動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的診治進(jìn)展

動(dòng)脈粥樣硬化性

心血管疾病診治進(jìn)展

ASCVD指南對(duì)確診ASCVD的定義心肌梗死病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛急性冠脈綜合征冠脈或其它血管重建手術(shù)缺血性卒中/TIA外周動(dòng)脈粥樣硬化疾病其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病腎動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈瘤頸動(dòng)脈斑塊影像學(xué)研究中的動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)冠狀動(dòng)脈或CT血管造影負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或核醫(yī)學(xué)成像冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分≥300單位，

或考慮年齡、性別和種族時(shí)≥第75百分位數(shù)2013ACC/AHA指南2014NLA指南(草案)StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002/patient-centered動(dòng)脈粥樣硬化——應(yīng)盡早關(guān)注泡沫細(xì)胞脂紋中期損傷粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合性病變/破裂內(nèi)皮功能失調(diào)10歲開始30歲開始40歲開始脂質(zhì)沉積為主平滑肌細(xì)胞遷移，膠原增生血栓出血PepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl10A):23S-27S.百年膽固醇探索，

證實(shí)了膽固醇與ASCVD的關(guān)系時(shí)間人物事件1904FelixMarchand第一次提出“動(dòng)脈粥樣硬化”1908A.I.Ignatowski提出高脂飲食和實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系1910AdolfWindaus提出動(dòng)脈粥樣硬化病變中膽固醇含量高1913NikolaiN.Anichkov提出膽固醇能獨(dú)立導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化病變NikolaiN.Anichkov(1885–1964)早期動(dòng)脈粥樣硬化認(rèn)識(shí)大事記TexHeartInstJ.2006;33(4):417–423

他汀類藥物的問世，

為ASCVD的防治提供了解決之道單核細(xì)胞LDL-C粘附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的

LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRPLibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥反應(yīng)內(nèi)皮功能不良CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.他汀ASCVD對(duì)臨床的意義對(duì)各臨床科室：ASCVD統(tǒng)一動(dòng)粥疾病的名稱和概念，有利于疾病總體風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)臨床醫(yī)生：ASCVD能提供更為簡(jiǎn)化和優(yōu)化的治療方案對(duì)患者：ASCVD能加強(qiáng)患者對(duì)動(dòng)粥疾病的認(rèn)識(shí)，提高依從性直擊ASCVD“三部曲”識(shí)別ASCVD患者：知曉與認(rèn)識(shí)ASCVD；了解哪些患者屬于ASCVDASCVD高危人群：評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)治療強(qiáng)調(diào)在高?；颊咧校⒓磫?dòng)適當(dāng)強(qiáng)度的他汀治療LDL-c水平用于評(píng)估患者依從性管理患者教育：提高ASCVD關(guān)注，提升治療意愿與依從性疾病管理：以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為最終目標(biāo)1，識(shí)別：聚焦ASCVD極高風(fēng)險(xiǎn)/高風(fēng)險(xiǎn)

--NLA指南(草案)對(duì)ASCVD的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)治療目標(biāo)考慮藥物治療非HDL-C（LDL-C）mg/dL低風(fēng)險(xiǎn)0-1個(gè)ASCVD主要風(fēng)險(xiǎn)因素考慮已知的其他風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)<130（<100）≥190（≥160）中等風(fēng)險(xiǎn)2個(gè)ASCVD主要風(fēng)險(xiǎn)因素建議定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分考慮其他風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)<130（<100）≥160（≥130）高風(fēng)險(xiǎn)≥3個(gè)ASCVD主要風(fēng)險(xiǎn)因素1型或2型糖尿病*伴0-1個(gè)其他ASCVD主要風(fēng)險(xiǎn)因素；同時(shí)無終末靶器官損傷證據(jù)3期或4期慢性腎病LDL-C≥190mg/dL10年內(nèi)發(fā)生CHD事件的風(fēng)險(xiǎn)≥10%<130（<100）≥130（≥100）極高風(fēng)險(xiǎn)確診ASCVD1型或2型糖尿病*≥2個(gè)其他主要ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素；伴有終末靶器官損傷證據(jù)<100（<70）≥100（≥70）注：對(duì)于患有ASCVD或糖尿病的患者，無論其致動(dòng)脈粥樣硬化性膽固醇的基線水平如何，均應(yīng)給予中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀類藥物治療。/patient-centered3.高血壓合并高膽固醇血癥伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素中-高強(qiáng)度他汀LDL-C目標(biāo)值<100mg/dL2.糖尿?。禾悄虿?ASCVD糖尿病+高膽固醇血癥+≥1危險(xiǎn)因素中-高強(qiáng)度他汀LDL-C目標(biāo)值<70mg/dLLDL-C目標(biāo)值<100mg/dL1.確診的ASCVD：急性冠脈綜合征心肌梗死病史穩(wěn)定/不穩(wěn)定心絞痛冠脈或其它血管重建手術(shù)缺血性卒中/TIA動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)(頸動(dòng)脈/腎動(dòng)脈)中-高強(qiáng)度他汀LDL-C目標(biāo)值<70mg/dL疾病管理患者教育1

