小兒腎盂輸尿管交界處狹窄的介入治療

小兒腎盂輸尿管交界處狹窄的介入治療【摘要】目的探討介入治療小兒腎盂輸尿管交界處狹窄的臨床效果。方法16例患兒腎盂穿刺成功后，用球囊擴(kuò)張狹窄段置入8F膽管內(nèi)外引流管，保留4周拔管。結(jié)果隨訪3～24個月，治愈12例，占75%；好轉(zhuǎn)4例，占25%。結(jié)論對治療的16例患兒臨床研究表明，球囊擴(kuò)張置管術(shù)療效可靠、創(chuàng)傷小，為治療腎盂輸尿管交界處狹窄的重要方法。

【關(guān)鍵詞】小兒腎盂輸尿管狹窄放射學(xué)介入性

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheeffectandmethodofchildren’sureteropelvisjunctionstricturewithinterventional16casesofchildren’spelvis-ureterjunctionstrictureweretreatedwithballondilationandthentransplanted8FdrainageFollow-upfor3-24months，12caseswerecureratewas75%，4caseswereimproved，occupying25%.ConclusionThemethodofballondilationandtransplanteddrainagepipetotreatpelvis-ureterjunctionstrictureishigheffectiveandconfident，itmaybeakeywaytobeexpanded.

【Keywords】childureteropelvicstrictureradiologyinterventional

先天性腎盂輸尿管狹窄是小兒腎盂積水的常見原因，占小兒腎積水的85%～90%［1］。筆者采用球囊擴(kuò)張加支撐管置入的方法，對我院2000年1月～2005年1月收治的16例患兒實(shí)施了介入治療，取得了較為滿意的療效。

1資料與方法

一般資料本組共16例，男14例，女2例；年齡3～12歲，平均10歲；左側(cè)11例，右側(cè)5例。臨床表現(xiàn)間斷腹部疼痛、消瘦、腹部腫塊。所有病例均經(jīng)B超或(和)CT檢查提示腎積水，均予IVU檢查，其中5例患側(cè)腎、輸尿管不顯影，9例見腎盂腎盞擴(kuò)張，輸尿管無顯影。本組2例為腎盂輸尿管開放式離斷術(shù)后吻合口再狹窄患兒。所有患兒腎功能BUN、Cr正常。

治療方法治療前常規(guī)使用抗生素，檢查凝血功能。術(shù)前B超定位，治療中取患側(cè)朝上側(cè)臥位，氯胺酮靜脈麻醉，消毒鋪巾后，在Ｘ線監(jiān)視下，自第12肋下方行經(jīng)皮腎后壁中下組腎盞穿刺，穿刺成功后置入8Ｆ導(dǎo)管鞘，建立皮膚腎盂通道。隨后經(jīng)鞘插入導(dǎo)管、導(dǎo)絲，當(dāng)導(dǎo)絲通過狹窄輸尿管進(jìn)入膀胱時，即可置入球囊導(dǎo)管行狹窄段擴(kuò)張。每次治療可擴(kuò)張3～4次，每次持續(xù)時間約1～2ｍｉｎ。然后拔除鞘管置入COOK公司的8F膽道內(nèi)外引流管，頂端進(jìn)入膀胱。先外引流1～2天，待引流液清亮后閉管，保持內(nèi)引流4～8周。開放式離斷術(shù)后患兒經(jīng)造瘺管進(jìn)行操作。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)以拔除內(nèi)外引流管3個月以后的檢查結(jié)果為準(zhǔn)。治愈：征象消失，B超及IVU示腎積水明顯減輕；好轉(zhuǎn)：征象基本消失或明顯好轉(zhuǎn)，B超及IVU示腎積水有所減輕或長期隨訪腎積水無進(jìn)一步加重；無效：征象無緩解或很快又重新出現(xiàn)，B超及IVU示腎積水無減輕甚至加重。

2結(jié)果

擴(kuò)張后出現(xiàn)血尿14例，持續(xù)1～3天，經(jīng)止血消炎處理均治愈。1例術(shù)后感染，抗感染治療后痊愈。本組1次擴(kuò)張13例，2次擴(kuò)張1例。3例輸尿管重度積水患兒導(dǎo)絲無法進(jìn)入輸尿管，先經(jīng)腎造瘺放置引流管，1周后再行球囊擴(kuò)張成功。未發(fā)生輸尿管破裂病例。見圖1、圖2。全組隨訪3～24個月，治愈12例，占75%；好轉(zhuǎn)4例，占25%，總有效率為100%。

圖1腎穿刺造影顯示腎積水

圖2膽管內(nèi)外引流管置入術(shù)后引流通暢

3討論

腎積水是兒童常見疾病，其原因有先天性腎盂輸尿管連接處狹窄、高位輸尿管開口、腎盂輸尿管連接部瓣膜、腎盂輸尿管連接部息肉、迷走血管壓迫輸尿管等，其中90%為腎盂輸尿管連接部狹窄。引起腎盂輸尿管連接處狹窄的病因和病理機(jī)制尚未完全闡明。正常情況下腎盂輸尿管的平滑肌細(xì)胞排列成束，細(xì)胞間存在縫隙，以短而粗的突起互相嵌合。肌細(xì)胞通過縫隙連接接受尿液刺激而產(chǎn)生的電活動在腎盞腎盂的肌細(xì)胞從上而下傳遞，引起腎盂及輸尿管蠕動而將尿液向下輸送。目前認(rèn)為增生的膠原纖維以及增厚的平滑肌使輸尿管腔狹窄，肌間異常增生的纖維使肌細(xì)胞失去正常的排列，阻斷肌細(xì)胞間電活動的傳遞，影響蠕動，引起腎盂擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致腎積水。介入治療方法是利用球囊對腎盂輸尿管狹窄進(jìn)行機(jī)械性的擴(kuò)張，撕裂狹窄周圍纖維組織，尿液依靠腎盂的收縮及重力作用，流入輸尿管從而改善腎臟功能。

