癡呆的精神行為癥狀課件

癡呆的精神行為

癥狀（BPSD）記憶力迅速惡化在家門口也會(huì)迷路忘事,言語混亂,理解力下降在醫(yī)院中顯得迷茫，時(shí)間地點(diǎn)定向喪失對(duì)丈夫有嫉妒觀念如果自覺要被謀殺就會(huì)尖叫步態(tài)和肢端感覺正常四年半后死亡

AlzheimerAAllgemeine

ZeitschriftfurPsychiatrie1907;64AugusteD:第一個(gè)臨床與病理案例（1906）流行概況臨床表現(xiàn)臨床管理策略主要內(nèi)容流行概況BPSD的發(fā)生頻率（摘自BPSD教育手冊(cè)，IPA1998，2002）癥狀報(bào)告的發(fā)生頻率(占患者的%)知覺癥狀妄想20～73身份識(shí)別障礙23～50幻覺15～49情感癥狀抑郁高達(dá)80躁狂3～15人格問題人格改變高達(dá)90行為癥狀高達(dá)50攻擊/敵對(duì)性高達(dá)20（解恒革等.中華流行病學(xué)雜志,2004）癡呆臨床顯著性癥狀(條目評(píng)分>=4)患病率(%)患病率(%)(NPI癥狀條目)神經(jīng)精神癥狀遺傳神經(jīng)解剖神經(jīng)化學(xué)

神經(jīng)病理學(xué)病前個(gè)性

對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)社會(huì)學(xué)LawlorBA.Int

Psychogeriatr1996;8(Suppl.3):259–261BPSD發(fā)展演變Jost&Grossberg.JAMGeriatrSoc199644(9):1078-810204060801000102030-30-20-10-40癥狀在AD患者中的發(fā)生率%診斷前/后的時(shí)間（月）社交退縮抑郁幻覺焦慮自殺傾向晝夜節(jié)律變化情緒變化偏執(zhí)漫游性行為改變激越攻擊性妄想易激惹AD病情的不同階段神經(jīng)精神癥狀的發(fā)生率1Megaetal,Neurology1996;46(1):130–135;2Gauthieretal,Int

Psychogeriatr2002;14(4):389–404欣快焦慮抑郁異常行為激越淡漠妄想易激惹幻覺脫抑制18%12%12%47%35%24%12%12%47%35%輕度18%24%37%45%35%49%52%53%67%22%中度28%8%31%85%54%54%62%84%92%31%重度1臨床表現(xiàn)妄想幻覺

錯(cuò)認(rèn)抑郁心境存在廣泛性的抑郁心境和快感缺失處于自我貶低狀態(tài)并表達(dá)出想死的念頭在癡呆發(fā)病之前有抑郁癥的家族史或個(gè)人史

情感淡漠對(duì)日?；顒?dòng)和個(gè)人照料缺乏興趣社交活動(dòng)減少面部表情貧乏語調(diào)變化減少情感反應(yīng)減弱缺乏動(dòng)機(jī)激越脫抑制譫妄與癡呆的鑒別突然起病非進(jìn)展性持續(xù)時(shí)間短意識(shí)水平波動(dòng)起病時(shí)間較明確緩慢起病進(jìn)展性持續(xù)數(shù)月/年意識(shí)狀況很少變化起病時(shí)間不確定癡呆癡呆和抑郁癥的鑒別診斷特征癡呆抑郁癥發(fā)作時(shí)間隱匿，不確定相對(duì)快速，和情緒改變有關(guān)持續(xù)時(shí)間通常較長(zhǎng)通常較短定向、情緒、行為、影響障礙，不協(xié)調(diào)，波動(dòng)完整，但一天中抑郁和焦慮變化，在測(cè)試時(shí)表現(xiàn)更為嚴(yán)重認(rèn)知障礙始終一致，平穩(wěn)或更嚴(yán)重不一致，波動(dòng)神經(jīng)癥狀經(jīng)常存在(認(rèn)識(shí)不能、失語癥、失用癥)