ASCVD和ASCVD高危人群疾病管理患者教育疾病管理患者教育1.StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.0022DiabetesCareVolume2014;37Suppl1:S14-803./patient-centered識(shí)別治療管理識(shí)別治療管理識(shí)別治療管理2，治療：他汀類藥物的問世，

為ASCVD的防治提供了解決之道單核細(xì)胞LDL-C粘附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的

LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRPLibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥反應(yīng)內(nèi)皮功能不良CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.他汀2治療：對(duì)于不同類型的ASCVD患者，

選擇被證實(shí)廣泛獲益的他汀他汀ACSCHD卒中伴高膽固醇血癥糖尿病合并高膽固醇血癥高血壓+高膽固醇血癥伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素阿托伐他汀MIRACL（+）PROVEIT（+）ARMYDA-ACS（+）RECAPTURE（+）NAPLESII（+）GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）SPARCL（+）CARDS（+）ASCOT-LLA（+）辛伐他汀AtoZ（-）4S（+）無HPS（+）無普伐他汀PACT（-）LIPID（+）

CARE（+）ALLHAT-LLT（-）無無氟伐他汀FLORIDA（-）LIPS（+）無無無*”+”表示研究結(jié)果為陽(yáng)性;”-”表示研究結(jié)果為陰性*瑞舒伐他汀對(duì)與脂質(zhì)異常有關(guān)的并發(fā)癥（如冠心病的預(yù)防）尚未被證實(shí)（可定說明書）*瑞舒伐他汀目前尚無被指南引用的ASCVD人群二級(jí)預(yù)防研究確診的ASCVD1CurrMedResOpin.2002;18(4):220-2282JACC.2004;44:1772-7793NEnglJMed.2005;352:1425-14354JAMA.2005;294:2437-24455JAMA.2001;285(13):1711-17186NEnglJMed.2004;350(15):1495-15047NEnglJMed.2006;355:549-5598Lancet.2004;364:685-69613JAmCollCardiol.2007;49:1272-89Lancet.2003;361:1149-115820JAmCollCardiol.2009;54:2157-6310JAMA,2004,292(11):1307-1611Lancet1994,344(8934):1383-918NEnglJMed

1998;339(19):1349-5719JAMA2002,287(24):3215-22217Lancet2002;360,7–2216EurHeartJ

2002;23(24):1931-721AmHeartJ.2004,148(1):e212AmHeartJ2009;158:948-5514JAmCollCardiol.2009;54:558-6515NEnglMed1996,335(14):1001-9糖尿病ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)3，三類ASCVD人群的他汀優(yōu)化管理確診的ASCVD糖尿病ASCVD高危冠心病ACS缺血性卒中/TIA……糖尿病+ASCVD糖尿病+高膽固醇血癥+≥1危險(xiǎn)因素高血壓+高膽固醇血癥，伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素三類ASCVD人群的他汀優(yōu)化管理確診的ASCVD糖尿病ASCVD高危冠心病ACS缺血性卒中/TIA……糖尿病+ASCVD糖尿病+高膽固醇血癥+≥1危險(xiǎn)因素高血壓+高膽固醇血癥伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素新指南推薦：ASCVD及高風(fēng)險(xiǎn)人群是他汀治療的確切獲益人群，應(yīng)直接啟動(dòng)他汀他汀治療的四類獲益人群：臨床確診ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┗颊?；原發(fā)性LDL–C升高≥190mg/dL的患者；無ASCVD，年齡40-75歲，LDL–C70-189mg/dL的糖尿病患者無ASCVD或糖尿病，LDL–C70-189mg/dL，且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%的患者無ASCVD或糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C70-189mg/dl，且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%的患者應(yīng)使用中等至高等強(qiáng)度他汀治療（I，A，強(qiáng)推薦）阿托伐他汀10-20mg屬于中等強(qiáng)度他汀阿托伐他汀

40-80mg屬于高強(qiáng)度他汀StoneNJ,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化

------機(jī)制與防治新觀念動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的衍進(jìn)1.炎癥學(xué)說

Virchow1856年

發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞在斑塊中的存在，提出了“動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈內(nèi)膜炎”這一“炎癥假說”。2.脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說

Virchow1863年

AS病變主要是因?yàn)檠獫{脂質(zhì)水平升高所引起。3.氧化學(xué)說

Steinberg1973年

是脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說的完善，認(rèn)為ox-LDL是AS病變發(fā)生的中心環(huán)節(jié)4.損傷應(yīng)答學(xué)說

Ross1976年

各種危險(xiǎn)因素造成的動(dòng)脈內(nèi)膜損傷是AS病變發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

迄今為止AS的確切機(jī)制尚未完全闡明，近年來較一致的認(rèn)為:

多種危險(xiǎn)因素（高血壓等）↓內(nèi)皮功能紊亂(炎癥的啟動(dòng)因子)↓OX-LDL浸潤(rùn)→形成泡沫細(xì)胞

↓

細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、生物酶及平滑肌細(xì)胞增值遷移↓導(dǎo)致動(dòng)脈壁炎癥↓導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化正常血管進(jìn)展(Progression)目前對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的認(rèn)識(shí)：

