痰標(biāo)本采集與結(jié)果判讀講課演示文稿

痰標(biāo)本采集與結(jié)果判讀講課演示文稿當(dāng)前第1頁\共有37頁\編于星期四\19點（優(yōu)選）痰標(biāo)本采集與結(jié)果判讀講課.當(dāng)前第2頁\共有37頁\編于星期四\19點痰標(biāo)本的正確采集如何判斷痰標(biāo)本是否合格痰培養(yǎng)結(jié)果的解讀痰涂片結(jié)果的解讀主要內(nèi)容當(dāng)前第3頁\共有37頁\編于星期四\19點腹腔感染胰腺及胰周感染膽道感染......腸道感染感染性胸腔積液COPD伴感染支氣管擴張伴感染肺炎......血流感染尿路感染皮膚感染傷口感染......當(dāng)前第4頁\共有37頁\編于星期四\19點直接或間接獲得病原體是確診和治療感染性疾病的重要依據(jù)一般檢查的基本要求收集標(biāo)本轉(zhuǎn)運接收初報告培養(yǎng)分離鑒定進一步檢查終報告**從感染病人分離、鑒定病原微生物的流程圖當(dāng)前第5頁\共有37頁\編于星期四\19點值得關(guān)注的微生物檢測項目呼吸道細菌學(xué)標(biāo)本的細胞學(xué)篩選和半定量培養(yǎng)方法呼吸道非典型病原體的檢測方法

非結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)和藥敏試驗

免疫抑制患者特殊病原體的檢測，如巨細胞病毒，肺孢子菌抗生素相關(guān)腹瀉的病原體（主要是艱難梭菌）的檢測

侵襲性真菌的快速檢測和藥敏試驗當(dāng)前第6頁\共有37頁\編于星期四\19點細針抽吸肺活檢纖支鏡血清學(xué)檢查痰液肺部感染的標(biāo)本采集當(dāng)前第7頁\共有37頁\編于星期四\19點痰液檢測根據(jù)需要對患者的痰液進行需氧菌、真菌培養(yǎng)、涂片查細菌、真菌、結(jié)核桿菌等，用于呼吸道感染的病因診斷。目前痰培養(yǎng)是下呼吸道病原學(xué)診斷最常用方法。當(dāng)前第8頁\共有37頁\編于星期四\19點痰標(biāo)本送檢指征咳嗽咳痰

咯血呼吸困難發(fā)熱胸膜性疼痛肺部聞及啰音

外周血白細胞總數(shù)增高或降低

中性粒細胞比例明顯增高

影像學(xué)檢查提示肺部有炎性浸潤或胸腔積液臨床表現(xiàn)輔助檢查當(dāng)前第9頁\共有37頁\編于星期四\19點影響痰培養(yǎng)正確性的因素痰培養(yǎng)污染：口腔定植菌痰標(biāo)本采集后不能及時送檢痰培養(yǎng)采樣質(zhì)量低痰培養(yǎng)陽性檢出率低

標(biāo)本量不足

藥物對培養(yǎng)的影響當(dāng)前第10頁\共有37頁\編于星期四\19點痰標(biāo)本采集的一般原則盡量做到在使用抗菌藥物前收集標(biāo)本專用的無菌痰培養(yǎng)杯，避免污染痰標(biāo)本應(yīng)足量＞1ml收集真正病灶部位的標(biāo)本，避免周圍共生微生物的污染采集過程應(yīng)有醫(yī)生或護士指導(dǎo)

當(dāng)前第11頁\共有37頁\編于星期四\19點常規(guī)痰液采集應(yīng)該以清晨為佳，清晨痰量多，同時含菌量較大；囑患者用清水漱口3次，以清除口腔淺表固有的定植菌；指導(dǎo)患者深咳以采集氣管深部的咳痰，而不是唾液及鼻咽部的分泌物；標(biāo)本置于專用痰培養(yǎng)杯送檢。痰標(biāo)本的正確采集（自然咳痰）當(dāng)前第12頁\共有37頁\編于星期四\19點如患者昏迷或無力咳嗽，先協(xié)助患者取合適體位，叩背以使痰液松動，再用吸痰器吸引，在吸引器吸管中段收入痰培養(yǎng)杯人工氣道保護性毛刷采樣支氣管肺泡灌洗液胃內(nèi)采痰法痰標(biāo)本的正確采集（特殊取痰）當(dāng)前第13頁\共有37頁\編于星期四\19點

