重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分考核項(xiàng)目 分值 考核內(nèi)容 考核方法 原因扣分提問質(zhì)控小組成員2人：介紹質(zhì)醫(yī)療質(zhì)里組

各科室有主任、護(hù)士長(zhǎng)、總住院醫(yī)師組成的1次醫(yī)療質(zhì)量自查（病歷

量自查情況；查質(zhì)控記錄：無組15 3分，未開展工作扣3分，織與管理 質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記無記錄扣2分，記錄不齊全扣1錄、對(duì)存在問題有改進(jìn)措施和意見。 分/項(xiàng)。住院醫(yī)師對(duì)所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次；對(duì)新入院患2日內(nèi)（24小時(shí)內(nèi)）必須有一次上級(jí)醫(yī)師查房，審查新入院及危重患者的診級(jí)三 療計(jì)劃；病?；颊呙刻?、病重患者至少2天醫(yī) 對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；級(jí)查師 5疑難、危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以查度房 上人員的查房記錄；首次病程記錄在患者入制 8小時(shí)內(nèi)度24

551313房病程記錄不確切或不規(guī)范一處完成，病人入院后 小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成，（副）主任醫(yī)師查房每周有1記錄。醫(yī) 急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診在10分鐘

扣1分。24住院醫(yī)師或以上職稱，緊急會(huì)診可由值班醫(yī)師療急診

先行現(xiàn)場(chǎng)處理，同時(shí)上報(bào)本科室二線值班醫(yī)

根據(jù)投訴意見，一次不到位扣2會(huì)診規(guī)制度

5師，后續(xù)處理由二線醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)執(zhí)行；會(huì)診分，發(fā)現(xiàn)一人不及時(shí)扣2醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫會(huì)診意見（包括臨床情況、診診項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要間斷意見、處理措施及相關(guān)診療建議等內(nèi)容）；單、缺項(xiàng)等每次扣1會(huì)診意見的執(zhí)行情況應(yīng)由主管醫(yī)師在病程記錄2早 中如實(shí)反映。 分。非手制疑難危術(shù)1周、危重病人入院3重病例10,確診或療效不確切的病例，應(yīng)及時(shí)組織討論，討論手術(shù)并有討論記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。

105例,查疑難病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)14分,例扣22度執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)

5 分。51011行情況

師簽字住院病人死亡后1周內(nèi)舉行討論，

分查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例死亡病 副主任以上職稱的醫(yī)師主持 ；討論內(nèi)討論記錄本，發(fā)現(xiàn)1例未討論不例討論5容包括死因、死亡診斷及對(duì)治療搶救措施的分得分，討論記錄不規(guī)范1處扣1制度 析總結(jié)和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、改進(jìn)意見、措施分。等，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。對(duì)中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見（對(duì)術(shù)前診5份，無術(shù)前斷、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血討論記錄每例扣2期管理51分，無術(shù)考核項(xiàng)目 分值 考核內(nèi)容 考核方法

扣分原因扣分制度 討論并做好記錄），術(shù)前要有術(shù)者查房記錄，前小結(jié)每例扣1分，高風(fēng)險(xiǎn)手擇期手術(shù)術(shù)前有麻醉師查看病人的意見記錄，無審批每例扣1分；術(shù)后首次元成術(shù)前小結(jié)，元成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的程記錄不及時(shí)完成每例扣1分輔助檢查。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)須履行審批手續(xù)；手術(shù)手術(shù)記錄不及時(shí)完成每例扣1病人必須有安全核查表和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。術(shù)后首分，術(shù)者未及時(shí)簽名每例扣1次病程記錄在術(shù)后即時(shí)元成，術(shù)者（或一助）分；輸血、麻醉、手術(shù)同意書無24患者/2分，無醫(yī)時(shí)間，術(shù)前各種知情同意書內(nèi)容完善、簽名符師簽字每例扣1分，未完成常規(guī)合規(guī)定。