一個(gè)幾乎難以逆轉(zhuǎn)的過程-----Glagov’s模型Glagovetal.,NEnglJMed,1987失代償：管腔狹窄重度CAD輕度CAD血管代償性擴(kuò)張，維持血管管腔的直徑中度CAD逆轉(zhuǎn)？（REVERSAL)高血壓是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化最常見的危險(xiǎn)因素PreventionandControl(2005)1,3–15高血壓可通過多種機(jī)制引起動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生血壓升高引起血管壁拉伸，增加血管內(nèi)皮對(duì)低密度脂蛋白的通透性，加速了低密度脂蛋白在內(nèi)膜的沉積促進(jìn)或加重血管內(nèi)皮功能障礙增強(qiáng)單核細(xì)胞的粘附導(dǎo)致炎癥的發(fā)生高血壓引起動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的機(jī)制主要包括以下幾點(diǎn)：Hypertension.2004;44:257-25821內(nèi)皮功能受損在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和進(jìn)展過程中具有核心作用高血壓導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，為動(dòng)脈粥樣硬化的形成提供了土壤NEnglJMed2001;345:1337-40.炎癥是連接高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化的橋梁高血壓RAAS激活內(nèi)皮功能障礙啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程炎癥因子的表達(dá)和激活炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)氧化應(yīng)激MedHypotheses.

2005;64(5):925-9.24高血壓可引起炎癥的發(fā)生導(dǎo)致血管受損CurrOpinNephrolHypertens15:152–158.炎癥導(dǎo)致和促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，

促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成Annu.Rev.Immunol.2009.27:165–97MedicineReports2011,3:5(doi:10.3410/M3-5)正常內(nèi)膜很薄，一般分辨率下是觀察不到的病變部位由于內(nèi)膜內(nèi)含有巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞等，內(nèi)膜會(huì)增厚激活的白細(xì)胞粘附到血管內(nèi)皮細(xì)胞通過一系列機(jī)制促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷①促炎信號(hào)增加血管內(nèi)皮細(xì)胞上粘附分子如E-選擇素的表達(dá)，從而有利于內(nèi)皮細(xì)胞“捕獲”白細(xì)胞到血管壁②白細(xì)胞沿內(nèi)皮細(xì)胞滾動(dòng)③內(nèi)皮細(xì)胞分泌的趨化因子激活白細(xì)胞整合素，這個(gè)過程將促進(jìn)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞之間緊密粘附④白細(xì)胞向外遷移，進(jìn)入內(nèi)皮細(xì)胞組織從而損傷內(nèi)皮細(xì)胞，在炎癥刺激下，血管平滑肌細(xì)胞增殖、遷移，包裹脂質(zhì)核心成為纖維帽，最終形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊炎癥因子參與動(dòng)脈粥樣硬化形成正常血管鞘T細(xì)胞B細(xì)胞其他層流中正常的內(nèi)皮細(xì)胞在被破壞的層流中的多邊形內(nèi)皮細(xì)胞骨髓細(xì)胞泡沫細(xì)胞巨噬細(xì)胞血管樹突狀細(xì)胞淋巴細(xì)胞血管腔血管斑塊內(nèi)膜血管中層外膜261.Taylor.CurrHypertensRep.1999;1:96-101;2.GimbroneJretal.AnnNYAcadSci.2000;902:230-240.3.Leeetal.JBiolChem.2001;276:13847-13851.血流動(dòng)力學(xué)變化亦可導(dǎo)致高血壓患者出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化受擾的血流和臨界剪應(yīng)力高血壓動(dòng)脈的生物化學(xué)阻力，導(dǎo)致血流剪切應(yīng)力改變1、2血流動(dòng)力學(xué)的改變可能導(dǎo)致LDL-C在動(dòng)脈血管壁沉積并氧化3高血壓患者血壓降至正常冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍高于正常即使血壓控制，但血管損傷已形成，動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程已被加速所以高血壓患者即使控制血壓后，冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍高于血壓正常者BMJ1998;317:167–7128即使血壓控制也無法逆轉(zhuǎn)內(nèi)皮損傷HypertensRes.

2002

May;25(3):475-80.29高血壓防治的本質(zhì)在于防治動(dòng)脈粥樣硬化無論一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防，高血壓患者治療的主要目的均是為了延緩或逆轉(zhuǎn)潛在的動(dòng)脈粥樣硬化疾病發(fā)展過程2007年AHA治療高血壓防治缺血性心臟病聲明Circulation.2007;115:2761-27882010年指南首次提出高血壓是“心血管綜合征”強(qiáng)調(diào)綜合干預(yù)冠心病腦卒中慢性腎病糖尿病降壓綜合干預(yù)早期干預(yù)防治關(guān)鍵減少事件多學(xué)科中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616國(guó)內(nèi)外高血壓指南一致強(qiáng)調(diào)：降壓達(dá)標(biāo)是根本降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低本身，降壓外的特殊獲益只占很少的比重2013ESH高血壓指南2JNC8高血壓指南3高血壓治療的主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，并維持達(dá)標(biāo)1.中華心血管病雜志.2011;39(7):579-6162.JournalofHypertension.2013;31:1281–13573.

