乙肝如何治療-西安乙肝?？漆t(yī)院

一、研究背景：慢性乙肝

是我國公共健康領(lǐng)域的重要挑戰(zhàn)

約57.6%的人口過去曾或現(xiàn)在正受到乙肝病毒的感染目前有1.2億人攜帶慢性乙肝病毒目前慢性乙肝患者約3000萬慢性乙肝是中國第一大傳染病

每年有9％以上的慢性乙肝患者進(jìn)展為肝硬化每年有5％以上的肝硬化患者進(jìn)展為肝癌每年有超過35萬人死于慢性乙肝的并發(fā)癥如肝功能衰竭和肝癌等慢性乙肝及其并發(fā)癥是我國主要致死因素之一慢性乙肝是嚴(yán)重危害健康、威脅生命的進(jìn)展性疾病，應(yīng)得到廣泛的關(guān)注。當(dāng)前第1頁\共有87頁\編于星期六\21點二、研究目的

乙肝患者對疾病基礎(chǔ)知識的認(rèn)知乙肝患者對治療目標(biāo)的認(rèn)知乙肝患者對治療方法的認(rèn)知1、更好地了解乙肝患者對疾病的總體認(rèn)知現(xiàn)狀2、以協(xié)助制定未來的乙肝防治策略，進(jìn)一步加強(qiáng)

我國乙肝的控制和管理。當(dāng)前第2頁\共有87頁\編于星期六\21點什么是乙肝？乙型肝炎是由乙型肝炎病毒感染引起的肝臟炎性損害

臨床可表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、腹瀉

及腹脹。但部分患者沒有明顯的癥狀。慢性乙型肝炎是嚴(yán)重的進(jìn)展性疾病當(dāng)前第3頁\共有87頁\編于星期六\21點三、研究方法本研究由中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染癥學(xué)分會主辦，由世界知名的專業(yè)調(diào)研公司－英國思絡(luò)

（Synovate）咨詢有限公司執(zhí)行

上海、北京、廣州、成都、武漢、沈陽2004年10-11月

隨機(jī)抽樣與乙肝患者面對面的訪問調(diào)研時間調(diào)研城市調(diào)研方法調(diào)研城市上海沈陽北京成都武漢廣州當(dāng)前第4頁\共有87頁\編于星期六\21點研究樣本男性237人，占樣本的56％年齡在20歲到50歲的人有380人，占樣本的89％已婚并有孩子的人數(shù)264人，占樣本的62％其中359人高中以上學(xué)歷,占樣本的84%6個城市，總計425名乙肝患者乙肝患者中絕大部分是社會的中堅力量，肩負(fù)著重要的社會責(zé)任及家庭責(zé)任。當(dāng)前第5頁\共有87頁\編于星期六\21點關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)之一

-乙肝對患者的生活造成了

全方位的負(fù)面影響當(dāng)前第6頁\共有87頁\編于星期六\21點乙肝對患者的生活

造成了全方位的負(fù)面影響自身社交生活家庭生活事業(yè)當(dāng)前第7頁\共有87頁\編于星期六\21點乙肝對患者自身的影響60％的患者在得了乙肝后徹底

改變了自己的生活習(xí)慣

68％的患者覺得自從被診斷為

乙肝后精力不如從前

55%的患者擔(dān)心會發(fā)展成肝癌,

對患者造成了極大的心理負(fù)擔(dān)

1/4的患者認(rèn)為目前的癥狀是

不可以忍受的

自身當(dāng)前第8頁\共有87頁\編于星期六\21點乙肝對患者家庭生活的影響

68％的患者認(rèn)為乙肝對于自己

家庭生活產(chǎn)生負(fù)面影響

59％的患者認(rèn)為乙肝對自己及

孩子的關(guān)系產(chǎn)生負(fù)面影響

61％的患者認(rèn)為乙肝對自己和

伴侶的關(guān)系產(chǎn)生負(fù)面影響家庭生活當(dāng)前第9頁\共有87頁\編于星期六\21點乙肝對患者事業(yè)的影響事業(yè)48％的患者在被診斷為乙肝后經(jīng)常

上班缺勤

47％的患者擔(dān)心單位如果發(fā)現(xiàn)他們

患有乙肝后會丟失工作

52％的患者因得了乙肝后失去了獲

得理想工作和學(xué)習(xí)的機(jī)會當(dāng)前第10頁\共有87頁\編于星期六\21點乙肝對患者社交生活的影響40％的患者感受到在周圍人知道他（她）患有乙肝之后態(tài)度變得冷淡74％的患者擔(dān)心自己會把疾病傳