扣1分。查差錯(cuò)登記本，如差錯(cuò)未登記或2分；有小糾紛或醫(yī)療安全制度

發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記，小差錯(cuò)報(bào)告科主任；大差糾紛苗頭處理不及時(shí)扣5分，發(fā)錯(cuò)及時(shí)上報(bào)醫(yī)教部，發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭力爭(zhēng)在現(xiàn)有效投訴且不配合醫(yī)教部處理5科內(nèi)及時(shí)處理；上報(bào)醫(yī)院的糾紛科主任和當(dāng)事醫(yī)療糾紛一起扣 5有創(chuàng)診療須實(shí)施告知同意。醫(yī) 室扣有創(chuàng)診療須實(shí)施告知同意。醫(yī) 室扣8分，有創(chuàng)診療未實(shí)施告知療2分。規(guī)首次病程記錄及入院記錄未按規(guī)早3分；查出制首次病程記錄在患者入院 8小時(shí)內(nèi)元成，度病案 入院記錄24小時(shí)內(nèi)完成；甲級(jí)病歷率達(dá)》1590%，無丙級(jí)病歷；輸血病歷書寫質(zhì)量符合規(guī)質(zhì)量定；出院病歷3

院病歷按病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分515分，未按時(shí)歸檔每112交接班 5

期及臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)打印。 無患者/近親屬簽名，每份扣21分。主管醫(yī)師下班前將危重病人病情及處理事項(xiàng)記早交班無上級(jí)醫(yī)師參加扣2分；入交班記錄本；值班醫(yī)師按要求對(duì)新入院、手交班記錄簡(jiǎn)單無內(nèi)容扣1分；無術(shù)、危重和夜間有處置或病情變化的病人進(jìn)行主管醫(yī)師危重病人交班記錄及交班，危重病人床頭交班。 錄項(xiàng)目填寫不全各扣1分。4治愈好轉(zhuǎn)率》90%; 根據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表不達(dá)標(biāo)不得分。1個(gè)百分點(diǎn)4床位使用率w 85% 扣0.5分。醫(yī)療指標(biāo)教育培訓(xùn)

4搶救成功率＞80%規(guī)范用藥合格率》95%手術(shù)、輸血前HIV、HbsAgRPR篩查率4100%積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育參學(xué)率 80%11100%（含補(bǔ)5考）；本。

根據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表不達(dá)標(biāo)不得分。10.5分。10.5分。10.5分查看原始資料，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺 12分，三基三嚴(yán)未考核扣3分，無組織扣3分，無培訓(xùn)計(jì)劃及登記表扣3分。重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方項(xiàng)目 質(zhì)里要求法

扣分原因 扣分護(hù)士著裝整潔、規(guī)范，佩戴工號(hào)牌、掛表，不戴外露首飾行為做到微笑服務(wù)，禮貌用語，執(zhí)行首問負(fù)責(zé)制規(guī)范工作中做到四輕（說話、走路、操作、關(guān)門）基有二基二嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃:三基理論考核達(dá)標(biāo)率100%（80分）,不及格扣分本技術(shù)操作考核達(dá)標(biāo)率100%（合格分90分），定期抽考護(hù) 一處/要求20

護(hù)士士操作考核，不及格扣分。培訓(xùn)有護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，達(dá)到人人達(dá)標(biāo)有?？谱o(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施考核，有記錄護(hù)士參加有針對(duì)性的繼續(xù)教育，繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率登記完備各級(jí)護(hù)理人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)規(guī)章落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，尤其是核心制度的執(zhí)行制度:護(hù)理常規(guī)齊全，與科室發(fā)展相適應(yīng)，做到人人知曉有各種工作流程，并按護(hù)理程序進(jìn)行工作整潔、舒適、安靜、通風(fēng)良好，濕式拖地 2次/

100%

2分有治療室、器械室、辦公室、更衣室等設(shè)施，三區(qū)劃分環(huán)境明確，標(biāo)識(shí)清楚，符合感染管理要求要求床單位設(shè)備帶配置完好、急救設(shè)施保持完好、及時(shí)維修安全通道、公共通道暢通，便于人員活動(dòng)及搶救需要:床單元整潔、平整，物品裝置整齊規(guī)范，體現(xiàn)以人為本各種物品分類放置，標(biāo)簽清楚，賬物相符，有登記科各種表格、文件、病歷擺放有序室物品科室每月按需領(lǐng)取物資，不得積壓物資（V 2個(gè)月）一處管管理領(lǐng)取低值易耗物品回執(zhí)單（領(lǐng)貨單）裝訂成冊(cè)保管，高值耗材有回執(zhí)單（領(lǐng)貨單），有使用情況登記不合要求固定資產(chǎn)賬物相符，有登記，并按規(guī)定定期清點(diǎn)扣1理20分