JAMA.2014;311(5):507-520降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要原因2010中國(guó)高血壓防治指南1高血壓的治療理念和策略HypertensionGuidelinesandSidelines

JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.“ThemainobjectiveofhypertensiontreatmentistoattainandmaintaingoalBP.IfgoalBPisnotreachedwithinamonthoftreatment,increasethedoseoftheinitialdrugoraddaseconddrugfromoneoftheclassesinrecommendation6(thiazide-typediuretic,CCB,ACEI,orARB).”attaingoalBPandmaintaingoalBPwithinamonth達(dá)標(biāo)并維持早期達(dá)標(biāo)JNC8堅(jiān)持的理念：降壓達(dá)標(biāo)

策略新方向：早期達(dá)標(biāo)美國(guó)JNC指南對(duì)降壓目標(biāo)值的推薦一般人群：60歲及以上：＜150/90mmHg小于60歲：＜140/90mmHg18歲及以上的CKD、糖尿病患者:＜140/90mmHg2014JNC8指南22003年JNC7指南1CKD、糖尿病患者：＜130/80mmHg其余患者：＜140/90mmHgJNC7指南JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.高血壓病的治療原則其他危險(xiǎn)因素、靶器官損傷或疾病正常血壓正常血壓高值1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓無危險(xiǎn)因素不予處理不予處理進(jìn)行數(shù)月生活方式的調(diào)整，若未能有效控制血壓則進(jìn)行藥物治療進(jìn)行數(shù)周生活方式的調(diào)整，若未能有效控制血壓則進(jìn)行藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療1~2個(gè)危險(xiǎn)因素改變生活方式改變生活方式進(jìn)行數(shù)周生活方式的調(diào)整，若未能有效控制血壓則進(jìn)行藥物治療進(jìn)行數(shù)周生活方式的調(diào)整，若未能有效控制血壓則進(jìn)行藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、代謝綜合征、靶器官損害或疾病改變生活方式改變生活方式+藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療糖尿病改變生活方式改變生活方式+藥物治療確診的心血管和腎臟疾病改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.降壓藥物的選擇降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身大部分患者需要通過聯(lián)合治療才能降壓達(dá)標(biāo)五大類降壓藥物均可單獨(dú)或聯(lián)合用于起始和維持降壓治療：噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、ACE抑制劑、血管緊張素II受體拮抗劑、β受體阻滯劑注：β受體阻滯劑,尤其與噻嗪類利尿劑聯(lián)合不適于治療MS或有糖尿病發(fā)病危險(xiǎn)的患者GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.降壓達(dá)標(biāo)是高血壓治療的主要目標(biāo)，達(dá)標(biāo)是獲益的根本早期達(dá)標(biāo)是治療新策略，1個(gè)月不達(dá)標(biāo)需調(diào)整治療方案無論血壓級(jí)別，起始單藥或聯(lián)合治療平等并行，有利于病人個(gè)體化治療人種對(duì)選擇藥物類別有重大影響不同人種的主要CV事件不同，預(yù)防和減少卒中為主的事件是中國(guó)特色CCB降壓療效較好，預(yù)防卒中較優(yōu)，是很適合中國(guó)高血壓病人的基礎(chǔ)用藥β阻滯劑仍有比較適用的人群，仍屬于一線用藥可借鑒之處中國(guó)特色中國(guó)的指南和臨床實(shí)踐能從JNC8借鑒什么?血栓是導(dǎo)致ASCVD臨床事件的元兇什么是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（AT）?

動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的特征是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊突然（不可預(yù)知）破裂（破裂或侵蝕），導(dǎo)致血小板激活以及血栓形成斑塊破裂11.FalkEetal.Circulation1995;92:657–71.2.ArbustiniEetal.Heart1999;82:269–72.心絞痛:穩(wěn)定性

不穩(wěn)定性心肌梗死外周動(dòng)脈疾病:

間歇性跛行

靜息痛

壞疽

壞死卒中和TIA全球最重要的致死原因排序 死因 預(yù)期排序1990 20101 缺血性心臟病 12 腦血管疾病 23 下呼吸道疾病 44 腹瀉 115 圍產(chǎn)期疾病 166 COPD 37 結(jié)核病 7動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成——人類的殺手全世界每3例死亡事件中就有1例死于動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成亞臨床血小板活性持續(xù)升高多個(gè)冠脈斑塊血管炎癥臨床癥狀:

動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的“冰山一角”UA=不穩(wěn)定心絞痛;NSTEMI=非ST段抬高心肌梗死;STEMI=ST段抬高心肌梗死.AdaptedfromBhattDL.JInvasiveCardiol.2003;15(supplB):3B-9B.急性斑塊破裂臨床癥狀急性冠脈綜合征：UA/NSTEMI/STEMI

如何識(shí)別和治療高?；颊?/p>

-

判別高危患者的基本規(guī)則不穩(wěn)定斑塊危險(xiǎn)因素腦梗死TIA心肌梗死UAP外周動(dòng)脈疾病動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件破裂血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（AT）

血管性死亡高血壓、血脂紊亂、糖尿病、吸煙等隨著疾病進(jìn)展成AT事件，疾病的嚴(yán)重程度增加危險(xiǎn)因素AT事件多次AT事件史（≥2次）多部位血管病變AT事件（首次發(fā)作）：心梗史卒中史不穩(wěn)定心絞痛短暫性腦缺血發(fā)作穩(wěn)定心絞痛外周動(dòng)脈疾病組1：預(yù)測(cè)AT事件的多重危險(xiǎn)因素患者

