兒童侵襲性肺部真菌感染的診治

全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌

藥物合理應(yīng)用

培訓工程

兒童侵襲性肺部真菌感染的診治趙順英首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院第一頁，共三十七頁。兒童侵襲性肺部真菌感染診治指南

中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組?中華兒科雜志?編輯委員會第二頁，共三十七頁。背景廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑和抗腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用；各種導管的留置以及呼吸機的普及；對免疫缺陷病和真菌感染診斷水平的提高,

臨床上兒童侵襲性真菌感染的患病率呈上升趨勢。第三頁，共三十七頁。侵襲性肺部真菌感染定義肺部是侵襲性真菌感染最常見的部位，

侵襲性肺部真菌感染〔InvasivePulmonaryFungalInfections,IPFIs〕指真菌侵入氣管支氣管及肺組織引起的感染，不包括真菌寄生和過敏引起的肺部病變。第四頁，共三十七頁。

IPFIs的診斷

IPFIs的診斷采用分級診斷模式，分為三個級別：確診〔proven〕臨床診斷〔probable〕擬診〔possible〕

診斷依據(jù)：

宿主(危險)因素臨床證據(jù)微生物學證據(jù)組織病理學

第五頁，共三十七頁。侵襲性肺部真菌感染診斷—宿主因素宿主因素侵入性操作原發(fā)性免疫缺陷?。郝?lián)合免疫缺陷病、慢性肉芽腫病繼發(fā)性免疫功能低下基礎(chǔ)疾病

環(huán)境危險因素第六頁，共三十七頁。臨床證據(jù)〔1〕發(fā)熱、咳嗽和肺部體征經(jīng)抗菌藥物治療無好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽和肺部體征?！?〕影像學提示肺部病變經(jīng)抗菌藥物治療無好轉(zhuǎn)或肺部出現(xiàn)新的非原發(fā)病的浸潤影。第七頁，共三十七頁。提示侵襲性肺曲霉病的影像學征象早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變影和〔或〕楔形實變影、團塊狀陰影，病灶周圍可有暈輪征(halosign)；數(shù)天后肺實變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月形空氣征(air-crescentsign)。第八頁，共三十七頁。第九頁，共三十七頁。第十頁，共三十七頁。提示肺隱球菌病的影像學征象免疫功能低下兒童，多見斑片狀或大片狀實變，單側(cè)或多側(cè)，與其他病原體肺炎難以區(qū)別；

免疫功能正常的兒童，多見結(jié)節(jié)狀陰影，單發(fā)或多發(fā)，常位于胸膜下，大小不一；彌漫性粟粒狀陰影、肺間質(zhì)性病變、氣管支氣管旁淋巴結(jié)腫大者等較少見。第十一頁，共三十七頁。第十二頁，共三十七頁。第十三頁，共三十七頁。第十四頁，共三十七頁。提示肺念珠菌病的影像學征象結(jié)節(jié)實質(zhì)影和〔或〕大片狀實變，少有空洞形成。血行感染或由肺發(fā)生播散者，多呈彌漫粟粒狀陰影。念珠菌也可引起侵襲性支氣管感染，影像學表現(xiàn)同曲霉感染。第十五頁，共三十七頁。第十六頁，共三十七頁。第十七頁，共三十七頁。提示肺孢子菌肺炎的影像學雙肺磨玻璃陰影