不存在抑郁癥癥狀存在存在記憶力障礙不能記住最近的事，對(duì)于記憶喪失無感覺，記憶喪失出現(xiàn)在情緒變化之前記憶力差，患者抱怨不能記起現(xiàn)在和以前的事，記憶力喪失出現(xiàn)在情緒變化之后精神病史無經(jīng)常，有抑郁癥史回答問題表現(xiàn)勉強(qiáng)回答,努力嘗試，對(duì)失敗漠不關(guān)心回答“不知道”,不努力嘗試，對(duì)失敗感到更為沮喪抗抑郁藥物幾乎無效良好相關(guān)性不愛交際、不合作、不友善、情感不穩(wěn)定，警覺性降低，混亂、迷惑食欲和睡眠障礙，有自殺想法臨床管理策略癡呆的治療與照料晚期關(guān)懷照料及為照料者提供居喪咨詢(QoLDEM,2006)BPSD藥物治療治療目標(biāo)

延緩癥狀的出現(xiàn)

緩解癥狀的強(qiáng)度和頻率

減少抗精神病藥物的使用在24/28周無癥狀患者百分率(LOCF)

美金剛安慰劑*******p=0.05;**p<0.01;***p=0.0016項(xiàng)Ⅲ期RCT研究匯總數(shù)據(jù)(MMSE<20)與基線比較，改善患者NPI單項(xiàng)評(píng)分(LOCF)減少患者行為異常出現(xiàn)Gauthieretal,IntJGeriatrPsychiatry2007

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)-膽堿酯酶抑制劑改善BPSDNhi-HaTrinh,etal,EfficacyofCholinesteraseInhibitorsintheTreatmentofNeuropsychiatricSymptomsandFunctionalImpairmentinAlzheimerDisease:AMeta-analysis.JAMA.2003;289:210-216妄想1.00.2-0.2-0.4-0.6-0.8幻覺激越/攻擊性抑郁/心境惡劣焦慮情感高漲/欣快情感淡漠/漠不關(guān)心脫抑制易激惹/情緒不穩(wěn)異常運(yùn)動(dòng)行為夜間行為食欲/進(jìn)食改變惡化改善*p<0.05LS平均變化(SE)安慰劑美金剛***激越/攻擊性*易激惹,情緒不穩(wěn)*食欲/進(jìn)食*NPI分項(xiàng)改變：已接受多奈哌齊治療的患者加用美金剛GauthierSetal.IntJGeriatrPsychiatry2005;20:459-464;Tariotetal.JAMA2004;291:371NPI,訪談–中重度AD(MMSE<20)LS相對(duì)基線的平均變化(±

SE)（治療周數(shù)）改善惡化美金剛對(duì)行為癥狀的總體療效

—薈萃研究6個(gè)安慰劑對(duì)照的III期臨床研究的數(shù)據(jù)匯總（MMSE<20)Gauthieretal.PosteratICAD20066項(xiàng)Ⅲ期RCT研究匯總數(shù)據(jù)(MMSE<20),與基線比較，改善患者NPI單項(xiàng)評(píng)分(LOCF)

妄想幻覺激越/攻擊抑郁焦慮欣快淡漠/不關(guān)心脫抑制易激惹/不穩(wěn)定異常運(yùn)動(dòng)行為睡眠障礙食欲/進(jìn)食障礙發(fā)生率***7570656055504540美金剛安慰劑*p<0.05美金剛改善患者NPI單項(xiàng)評(píng)分Gauthieretal,IntJGeriatrPsychiatry2007