肥胖家族性心血管病史糖尿病不良生活方式房顫高半胱氨酸血癥高脂血癥高血壓高凝狀態(tài)性別年齡多重危險(xiǎn)因素患者冠狀動(dòng)脈硬化和年齡與各種危險(xiǎn)因素的關(guān)系9060300304050607080年齡冠狀動(dòng)脈表面受累%+糖尿病+高血壓+吸煙血漿膽固醇水平

200mg/dl(5.17mmol/L)GrundySM,JAMA1986冠狀動(dòng)脈硬化和年齡與各種膽固醇水平關(guān)系3040506070800306090血漿膽固醇mg/dl(mmol/L)350(9.05)300(7.76)250(6.47)200(5.17)150(3.88)年齡冠狀動(dòng)脈表面受累%GrundySM,JAMA1986O’LearyDH.NEnglJMed1999;340:14–22.1.0x3.61

0.00.51.01.52.02.53.03.54.012345頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度的五分位數(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加MI的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)隨頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度的增加而上升4476位365歲的參加者都沒有CHD疾病(平均隨訪:6.2年)HaffnerSM,etal.NEnglJMed.1998;339:229-234II型糖尿病患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件的危險(xiǎn)高1年心血管事件發(fā)生率隨出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化癥狀的部位數(shù)增加而上升*所有P<0.001*有

33個(gè)危險(xiǎn)因素當(dāng)無癥狀者計(jì)為0,包括無癥狀的頸動(dòng)脈斑塊和ABI降低者

**因TIA,不穩(wěn)定型心絞痛、包括外周動(dòng)脈疾病惡化在內(nèi)的其他動(dòng)脈缺血事件住院PROCAM評(píng)分系統(tǒng)

年齡HDL-膽固醇LDL-膽固醇甘油三酯吸煙(Y/N)家族心梗史(Y/N)收縮壓用于評(píng)估急性冠心病事件的評(píng)分系統(tǒng)危險(xiǎn)分層 對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行充分評(píng)估的目的是確定那些可能發(fā)生下列情況的病人：致死性心肌梗死或心源性猝死不穩(wěn)定型心絞痛進(jìn)展至心肌梗死癥狀在初次發(fā)作穩(wěn)定后又反復(fù)發(fā)作ACC/AHA2002指南將5個(gè)最重要的危險(xiǎn)因子進(jìn)行排序:心絞痛的性質(zhì)既往冠心病史性別年齡傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因子：糖尿病、高脂血癥、吸煙、高血壓冠心病的介入治療時(shí)代1711年，Hales首次為馬實(shí)施心內(nèi)導(dǎo)管置入1958年，Mason首次實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影檢查1977年，Gruentzig首次實(shí)施人體PTCA手術(shù)DrGruentzigDrMasonHales動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生和發(fā)展細(xì)胞黏附分子表達(dá)增加單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞趨化炎性細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮下泡沫細(xì)胞形成內(nèi)皮損傷巨噬細(xì)胞吞噬氧化LDL脂紋，脂質(zhì)斑塊形成多數(shù)心肌梗死由輕度狹窄斑塊引起Pooleddatafrom4studies:Ambroseetal,1988;Littleetal,1988;Nobuyoshietal,1991;andGiroudetal,1992.

FalkEetal,Circulation,1995.斑塊生物學(xué)特征決定臨床結(jié)果–

T淋巴細(xì)胞–

巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞–

激活平滑肌細(xì)胞–

正常平滑肌細(xì)胞穩(wěn)定斑塊活動(dòng)性斑塊Lumenareaof

detailLumenLipidcoreLipidcoreACS患者常常有多個(gè)不穩(wěn)定斑塊血管造影和IVUS顯示的典型的多個(gè)不穩(wěn)定斑塊。罪犯血管為左前降支的堵塞部分（A.箭頭所指為管腔）；IVUS在（B）和（C）又發(fā)現(xiàn)2個(gè)破裂斑塊。Rioufoletal,Circulation2002;106:804-808.血管生物學(xué)，狹窄與危險(xiǎn)性

PCI治療的悖論維持斑塊的生物學(xué)穩(wěn)定性是治療的關(guān)鍵狹窄嚴(yán)重的斑塊急性改變少見輕中度狹窄斑塊常為多發(fā)性輕中度狹窄斑塊引發(fā)大多數(shù)臨床事件PCI能夠治療所有的高危斑塊嗎？PCI改變了冠心病的自然史嗎？Stentingsymptomaticstenosescombinedwithhigh-dosestatintherapyiscurrentlybestCADmanagementstrategy他汀與PCI相關(guān)研究大量他汀研究證實(shí)：他汀治療可以顯著降低血管重建術(shù)的需要早期血管造影研究顯示他汀治療可以延緩冠脈動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展近年IVUS研究證實(shí)：更積極的他汀治療可以阻斷或逆轉(zhuǎn)斑塊的進(jìn)展近年研究顯示：更積極的他汀治療比標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀治療進(jìn)一步顯著降低心血管事件他汀類對(duì)血管重建術(shù)的影響二級(jí)預(yù)防

4S：PTCA/CABG↓34%

CARE：PTCA↓24%

LIPID：PTCA↓19%；CABG↓22%一級(jí)預(yù)防

WOSCAPS：PTCA/CABG↓32%

AFCAPS/TEXCAPS：PTCA/CABG↓60%*Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease(CHD);?IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath;doesnotincludenon-fatalMI1.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339.2.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.

