腦內(nèi)環(huán)狀強化的影像學診斷

腦內(nèi)環(huán)狀強化病變的影像學診斷與鑒別腦內(nèi)環(huán)狀強化病變概述腦內(nèi)環(huán)狀強化是CT和MRI增強常見表現(xiàn)表現(xiàn)為圓環(huán)或半環(huán)狀多種顱內(nèi)疾病可導致環(huán)狀強化時常鑒別困難

影像學檢查方法

CT（平掃、增強、CTP）MRI（平掃、增強、DWI、PWI、MRS、SWI、DTI）腦部結(jié)構(gòu)和病變增強機制局部血容量或血流量相對增加血腦屏障(bloodbrainbarrier，BBB)

缺乏或破壞局部血管發(fā)育不良，對比劑外滲腦內(nèi)環(huán)狀強化病變常見種類實質(zhì)性腫瘤感染性病變血管性病變脫髓鞘病變外傷性病變治療后改變腦部環(huán)狀強化的最常見類型多種軸內(nèi)實質(zhì)性腫瘤囊變而發(fā)生環(huán)狀強化環(huán)狀強化的腦腫瘤一定是增強強化的腦腫瘤轉(zhuǎn)移瘤和星形細胞瘤是最常見的環(huán)狀強化腦腫瘤腦實質(zhì)性腫瘤環(huán)狀強化的強化程度、強化方式以及周圍水腫等因原發(fā)腫瘤而異環(huán)狀強化壁常厚薄不均，有結(jié)節(jié)；也可薄壁強化腦內(nèi)實質(zhì)性腫瘤的環(huán)狀強化腦實質(zhì)性腫瘤囊變原因腫瘤組織壞死液化形成囊腔腫瘤粘液性變腫瘤細胞分泌液體分類：瘤內(nèi)囊腔和瘤旁囊腫瘤旁囊腫：由于蛛網(wǎng)膜下腔夾在腫瘤與腦組織之間引流不暢，在腫瘤與腦組織之間形成的囊性結(jié)構(gòu)（蛛網(wǎng)膜囊腫）腦內(nèi)實質(zhì)性腫瘤的

環(huán)形強化舉例膠質(zhì)母細胞瘤星形細胞瘤

腦轉(zhuǎn)移瘤顱內(nèi)感染性病變環(huán)狀強化化膿性感染寄生蟲感染結(jié)核性感染機會性感染螺旋體感染病理臨床表現(xiàn)急性腦炎、腦膜炎期化膿期包膜形成期（1～2周后）全身感染中毒表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)腦部定位體征1/3臨床表現(xiàn)不典型腦膿腫檢查方法膿腔膿壁水腫形態(tài)壁特點特殊征象NECT低密度中等密度低密度規(guī)則或不規(guī)則環(huán)形早期完整或不完整，薄壁，有張力，晚期或外傷后感染的膿壁可厚而不規(guī)則子母環(huán)竇道征切跡征CECT低密度明顯強化低密度NEMRI長T1長T2中等信號長T1長T2CEMRI低信號明顯強化低信號腦膿腫的常規(guī)CT和MRI表現(xiàn)1.膿液的密度和信號隨病程和治療而變化2.膿腫壁的厚薄、密度、信號和強化程度隨病程和治療而變化3.膿腔大小和周圍水腫程度隨病程和治療而變化腦寄生蟲感染弓形體(蟲)腦膿腫弓形蟲為細胞內(nèi)寄生蟲好發(fā)于基底節(jié)和皮髓交界處，多為機會性感染常表現(xiàn)為單發(fā)環(huán)形或結(jié)節(jié)狀強化腦囊蟲病環(huán)狀強化主要在退化期（膠樣囊泡期或肉芽結(jié)節(jié)期）囊腫直徑常不超過1cm，壁較厚多位于腦灰質(zhì)，仔細觀察囊內(nèi)有點狀頭節(jié)強化環(huán)內(nèi)出現(xiàn)點狀頭節(jié)是其特征，腦內(nèi)可見鈣化點腦包蟲病腦內(nèi)細粒棘球絳蟲的幼蟲單發(fā)單囊多見，原發(fā)囊破裂種植形成的子囊可多發(fā)平掃巨大腦內(nèi)囊腫，囊壁鈣化增強后囊壁可環(huán)形強化，灶周有水腫在包蟲病流行地區(qū)見到腦內(nèi)典型的囊腫應想到此病弓形體腦膿腫退變期腦囊蟲腦囊蟲病腦包蟲病腦包蟲病寄生蟲感染腦肺吸蟲病和血吸蟲病疾病流行區(qū)多見成蟲或蟲卵進入腦內(nèi)引起感染形成膿腫，壁厚薄與膿腫大小有關(guān)典型者為圓形囊樣病變，多數(shù)相互鄰近彼此串聯(lián)蟲體蛻變出現(xiàn)環(huán)狀強化可有結(jié)節(jié)狀強化后期環(huán)壁呈蛋殼樣鈣化是其特征肺吸蟲病性腦膿腫肺吸蟲腦病腦血吸蟲?。ㄈ庋磕[型）螺旋體感染