染給其他人50％的患者反映當(dāng)朋友知道自己得了乙肝后,他們的關(guān)系就不象以前那么親近了34％的患者的社交活動因為得了乙肝而受到影響社交生活當(dāng)前第11頁\共有87頁\編于星期六\21點關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)之二

-乙肝患者缺乏乙肝的疾病知識當(dāng)前第12頁\共有87頁\編于星期六\21點常規(guī)體檢是

檢查出乙肝的主要渠道76％的患者是通過常規(guī)體檢檢查出自己患有乙肝單位例行體檢招工或考試體檢獻(xiàn)血在檢查其它疾病時進(jìn)一步普及推廣常規(guī)體檢制度，重視和積極參與每年一次的常規(guī)體檢，爭取早診斷、早治療。當(dāng)前第13頁\共有87頁\編于星期六\21點對乙肝的致病原因不夠了解乙肝的根本致病原因：乙型肝炎病毒感染及持續(xù)復(fù)制，引起的肝細(xì)胞的炎癥損害。1/3的患者不了解乙肝致病的根本原因是乙肝病毒的

感染當(dāng)前第14頁\共有87頁\編于星期六\21點對乙肝傳播途徑的認(rèn)識存在誤區(qū)約50％的患者認(rèn)為”共同進(jìn)餐”及其它唾液傳播方式會傳染乙肝。這無形當(dāng)中給乙肝患者造成了很大的心理壓力。當(dāng)前第15頁\共有87頁\編于星期六\21點對乙肝疾病進(jìn)展性的認(rèn)知較差近18％患者不認(rèn)為“乙肝是進(jìn)展性疾病，而且日趨嚴(yán)重”有20％患者認(rèn)為“乙肝肯定不會發(fā)展成肝癌”有35％患者認(rèn)為“乙肝是能被治愈的”當(dāng)前第16頁\共有87頁\編于星期六\21點關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)之三

-乙肝患者對治療目標(biāo)缺乏全面、

正確的認(rèn)識

當(dāng)前第17頁\共有87頁\編于星期六\21點對治療目標(biāo)缺乏全面正確的認(rèn)識

有62％的患者將治療目標(biāo)定為降低

轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平至正常水平近55％的患者認(rèn)為治療目標(biāo)是所謂的

“大三陽”轉(zhuǎn)陰甚至有33％的患者將治療目標(biāo)定為不切

實際的“徹底清除乙肝病毒”對治療目標(biāo)的正確認(rèn)識是獲得科學(xué)的治療方法和良好的治療效果的根本所在。當(dāng)前第18頁\共有87頁\編于星期六\21點正確的治療目標(biāo)是什么?國際上公認(rèn)的治療指南明確指出:乙肝的治療目標(biāo)是－長期抑制病毒，延緩疾病進(jìn)展成肝硬化、肝癌。當(dāng)前第19頁\共有87頁\編于星期六\21點醫(yī)生在患者治療目標(biāo)

的設(shè)定中起著關(guān)鍵作用

81％的患者稱他們的治療目標(biāo)是醫(yī)生替他們設(shè)定的81%1%17%1%患者非常信任醫(yī)生在治療過程中的專業(yè)角色，依賴醫(yī)生的推薦。醫(yī)生自己醫(yī)生及自己沒有回答當(dāng)前第20頁\共有87頁\編于星期六\21點關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)之四

