臨床血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)-第九章-第七節(jié)-漿細(xì)胞腫瘤-課件

第一章造血及造血調(diào)控第一節(jié)造血器官與造血微環(huán)境臨床血液學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)第九章白細(xì)胞疾病應(yīng)用第七節(jié)漿細(xì)胞腫瘤

漿細(xì)胞?。╬lasmacelldyscrasia）：系單克隆漿細(xì)胞異常增生，并伴有單克隆免疫球蛋白或其多肽鏈亞單位合成異常增多的一組疾病。

惡性漿細(xì)胞?。憾喟l(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞瘤、漿細(xì)胞白血病、原發(fā)性巨球蛋白血癥、重鏈病、原發(fā)性淀粉樣變性等；

相對(duì)呈良性經(jīng)過的漿細(xì)胞?。阂饬x未定的單克隆免疫球蛋白病漿細(xì)胞腫瘤一、多發(fā)性骨髓瘤

多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是骨髓內(nèi)單一漿細(xì)胞株異常增生的一種惡性腫瘤，其特征是單克隆漿細(xì)胞惡性增殖并分泌過量的單克隆免疫球蛋白或其多肽鏈亞單位，即M蛋白

（monoclonalprotein），正常多克隆漿細(xì)胞的增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，從而引起廣泛骨質(zhì)破壞、貧血、感染等一系列臨床表現(xiàn)。

（一）病因

遺傳因素、慢性抗原刺激、電離輻射病毒

感染等（二）發(fā)病機(jī)制

癌基因的激活，單株前B細(xì)胞突變，瘤

細(xì)胞自分泌及旁分泌某些淋巴因子，

尤其IL-6,是骨髓瘤細(xì)胞最關(guān)鍵的增生

和存活因子一、多發(fā)性骨髓瘤40歲以下發(fā)病少見，早期多無明顯癥狀。

1.骨髓瘤細(xì)胞對(duì)骨骼和其他組織器官侵潤與破壞（1）骨痛、骨質(zhì)疏松和病理性骨折（2）脾、淋巴結(jié)、腎臟以及肝臟等器官腫大（3）貧血2.血漿蛋白異常（1）感染（2）高粘滯綜合征（3）出血傾向（4）淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象3.腎功能損害感染和腎功能不全是死亡的主要原因

（三）臨床特點(diǎn)一、多發(fā)性骨髓瘤

1.血象不同程度的貧血，多屬正細(xì)胞正色素性。貧血隨病情的進(jìn)展而加重。成熟紅細(xì)胞呈“緡錢”狀排列?？捎猩贁?shù)幼粒-幼紅細(xì)胞。晚期患者有全血細(xì)胞減少。骨髓瘤細(xì)胞可在外周血出現(xiàn)，當(dāng)漿細(xì)胞＞2.0×109/L時(shí)，應(yīng)診斷為漿細(xì)胞白血病。一、多發(fā)性骨髓瘤

（四）實(shí)驗(yàn)室檢查

2.骨髓象

骨髓瘤細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)10%以上。該細(xì)胞在骨髓內(nèi)可呈彌漫性分布，也可呈灶性、斑片狀分布，因而有時(shí)需多部位穿刺才能診斷。骨髓活檢可提高檢出率。一、多發(fā)性骨髓瘤

（四）實(shí)驗(yàn)室檢查

雙核骨髓瘤細(xì)胞一、多發(fā)性骨髓瘤

瘤細(xì)胞含嗜酸性包涵體

多發(fā)性骨髓瘤骨髓象

一、多發(fā)性骨髓瘤

多發(fā)性骨髓瘤骨髓象一、多發(fā)性骨髓瘤3.血清及尿液蛋白檢測

（1）75%左右骨髓瘤患者血清蛋白電泳可檢測到M成分

（2）70％左右的患者尿中發(fā)現(xiàn)M成分，即B-J蛋白（3）白蛋白正?；驕p少，正常的γ-球蛋白比例減少

一、多發(fā)性骨髓瘤

（四）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室判斷M成分的存在1.血清蛋白電泳上出現(xiàn)M成分

2.免疫電泳出現(xiàn)異常沉淀弧

3.兩種輕鏈顯著不平衡-免疫固定法

4.單克隆免疫球蛋白、輕鏈的定量-速率散射比濁法一、多發(fā)性骨髓瘤依“M”成份分型1.IgG型：約占70%，呈現(xiàn)典型MM臨床表現(xiàn)；2.IgA型：約占23%～27%，有火焰狀瘤細(xì)胞、高血鈣、高膽固

醇；3.IgD型：含量低，不易在電泳中出現(xiàn)，多見于青年人，常出

現(xiàn)高血鈣、腎功能損害及淀粉樣變性；4.IgM型：本型少見。易發(fā)生高粘滯血癥或雷諾現(xiàn)象；5.IgE型：罕見，骨損害少見，易并發(fā)漿細(xì)胞白血病；6.輕鏈型：約占20%，瘤細(xì)胞僅合成和分泌單克隆輕鏈，尿中

