譫妄護(hù)理查房實(shí)用版課件

譫妄護(hù)理查房免疫學(xué)之父愛德華·詹納譫妄是一種意識(shí)和注意的障礙伴有認(rèn)知功能的改變或感知障礙以急性起病和病情反復(fù)波動(dòng)為特征

什么是譫妄？年齡大于65歲認(rèn)知功能低下者活動(dòng)功能衰退者視覺或聽覺功能退化者營養(yǎng)或水分不足者多種精神科用藥多重慢性疾病患者致殘率增加死亡率增加醫(yī)療費(fèi)用增加延長(zhǎng)住院天輸高危人群危害免疫學(xué)之父愛德華·詹納

什么是譫妄？一種急性的、波動(dòng)性的精神狀態(tài)改變,伴有注意力渙散及思維紊亂或意識(shí)水平的變化。意識(shí)和注意障礙認(rèn)知功能改變感知障礙急性起病病情反復(fù)波動(dòng)4321免疫學(xué)之父愛德華·詹納

臨床表現(xiàn)免疫學(xué)之父愛德華·詹納

譫妄的類型活動(dòng)減退型（50%）活動(dòng)亢進(jìn)型（25%）混合型（25%）清醒程度昏昏欲睡、無精打采警覺性、高度緊張交替出現(xiàn)活動(dòng)慢、不協(xié)調(diào)活躍、不安分、但是混亂交替出現(xiàn)能否跟隨指令被動(dòng)的合作，遵循一步指令有攻擊性、抵抗命令交替出現(xiàn)思維安靜、思維混亂易分心、思維散漫交替出現(xiàn)姓名：肖昌延性別：男年齡：85歲民族：漢族籍貫：江蘇-南京婚姻：已婚1.高血壓（最高血壓197/75mmHG,未服藥治療）2.糖尿?。?0年，平日“拜糖平”治療）3.否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病接觸史4.否認(rèn)藥物過敏史5.否認(rèn)輸血史一般資料既往史現(xiàn)病史摘要言語不利行走不穩(wěn)2天時(shí)間：2017-07-26生命體征T:36.5°CR:20次/分P:60次/分BP:170/80mmHG?神智清楚，語言稍不利，查體合作?雙側(cè)瞳孔等大等圓光反射靈敏?四肢肌力、肌張力正常?輔助檢查：頭顱CT（07-18）兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及右側(cè)腦干腔梗查體1.腦梗死2.高血壓病3級(jí)（極高危）3.2型糖尿病診斷主訴查體07-3114:00焦慮（與疾病預(yù)后有關(guān)）入院，神志清，言語稍不利經(jīng)常巡視病房，了解病人的需求，幫助解決問題，盡量解決病人提出的問題高血壓（最高血壓197/75mmHG,未服藥治療）有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾目標(biāo)：住院期間有家屬陪護(hù)，不發(fā)生跌倒07-3114:00目標(biāo)：住院期間有家屬陪護(hù)，不發(fā)生跌倒協(xié)助病人，使其能進(jìn)行力所能及的活動(dòng)必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥心臟超聲高血壓病聲像改變高血壓（最高血壓197/75mmHG,未服藥治療）高血壓（最高血壓197/75mmHG,未服藥治療）譫妄是一種意識(shí)和注意的障礙經(jīng)常巡視病房，了解病人的需求，幫助解決問題，盡量解決病人提出的問題④聽輕音樂，指導(dǎo)病人放松技術(shù)，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松等③熱水泡腳、洗澡，背部按摩；07-2608:5007-2622:3007-3114:0007-27夜間入院，神志清，言語稍不利神智清，夜間呃逆不止腋溫37.5°C患者夜間不眠且情緒不穩(wěn)定，有爾激動(dòng)時(shí)而恐懼，有時(shí)又抑郁時(shí)間病情發(fā)展相關(guān)檢查結(jié)果血管超聲粥樣硬化板塊伴局部官腔狹窄心臟超聲高血壓病聲像改變頭MAR急性期腦梗死糖化血紅蛋白：10.8%（4.0-6.0）酮體：弱陽性葡萄糖：22.1mmol/L血鉀：3.4mmol/L白細(xì)胞總數(shù)：17.16*10-9L（3.5-9.5）免疫學(xué)之父愛德華·詹納

抗血小板聚集、護(hù)胃：拜阿，潘妥洛克活血化淤：疏血通清除自由基：依達(dá)拉奉他汀類調(diào)脂：立普妥消炎：莫敵降血壓：復(fù)代文降糖藥：拜糖平、二甲雙胍