第十八頁，共三十七頁。第十九頁，共三十七頁。微生物學證據(jù)有臨床診斷意義的微生物學證據(jù)：〔1〕合格痰標本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，且培養(yǎng)連續(xù)2次以上別離到同種真菌；〔2〕支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；〔3〕合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新生隱球菌；〔4〕血液標本曲霉半乳甘露聚糖抗原〔GM〕檢測連續(xù)2次吸光指數(shù)〔I〕值>0.8或單次I值>1.5；〔5〕血液標本真菌細胞壁成分1,3-β-D葡聚糖抗原〔G試驗〕連續(xù)2次陽性；〔6〕血液或支氣管肺泡灌洗液隱球菌抗原陽性。第二十頁，共三十七頁。微生物學證據(jù)有確診意義的微生物學證據(jù):〔1〕肺組織真菌培養(yǎng)陽性；〔2〕胸腔積液真菌培養(yǎng)陽性；〔3〕血液真菌培養(yǎng)陽性(曲霉和除馬尼菲青霉以外的青霉需除外污染)；〔4〕合格痰液或支氣管肺泡灌洗液發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；〔5〕胸腔積液和血液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)新生隱球菌。第二十一頁，共三十七頁。第二十二頁，共三十七頁。組織病理學證據(jù)肺組織標本進行組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)真菌感染的病理改變以及菌絲或孢子等真菌成分。第二十三頁，共三十七頁。第二十四頁，共三十七頁。診斷級別宿主因素a臨床證據(jù)微生物學證據(jù)組織病理學證據(jù)有臨床診斷意義有確診意義確診++++臨床診斷+++擬診++表IPFIs的分級診斷標準第二十五頁，共三十七頁。IPFIs的治療1．一般預(yù)防：包括醫(yī)院感染控制技術(shù)措施和抗真菌藥物預(yù)防。目前兒科公認的抗真菌藥物預(yù)防適應(yīng)證為：粒細胞減少的血液系統(tǒng)患兒、造血干細胞移植以及慢性肉芽腫患兒。2．靶向預(yù)防：在高?；颊哳A(yù)防某種特定的真菌感染，如在血液腫瘤和艾滋病患者應(yīng)用甲氧芐啶-磺胺甲噁唑〔TMP-SMZ〕預(yù)防肺孢子菌肺炎。第二十六頁，共三十七頁。IPFIs的治療3．擬診治療：高危真菌感染患兒，臨床和影像學表現(xiàn)提示真菌感染〔擬診〕時，在積極尋找病因同時，應(yīng)開始經(jīng)驗性抗真菌治療。常用藥物為氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑以及卡泊芬凈。4.臨床診斷治療：即先發(fā)治療，患兒符合臨床診斷，其抗真菌治療已有較強的選擇性用藥指征。5．確診治療：即靶向治療，針對確診患兒，應(yīng)依據(jù)真菌種類、藥敏結(jié)果、病情輕重以及患兒的耐受性選擇用藥。第二十七頁，共三十七頁?？拐婢腥痉乐尾呗訵isonLS,etal.ValueinHealth.2005;5:26-34第二十八頁，共三十七頁。兒童常見侵襲性肺部真菌感染的治療

肺念珠菌病

病情較輕者或?qū)Ψ颠蛎舾姓?，首選氟康唑。

對耐氟康唑者或病情較重者〔合并播散、繼發(fā)肺部念珠菌病、血流動力學改變等〕，應(yīng)用兩性霉素B(除外季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌)，可聯(lián)合5-氟胞嘧啶(5-FC)、或應(yīng)用卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑。

對于克柔和光滑念珠菌感染，如無藥物敏感試驗的條件，原那么上首選卡泊芬凈、伏立康唑、兩性霉素B、伊曲康唑。第二十九頁，共三十七頁。兒童常見侵襲性肺部真菌感染的治療

侵襲性肺曲霉病可選擇伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B，病情重者可聯(lián)合兩種抗真菌藥物治療。氟康唑?qū)Ψ吻垢腥緹o效。兩性霉素B是治療侵襲性肺曲霉病的傳統(tǒng)藥物。目前認為病情較重者，可首選伏立康唑?？ú捶覂暨m用于患者不能耐受其他藥物或其他藥物無效時的治療。第三十頁，共三十七頁。兒童常見侵襲性肺部真菌感染的治療

肺隱球菌病

對于輕度感染或無免疫功能缺陷的患者首選氟康唑。

重癥患者或合并腦膜炎、腹腔隱球菌病等或兒童存在免疫功能缺陷，可應(yīng)用兩性霉素B，并聯(lián)合5-FC，待病情好轉(zhuǎn)后改用氟康唑維持治療。第三十一頁，共三十七頁。兒童常見侵襲性肺部真菌感染的治療

肺接合菌病目前惟一有效的治療是兩性霉素B,或聯(lián)合5-FC使用。第三十二頁，共三十七頁。兒童常見侵襲性肺部真菌感染的治療

肺孢子菌肺炎TMP-SMZ是首選藥物,療程2～3周?？ú捶覂魧Ψ捂咦泳窝子幸欢ǒ熜?，可用于TMP-SMZ耐藥或重癥患者。第三十三頁，共三十七頁。肺組織胞漿菌病病情較輕者，可選用氟康唑、伊曲康唑等治療。重癥患者首選兩性霉素B，有效后改用伊曲康唑維持治療。也可用兩性霉素B全程治療。第三十四頁，共三十七頁。yesyes“Probable〞IFDClinicalevidenceofIFDPatientSchemeformanaginghigh-riskpatientsnoMicrobiologicalevidenceofIFDCulture+Galactomannan+第三十五頁，共三十七頁。第三十六頁，共三十七頁。內(nèi)容總結(jié)全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌

藥物合理應(yīng)用

培訓工程

兒童侵襲