-乙肝患者的治療藥物繁多、

方法欠規(guī)范

當(dāng)前第21頁\共有87頁\編于星期六\21點患者對乙肝疾病知識的信息來源

醫(yī)生電視教育性節(jié)目報紙和雜志上的文章病人教育資料病友間的交流通過有效的傳播渠道進(jìn)行疾病教育對于提高患者及大眾的疾病知識至關(guān)重要?；颊攉@取疾病知識的五大信息來源：當(dāng)前第22頁\共有87頁\編于星期六\21點四、肝炎病毒的分類甲肝病毒（HAV）：小RNA病毒乙肝病毒（HBV）：雙鏈DNA丙肝病毒（HCV）：RNA病毒丁肝病毒（HDV）：單鏈RNA，乙肝缺陷型病毒戊肝病毒（HEV）：單鏈正鏈RNA當(dāng)前第23頁\共有87頁\編于星期六\21點五、肝炎病毒的結(jié)構(gòu)當(dāng)前第24頁\共有87頁\編于星期六\21點當(dāng)前第25頁\共有87頁\編于星期六\21點我國肝炎分布情況根據(jù)表面抗原性血清反應(yīng)不同HBV分為adr、adw、ayr、ayw等4個亞型。我國大部分地區(qū)以adr為主，adw次之。西藏、新疆和內(nèi)蒙主要是adw亞型。當(dāng)前第26頁\共有87頁\編于星期六\21點六、乙肝病毒基因組乙肝病毒式一個有部分單鏈的環(huán)狀雙鏈DNA分子。長鏈為負(fù)鏈（3.2kb）：能編碼蛋白質(zhì)，合成RNA的模板短鏈為正鏈（長度不定）：約為長鏈50-80%左右。不同菌株3’末端有不同缺失。當(dāng)前第27頁\共有87頁\編于星期六\21點正鏈5’端約240bp粘性末端與負(fù)鏈缺口部位互補(bǔ)維持環(huán)狀結(jié)構(gòu)。有一個共價結(jié)合的末端蛋白，可能為引物酶。負(fù)鏈通過共價鍵與具有帽子結(jié)構(gòu)的短RNA結(jié)合。它們都與DNA復(fù)制有關(guān)。當(dāng)前第28頁\共有87頁\編于星期六\21點自1979年法國Tiollais首先克隆和測定了HBVayw亞型的全基因組序列，先后有20多個不同HBV基因組全系列被測定。核酸變異水平在10%左右。當(dāng)前第29頁\共有87頁\編于星期六\21點七、HBV的轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物基因組高度壓縮，編碼區(qū)重復(fù)利用，核酸系列全部編碼Pro。長鏈編碼：3.5kb轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物，核心蛋白

2.1kb產(chǎn)物，前S1和S2蛋白短鏈編碼：2.4kbmRNA編碼S蛋白

0.8kbmRNA編碼X蛋白當(dāng)前第30頁\共有87頁\編于星期六\21點八、HBV基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控啟動子：C啟動子調(diào)控3.5kbmRNA的轉(zhuǎn)錄過程，在1705～1805處，有類似TATA盒的序列。前S1啟動子位于-89～-77處，調(diào)控2.4kbmRNA轉(zhuǎn)錄，含典型TATA框。1、啟動子當(dāng)前第31頁\共有87頁\編于星期六\21點前S2啟動子調(diào)控2.1kbmRNA轉(zhuǎn)錄。有A、B、C、D、E、F和G七個區(qū)，D區(qū)是必需元件。X啟動子位于-24～-124處，調(diào)控0.8kb轉(zhuǎn)錄過程。當(dāng)前第32頁\共有87頁\編于星期六\21點2、增強(qiáng)子增強(qiáng)子Ⅰ：位于表面抗原3’段，X基因5’端，與X啟動子重疊。在肝細(xì)胞中啟動子增強(qiáng)是非肝細(xì)胞的10～20倍。有多種反式作用因子。增強(qiáng)子Ⅱ：位于增強(qiáng)子Ⅰ下游600bp處，有A、B兩個區(qū)。B區(qū)單獨存在時有60-70%活性，A區(qū)單獨存在無活性。當(dāng)前第33頁\共有87頁\編于星期六\21點3、反式作用因子X蛋白具有反式調(diào)控作用。X應(yīng)答元件（XRE）：有NF-кB、AP1、AP2及CREB等。當(dāng)前第34頁\共有87頁\編于星期六\21點4、編碼區(qū)及產(chǎn)物S編碼區(qū)：乙肝表面抗原蛋白，表面抗原具有很強(qiáng)免疫性，是疫苗主要成分。P編碼區(qū)：基因組3\4以上，包括全部S編碼區(qū)與C和X部分重疊。編碼后加工成小多肽。C編碼區(qū)：翻譯核心抗原（HBcAg）。切除N端19肽和C末端，成E抗原（HBeAg）。X編碼區(qū)：X蛋白，覆蓋負(fù)鏈缺口，起反式調(diào)控作用。激活多個同源和異源啟動子和增強(qiáng)子。當(dāng)前第35頁\共有87頁\編于星期六\21點九、HBV復(fù)制雖然是雙鏈DNA，但其復(fù)制并不是半保留方式，而是通過反轉(zhuǎn)錄途徑。當(dāng)前第36頁\共有87頁\編于星期六\21點在肝細(xì)胞中30－50copies當(dāng)前第37頁\共有87頁\編于星期六\21點單純的病毒復(fù)制并不損傷肝臟十、HBV致病的原因當(dāng)前第38頁\共有87頁\編于星期六\21點慢性乙肝的本質(zhì)是由病毒引發(fā)的