出現(xiàn)大量B-J蛋白，而血清中檢測不到M成分，瘤細(xì)胞生長

快，病情進(jìn)展迅速，常有骨損害，較易出現(xiàn)腎功能不全；7.雙克隆或多克隆免疫球蛋白型：約占1%。一、多發(fā)性骨髓瘤血清蛋白電泳譜：多克隆與單克隆免疫球蛋白

M蛋白在血清蛋白電泳上的位置取決于單克隆免疫球蛋白的類型

一、多發(fā)性骨髓瘤4.其他檢驗(yàn)

（1）血鈣↑，血磷正?；颉I功能不全時(shí)），血清

堿性磷酸酶一般正常或輕度↑（2）血清β2-微球蛋白↑、血清乳酸脫氫酶↑，與疾

病、的嚴(yán)重程度相關(guān)（3）腎功能多項(xiàng)指標(biāo)可異常（4）血沉常明顯加快（5）血清IL-6及SIL-6R水平↑一、多發(fā)性骨髓瘤5.免疫表型分析

骨髓瘤細(xì)胞CD45呈較弱陽性或陰性，多數(shù)病例CD19和CD20陰性，但CD38、CD79a和CD138陽性，可檢測到單克隆κ或λ輕鏈，CD56多為陽性表達(dá)，但隨病情進(jìn)展，如終末期患者以及漿細(xì)胞白血病患者，CD56可為陰性。一、多發(fā)性骨髓瘤6.細(xì)胞遺傳學(xué)與分子生物學(xué)

20%～60%的新病例和60%～70%的進(jìn)展期病例存在染色體的結(jié)構(gòu)和數(shù)量的異常。常見的有8、13、14號(hào)染色體、X染色體及13q14、17p13等部分缺失，3、5、7、9、11、15和19號(hào)染色體獲得。常見的結(jié)構(gòu)異常涉及1、11、和14號(hào)染色體。常見的易位是t（11；14）（q13；q32），與cyclinD1過表達(dá)有關(guān)。采用PCR技術(shù)檢測免疫球蛋白重鏈基因重排可作為單克隆漿細(xì)胞惡性增殖的標(biāo)志，用于與反應(yīng)性免疫球蛋白增多的鑒別診斷。

一、多發(fā)性骨髓瘤7.X線檢查

（1）早期為骨質(zhì)疏松；（2）典型病變?yōu)閳A形、邊緣清楚如鑿孔樣的多個(gè)大小

不等溶骨性損害；（3）病理性骨折。個(gè)別有骨質(zhì)硬化。早期可無骨骼X

線表現(xiàn)，核素骨顯像可較X線檢查提前3～6個(gè)月

發(fā)現(xiàn)骨病變。一、多發(fā)性骨髓瘤（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO）骨髓中M蛋白的出現(xiàn)、異常漿細(xì)胞的存在和溶骨性病變等是最重要的診斷依據(jù)，WHO（2008）提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如下表。一、多發(fā)性骨髓瘤

MM的臨床亞型：非分泌型骨髓瘤燜燃型骨髓瘤惰性型骨髓瘤漿細(xì)胞白血病一、多發(fā)性骨髓瘤

非分泌型骨髓瘤：僅占1%，瘤細(xì)胞合成但不分泌M成分，因此血清中無M成分，尿中無B-J蛋白，漿細(xì)胞增生水平較低，較少抑制正常Ig，臨床具有MM的典型表現(xiàn)，但腎功能不全較少發(fā)生。如果不作骨髓活檢分析胞漿內(nèi)Ig染色或其他漿細(xì)胞標(biāo)記，有時(shí)會(huì)漏診。一、多發(fā)性骨髓瘤

燜燃型骨髓瘤（IMM）：

血清M成分達(dá)到MM的水平，骨髓漿細(xì)胞增生（10%-30%），符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但無癥狀，無溶骨病損及貧血、腎衰、高鈣血癥等特征。如疾病沒有進(jìn)展，一般不需治療，但應(yīng)密切隨訪。一、多發(fā)性骨髓瘤

惰性型骨髓瘤（SMM）：與燜燃型骨髓瘤一樣也符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但可有≤3個(gè)的骨病損，M成分水平中等：IgG＜7g/dl，IgA＜5g/dl。臨床表現(xiàn)與燜燃型相似。如疾病沒有進(jìn)展，一般不需治療，但應(yīng)密切隨訪。一、多發(fā)性骨髓瘤