3.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–1363.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–386.與普通人群相比風(fēng)險(xiǎn)增高心肌梗死卒中5–7倍33–4倍12–3倍9倍24倍（僅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）42–3倍2缺血性卒中心肌梗死外周動(dòng)脈疾病即使從第一次事件中幸存下來患者仍處于再發(fā)事件的高風(fēng)險(xiǎn)中

動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（AT）的分層治療一級(jí)預(yù)防目標(biāo)：預(yù)防首次事件發(fā)生

措施：控制每一個(gè)可控制的危險(xiǎn)因素

抗高血壓藥物抗血小板治療糖尿病治療調(diào)脂藥物生活方式改變：戒煙運(yùn)動(dòng)健康飲食控制體重

危險(xiǎn)因素AT事件

多次AT事件史（≥2次）多血管床病變AT事件（首次發(fā)作）：心梗史卒中史不穩(wěn)定心絞痛短暫性腦缺血發(fā)作穩(wěn)定心絞痛外周動(dòng)脈疾病肥胖家族性心血管病史糖尿病不良生活方式房顫高半胱氨酸血癥高脂血癥高血壓高凝狀態(tài)性別

二級(jí)預(yù)防對(duì)于近期心血管事件患者目標(biāo)：提高生存率對(duì)于有過去史的心血管事件患者目標(biāo)：防止事件再發(fā)對(duì)危險(xiǎn)越高的患者更積極的干預(yù)，患者獲益更多危險(xiǎn)因素AT事件多次AT事件史（≥2次）多血管床病變AT事件（首次發(fā)作）：心梗史卒中史不穩(wěn)定心絞痛短暫性腦缺血發(fā)作穩(wěn)定心絞痛外周動(dòng)脈疾病肥胖家族性心血管病史糖尿病不良生活方式房顫高半胱氨酸血癥高脂血癥高血壓高凝狀態(tài)性別

預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的

藥物干預(yù)措施強(qiáng)化抗血小板治療積極干預(yù)控制危險(xiǎn)因素調(diào)脂藥（他汀類）ACE抑制劑和ARB抑制劑降壓治療糖代謝障礙的干預(yù)治療戒煙和減肥血小板血流動(dòng)脈TMPGI2動(dòng)脈(高流速)、靜脈(低流速)下血栓形成機(jī)制血流血小板靜脈凝固系A(chǔ)DP：血小板激活的關(guān)鍵介質(zhì)ADP血小板的補(bǔ)充纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)血小板聚集纖維蛋白原纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)其他拮抗劑ADPADP血小板激活血小板聚集纖維蛋白原外源性ADP內(nèi)源性ADP動(dòng)脈粥樣血栓形成中

血小板活化的致病作用循環(huán)中形成血小板-白細(xì)胞聚合物（通過活化血小板表面的P選擇素）在動(dòng)脈粥樣硬化中具有致病作用

(小鼠實(shí)驗(yàn)，HuoNatMed2003;9:61,BurgerBlood2003;101:2661)血小板表面表達(dá)的P選擇素與人頸動(dòng)脈內(nèi)膜動(dòng)脈粥樣斑塊厚度獨(dú)立相關(guān)

(Koyama.Circ2003;108:524)異常的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)vWF和P選擇素，促進(jìn)其與血小板的黏附黏附的血小板依次促進(jìn)白細(xì)胞的黏附白細(xì)胞也可通過P選擇素直接與內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生黏附黏附的血小板釋放PGDF（促絲狀分裂因子）促進(jìn)血栓的增長(zhǎng)、低密度脂蛋白氧化和泡沫細(xì)胞形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成與血小板的沉積脂質(zhì)沉積和代謝異常：氧化作用

P選擇素

P選擇素泡沫細(xì)胞白細(xì)胞黏附與侵潤(rùn)血栓血小板激活/聚集導(dǎo)致威脅生命的動(dòng)脈粥樣血栓形成事件抗栓藥物作用靶點(diǎn)抗栓治療急性期長(zhǎng)期二級(jí)防治抗栓藥物包括

抗血小板藥抗凝藥溶栓藥三種治療方式機(jī)制不同有互補(bǔ)作用臨床常用抗栓藥物分類

抗血小板藥1.環(huán)氧酶（COX）抑制劑阿斯匹林消炎痛保泰松2.影響cAMP代謝制劑腺苷酸環(huán)化酶（AC）激動(dòng)劑前列腺素E1PGI2