鉤端螺旋體腦病

梅毒螺旋體腦病血管炎和腦膜、腦實質(zhì)病變神經(jīng)梅毒（樹膠腫型）

炎性肉芽腫（肉芽腫性腦炎）多種疾病和病原體感染均可形成腦部肉芽腫性病變影像工作者的“模糊”診斷，注意同腫瘤鑒別影像學常常難于確定病原體，但CSF結(jié)果和臨床可協(xié)助診斷常見于兒童和青少年，好發(fā)于大腦半球皮層下臨床上常進行試驗性抗炎治療和隨訪

典型CT和MRI表現(xiàn)小結(jié)節(jié)狀或厚壁環(huán)狀強化﹢顯著珊瑚狀水腫

治療前2011-5-16治療后2011-9-8治療后2012-3-8炎性肉芽腫顱內(nèi)血管性病變環(huán)狀強化腦出血動脈瘤海綿狀血管瘤動靜脈畸形亞急性腦出血右頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤伴血栓CT增強掃描左側(cè)MCA動脈瘤腦脫髓鞘疾病環(huán)狀強化多發(fā)性硬化多見于青年女性病灶斑塊大小不等，常發(fā)生在側(cè)腦室周圍及深部腦白質(zhì)，最大徑常與側(cè)腦室前后徑垂直病程以緩解與復發(fā)為特征活動期病灶可呈環(huán)形、半環(huán)形（開口向外）強化及結(jié)節(jié)強化無占位效應、缺乏指狀水腫有助鑒別病灶多發(fā)，新舊不一病灶內(nèi)有走行正常髓靜脈穿過多發(fā)性硬化女，30歲，多發(fā)性硬化Balo同心圓性硬化

(Balo’Sconcentricsclerosis，BCS)少見病灶以髓鞘脫失區(qū)與髓鞘相對保存區(qū)呈特征性的同心圓或洋蔥皮樣的相間排列為特征T1WI呈等、低信號交替同心圓病灶，T2WI、DWI和FLAIR呈高、低信號交替同心圓形增強TIWI，病灶邊緣呈環(huán)形及半環(huán)形強化，提示病灶周邊病變新鮮，BBB破壞同心圓硬化腦部病變治療后環(huán)狀強化腦部多種病變手術(shù)后由于膠質(zhì)增生和肉芽組織形成出現(xiàn)環(huán)狀強化遲發(fā)型放射性腦病腦腫瘤術(shù)后環(huán)形強化腦腫瘤術(shù)后l周內(nèi)強化多為殘存腫瘤強化腦腫瘤術(shù)后2周左右,在手術(shù)區(qū)邊緣可出現(xiàn)反應性環(huán)形強化反應性強化特點多為環(huán)形，厚度在3mm以內(nèi),術(shù)后3～6個月自行消失強化機制為血管、肉芽組織增生腫瘤殘存強化環(huán)多不完整可伴結(jié)節(jié)或團塊影，厚度不均，追蹤觀察長期存在，并有增大趨勢反應性強化應與殘存腫塊或腫瘤早期復發(fā)以及術(shù)后感染區(qū)別肺癌腦轉(zhuǎn)移治療后1月，反應性環(huán)狀強化星形細胞瘤術(shù)后2周，腫瘤殘存腦膜瘤術(shù)前和術(shù)后半月復查

術(shù)后半月復查術(shù)后半月復查遲發(fā)型放射性腦病放射性腦?。╮adiationencephalopathy,REP）：腦受放射線照射后所產(chǎn)生的局限性損害和病變遲發(fā)型放射性腦病在接受放療后3個月后出現(xiàn)腦組織壞死、膠質(zhì)增生和壞死性肉芽組織形成發(fā)生在照射和鄰近部位，單發(fā)或多發(fā)，病變一定位于放射野內(nèi)常形成環(huán)狀強化，可為結(jié)節(jié)狀強化放射野外出現(xiàn)的環(huán)狀強化應考慮腫瘤像影學表現(xiàn)平掃CT低密度MRI長T1長T2信號增強：花環(huán)狀強化、柵欄狀強化、斑片狀、團塊狀水腫和占位效應腦萎縮DWI：壞死性肉芽腫多呈低信號MRS：無Cho，NAA和Cr明顯降低或消失，可見LipPWI：低灌注