免疫清除給肝細(xì)胞帶來的損傷免疫系統(tǒng)當(dāng)前第39頁\共有87頁\編于星期六\21點免疫清除不徹底是乙肝治療的困難所在母嬰傳播免疫耐受期不識別不攻擊免疫清除期：清除與病毒的較力病毒占上風(fēng)復(fù)發(fā)清除力占上風(fēng)治愈成功乙肝的自然演變史當(dāng)前第40頁\共有87頁\編于星期六\21點十一、乙肝病毒是如何傳播的？血液傳播醫(yī)源性傳播密切接觸、性傳播母嬰傳播當(dāng)前第41頁\共有87頁\編于星期六\21點1、母嬰傳播

母嬰傳播約占50％以上，其中宮內(nèi)感染約占4.54%，其余為分娩時的感染；分娩時母親的血液、陰道分泌物通過胎兒的破損皮膚、粘膜而傳染；胎盤剝離時微量血液漏至胎循環(huán)中；產(chǎn)前或產(chǎn)程中胎兒吸入母親的血液、羊水、陰道分泌物而感染；當(dāng)前第42頁\共有87頁\編于星期六\21點父嬰傳播發(fā)生率不清，但比例不高，有報告父親HBsAg陽性時，其子女的HBsAg陽性率為17.99%。

2、父嬰傳播當(dāng)前第43頁\共有87頁\編于星期六\21點

因消毒不嚴(yán)格的醫(yī)療器械而傳播，如多次使用的注射器、針頭、針灸針、各種介入性穿刺、內(nèi)鏡檢查、牙科治療、手術(shù)等。該方式以農(nóng)村地區(qū)較高，醫(yī)務(wù)人員(意外暴露)較高。3、醫(yī)源性傳播當(dāng)前第44頁\共有87頁\編于星期六\21點夫妻一方HBsAg陽性時，經(jīng)過平均27個月，其HBV指標(biāo)的陽轉(zhuǎn)率高達(dá)53％。但HBsAg的陽性率僅14％，提示夫妻間HBV傳播率雖高，但轉(zhuǎn)慢率不高，多數(shù)自然痊愈。4、性傳播當(dāng)前第45頁\共有87頁\編于星期六\21點5、血液傳播最常見的血液傳播：輸血、共用針筒血液傳播的其他途徑：皮膚上的傷口口腔內(nèi)的潰瘍理發(fā)、扎耳釘對獻(xiàn)血員篩查HBsAg后顯著降低當(dāng)前第46頁\共有87頁\編于星期六\21點主要與垂直傳播有關(guān)乙肝的家庭聚集現(xiàn)象當(dāng)前第47頁\共有87頁\編于星期六\21點

一般情況下日常生活接觸和消化道傳播是不太可能的。蚊蟲叮咬一般不傳播乙肝病毒。哪些途徑不會傳播乙肝當(dāng)前第48頁\共有87頁\編于星期六\21點正規(guī)醫(yī)院專業(yè)醫(yī)生正確的診斷方法我得了乙肝嗎？？？十二、如何確定是否患了乙肝當(dāng)前第49頁\共有87頁\編于星期六\21點診斷乙肝的原則測定乙肝病毒標(biāo)志肝生化功能、臨床檢查肝生化功能、臨床檢查、肝活檢測定其他肝炎病毒標(biāo)志作好鑒別診斷乙肝是否存在肝臟是否有病肝臟疾病發(fā)展趨勢如何是否合并其它病毒性肝炎是否同其他疾病混淆當(dāng)前第50頁\共有87頁\編于星期六\21點乙肝的五項檢查①乙肝表面抗原(HBsAg)②乙肝表面抗體(抗-HBs)③乙肝e抗原(HBeAg)④乙肝e抗體(抗-HBe)⑤乙肝核心抗體(抗-HBc)當(dāng)前第51頁\共有87頁\編于星期六\21點乙肝“兩對半”意義如何？當(dāng)前第52頁\共有87頁\編于星期六\21點酶聯(lián)免疫吸附試驗

