執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科復(fù)習(xí)指導(dǎo)解讀

百達(dá)醫(yī)學(xué)網(wǎng)免費(fèi)傾心提供第五單元復(fù)蘇

一、心、肺、腦復(fù)蘇

一切為了挽救生命而采取的醫(yī)療措施，都屬于復(fù)蘇的范疇。心肺復(fù)蘇是針對呼吸、心跳停止所采用的搶救措施，即以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心臟擠壓形成暫時人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動。對缺氧耐受最差的是腦組織，3-4分鐘就可形成不可逆損害。現(xiàn)已將心肺復(fù)蘇擴(kuò)展為心肺腦復(fù)蘇（高級生命支持）。心跳停止時間也就是從循環(huán)停止到重建有效人工循環(huán)。

協(xié)和習(xí)題．心跳停止時間是指從循環(huán)停止到A意識恢復(fù)B自主呼吸恢復(fù)C心臟自動節(jié)律恢復(fù)D重建有效人工循環(huán)E呼吸心跳恢復(fù)正常l．答案；D一般的，復(fù)蘇分三個階段：初期復(fù)蘇、后期復(fù)蘇、復(fù)蘇后處理1.初期復(fù)蘇（心肺復(fù)蘇）-basiclifesupport

初期復(fù)蘇（BLS）是呼吸心跳停止時的現(xiàn)場應(yīng)急措施，主要是為了迅速有效地恢復(fù)心腦等生命器官的氧合血液灌流。

初期復(fù)蘇的任務(wù)和步驟—ABC

A:airway-保持呼吸道通暢

B:breathing-進(jìn)行人工呼吸

C:circulation-建立人工循環(huán)【ZL】．心跳呼吸驟停病人現(xiàn)場急救的先決條件是（2000）CA.口對口人工呼吸

B.開放靜脈輸液通道

C.通暢呼吸道D.心內(nèi)注射復(fù)蘇藥物

E.口對口人工呼吸和胸外心臟按壓

【ZL】．心肺初期復(fù)蘇ABC步驟中不包括

D

（2006）

A．清除口腔異物B．口對口人工呼吸C．胸外心臟按壓D．除顫E．胸內(nèi)心臟擠壓

（1）初期復(fù)蘇ABC——?dú)獾劳〞?/p>

迅速置病人于硬板床或地上，仰臥，解開衣領(lǐng)和褲腰帶，

清除口鼻腔內(nèi)異物，用按額托項法拉直氣道。

【ZL】.男性，25歲，左胸刀刺傷1小時來院，呼吸困難、發(fā)紺，胸部廣泛皮下氣腫，脈細(xì)速，左胸叩診鼓音，呼吸音消失，氣管右偏，應(yīng)立即（2003）D

A．吸氧輸血輸液

B.用寬膠布固定胸壁

C．行左側(cè)肋間神經(jīng)封閉

D．用粗針頭穿刺左胸腔減壓

E．氣管插管接呼吸機(jī)本題雖然考查對張力性氣胸的處理，但仍遵循ABC的順序——先解決氣道的壓迫。

【ZL】．女，35歲。甲狀腺大部切除術(shù)后10小時，病人突感呼吸困難，口唇紫紺，頸部腫脹，切口敷料可見血液滲出。應(yīng)采取的緊急措施是（2006）DA．建立靜脈通道，推注鈣劑

B．呼叫麻醉科氣管插管給氧

C．請耳鼻喉科急癥氣管切開

D．拆開切口縫線，清除血腫

E．松解切口敷料，吸氧觀察

（2）初期復(fù)蘇ABC——人工呼吸

口對口人工呼吸要領(lǐng)：首先要清除口咽分泌物，保持呼吸道通暢。已開胸手術(shù)者；胸外以及按壓無效者。

操作要求：①左第4肋間進(jìn)胸；②拇指在前，余四指在后擠壓心臟，忌僅指端用力；③頻率以60～80次/分為宜；④心臟過大時可雙手?jǐn)D壓。

總之：心臟按后有效指標(biāo)：①可觸及大動脈搏動；②瞳孔縮小及對光反應(yīng)有恢復(fù)；③呼氣末CO2分壓（ETCO2）升高。

[真題]．男，47歲，突然神志喪失，呼吸不規(guī)則，即刻進(jìn)行心臟按壓，判斷其是否有效的主要方法是A．測血壓B．呼喊病人看其是否清醒C．摸橈動脈搏動D．摸股動脈搏動E．觀察末梢循環(huán)狀況答案：D試題點(diǎn)評：胸外按壓有效時可觸及頸動脈或股動脈的搏動。

