遵義中醫(yī)院護(hù)理人員中醫(yī)藥知識培訓(xùn)(病因課件)(本院模)

第五章病因病機(jī)第一節(jié)病因?qū)е录膊“l(fā)生的原因，稱為病因，又稱為致病因素當(dāng)前第1頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病因分類內(nèi)經(jīng)時(shí)代

陰邪.陽邪漢代張仲景客氣邪風(fēng).臟腑經(jīng)絡(luò)分內(nèi)外宋.陳無擇“三因?qū)W說”

現(xiàn)代

外感性病因.內(nèi)傷性病因病理產(chǎn)物形成的病因其它病因當(dāng)前第2頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)一、外感病因

外感病因，是指來自外部環(huán)境中，從肌膚或口、鼻而入，引起外感病的致病因素。其致病具有發(fā)病較急的特點(diǎn)，大致可分為“六淫”和“癘氣”兩類。當(dāng)前第3頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)（一）六淫1、六淫的概念及共同致病特

（1）六淫的基本概念念（2）六淫的共同致病特點(diǎn)（當(dāng)前第4頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)

（1）六淫的基本概念

六淫，是風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火(熱)六種外感病邪的統(tǒng)稱。當(dāng)前第5頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)“六氣”

風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火(熱)是自然界客觀存在的氣候變化及類型，其變化具有一定的規(guī)律性。當(dāng)其在正常范圍內(nèi)的更替或重復(fù)變化時(shí)，被稱作“六氣”。六氣沒有致病性。當(dāng)前第6頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)六氣變?yōu)榱臈l件（“六淫”的相對性）

變化驟劇

非其時(shí)而有其氣

氣候異常變化

時(shí)、氣失序

有其時(shí)而非其氣超過了人的適應(yīng)能力機(jī)體反應(yīng)性

發(fā)病氣候并非異常變化

自我調(diào)節(jié)能力下降個(gè)體正氣不足不能適應(yīng)氣候變化疾病當(dāng)前第7頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)六淫致病的共同特點(diǎn)1、外感性2、季節(jié)性3、地域性4、相兼性5、轉(zhuǎn)化性當(dāng)前第8頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)1、外感性：邪氣來源于外界1）途徑：邪從肌表、口鼻而入

2）癥狀特點(diǎn)——淺在、肌表癥狀：惡寒發(fā)熱，鼻塞，咽痛

2、季節(jié)性：邪氣與季節(jié)有關(guān)：

春天——風(fēng)邪；冬天——寒邪；夏天——署邪；

長夏——濕邪；

3、地域性：與居住地區(qū)和環(huán)境有關(guān)西北高原——寒邪致病東南沿?！獫駸嵝皻庵虏【镁映睗瘛獫裥爸虏?/p>

4、相兼性：常兩種或兩種以上邪氣同時(shí)侵犯人體。

5、轉(zhuǎn)化性：六淫致病在一定條件下，其證候可發(fā)生轉(zhuǎn)化。

當(dāng)前第9頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)（一）風(fēng)邪凡致病具有善動不居、輕揚(yáng)開泄等特性的外邪稱風(fēng)邪。當(dāng)前第10頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)風(fēng)邪的性質(zhì)及致病特點(diǎn)(1)風(fēng)為陽邪，輕揚(yáng)開泄，易襲陽位(2)風(fēng)善行而數(shù)變(3)風(fēng)性主動⑷風(fēng)為百病之長當(dāng)前第11頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)

(1)風(fēng)為陽邪，輕揚(yáng)開泄，易襲陽位

其質(zhì)輕陽邪浮而上揚(yáng)主動

腠理疏松惡風(fēng)其性開泄汗孔開張汗液外泄頭面：頭痛

項(xiàng)背：項(xiàng)背強(qiáng)

陽位肌膚：惡風(fēng)

肺：咳嗽“故犯賊風(fēng)虛邪者，陽受之。”“傷于風(fēng)者，上先受之。當(dāng)前第12頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)(2)風(fēng)善行而數(shù)變“善行”，指風(fēng)邪具有善動不居、行無定處的特點(diǎn)。致病特點(diǎn):病位游移，行無定處典型病證:風(fēng)癮疹/“痹證”（“行痹”、“風(fēng)痹”）。“數(shù)變”，指風(fēng)邪致病具有發(fā)病迅速、變幻無常及傳變較快的特性。如風(fēng)癮疹之突發(fā)；風(fēng)中頭面部之突發(fā)口眼喎斜等。

發(fā)病急、變化快破傷風(fēng)——發(fā)病急；皮疹——此起彼伏（變化快）；

《素問·風(fēng)論》說：“風(fēng)者，善行而數(shù)變。”