磷酸二酯酶（PDE）抑制劑雙嘧達(dá)莫（潘生丁）西洛他唑（cilostazol）潘通（pentomer）臨床常用抗栓藥物分類

抗血小板藥3.膜受體抑制劑

-纖維蛋白原受體（GPIIb-IIIa）抑制劑單抗7E3（abciximab）環(huán)肽（integrelin）埃替巴肽

-ADP受體拮抗劑噻氯吡啶（ticlopidin）氯吡格雷（clopidogel）臨床常用抗栓藥物分類

抗血小板藥

-凝血酶受體拮抗劑肝素（uFH）低分子肝素（LMWH）水蛭素類

-5HT受體抑制劑沙格雷酯（安步樂克）4.其他

-鈣拮抗劑硝酸劑N3-脂肪酸海魚油劑阿斯匹林阿斯匹林潘生丁潘生丁EpoprostenolPGI2增加EpoprostenolThromboxaneA2環(huán)氧酶AMP磷酸二酯酶增加cAMPcAMP血小板凝血酶IIa受體HirudinHirugenHirulogArgatroban凝血酶AbciximabIntegrelinTirofibanLamifibanADPRecetorADPTiclopidineClopidogrelGPIIb-IIIa受體纖維蛋白原CAPRIE:有各種動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成臨床表現(xiàn)病人入選的里程碑性研究研究目的:

研究氯吡格雷75mg/天與阿司匹林325mg/天的有效性與安全性研究方法:雙盲,隨機(jī),多中心(16個(gè)國(guó)家384個(gè)研究中心)，前瞻性研究研究人群:在一至三年內(nèi)對(duì)19,185名患者進(jìn)行隨訪,包括:

缺血性腦卒中(IS),

心肌梗死(MI),或,

周圍動(dòng)脈疾病(PAD) (從一開始便除外對(duì)阿司匹林不耐受的患者)綜合主要終點(diǎn):

缺血性腦卒中,心肌梗死與血管性死亡的總發(fā)生率?TeriJMcDermottCMI2003冠心病腦血管病外周動(dòng)脈病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%CAPRIE:與阿司匹林相比，氯吡格雷顯著性降低AT事件發(fā)生率，具有更優(yōu)的長(zhǎng)期效益

累計(jì)事件發(fā)生率(心肌梗死,缺血性腦卒中或血管性死亡)隨訪月數(shù)8.7%*

總體相對(duì)危險(xiǎn)度降低04812160369121518212427303336累計(jì)事件發(fā)生率(%)p=0.043氯吡格雷75mg

(n=9,599)1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.AntiplateletTrialists'Collaboration.BMJ2002;324:71–86.*意向治療分析阿司匹林(n=9,586)CAPRIE:氯吡格雷75mg預(yù)防缺血性事件*的發(fā)生每年比阿司匹林多26%**25阿司匹林1,2

氯吡格雷1,226%051015202419臨床事件的預(yù)防/年/1,000名患者

*(心肌梗死,缺血性腦卒中,與血管性死亡)**根據(jù)對(duì)CAPRIE試驗(yàn)和抗血小板合作研究計(jì)劃進(jìn)行的多元分析,阿司匹林可望每年在每1000名患者中預(yù)防19次缺血性事件*的發(fā)生1,2.與之相比,氯吡格雷可望每年在每1000名患者中預(yù)防24次缺血性事件*的發(fā)生,二者相差26%.1CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.2AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81-106.CAPRIE:氯吡格雷75mg的安全性至少與阿司匹林相當(dāng)已除外對(duì)阿司匹林耐受性差的患者?臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重導(dǎo)致早期中斷治療1.

CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.HarkerLA,etal.DrugSafety1999;21:325–335.不良反應(yīng)?

嚴(yán)重的消化道出血1顱內(nèi)出血1

嚴(yán)重腹瀉1胃炎2消化性潰瘍2嚴(yán)重皮疹1粒細(xì)胞減少2阿司匹林

(n=9,586)氯吡格雷

(n=9,599)

p

值

<0.05無顯著差異無顯著差異<0.0010.001<0.05無顯著差異0.71%0.49%0.11%1.32%

1.15%0.10%0.17%0.49%0.35%0.23%0.75%0.68%0.26%0.10%試驗(yàn)證明，氯吡格雷75mg是唯一在預(yù)防粥樣硬化血栓形成事件上（IS、MI和PAD）比阿司匹林顯著優(yōu)越的藥物CAPRIE的試驗(yàn)數(shù)據(jù)說明了氯吡格雷75mg:降低了有MI,IS史或確診PAD1病人的MI,IS和血管性死亡的發(fā)生率對(duì)有額外危險(xiǎn)因素(糖尿病,血管性事件發(fā)作史)1的患者其效應(yīng)增強(qiáng)安全性與阿司匹林相當(dāng)(已除外對(duì)阿司匹林耐受性差的患者)1降低了每年MI,IS,血管性死亡或住院治療5的發(fā)生率根據(jù)CAPRIE研究的排除標(biāo)準(zhǔn)，波立維在減少胃腸道出血方面的優(yōu)越性可能被低估1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:347–377.3.RinglebPA,etal.EurHeartJ1999;20:666.4.CannonC.JAmCollCardiol2002;39(abstrsuppl):290A.5.BhattDL,etal.JAmCollCardiol2002;39:9–14.