貴重儀器設(shè)備專人管理，保持清潔、整齊、功能良好，處于備 用狀態(tài)，儀器設(shè)備有使用記錄及維修保養(yǎng)登記搶救車物品、藥品按照醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)管理，專人負(fù)責(zé)有登記藥品管理

各類藥品、藥物分類定點(diǎn)放置，標(biāo)簽清晰，無過期變質(zhì)。急救器械性能良好，專人管理，班班交接并簽字登記醫(yī)用冰箱整潔、無異味，無私人物品，病人貴重物品、寄存物品有標(biāo)簽，有登記，并賬物相符，專人管理毒麻藥品加鎖專人專柜管理、帳物相符，用后及時(shí)登記補(bǔ)充項(xiàng)目 質(zhì)量要求接到入院通知后及時(shí)安排床位準(zhǔn)備搶救藥品與器材，做好接診

評(píng)分方法

扣分原因 扣分?？瀑|(zhì)量20消毒

病人入室，積極組織搶救，給予吸氧，建立靜脈通路、監(jiān)測(cè)生命體征、及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑等措施建立患者信息標(biāo)識(shí)，做好入院評(píng)估及宣教一般護(hù)臥位舒適、安全，有防護(hù)措施理 搶救病人時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，立即復(fù)述、執(zhí)根據(jù)病情合理安排飲食做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理，無護(hù)理并發(fā)癥嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度了解病人心理狀況，做好心理護(hù)理及健康教育指導(dǎo)掌握各種危重急癥的搶救原則及處理措施，掌握監(jiān)護(hù)、搶救、治療、護(hù)理等技術(shù)嚴(yán)密觀察病情變化，掌握病人“九知道” ，實(shí)施整體護(hù)理急救各種管道位置正確，引流通暢，標(biāo)識(shí)明確護(hù)理執(zhí)行醫(yī)囑及時(shí)，用藥準(zhǔn)確護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確搶救器材及物品完好，做到五定，用后及時(shí)補(bǔ)充，班班交接，處于備用狀態(tài)工作人員著裝符合要求，病人著病員服，家屬進(jìn)入必須穿隔離衣、鞋套、戴口罩，非本科室人員不得擅自入內(nèi)，工作人員外出需要更換衣服尢菌:治療室、病房定期空氣消毒，紫外線燈管有使用時(shí)間記錄要求空氣細(xì)菌監(jiān)測(cè)符合要求，登記齊全無菌操作前按六步洗手法衛(wèi)生洗手，衣帽整齊病房?jī)?nèi)使用腳踏式水龍頭、備有手烘干器及干紙巾每張病床備快速手消毒劑:無菌物品集中定點(diǎn)放置，與非無菌物品分類放置無菌包清潔干燥、無破損、無過期，按照日期排列

2分一處不尢菌:干罐有啟用時(shí)間，有效時(shí)間

4小時(shí)

合要求隔離20分

物品碘伏、碘酒、酒精瓶每周更換兩次，標(biāo)記醒目 扣抽出的藥液需注明時(shí)間并簽名，有效時(shí)間不超過2小時(shí)；啟封 分抽吸注射用的溶媒有效時(shí)間不超過24小時(shí)；瓶口貼封存各種醫(yī)療儀器按照有關(guān)規(guī)定消毒、使用、檢查和等記吸引器瓶及接管、吸氧物品、止血帶等一用一消毒物品物品浸泡濃度、時(shí)間、方法、更換符合要求處置傳染性病人床邊隔離標(biāo)識(shí)，用物消毒后處理，出院、轉(zhuǎn)科、死亡床單位作終末消毒各種醫(yī)用、生活廢棄物分類放置并加蓋，處理規(guī)范，有登記重癥醫(yī)學(xué)科院感考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 分值 標(biāo)準(zhǔn)要求 扣分原因 扣分科室要有醫(yī)院感染管理小組，小組成員分工明確，熟悉各自職責(zé)。錄。有本科室感染防控、消毒隔離制度，有醫(yī)院感染暴發(fā)流仃報(bào)告與處置制度，有環(huán)境和物品清潔管理制度和探視制度，有重點(diǎn)部位（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染）和多重耐藥菌感染防控制度感染10 措施及操作流程。管理醫(yī)院發(fā)放各種感染管理制度及文件，保存完好。有本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與咼危因素清單，有相應(yīng)防控措施和洛實(shí)計(jì)劃。每月科室組織一次醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)， 并有完整的學(xué)習(xí)記錄（人超過半數(shù)）。對(duì)上級(jí)督查反饋意見有整改、落實(shí)和效果評(píng)價(jià)記錄。有本科室感染管理目標(biāo)、年度工作計(jì)劃、培訓(xùn)計(jì)劃。工作人員15要求

