(kāi)（如早晨服用洋地黃，晚上服用口服鈣劑）第三十四頁(yè)，共48頁(yè)。5、在老年患者（70歲以上），均存在程度不等的腎功能減退，在長(zhǎng)期使用地高辛?xí)r，應(yīng)計(jì)算其肌酐清除率，根據(jù)肌酐清除率決定地高辛用量。6、對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)地高辛過(guò)量的患者，應(yīng)停用地高辛、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、使用地高辛抗體等，并根據(jù)心律失常情況采用對(duì)癥治療。禁止采用利尿劑促進(jìn)地高辛的排泄。第三十五頁(yè)，共48頁(yè)。硝普鈉

直接血管擴(kuò)張劑，通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)靜脈降低心臟前后負(fù)荷而發(fā)揮抗心力衰竭和降壓作用，為治療急性左心功能不全和重癥高血壓的有效藥物第三十六頁(yè)，共48頁(yè)。低血壓：低血壓的伴隨癥狀常有惡心、嘔吐、出汗、心悸等。低血壓主要由于觀察不嚴(yán)密、或輸注速度不恒定所致。采用注射泵給藥，并在調(diào)整劑量階段密切觀察血壓變化，可以大大減少低血壓的發(fā)生。由于硝普鈉的半衰期很短，出現(xiàn)低血壓后如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即停止靜脈注射，癥狀可以在3～5分鐘內(nèi)迅速緩解，一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果。收縮壓低于100mmHg時(shí)，應(yīng)不用或慎用硝普鈉第三十七頁(yè)，共48頁(yè)。硫氰酸鹽中毒：硝普鈉所含的亞鐵離子與紅細(xì)胞內(nèi)的巰基化合物迅速結(jié)合成氰化物，在血液中停留時(shí)間很段，在肝臟內(nèi)迅速代謝成硫氰酸鹽，血漿硫氰酸鹽濃度大于10mg/L，為硝普鈉中毒的指標(biāo)。硫氰酸鹽中毒的臨床表現(xiàn)為：多見(jiàn)于老人、腎功能不全或長(zhǎng)期（超過(guò)3天）較大劑量給藥時(shí)，在這些情況下，臨床應(yīng)注意觀察硫氰酸鹽中毒的癥狀，并監(jiān)測(cè)血硫氰酸鹽濃度第三十八頁(yè)，共48頁(yè)。多巴胺

小劑量（1～3ug/kg/min）興奮多巴胺受體，使腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，對(duì)腎動(dòng)脈的擴(kuò)張作用可以產(chǎn)生一定的利尿作用。中劑量（3～6ug/kg/min）給藥興奮β1受體為主，具有增強(qiáng)心肌收縮力作用，增加心輸出量。大劑量（大于6ug/kg/min）則通過(guò)興奮外周的α受體使血管收縮，外周阻力增加，血壓升高，發(fā)揮維持動(dòng)脈血壓的作用第三十九頁(yè)，共48頁(yè)。心動(dòng)過(guò)速：為藥物對(duì)心臟β1受體的興奮作用所致。在小劑量和中劑量給藥時(shí)，多不引起心率的增加，較大劑量給藥時(shí)心率明顯增快。室性心律失常：室性心律失常的發(fā)生與個(gè)體對(duì)藥物的敏感性有關(guān)，在較大劑量給藥時(shí)更易出現(xiàn)，出現(xiàn)室性心律失常時(shí)可以考慮降低用藥劑量或加用利多卡因

第四十頁(yè)，共48頁(yè)。血壓升高、外周阻力增高：為較大劑量給藥，興奮外周α受體所致，不利于心力衰竭的治療，但在必須使用大劑量多巴胺維持血壓的情況下，可以在血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)下同時(shí)給予小劑量硝普鈉以降低外周血管阻力，降低心臟的后負(fù)荷嘔吐第四十一頁(yè)，共48頁(yè)。硝酸酯類藥物

通過(guò)擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)降低心臟前負(fù)荷和心肌耗氧量，并可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，目前臨床上廣泛用于冠心病心絞痛和心力衰竭的治療。靜脈給藥用于不穩(wěn)定性心絞痛或嚴(yán)重心功能不全患者，長(zhǎng)期口服主要用于慢性期的治療。目前應(yīng)用于臨床的主要有硝酸甘油、二硝基山梨醇酯和單硝基山梨醇酯第四十二頁(yè)，