放射性腦病的花環(huán)形強化（星形細胞瘤）NPC放療后多灶性遲發(fā)型放射性腦病腦膿腫與壞死囊變性腦腫瘤的鑒別診斷診斷要點腦膿腫囊變壞死性腫瘤水腫NECT低密度低密度低密度CECT環(huán)形強化環(huán)形強化低密度NEMRI長T1長T2長T1長T2長T1長T2CEMRI環(huán)形強化環(huán)形強化低信號水腫有，指狀或珊瑚狀有，瘤周或指狀形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則規(guī)則或不規(guī)則壁特點常薄壁，均一?？珊穸灰?guī)則，外壁可較厚，壁結(jié)節(jié)。常厚薄不均、壁結(jié)節(jié)。可薄規(guī)則。腦膿腫與壞死囊變性腦腫瘤的常規(guī)CT、MRI表現(xiàn)腦膿腫與壞死囊變性腦腫瘤的常規(guī)

CT、MRI表現(xiàn)時常相似，鑒別困難??常規(guī)CT、MRI時常難于鑒別膿腫和壞死囊變性腦腫瘤診斷要點腦膿腫囊變壞死性腫瘤NECT低密度低密度CECT環(huán)形強化環(huán)形強化NEMRI長T1長T2長T1長T2CEMRI環(huán)形強化環(huán)形強化水腫有有形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則規(guī)則或不規(guī)則壁特點薄壁，均一，可厚而不規(guī)則厚薄不均病理特點富含多種炎性細胞、病原體、壞死組織和蛋白質(zhì)的黏稠液體漿液性壞死物，細胞成分和蛋白少，自由水多DWI高信號低信號ADC圖低信號高信號，近于CSFDWI對腦膿腫與壞死囊變性腦腫瘤的鑒別診斷腦膿腫肺癌囊性腦轉(zhuǎn)移星形細胞瘤肺癌腦轉(zhuǎn)移腦膿腫然而，，，DWI上并非所有膿腫均表現(xiàn)為高信號，可呈混雜信號甚至低信號膿液信號DWI信號及ADC值受膿腫期齡、感染菌種類和治療的干預與否等因素的影響Ketelslegers等報導1例腦膿腫抗生素治療3周后ADC值升高，DWI變?yōu)榈托盘?/p>

Tung等報道導一例腦膿腫經(jīng)手術(shù)引流后ADC值升高，DWI信號降低DWI上并非所有腫瘤壞死區(qū)均表現(xiàn)為低信號，可見混雜信號甚至高信號

李宗芳,等.中華放射學雜志,2006,40(5),462-6.高信號膠質(zhì)瘤典型腦膿腫混雜信號腦膿腫高信號膠質(zhì)瘤特殊表現(xiàn)，需綜合分析判斷MRS可提供重要信息……腦膿腫1H-MRS膿腔的1H-MRS表現(xiàn)

AA峰細菌性腦膿腫的關(guān)鍵標志物

(細胞壞死，蛋白質(zhì)分解成多種氨基酸)

Lac峰

(缺氧，Lac在膿腔內(nèi)堆積)

AA峰及Lac峰在未治療的細菌性腦膿腫中的出現(xiàn)率接近100％

Lip峰

(細胞膜壞死，Lip釋放)

LL峰（LacandLip）

Ace、Suc、Ala峰

AA峰尚未在細菌性膿腫以外的其它壞死或囊性病變包括寄生蟲性、真菌性膿腫的活體內(nèi)1HMRS中檢測到，因此在診斷細菌性腦膿腫的敏感性及特異性均較高膿腫壁的1H-MRS

表現(xiàn)膿腫壁為壞死或炎性肉芽組織組成Cho和NAA降低MRS1.9ppm處可見醋酸鹽峰(Ace)，而Ace峰在腦腫瘤中未見報導2.4ppm處可見琥珀酸鹽峰(Suc),Suc是早期描述厭氧菌感染的標記物其它可見氨基酸共振峰MRS(2000/270and135)可見醋酸鹽acetate(Ac),丙氨酸alanine(Ala),乳酸lactate(Lac),氨基酸aminoacids(AA).峰倒置。腦膿腫壞死囊變性腦腫瘤的1H-MRS表現(xiàn)

壞死囊變區(qū)有兩種表現(xiàn):

①無NAA、Cho和Cr峰,以Lac峰為主(壞死徹底,Lac來自囊壁腫瘤細胞分泌)

②明顯Lip峰,低NAA、Cho和Cr峰(壞死灶內(nèi)有腫瘤細胞,或囊壁的部分容積效應)