延遲送檢的標(biāo)本置于4℃保存，保存標(biāo)本應(yīng)該在24小時內(nèi)送檢。

采集后的痰標(biāo)本應(yīng)該在0.5h內(nèi)送檢，一般不超過2小時；痰標(biāo)本的送檢時間當(dāng)前第14頁\共有37頁\編于星期四\19點如何判斷痰標(biāo)本是否合格？當(dāng)前第15頁\共有37頁\編于星期四\19點痰涂片的判定鱗狀上皮細胞白細胞分類<25<256<10>25510-25>254>25>253>2510-252>25<1011～3類不做培養(yǎng)，要求重新留取標(biāo)本4、5類為合格標(biāo)本6類為氣管穿刺液時，如未見白細胞，而鱗狀上皮細胞>10個/低倍鏡，亦應(yīng)重新留取單位：個/低倍鏡當(dāng)前第16頁\共有37頁\編于星期四\19點染色鏡檢：協(xié)助確定主要病原菌選擇標(biāo)本中白細胞大量聚集之地，觀察多個視野。出現(xiàn)與白細胞相對應(yīng)的菌種，或已被白細胞吞噬的細菌，極可能是主要病原菌，細菌種類常只有1-2種。據(jù)此線索觀察分離平板相應(yīng)菌落和觀察相應(yīng)細菌藥敏試驗結(jié)果，以此來代表病原菌資料當(dāng)前第17頁\共有37頁\編于星期四\19點鮑曼不動桿菌

當(dāng)前第18頁\共有37頁\編于星期四\19點抗酸桿菌呈紅色，常堆積成團，排列無序；背景及非抗酸性細菌呈蘭色。痰涂片的抗酸染色當(dāng)前第19頁\共有37頁\編于星期四\19點涂片抗酸染色未查見：300個不同視野未發(fā)現(xiàn)菌數(shù)：1-8條抗酸桿菌/300個視野+：3-9條抗酸桿菌/100個視野（至少觀察300個視野）++：1-9條抗酸桿菌/10個視野（至少觀察100個視野）+++：1-9條抗酸桿菌/視野（至少觀察50個視野）++++：≥10條抗酸桿菌/視野（至少觀察50個視野）當(dāng)前第20頁\共有37頁\編于星期四\19點痰培養(yǎng)結(jié)果的解讀

判斷有無臨床意義

判斷是否為耐藥菌

治療藥物選擇當(dāng)前第21頁\共有37頁\編于星期四\19點有臨床意義的結(jié)果合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長；合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等；3天內(nèi)多次培養(yǎng)出相同細菌；如果痰培養(yǎng)陰性，但革蘭氏涂片查見典型肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，同樣有意義。當(dāng)前第22頁\共有37頁\編于星期四\19點無臨床意義的結(jié)果痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長；不符合上述可確診或有意義檢驗結(jié)果中的任何一項對革蘭陰性桿菌培養(yǎng)和涂片均陽性時才有意義，僅培養(yǎng)陽性而涂片陰性則大多屬污染菌或低濃度定植菌當(dāng)前第23頁\共有37頁\編于星期四\19點

上呼吸道正常菌群Titleinhere鼻咽部

白色念球菌、鏈球菌（甲型或乙型）、肺炎球菌、表皮葡萄球菌、奈瑟氏球菌、乳酸桿菌、類白喉桿菌等；口腔

鏈球菌（甲型或乙型）、綠膿桿菌、大腸桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、流感桿菌等。

下呼吸道在機體免疫功能的作用下自始至終保持基本無菌狀態(tài)。當(dāng)前第24頁\共有37頁\編于星期四\19點是感染還是定植？

對于痰培養(yǎng)分離到的細菌是否為可能的感染菌，最簡單和最直接的證據(jù)就是痰涂片。感染菌會導(dǎo)致白細胞大量增加，由于感染早期（細菌/真菌）啟動非特異性免疫因子中，中性粒細胞是最主要的免疫細胞，吞噬和包裹現(xiàn)象是反映細菌與機體免疫系統(tǒng)的相關(guān)性的最重要的信號，觀察這一現(xiàn)象有助于區(qū)別是感染還是定植。痰涂片鏡檢見到大量白細胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群;痰涂片見到的細菌，培養(yǎng)大量生長當(dāng)前第25頁\共有37頁\編于星期四\19點是感染還是定植？