當(dāng)前第13頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)(3)風(fēng)性主動

自然界的風(fēng)為大氣流動所致，具在極強(qiáng)流動性，常致物體動搖。

動搖之狀：眩暈、抽搐

上視

風(fēng)動

項(xiàng)強(qiáng)

物移之狀

口眼喎斜

角弓反張

“風(fēng)性主動”，“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”

當(dāng)前第14頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)⑷風(fēng)為百病之長

長，始也。風(fēng)邪為先導(dǎo)，諸邪易乘虛而入風(fēng)邪致病的多發(fā)性和廣泛性故風(fēng)邪被稱為“百病之長”。甚至古人以風(fēng)邪來統(tǒng)稱外感病邪。當(dāng)前第15頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)（二）寒邪凡致病具有寒冷、凝結(jié)、收引等特性的外邪，稱寒邪。

當(dāng)前第16頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)2、寒邪的性質(zhì)及致病特點(diǎn)：(1)寒為陰邪，易傷陽氣(2)寒性凝滯⑶寒性收引

當(dāng)前第17頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)(1)

寒為陰邪，易傷陽氣

寒為陰氣盛的表現(xiàn)，故其性屬陰，故為陰邪。正常狀態(tài)時(shí)：陽氣制約陰氣異常狀態(tài)時(shí)：

不足以驅(qū)除寒邪

寒象陰寒偏盛機(jī)體的陽氣

遏制或耗傷

機(jī)能溫煦氣化當(dāng)前第18頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)寒傷陽氣所以感受寒邪，最易損傷人體陽氣?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說：“陰勝則寒”，“陰勝則陽病”。

傷寒：肌表，衛(wèi)陽被遏：惡寒

寒

脾胃：脾陽受損：脘腹冷痛，嘔吐，腹瀉。

直中

心腎陽虛，寒邪直中少陰：惡寒蜷臥，手足厥冷：

下利清谷，小便清長，

精神萎靡，脈微細(xì)等癥。

當(dāng)前第19頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)凝，指凝結(jié)；滯，指阻滯不通。寒能致物凝結(jié)，寒邪犯人，則致人體氣血津液凝滯而運(yùn)行不暢，甚或不通，疼痛是寒邪致病的重要表現(xiàn)。寒性凝滯致血脈不通與寒性傷陽密切相關(guān)。(2)寒性凝滯當(dāng)前第20頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)⑶寒性收引當(dāng)前第21頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)“收引”，有收縮牽引之意。

氣機(jī)收斂：氣滯

腠理汗孔縮閉，衛(wèi)陽被郁：惡寒發(fā)熱、無汗寒邪

經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、筋脈緊縮：肢體攣急屈伸不利或冷厥不仁氣血凝滯血脈頭身疼痛，脈緊血脈攣縮《素問·舉痛論》說：“寒則氣收”，“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷（quansuo）則脈絀(chu)急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛。當(dāng)前第22頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)（三）濕邪凡致病具有重濁、粘滯、趨下等特性的外邪，稱濕邪。

當(dāng)前第23頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)

濕為長夏主氣。長夏為夏歷六月，或夏至到立秋這一段時(shí)間。但由于地區(qū)的差異，故起止時(shí)間及持續(xù)日數(shù)則因地而異。當(dāng)前第24頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)2、濕邪的性質(zhì)和致病特點(diǎn)(1)濕為陰邪，易損傷陽氣，阻遏氣機(jī)(2)濕性重濁⑶濕性粘滯⑷濕性趨下，易襲陰位

當(dāng)前第25頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)(1)濕為陰邪，易損傷陽氣，阻遏氣機(jī)濕與水同類，由水所化，故為陰邪。

臟腑

聚濕邪（有形）

經(jīng)絡(luò)氣機(jī)阻滯

痰

節(jié)

血瘀胸膈脾胃下焦

關(guān)節(jié)胸悶嘔吐，脘腹痞脹

便溏下利不爽

小便短澀關(guān)節(jié)腫脹不利當(dāng)前第26頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)損（遏）傷陽氣

濕為陰邪，陰盛則陽病，所以濕邪侵犯機(jī)體，最易傷陽，但其傷陽，以困遏損傷為主，特別容易遏傷脾陽。

其一，脾濕同類，均屬土，同類易相招；

其二，脾性惡濕而喜燥，濕易犯所惡之臟；

其三，脾主運(yùn)化水濕，得陽始運(yùn)。

因此，濕邪外感，最易犯脾，遏傷脾陽，導(dǎo)致脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)，發(fā)為腹瀉、水腫、腹部脹滿而不思飲食等。當(dāng)前第27頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)(2)濕性重濁“重”，有沉重、重著之意。

濕：有形質(zhì)重

頭昏沉重如裹布帛，

癥狀沉重感

陽氣困遏

體四肢困重如負(fù)重物清陽不展

病位重著不移關(guān)節(jié)疼痛重著固定不移

（“濕痹”、“著痹”）當(dāng)前第28頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)