enzyme-linkedimmunoadsordentassay;ELISA：用酶標(biāo)記抗體，并將已知的抗原或抗體吸附在固相載體表面，使抗原抗體反應(yīng)在固相載體表面進(jìn)行，用洗滌法將液相中的游離成分洗除，最后通過酶作用于底物后顯色來判斷結(jié)果。當(dāng)前第53頁\共有87頁\編于星期六\21點1、乙肝五項第1項陽性，其余四項陰性。說明是急性病毒感染的潛伏期后期。2、乙肝五項第135項陽性，其余兩項陰性。俗稱乙肝大三陽，說明是急、慢性乙肝，傳染性相對較強(qiáng)。3、乙肝五項第145項陽性，其余兩項陰性。俗稱乙肝小三陽，說明是急、慢性乙肝，傳染性相對較弱。4、乙肝五項第13項陽性，其余三項陰性。說明是急性乙肝的早期。5、乙肝五項第1345項陽性：說明急性乙肝感染趨向恢復(fù)或者為慢性乙肝病毒攜帶者。6、乙肝五項第14項陽性，其余三項陰性。說明慢性乙肝表面抗原攜帶者易轉(zhuǎn)陰或者是急性感染趨向恢復(fù)。7、乙肝五項第15項陽性，其余三項陰性。說明是急、慢性乙肝即：①急性HBV感染;②慢性HBsAg攜帶者;③傳染性弱。當(dāng)前第54頁\共有87頁\編于星期六\21點8、乙肝五項第5項陽性，其余四項陰性。說明①既往感染未能測出抗-HBs②恢復(fù)期HBsAg已消，抗-HBs尚未出現(xiàn)③無癥狀HBsAg攜帶著。9、乙肝五項第245項陽性，其余兩項陰性。說明是乙肝的恢復(fù)期，已有免疫力。10、乙肝五項第2項陽性，其余四項陰性。說明：①曾經(jīng)注射過乙肝苗并產(chǎn)生了抗體，有免疫力;②曾經(jīng)有過乙肝病毒的感染，并且有一定的免疫力;③假陽性。11、乙肝五項第25項陽性，其余三項陰性。說明是接種了乙肝疫苗以后，或是乙肝病毒感染后已康復(fù)，已有免疫力。12、乙肝五項第45項陽性，其余三項陰性。說明是急性乙肝病毒感染的恢復(fù)期，或曾經(jīng)感染過病毒。13、乙肝五項全陰說明過去和現(xiàn)在未感染過HBV，但目前沒有保護(hù)性抗體。當(dāng)前第55頁\共有87頁\編于星期六\21點無論是大三陽還是小三陽均要進(jìn)一步查肝功能乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）當(dāng)前第56頁\共有87頁\編于星期六\21點乙肝病毒DNA檢測HBVDNA：乙肝病毒脫氧核糖核酸，可直接了解體內(nèi)病毒載量和復(fù)制情況；并可用于判斷抗病毒治療的效果當(dāng)前第57頁\共有87頁\編于星期六\21點HBV-DNA檢測的基本要求雖然國內(nèi)HBV-DNA檢測都用實時熒光PCR法，但不同廠家的產(chǎn)品定量標(biāo)準(zhǔn)的賦值有差異，從而導(dǎo)致定量結(jié)果的差異，而準(zhǔn)確的定量結(jié)果直接影響到對病人的診斷以及治療方案的選擇當(dāng)前第58頁\共有87頁\編于星期六\21點復(fù)星HBV-DNA試劑是國內(nèi)唯一一個經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)品溯源的產(chǎn)品，標(biāo)準(zhǔn)品直接用國家標(biāo)準(zhǔn)定標(biāo)，從而保證定量結(jié)果的準(zhǔn)確可靠，能夠為慢性乙肝患者的診斷和治療提供更為客觀的依據(jù)當(dāng)前第59頁\共有87頁\編于星期六\21點慢性乙肝治療的長期目標(biāo)防止發(fā)展成為肝硬化或肝細(xì)胞癌在臨床上，往往以比較現(xiàn)實的短期目標(biāo)來代替長期目標(biāo)當(dāng)前第60頁\共有87頁\編于星期六\21點慢性乙肝治療的短期目標(biāo)病毒抑制：表現(xiàn)為HBeAg血清轉(zhuǎn)換和HBV-DNA陰轉(zhuǎn)肝損傷程度降低：表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常完全清除病毒：表現(xiàn)為HBsAg消失，HBsAb出現(xiàn)，血清和肝細(xì)胞中檢測不到HBV-DNA從目前水平來看，不可能完全清除病毒當(dāng)前第61頁\共有87頁\編于星期六\21點什么樣的乙肝需要治療大三陽，轉(zhuǎn)氨酶升高，HBVDNA陽性小三陽，轉(zhuǎn)氨酶升高，HBVDNA陽性轉(zhuǎn)氨酶正常，但肝穿提示炎癥活動，