抗焦慮：黛力新解除肌肉痙攣：郝智

治療護(hù)理診斷nursingdiagnosis睡眠形態(tài)紊亂2焦慮3體溫過高1自理能力缺陷5有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)4目標(biāo)：病人體下降或恢復(fù)正常休息與環(huán)境：指導(dǎo)患者休息，保持病室環(huán)境安靜，維持適宜溫濕度飲食：提供高熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，鼓勵(lì)患者多飲水，以保證足夠的入量并有利于稀釋痰液高熱護(hù)理：采用溫水擦浴，冰袋等物理降溫措施，協(xié)助跟換衣物，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥口腔護(hù)理：做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人經(jīng)常漱口用藥護(hù)理:遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)評(píng)價(jià)：病人體溫恢復(fù)正常體溫過高（與肺部感染有關(guān)）1目標(biāo)：逐漸適應(yīng)環(huán)境，睡眠安穩(wěn)保持周圍環(huán)境安靜，避免喧嘩，關(guān)閉門窗、窗簾有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾對(duì)焦慮的病人，增加相互之間的信任，解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心①減少睡前活動(dòng)量；②避免睡前喝咖啡、濃茶；③熱水泡腳、洗澡，背部按摩；④聽輕音樂，指導(dǎo)病人放松技術(shù)，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松等必要時(shí)遵醫(yī)囑使用安眠藥并效果評(píng)價(jià)睡眠形態(tài)紊亂（與環(huán)境、焦慮有關(guān)）2評(píng)價(jià)：病人能自行入睡或在藥物作用下入睡目標(biāo)：病人住院期間情緒穩(wěn)定，能采取有效的方法應(yīng)對(duì)或緩解向病人、家屬講解下訴知識(shí)：①CT/MRI檢查結(jié)果；②護(hù)理計(jì)劃及病情變化信息，取得理解和配合；③家屬避免與病人談?wù)撚嘘P(guān)病情不良預(yù)后的話題認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解。耐心的向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，積極配合治療經(jīng)常巡視病房，了解病人的需求，幫助解決問題，盡量解決病人提出的問題指導(dǎo)使用放松技術(shù)：緩慢呼吸，全身肌肉放松，聽音樂等必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥評(píng)價(jià)：病人焦慮癥狀減輕或好轉(zhuǎn)

焦慮（與疾病預(yù)后有關(guān)）3活躍、不安分、但是混亂經(jīng)常巡視病房，了解病人的需求，幫助解決問題，盡量解決病人提出的問題頭MAR急性期腦梗死高血壓（最高血壓197/75mmHG,未服藥治療）飲食：提供高熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，鼓勵(lì)患者多飲水，以保證足夠的入量并有利于稀釋痰液評(píng)價(jià)：病人的生活需要得到滿足16*10-9L（3.向病人、家屬講解下訴知識(shí)：①CT/MRI檢查結(jié)果；一種急性的、波動(dòng)性的精神狀態(tài)改變,伴有注意力渙散及思維紊亂或意識(shí)水平的變化。心臟超聲高血壓病聲像改變07-2608:50目標(biāo)：逐漸適應(yīng)環(huán)境，睡眠安穩(wěn)必要時(shí)遵醫(yī)囑使用安眠藥并效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：病人體溫恢復(fù)正常焦慮（與疾病預(yù)后有關(guān)）將物品放于易拿取的地方，呼叫鈴在床邊，告知有事按鈴②護(hù)理計(jì)劃及病情變化信息，取得理解和配合；口腔護(hù)理：做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人經(jīng)常漱口目標(biāo)：住院期間有家屬陪護(hù)，不發(fā)生跌倒心臟超聲高血壓病聲像改變目標(biāo)：住院期間有家屬陪護(hù)，不發(fā)生跌倒物品置于隨手可得范圍內(nèi)，地板干燥、穿防滑鞋床邊設(shè)有安全警示標(biāo)志，掛“防跌倒”牌指導(dǎo)患者枕頭不宜太高，起身動(dòng)作緩慢，幅度不宜太大床欄在位，家屬24小時(shí)陪護(hù)勿擅自外出評(píng)價(jià)：病人住院期間未發(fā)生跌倒有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)（與平衡失調(diào)有關(guān)）4經(jīng)常巡視病房，了解病人的需求，幫助解決問題，盡量解決病人提出的問題認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解。②護(hù)理計(jì)劃及病情變化信息，取得理解和配合；體溫過高（與肺部感染有關(guān)）頭MAR急性期腦梗死活血化淤：疏血通評(píng)價(jià)：病人體溫恢復(fù)正常目標(biāo)：住院期間有家屬陪護(hù)，不發(fā)生跌倒高血壓（最高血壓197/75mmHG,未服藥治療）焦慮（與疾病預(yù)后有關(guān)）糖尿病（20年，平日“拜糖平”治療）高血壓（最高血壓197/75mmHG,未服藥治療）②避免睡前喝咖啡、濃茶；指導(dǎo)患者枕頭不宜太高，起身動(dòng)作緩慢，幅度不宜太大飲食：提供高熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，鼓勵(lì)患者多飲水，以保證足夠的入量并有利于稀釋痰液經(jīng)常巡視病房，了解病人的需求，幫助解決問題，盡量解決病人提出的問題07-3114:00高熱護(hù)理：采用溫水擦浴，冰袋等物理降溫措施，協(xié)助跟換衣物，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解。給病人創(chuàng)造良好的環(huán)境和必要的措施16*10-9L（3.經(jīng)常巡視病房，了解病人的需求，幫助解決問題，盡量解決病人提出的問題伴有認(rèn)知功能的改變或感知障礙目標(biāo)：逐漸適應(yīng)環(huán)境，睡眠安穩(wěn)指導(dǎo)患者枕頭不宜太高，起身動(dòng)作緩慢，幅度不宜太大頭MAR急性期腦梗死有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾被動(dòng)的合作，遵循一步指令必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥②護(hù)理計(jì)劃及病情變化信息，取得理解和配合；心臟超聲高血壓病聲像改變焦慮（與疾病預(yù)后有關(guān)）指導(dǎo)患者枕頭不宜太高，起身動(dòng)作緩慢，幅度不宜太大給病人創(chuàng)造良好的環(huán)境和必要的措施目標(biāo)：住院期間有家屬陪護(hù)，不發(fā)生跌倒心臟超聲高血壓病聲像改變必要時(shí)遵醫(yī)囑使用安眠藥并效果評(píng)價(jià)床欄在位，家屬