“濁”，有穢濁、污濁之意。濕邪穢濁，其為病，常致分泌物、排泄物穢濁不潔或出現(xiàn)各種穢濁癥狀，面垢眵多，苔膩。濕疹浸淫，破潰流水。大便溏泄或下痢粘液膿血。

小便渾濁。婦女白帶量多等。當(dāng)前第29頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)⑶濕性粘滯一是指癥狀的粘滯性二是病理過程的粘滯性祛濕棘手，難以速去，有望緩圖。當(dāng)前第30頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)入院記錄書寫要求現(xiàn)病史書寫要求：3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受的檢查及治療的詳細(xì)經(jīng)過和效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。當(dāng)前第31頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)入院記錄書寫要求主訴書寫的特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、下肢浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、下肢浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫物3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。當(dāng)前第32頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)入院記錄書寫要求現(xiàn)病史書寫要求：5、發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重等情況。當(dāng)前第33頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)入院記錄書寫要求主訴書寫的特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、下肢浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、下肢浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫物3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。當(dāng)前第34頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)入院記錄書寫要求（四）既住史：

是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

當(dāng)前第35頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)入院記錄書寫要求主訴書寫的特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、下肢浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、下肢浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫物3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。當(dāng)前第36頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)入院記錄書寫要求(五)個(gè)人史，婚育史、經(jīng)帶胎產(chǎn)史，家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。當(dāng)前第37頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)入院記錄書寫要求主訴書寫的特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、下肢浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、下肢浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫物3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。當(dāng)前第38頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)入院記錄書寫要求2.婚育史、經(jīng)帶胎產(chǎn)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（兒科應(yīng)有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史）當(dāng)前第39頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)入院記錄書寫要求主訴書寫的特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、下肢浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、下肢浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫物3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。當(dāng)前第40頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)入院記錄書寫要求(六)體格檢查：

應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。當(dāng)前第41頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)入院記錄書寫要求(七)專科情況：

應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。(八)輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。入院后作的輔助檢查就應(yīng)在病程中分析記錄。當(dāng)前第42頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)入院記錄書寫要求(九)初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷（含中西醫(yī)診斷）。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

當(dāng)前第43頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的

要求及內(nèi)容

當(dāng)前第44頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容

病程記錄：

是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。當(dāng)前第45頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容（一）首次病程記錄：

是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。當(dāng)前第46頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容首次病程記錄的要求及內(nèi)容：

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。當(dāng)前第47頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容(二)日常病程記錄：

是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。當(dāng)前第48頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容(三)上級醫(yī)師查房記錄：

是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。當(dāng)前第49頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。當(dāng)前第50頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容(四)疑難病例討論記錄：

是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。當(dāng)前第51頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容(五)交(接)班記錄:

是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。當(dāng)前第52頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容(六)轉(zhuǎn)科記錄：

是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。

當(dāng)前第53頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容(七)階段小結(jié)：

是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。當(dāng)前第54頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容(八)搶救記錄：

是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。當(dāng)前第55頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容(九)有創(chuàng)診療操作記錄：

是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。當(dāng)前第56頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容(十)會診記錄(含會診意見)：

是指患者在住院期間因病情需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要注明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。

當(dāng)前第57頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容

會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科室或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。當(dāng)前第58頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容(十一)術(shù)前小結(jié)：

是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況等。當(dāng)前第59頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容(十二)術(shù)前討論記錄：指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。當(dāng)前第60頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄：（手術(shù)前術(shù)者、麻醉醫(yī)師查看病人的記錄）是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。(十四)麻醉記錄：（指有麻醉科參與的麻醉記錄）是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。當(dāng)前第61頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容(十五)手術(shù)記錄:（缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)完成或無術(shù)者簽字或記錄內(nèi)容有明確缺陷。單向否決。）是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。當(dāng)前第62頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容（十六)手術(shù)安全核查記錄：是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。當(dāng)前第63頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄：是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。當(dāng)前第64頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容(十八)術(shù)后首次病程記錄：是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。當(dāng)前第65頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄：是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。當(dāng)前第66頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容(二十)出院記錄：

是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。當(dāng)前第67頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容(二十一)死亡記錄：

是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。當(dāng)前第68頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容(二十二)死亡病例討論記錄：

是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。當(dāng)前第69頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病程記錄的要求及內(nèi)容(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄：

是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。當(dāng)前第70頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)手術(shù)同意書

是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。當(dāng)前第71頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)麻醉同意書

是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

當(dāng)前第72頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)輸血治療知情同意書

是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。當(dāng)前第73頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)特殊檢查、特殊治療同意書

是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。當(dāng)前第74頁\共有85頁\編于星期四\13點(diǎn)病危(重)通知書

是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。當(dāng)前第75頁\共有85頁\編于星期