在有缺血性事件史的患者，

氯吡格雷的益處更明顯每3年每1000例患者預(yù)防的事件數(shù)，與ASA相比33.2%36.6%0%5%10%15%20%25%30%35%40%急性IS或MI史***任何動(dòng)脈粥樣硬化性疾病史***3年事件發(fā)生率氯吡格雷

ASA273932.7%30.5%*p=0.039**p=0.037 ***加上符合要求的事件***Endpoint:IS,MI,hospitalizationforischemiceventRinglebetalStroke2004;Hackeetal.EurHeartJ1999;20(Abstractsuppl):66對(duì)糖尿病的病人，氯吡格雷的益處更明顯對(duì)糖尿病患者的總體益處:p=0.032;多變量分析

Bhattetal.JAmCollCardiol2000;35(SupplA):409腦卒中、MI、血管性死亡、因缺血/出血性事件住院/1000名患者/年與ASA相比0%5%10%15%20%25%所有糖尿病患者年事件發(fā)生率(%)接受胰島素治療的糖尿病患者12.7%11.8%17.7%15.6%21.5%17.7%無糖尿病氯吡格雷

ASA38219Bhatt,200015.9%0%10%20%22.3%64

ASACAPRIE研究，

氯吡格雷對(duì)心臟搭橋手術(shù)史患者的益處氯吡格雷腦卒中、MI、血管性死亡、因缺血/出血性事件住院/1000名患者/年與ASA相比年事件發(fā)生率(%)氯吡格雷減少更多的AT事件治療患者終點(diǎn)事件預(yù)防事件的起數(shù)/1000患者/年氯吡格雷?1,2近期心肌梗死、中風(fēng)或確診外周動(dòng)脈疾病缺血性中風(fēng)、心肌梗死、血管性死亡24阿司匹林1,2近期心肌梗死、中風(fēng)或確診外周動(dòng)脈疾病缺血性中風(fēng)、心肌梗死、血管性死亡19降壓藥物3單純收縮壓升高>60歲致死或非致死性的中風(fēng)、心肌梗死、冠心病死亡8卡托普利4急性心肌梗死+血管性死亡

充血性心力衰竭、心肌梗死、心血管性死亡22.7雷米普利5有冠心病、中風(fēng)或外周血管疾病史+1個(gè)其他危險(xiǎn)因素心肌梗死、中風(fēng)和心血管死亡率10普伐他汀6心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛、膽固醇4-7mmol/L心血管疾病死亡率（死于心肌梗死、心衰、猝死和中風(fēng)）3.7普伐他汀6心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛、膽固醇4-7mmol/L所有心肌梗死5普伐他汀7心肌梗死+膽固醇升高

主要冠脈事件（死于冠心病、非致死性心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和中風(fēng)）16.81.AntiplateletTrialist’sCollaboration.BMJ1994;308~106.2.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.3.

SHEPCooperativeResearchGroup.JAMA1991;265:3255-3264.4.fefferMAetal.NEngJMed1992;327:669-677.5.

HOPEStudyinvestigators.NEngJMed2000;342:145-153.6.LIPIDStudyGroup.NEngJMed1998;339:1349-1357.7.

LewisSJetal.AnnInternMed1998;129:681-689:氯吡格雷為ACS患者帶來

早期和長(zhǎng)期的獲益1

1.TheCUREInvestigators.

NEnglJMed2001;345:494–502.*MI,卒中或心血管性死亡?在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上(包括ASA)00.020.040.060.080.100.120.14036912隨訪月數(shù)累積風(fēng)險(xiǎn)率*安慰劑?

(n=6303)氯吡格雷?(n=6259)20%RRRp<0.001CREDO:氯吡格雷用于PCI患者的

長(zhǎng)期（1年）獲益MI,卒中,或死亡*加ASA和其它標(biāo)準(zhǔn)治療。

SteinhublS,BergerP,TiftMannIIIJetal.JAMA.2002;Vol288,No19:2411-2420.復(fù)合終點(diǎn)出現(xiàn)(%)隨機(jī)分組后的月數(shù)27%RRRP=0.02安慰劑*氯吡格雷*0510158.5%11.5%036912(氯吡格雷作為輔助再灌注治療)

對(duì)ST段抬高的MI患者ASA和纖溶治療加用氯吡格雷

主要終點(diǎn):閉塞動(dòng)脈、死亡或MI安慰劑氯吡格雷P=0.00000036比值比0.64

(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6氯吡格雷較好安慰劑較好n=1752n=173936%比值比降低超選擇性腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療6月6日DSA造影檢查結(jié)果溶栓后情況Multi-link支架植入后造影

腦靜脈竇血栓形成置入左側(cè)頸內(nèi)支架前后第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶市介入腦血管病研究所2004年6月16日pre-stentingpost-stenting成功實(shí)施國(guó)際上首例大腦后動(dòng)脈支架植入術(shù)

經(jīng)文獻(xiàn)檢索治療前治療后一、經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行腦血管造影和介入治療的可行性進(jìn)一步減輕患者痛苦減少并發(fā)癥降低病人費(fèi)用右鎖骨下動(dòng)脈開口狹窄支架植入右鎖骨下動(dòng)脈開口狹窄支架植入右鎖骨下動(dòng)脈開口狹窄支架植入二、頸動(dòng)脈病變的識(shí)別和判斷頸動(dòng)脈臨界狹窄的介入治療？？有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者（包括TIA或缺血性卒中），臨床體征與供血區(qū)域相符號(hào)，年齡40歲以上。頸動(dòng)脈超聲、MRA或DSA任何一項(xiàng)檢查提示癥狀相關(guān)的頸動(dòng)脈狹窄≧50%