HBVDNA陽性肝硬化傾向或已有肝硬化當(dāng)前第62頁\共有87頁\編于星期六\21點關(guān)于乙肝病毒攜帶者

所有乙肝病毒攜帶者目前都不建議治療，這主要基于以下原因：

1.目前的抗乙肝病毒藥物不能徹底治愈乙肝；

2.乙肝病毒攜帶者對抗病毒藥物反應(yīng)很差；

3.乙肝病毒攜帶者即便不予治療，預(yù)后依然很好。但必須聽從?？漆t(yī)師建議定期復(fù)查（生化、AFP、B超等）當(dāng)前第63頁\共有87頁\編于星期六\21點慢性乙肝的治療慢性乙型肝炎目前難以治愈治療目標(biāo)是：最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC

及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。治療目標(biāo)當(dāng)前第64頁\共有87頁\編于星期六\21點慢性乙肝的抗病毒治療是關(guān)鍵乙肝病毒的持續(xù)復(fù)制是乙肝發(fā)生、進(jìn)展和惡化的罪魁禍?zhǔn)灼渌委熞腋蔚姆椒ㄈ缈寡妆８巍⒖估w維化等僅能緩解一些癥狀，而對乙肝病毒這個直接病因卻“無能為力”

抗病毒治療針對直接病因——乙肝病毒復(fù)制當(dāng)前第65頁\共有87頁\編于星期六\21點長期抗病毒治療很重要目前的抗乙肝病毒藥物只能抑制乙肝病毒復(fù)制抗病毒治療要達(dá)到足夠的治療療程，防止隨意停藥導(dǎo)致乙肝病毒重新活躍堅持長期抗病毒治療——持續(xù)抑制病毒復(fù)制當(dāng)前第66頁\共有87頁\編于星期六\21點抗乙肝病毒藥物主要分為兩類：干擾素類：普通干擾素和聚乙二醇干擾素核苷(酸)類藥物：我國上市的有4種拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定?？挂腋尾《舅幬锂?dāng)前第67頁\共有87頁\編于星期六\21點選擇治療方案要考慮到生育問題抗病毒治療存在潛在的致畸作用，用藥期間不宜懷孕；在抗病毒治療停藥后6個月以上懷孕；核苷類似物抑制病毒能力強(qiáng)，但沒有固定療程，必須長期用藥，停藥又會面臨耐藥變異的問題，不停藥又不能懷孕；？？？所有核苷類似物都沒有做過孕婦的臨床試驗，從倫理上也是不允許做當(dāng)前第68頁\共有87頁\編于星期六\21點有生育需求者首選干擾素治療