保留腎臟的標(biāo)準(zhǔn)問題本病由于早期多無特異性的癥狀，就診時往往已存在比較嚴(yán)重的腎積水，腎功能已部分或完全喪失。在這種情況下判定是否要行球囊擴(kuò)張就顯得至關(guān)重要。以往認(rèn)為對于積水的腎臟，如大劑量IVP不能顯影，腎實(shí)質(zhì)厚度5mm，患腎就沒有保留價值；但隨著臨床研究的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)泌尿道梗阻所致的腎功能下降都是可逆的，一旦梗阻解除，腎功能就會有不同程度的恢復(fù)［2］，這點(diǎn)在小兒尤為明顯。本組有5例重度腎積水的患兒，術(shù)前大劑量IVP延遲攝片未能顯影，術(shù)前腎實(shí)質(zhì)厚度也5mm，我們積極地為其實(shí)施了球囊擴(kuò)張加支撐管置入術(shù)，術(shù)后隨診腎功能均有相當(dāng)程度的恢復(fù)。所以我們認(rèn)為對于重度積水的腎臟，即便大劑量IVP不能顯影，而腎實(shí)質(zhì)厚度2mm，就應(yīng)盡量保留腎臟［3］。

球囊、支撐管對治療效果的影響腎盂輸尿管狹窄治療效果除了疾病本身的因素外，還與球囊直徑、擴(kuò)張次數(shù)、擴(kuò)張持續(xù)時間、擴(kuò)張后支架引流管的應(yīng)用有很大關(guān)系。球囊應(yīng)選擇比輸尿管直徑大10%～15%為宜，球囊直徑太小不能撕裂增生的纖維組織環(huán)，太大則增加輸尿管破裂的風(fēng)險。我們按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擴(kuò)張未見穿孔病例。關(guān)于擴(kuò)張次數(shù)、擴(kuò)張持續(xù)時間，說法不一。我們采用擴(kuò)張3～4次，每次持續(xù)時間約1～2ｍｉｎ的方法，效果滿意。在球囊直徑適合的情況下，無論擴(kuò)張次數(shù)多少及擴(kuò)張持續(xù)時間長短，必須達(dá)到“蜂腰”完全消失的狀態(tài)，才能有可靠的效果。關(guān)于支撐管問題，有學(xué)者比較過球囊擴(kuò)張和在球囊擴(kuò)張基礎(chǔ)上置入支撐管治療輸尿管狹窄的兩組病例8～29個月的通暢情況，前者為63%，后者為87%［4］。說明支撐管可以減少術(shù)后輸尿管吻合口狹窄。但支撐管太細(xì)，被擴(kuò)張的輸尿管修復(fù)后難以形成足夠的管腔，太粗可能壓迫輸尿管壁導(dǎo)致缺血甚至壞死。一般主張選用雙Ｊ管作支撐管，這就需要術(shù)后用膀胱鏡拔管，其優(yōu)點(diǎn)是可以避免外源性感染，但需要用膀胱鏡拔管增加了患兒的痛苦。我們采用COOK公司的8F膽管內(nèi)外引流管做支撐管，它具有柔韌性好、刺激性小、操作簡單的特點(diǎn)，并且術(shù)后可以從體外直接拔管。本組隨訪16例，術(shù)后癥狀均消失，B超及IVU均提示腎盂輸尿管連接部通暢，療效肯定。出現(xiàn)1例感染，抗感染后治愈。支撐管的拔出時機(jī)，本組16例一般放置4周拔管，術(shù)后隨訪輸尿管通暢。

球囊擴(kuò)張術(shù)的并發(fā)癥球囊擴(kuò)張術(shù)為腎盂輸尿管交界處狹窄治療提供了新的選擇。球囊擴(kuò)張術(shù)可出現(xiàn)球囊破裂出血、感染、尿外滲、尿囊腫形成、腎造瘺管移位或脫落等并發(fā)癥，但上述并發(fā)癥很少出現(xiàn)，即使個別發(fā)生并發(fā)癥均能很快控制，不需開放性手術(shù)處理，狹窄處瘢痕可引起再狹窄，但重復(fù)擴(kuò)張治療多能成功。

介入治療的療效評價介入治療的目的在于解除狹窄，恢復(fù)腎功能。療效評價應(yīng)以臨床癥狀改善和影像學(xué)對照綜合評價。從影像學(xué)角度觀察，病程較長、梗阻較重者，腎盂腎盞壁纖維化，不能恢復(fù)到正常解剖形態(tài)，故不能僅以腎盂腎盞恢復(fù)程度予以判斷。臨床癥狀的改善是療效評價的重要指標(biāo)。本組16例患兒在治療后隨訪3～24個月，術(shù)后臨床癥狀消失，全身狀況明顯改善，結(jié)合術(shù)后隨訪影像學(xué)檢查，證明其療效穩(wěn)定。球囊擴(kuò)張置管術(shù)治療腎盂輸尿管交界處狹窄成功率高、并發(fā)癥少，療效可靠，為治療腎盂輸尿管交界處狹窄的重要方法。

【參考文獻(xiàn)】

1李正，王慧貞，吉士俊.實(shí)用小兒外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，200

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2CorneosE，AssouadM，KrishnanB，etobstructi