臨床表現(xiàn)判斷是定植菌還是致病菌。

患者的血象，C-反應(yīng)蛋白，體溫，咳嗽咳痰，肺部啰音等感染癥狀。

診斷性治療針對性抗菌藥物之后，臨床癥狀減輕（緩解），同時感染部位目標(biāo)性細菌數(shù)減少則為病原菌。僅有數(shù)量減少而臨床癥狀沒有改變則最大可能為定植菌。當(dāng)前第26頁\共有37頁\編于星期四\19點藥物敏感試驗

測定抗菌藥物在體外對病原微生物有無抑制作用的方法目的

幫助臨床選擇最合適的抗菌藥物

進行細菌耐藥監(jiān)測：細菌耐藥監(jiān)測預(yù)警機制對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗用藥對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗結(jié)果選用對主要目標(biāo)細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤

細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用當(dāng)前第27頁\共有37頁\編于星期四\19點MIC50MIC90以抑制細菌生長為評定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)病原菌對同一種藥物的MIC值越小，效果越好；MIC解讀最低抑菌濃度（minimalinhibitoryconcentration，MIC）不同種抗菌素之間的MIC是沒有可比性的。當(dāng)前第28頁\共有37頁\編于星期四\19點藥物敏感試驗判斷標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)用藥時達到的平均血藥濃度超過對細菌MIC的5倍以上當(dāng)某種細菌引起的感染，用某種藥物常用量治療有效敏感（susceptible，S）當(dāng)前第29頁\共有37頁\編于星期四\19點藥物敏感試驗判斷標(biāo)準(zhǔn)藥物對某一細菌的MIC高于藥物在血液或體液內(nèi)可能達到的濃度

該藥無療效耐藥（resistance，R）當(dāng)前第30頁\共有37頁\編于星期四\19點藥物敏感試驗判斷標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)用藥時達到的平均血藥濃度一般相當(dāng)于或略高于對細菌MIC當(dāng)細菌引起的感染僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥物時才有效

細菌處于體內(nèi)抗菌藥物濃縮部位或體液中時才被抑制緩沖區(qū)：防止操作的系統(tǒng)誤差造成重大結(jié)果的判定錯誤中介（intermediate，I）當(dāng)前第31頁\共有37頁\編于星期四\19點細菌耐藥解讀多重耐藥

3類或以上的抗菌素同時產(chǎn)生耐藥；如頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類等泛耐藥

細菌對本身敏感的所有抗生素耐藥當(dāng)前第32頁\共有37頁\編于星期四\19點多重耐藥鮑曼不動桿菌

指對下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。廣泛耐藥鮑曼不動桿菌

是指僅對1～2種潛在有抗不動桿菌活性的藥物（主要指替加環(huán)素、多黏菌素）敏感的菌株全耐藥鮑曼不動桿菌

是指對目前所能獲得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物（包括多黏菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志2012,92(2)當(dāng)前第33頁\共有37頁\編于星期四\19點超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是以滅活窄譜和廣譜頭孢菌素、單環(huán)類抗生素及抗G-陰性桿菌青霉素等抗生素為特征的β-內(nèi)酰胺酶

對產(chǎn)ESBLs細菌，青霉素類和頭孢菌素均耐藥。即使體外試驗對某些青霉素類、頭孢菌素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。即不管體外試驗結(jié)果如何，所有的產(chǎn)ESBLs細菌均應(yīng)視為對第三、四代頭孢菌素耐藥。當(dāng)前第34頁\共有37頁\編于星期四\19點

對產(chǎn)ESBLs細菌：宜選擇碳青霉烯類、頭霉素類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑。氨基糖苷類可作為產(chǎn)ESBLs細菌嚴(yán)重感染時的聯(lián)合用藥之一。

當(dāng)前第35頁\共有37頁\編于星期四\19點

臨床醫(yī)師正確評價藥敏試驗結(jié)果的同時，必須參考病人機體狀況、臨床治療效果以及藥動學(xué)、藥物毒副作用和藥物價格以及本地區(qū)本醫(yī)院等細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)合理選用藥物。Pro敏感