按要求參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)并有記錄。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度及手衛(wèi)生。熟悉本科室的醫(yī)院感染率、抗生素使用率、各部位的醫(yī)院感染情況。掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。知曉臨床分離前五位病原微生物名稱及耐藥率。了解醫(yī)院感染暴發(fā)的上報(bào)時(shí)限及程序。了解本科至重點(diǎn)環(huán)節(jié)、咼危因素和重點(diǎn)部位感染防控措施。掌握多重耐藥菌感染患者的消毒隔離措施。洗手設(shè)施單間1套/床，開放式房間1套/2床。使用非手觸式水龍頭，手 皂清潔干燥或使用洗手液，配備干手物品。衛(wèi) 10 2.治療車和每床配備速干手消毒液，手消毒液消耗量符合臨床需要生 3.醫(yī)護(hù)人員熟練掌握6步洗手法并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。4.科室對(duì)手衛(wèi)生有督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，探視者應(yīng)更衣、套鞋套、戴口罩。24小時(shí)。

2小時(shí)內(nèi)用于病人；各種溶酶開啟治療車上清潔和污染物品分區(qū)放置，靜脈推針、肌肉針、皮試針放治療盤內(nèi)。無菌10 4.無菌物品專櫥（架）存放，標(biāo)記明顯，櫥門保持常態(tài)關(guān)閉。一次性用品、操作消毒劑、藥品等無過期。無菌容器關(guān)閉嚴(yán)密，開啟后注明日期、時(shí)間（有效期不超過時(shí)）。無菌持物鉗罐鑷配套，干保存，有啟用時(shí)間，有效時(shí)間不超過4小時(shí)。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程（實(shí)地查看 ）。

24小項(xiàng)目分值 標(biāo)準(zhǔn)要求 扣分原因 扣分每班清潔消毒物體表面和地面 1-2次，有污染隨時(shí)消毒。拖布分區(qū)使用，有標(biāo)記，用后消毒晾干保存。抹布一床一巾，用后清洗消毒晾干消毒液配制正確，每日更換，各種消毒物品不得露出消毒液液面。消毒10 隔離

呼吸機(jī)外置管路及附件一人一用一消毒或滅菌，一次性使用者

3-7天更換一次，使用中接口處保持清潔。4.用，醫(yī)護(hù)人員防護(hù)到位，醫(yī)療廢物處理規(guī)范。

物品?；颊咿D(zhuǎn)出或出院后清潔消毒再轉(zhuǎn)為他用。

禁止交叉使用，醫(yī)療 10器械

消毒液擦拭。紫外線有累計(jì)照射時(shí)間、更換日期、照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)等記錄，燈管每周清潔(75%1次，并有記錄?？諝庀緳C(jī)按要求清洗過濾網(wǎng)，并有記錄。

對(duì)不合格項(xiàng)目進(jìn)行分析整改，直至達(dá)標(biāo)。2.使用中的消毒液濃度符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)：生物監(jiān)測(cè) 滅菌劑每月一次，不得檢出任何微生物。消毒環(huán)境 劑每季一次，細(xì)菌含量v10cfu/ml，不得檢出致病微生物。衛(wèi)生10 (2)化學(xué)監(jiān)測(cè)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測(cè)。含氯消毒劑有效濃度學(xué)監(jiān) 測(cè)每日一次，2%戊二醛有效濃度監(jiān)測(cè)每周一次。測(cè) 3.空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)：每月一次，結(jié)果符合要求。呼吸機(jī)管道、濕化水、科室自行消毒物品，每月做一次細(xì)菌培養(yǎng)并記錄。紫外線監(jiān)測(cè)：紫外線燈強(qiáng)度監(jiān)測(cè)每半年進(jìn)行一次，并有記錄。1.感染管理科，并及時(shí)登記在

對(duì)感染病例及時(shí)填寫調(diào)查表，24h內(nèi)報(bào)

10%開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，對(duì)醫(yī)院感染指標(biāo)反饋有分析、有整改，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院感染15