漿細(xì)胞白血?。≒CL）與MM鑒別的主要依據(jù)是外周血漿細(xì)胞數(shù):當(dāng)外周血漿細(xì)胞占白細(xì)胞總數(shù)的20％以上或漿細(xì)胞絕對(duì)值≥2109/L時(shí)，則為PCL,可為原發(fā)或是MM病程終末的一個(gè)并發(fā)癥，更多見于輕鏈型、IgE型和IgD型。PCL具有MM的大多數(shù)表現(xiàn)，溶骨病損和骨痛較少見，淋巴結(jié)病及器官增大更常見，腎衰常見。PCL預(yù)后較差，生存期短。二、漿細(xì)胞白血病

漿細(xì)胞瘤是克隆性的漿細(xì)胞增生，細(xì)胞形態(tài)及免疫表型與多發(fā)性骨髓瘤相同，不同的是漿細(xì)胞瘤表現(xiàn)為骨骼內(nèi)或骨外孤立性生長。1.概述三、漿細(xì)胞瘤

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

血象、骨髓象正常。腫瘤組織活檢示漿細(xì)胞瘤。絕大多數(shù)

患者血、尿中無M成分，少數(shù)患者出現(xiàn)少量M成分，局部治療后通常都會(huì)消失，但骨外漿細(xì)胞瘤發(fā)生廣泛播散時(shí)，血和尿中可出現(xiàn)高水平的M成分。當(dāng)進(jìn)展為MM時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)與MM相同。

3.診斷依靠X線、MRI等影象學(xué)、腫瘤組織活檢、以及血、尿蛋白

電泳等可明確診斷。三、漿細(xì)胞瘤原發(fā)性巨球蛋白血癥：是血液中呈現(xiàn)大量單克隆巨球蛋白（IgM）為特征的B淋巴細(xì)胞惡性病變。JanWadenstr?m首先描述本病特征，故稱Waldenstr?m巨球蛋白血癥。該病病因一直未明，部分患者有家族史。四、原發(fā)性巨球蛋白血癥1.臨床表現(xiàn)

本病好發(fā)于老年人，男性多見。病情發(fā)展緩慢，可多年無癥狀。主要表現(xiàn)為貧血、出血傾向、高粘滯血綜合征及雷諾現(xiàn)象，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、淋巴結(jié)腫大、下頜骨腫脹、肝脾腫大、眼部病變等。不同于多發(fā)性骨髓瘤的是患者很少出現(xiàn)溶骨性病變、腎功能減退和淀粉樣變性。四、原發(fā)性巨球蛋白血癥（1）血象：貧血，也可見白細(xì)胞及血小板減少。外周血涂片

中可出現(xiàn)少量漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞，紅細(xì)胞可呈緡

錢狀排列。（2）骨髓象：漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞彌漫性增生，常伴有淋巴細(xì)

胞、漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞增多。（3）血清蛋白電泳：顯示γ區(qū)或β與γ區(qū)間出現(xiàn)M成分，免

疫電泳確定為單克隆IgM。輕鏈以κ型

更常見。2.實(shí)驗(yàn)室檢查四、原發(fā)性巨球蛋白血癥

發(fā)病年齡，血清中單克隆IgM>10g/L，骨髓中淋巴細(xì)胞樣漿細(xì)胞浸潤，無骨質(zhì)破壞是診斷本病的依據(jù)。但必須注意與多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、良性單克隆免疫球蛋白血癥相鑒別。

3.診斷四、原發(fā)性巨球蛋白血癥

重鏈病（heavychaindisease）

特征是產(chǎn)生球蛋白的B細(xì)胞-漿細(xì)胞惡性增生伴有單克隆不完整（僅有重鏈而無輕鏈）免疫球蛋白合成與分泌。較常見的有三種類型為IgG、IgA和IgM型，相應(yīng)重鏈為γ、α、μ。本病發(fā)病率低，病因和發(fā)病機(jī)制尚不明了。五、重鏈病1.臨床表現(xiàn)

可有發(fā)熱、貧血，肝脾腫大、深部淋巴結(jié)腫大。少數(shù)患者有骨骼破壞的病理性骨折。各型臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)。

五、重鏈病2.實(shí)驗(yàn)室檢查五、重鏈病意義未定的單克隆免疫球蛋白（monoclonalgammopathyofunknownsignificance,MGUS）：是一種原發(fā)性的單克隆免疫球蛋白血癥，其特點(diǎn)是沒有惡性漿細(xì)胞病或其他相關(guān)異常，單克隆免疫球蛋白水平升高有限，一般無臨床癥狀。約25%的患者在隨訪20年后發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤及相關(guān)疾病。目前認(rèn)為MGUS是多發(fā)性骨髓瘤的前驅(qū)病變。六、意義未定的單克隆免疫球蛋白1.臨床表現(xiàn)

多見于中老年，一般無臨床癥狀，M蛋白常在體檢或其他無關(guān)疾病進(jìn)行檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，有些患者因血沉增快而作進(jìn)一步檢查而發(fā)現(xiàn)。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

M蛋白多為IgG