這也是最新修訂的美國乙肝防治指南所明確指定的治療方案AASLDPRACTICEGUIDELINESChronicHepatitisB當(dāng)前第69頁\共有87頁\編于星期六\21點0-8-6-4-2HBVDNA(log10拷貝/毫升)恩替卡韋替比夫定拉米夫定阿德福韋-6.9-5.4-6.5-3.6不同核苷（酸）類藥物抑制病毒的能力比較（非頭對頭研究）TTChangetal.NEnglJMed2006;354:1001-10LaiCLetal.Shanghai-HongKongInternationalLiverCongress;March25-28,2006.Poster182Marcellinetal.NEnglJMed;2003;348:808-16強(qiáng)弱當(dāng)前第70頁\共有87頁\編于星期六\21點治療慢性乙肝，預(yù)防耐藥至關(guān)重要乙肝治療中，耐藥的發(fā)生將帶來藥物失效、病情惡化的直接后果，并且，對耐藥的補(bǔ)救會帶來多種藥物耐藥及治療成本增加的迷途困境。因此，在了解了耐藥產(chǎn)生的原因和嚴(yán)重后果后，我們更應(yīng)該要樹立預(yù)防耐藥優(yōu)于治療耐藥的意識，在治療一開始就進(jìn)行正確的選擇。當(dāng)前第71頁\共有87頁\編于星期六\21點衛(wèi)生部2006～2010年防治乙肝目標(biāo)5歲以下兒童HBsAg攜帶率降到1％以下全人群HBsAg攜帶率降到7％以下已達(dá)標(biāo)的省份要再降1個百分點當(dāng)前第72頁\共有87頁\編于星期六\21點乙肝防治策略關(guān)鍵－－乙肝疫苗應(yīng)用我國接種乙肝疫苗后發(fā)病率呈逐年下降趨勢乙型肝炎報告發(fā)病率變化趨勢（1990－2002）當(dāng)前第73頁\共有87頁\編于星期六\21點國外經(jīng)驗：接種乙肝疫苗顯著降低其發(fā)病率年每100,000人中報告的乙型肝炎病例數(shù)接種乙型肝炎疫苗后，乙型肝炎發(fā)病率（1966－2002）疫苗上市當(dāng)前第74頁\共有87頁\編于星期六\21點衛(wèi)生部公布2006年全國人群乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果我國人群乙肝表面抗原（HBsAg）攜帶率已降至7.18％，（1992年9.75％）；且年齡越小人群下降幅度越大；全國人群乙肝表面抗體陽性率為50.09％，城市高于農(nóng)村，西部高于東部地區(qū)；

HBsAg攜帶者約9300萬人。另據(jù)估算，1992年以來我國兒童乙肝病毒感染人數(shù)減少了近8000萬人，兒童HBsAg攜帶者減少了1900萬人。乙肝疫苗明顯降低了我國現(xiàn)行HBsAg流行率當(dāng)前第75頁\共有87頁\編于星期六\21點乙肝疫苗接種人群新生兒、嬰幼兒普種高危人群HBV感染者的配偶，子女和其他密切接觸的家庭成員長期受血輸血依賴者，如血友病、再生障礙性貧血等血液疾病患者血液透析患者醫(yī)護(hù)人員免疫力低下者，如HIV陽性者器官移植及與癌癥等患者吸毒者及性亂者當(dāng)前第76頁\共有87頁\編于星期六\21點乙肝疫苗預(yù)防未感染HBV的人接種乙肝疫苗能預(yù)防HBV感染，但對于已感染HBV的人無效于出生時、出生后1月、6月共注射3次

(0、1、6方案)兒童接種疫苗后有效率達(dá)90%以上從2002年起，我國已將乙肝疫苗接種列入新生嬰兒計劃免疫新生兒以外人群接種乙肝疫苗當(dāng)前第77頁\共有87頁\編于星期六\21點母嬰傳播阻斷——關(guān)鍵

妊娠前阻斷抗病毒治療后妊娠?（拉米夫定？替比夫定？）妊娠期阻斷避免羊膜穿刺、臍血穿刺關(guān)于抗病毒治療？（拉米夫定？替比夫定？）關(guān)于乙肝免疫球蛋白？出生后阻斷——最為重要盡早聯(lián)合免疫（母嬰傳播可降低到3％）乙肝疫苗主動預(yù)防（全程016三針）乙肝免疫球蛋白被動預(yù)防（出生后及1月后）剖宮產(chǎn)無法消除感染機(jī)會當(dāng)前第78頁\共有87頁\編于星期六\21點

推廣安全注射

(包括針刺的針具)

對牙科器械、內(nèi)鏡等嚴(yán)格消毒醫(yī)務(wù)人員注意防護(hù)，嚴(yán)格防止醫(yī)源性傳播。注意個人衛(wèi)生，不共用剃須刀和牙具等用品。進(jìn)行正確的性教育，若性伴侶為HBsAg

陽性者，應(yīng)接種乙型肝炎疫苗其他傳播途徑預(yù)防當(dāng)前第79頁\共有87頁\編于星期六\21點男性患者治療期間妻子可以懷孕嗎？胚胎是由父親的精子和母親的卵子結(jié)合而成核苷類似物可以誘發(fā)精子細(xì)胞異常因此，無論男方或女方在抗病毒治療均不宜懷孕當(dāng)前第80頁\共有87頁\編于星期六\21點治療期間懷孕了怎么辦？所