囊壁表現(xiàn):NAA下降、Cho和Lac升高

膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤壞死囊變鑒別困難

膠質(zhì)瘤壞死囊變核心NAA出現(xiàn)幾率高

轉(zhuǎn)移瘤壞死囊變核心Lip出現(xiàn)幾率高肺腺癌腦轉(zhuǎn)移MRS1.3ppm處可見lac峰，在TE＝135時倒置星形細胞瘤III級瘤壁MRS示Cho明顯升高遲發(fā)型放射性腦病與腦腫瘤復發(fā)的鑒別診斷要點遲發(fā)性放射性腦?。▔乃佬匀庋磕[）腦腫瘤放療后復發(fā)（增生活躍的腫瘤組織）腦水腫累及灰白質(zhì)、白質(zhì)水腫嚴重以腫瘤為中心的指狀水腫局部腦皮質(zhì)水腫局部腦回增寬，但腦皮質(zhì)萎縮變薄可有腦回受累,無腦回增寬,無皮質(zhì)變薄占位效應占位效應與病灶范圍不成比例（大病灶、輕占位）占位效應與病灶大小成比例增強方式多為花環(huán)狀或柵欄樣強化可呈斑點狀、結(jié)節(jié)狀強化不規(guī)則環(huán)形強化壁厚薄不一邊緣特征邊緣多模糊邊緣多較清DWI多為低信號少數(shù)呈高、等信號高、等信號（因腫瘤惡性程度而異）PWI低灌注常高灌注MRS無Cho，NAA、Cr明顯減低或消失，可見Lip高Cho，低NAA隨訪病灶縮小病灶增大遲發(fā)性放射性腦病與腦腫瘤放療后復發(fā)的鑒別基底節(jié)區(qū)生殖細胞瘤放療后水腫廣泛累及灰白質(zhì)，病變區(qū)白質(zhì)彌漫性受累，并累及腦回，受累腦回增寬，皮質(zhì)變薄瘤周水腫以腫瘤為中心向周圍指狀延伸，部分累及腦回，但腦回增寬不明顯，皮質(zhì)不變薄放射性腦病并發(fā)壞死性肉芽腫星形細胞瘤Ⅲ級REP壞死性肉芽腫增強表現(xiàn)花環(huán)樣強化柵欄樣強化星形細胞瘤Ⅳ級不規(guī)則環(huán)狀強化星形細胞瘤III級環(huán)狀＋結(jié)節(jié)狀強化NPC放療后壞死性肉芽腫,DWI呈低信號

星形細胞瘤III級,DWI呈高信號放射性壞死性肉芽腫星形細胞瘤Ⅲ級高的LL峰Cho降低無CrandNAA膠質(zhì)母細胞瘤放療后Cho明顯升高星形細胞瘤III級小結(jié)常規(guī)CT和MRI均是診斷和鑒別腦內(nèi)環(huán)狀強化病變的有效方法磁共振新技術(shù)（DWI、PWI和1H-MRS）為腦部環(huán)狀強化病變的鑒別提供了有力支持少數(shù)CT和MRI診斷困難的腦內(nèi)環(huán)狀強化病變需充分結(jié)合臨床和實驗室檢查以及隨診復查小結(jié)CT和MRI均是診斷和鑒別腦內(nèi)環(huán)狀強化病變的有效方法，但MRI優(yōu)于CTDWI、PWI和1H-MRS是常規(guī)MRI診斷和鑒別腦內(nèi)環(huán)狀強化病變的有效補充DWI、1H-MRS和PWI可有效鑒別腦腫瘤治療后反應和復發(fā)DWI和1H-MRS均可有效鑒別腦膿腫與囊變壞死性腦腫瘤DWI和1H-MRS難于確定腦膿腫病原體的具體種類少數(shù)CT和MRI診斷困難的腦內(nèi)環(huán)狀強化病變需充分結(jié)合臨床和實驗室檢查以及隨診復查謝謝！

顱內(nèi)環(huán)狀強化病變的影像學診斷及鑒別程敬亮鄭州大學第一附屬醫(yī)院cjr.chjl/p>

熱烈祝賀東軟醫(yī)療客戶大會暨新產(chǎn)品發(fā)布會隆重召開東軟公司“太空艙”1.5T磁共振投放市場2015.8.14-16中國.大連新技術(shù)的臨床應用軟件發(fā)展硬件發(fā)展常規(guī)MRI3.0T1.5T0.20T鄭州大學第一附屬醫(yī)院11臺高場磁共振

1979年第一幅磁共振成像的辣椒

1977年第一幅體部圖像2011.32011.3.23→→chinesegooseberryChinesegooseberry

NSM-S15P“太空艙”1.5T超導磁共振系統(tǒng)NSM-S15P“太空艙”超導16CHS射頻光纖FOV50cm35mT/m,136mT/m/ms50cm＜