藥物種類靶癥狀抗精神病藥精神病性癥狀（幻覺、妄想）、敵意、攻擊、激越、暴力行為、睡眠-覺醒節(jié)律紊亂抗抑郁藥抑郁癥狀、與抑郁相關(guān)的激越、易激惹、睡眠－覺醒節(jié)律紊亂苯二氮卓類藥物焦慮、激越、緊張、睡眠紊亂心境穩(wěn)定劑激越、攻擊、敵意、睡眠-節(jié)律紊亂、類躁狂行為精神藥物治療《老年期癡呆防治指南》（2007）

對(duì)抗精神病藥使用的建議治療一定要針對(duì)“靶癥狀”以最小有效量進(jìn)行治療根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物劑量起始劑量宜小、劑量調(diào)整幅度宜小、劑量調(diào)整間隔宜長(zhǎng)始終警惕藥物的不良反應(yīng)以及藥物之間的相互作用CATIE-AD研究

非典型抗精神病藥物可以控制BPSDSultzerDL,DavisSM,et

al.(CATIE-ADStudyGroup):ClinicalsymptomresponsestoatypicalantipsychoticmedicationsinAlzheimer’sdisease:phase1outcomesfromtheCATIE-ADeffectivenesstrial.AmJPsychiatry2008;164:844–854國(guó)內(nèi)多中心研究(孫新宇,于欣，等.中華精神科雜志,2004)國(guó)內(nèi)多中心研究(孫新宇,于欣，等.中華精神科雜志,2004)護(hù)養(yǎng)院中喹硫平治療認(rèn)知功能下降40200-20-40-60安慰劑卡巴拉汀喹硫平與基線相比SIB分?jǐn)?shù)的變化**6周治療時(shí)間惡化改善BallardC,etal.BMJ2005;330:874非典型抗精神病藥物的使用Addyourtitleinhere體重增加糖尿病(血糖升高)帕金森綜合征遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：傳統(tǒng)抗精神病藥物引起TD，造成運(yùn)動(dòng)功能障礙嗜睡

奧氮平（1.3%）vs

安慰劑（0.4%）腦血管事件

利培酮（1.3%）vs

安慰劑（0.6%）“‘適應(yīng)癥外’使用‘非典型抗精神病藥物’治療老年癡呆患者行為障礙的臨床研究顯示，與使用安慰劑治療的患者相比，非典型抗精神病藥物治療相關(guān)的死亡率高1.6-1.7倍。”絕對(duì)危險(xiǎn)未報(bào)道。FDA關(guān)于抗精神病藥物用于

老年患者行為障礙治療的建議/bbs/topics/ANSWERS/2005/ANS01350.html(AccessedMarch2006)死亡原因不同–大多數(shù)與心臟相關(guān)(心衰,猝死)或感染(肺炎)。建議的治療策略試圖采用非典型抗精神病藥物單一治療滴定劑量直至出現(xiàn)治療效果繼續(xù)治療數(shù)周或數(shù)月

再次評(píng)估逐漸減小或增大劑量

再次評(píng)估

考慮另一種藥物低劑量起始,

但加量緩慢如果有效如果無效卡巴拉汀可減少AD治療中抗精神病藥物的使用JAmMedDirAssoc2006;7:12–16護(hù)養(yǎng)院研究－停用美金剛造成精神藥物使用增加（FillitetalPosterCINP2008）*P<0.05;**P<0.01;***P<0.001Patientswithincreasedutilization(%)（Psychotropicdrugclass）DataanalyzedusingtheCochrane-Mantel-Haenzelchi-squaretest,adjustedforbaselinepsychotropicuseonlyAC=anticonvulsants;AD=antidepressants;AP=antipsychotics;ANX=anxiolytics;S/H=sedatives/hypnotics***非藥物干預(yù)一線選擇中重度癥狀是藥物治療的指征，但也應(yīng)與非藥物處理相結(jié)合對(duì)非藥物處理反應(yīng)良好的癥狀輕度抑郁和淡漠漫游與踏步重復(fù)提問與作態(tài)非藥物干預(yù)1Cohen-Man