【ZL】．心跳呼吸驟停，最簡便及時的診斷依據(jù)是（1999）DA.瞳孔散大

B.心音消失

C.血壓測不到D.頸動脈搏動消失

E.心前區(qū)觸不到搏動【ZL】．術(shù)中判斷心跳停止最可能的依據(jù)是（2000）AA.大動脈搏動消失

B.立即觀察瞳孔變化

C.數(shù)呼吸頻率D.用聽診器聽心音

E.測血壓題解：頸動脈（或股動脈）搏動消失，即可診斷為心跳呼吸驟停而立即搶救。切不可反復(fù)看瞳孔、聽心音、測血壓、數(shù)脈搏而延誤搶救時機(jī)。

協(xié)和習(xí)題．一個電工在帶電進(jìn)行線路檢查時，突然大叫一聲，摔倒在地?zé)o任何反應(yīng)，請你如何判定病人呼吸心跳停止A無自主呼吸B神志消失C大動脈無搏動D去醫(yī)院心電圖檢查E聽診心音答案；C

2.后期復(fù)蘇（advancedlifesupport,ALS）——DEF

是初期復(fù)蘇的繼續(xù)，是借助于器械設(shè)備和較先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)和知識以爭取較佳療效的復(fù)蘇階段。后期復(fù)蘇的內(nèi)容包括：繼續(xù)BLS，利用專用設(shè)備和專門技術(shù)進(jìn)行復(fù)蘇，心電監(jiān)測和診治心律失常，除顫和轉(zhuǎn)復(fù)，靜脈輸液和治療，維持和調(diào)整體液酸堿平衡和電解質(zhì)代謝.采取一切必要和可行的措施維護(hù)心律和循環(huán)功能的正常。

后期復(fù)蘇的總的目標(biāo)是使病情完全穩(wěn)定。

（1）呼吸管理—?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_接呼吸機(jī)。

（2）監(jiān)測—心電圖（ECG），尿量、比重，置中心靜脈插管。

（3）藥物治療（Drug）—強(qiáng)心、利尿、抗心律失常及血管活性藥物（建立中心通路前可氣管內(nèi)給藥，劑量要大）。

（4）除顫與起搏（DeFibrillaion）

胸外電除顫—成人為200J，小兒為2J/kg。再提一下，新指南改為360J

胸內(nèi)電除顫—成人20～80J，小兒5～50J。

協(xié)和習(xí)題．成人胸外心臟除顫采用A5～50瓦秒電能B20～80瓦秒電能C200瓦秒電能D2瓦秒／kgE500瓦秒電能答案；C

協(xié)和習(xí)題．一病人在硬膜外麻醉下行膽囊切除術(shù)，胸7—8穿刺，首次給l．33％利多卡因30ml，給藥后20分鐘醫(yī)生劃刀時發(fā)現(xiàn)血色發(fā)紫，刀口不滲血，診斷心跳停止，應(yīng)進(jìn)行哪種搶救措施A頭部降溫B脫水治療C胸內(nèi)心臟擠壓D氣管插管及胸外心臟擠壓E口對口人工呼吸答案；D

協(xié)和習(xí)題．一名冠心病病人在全麻下行左肺切除術(shù)，術(shù)中處理肺門時突然出現(xiàn)心室顫動，請你判定哪種方法正確A胸外心臟擠壓B胸外電除顫C胸內(nèi)心臟擠壓D靜注利多卡因1mg／kgE胸內(nèi)電除顫答案；E

3.復(fù)蘇后治療

多器官功能障礙和缺氧性腦損傷是復(fù)蘇后治療的主要內(nèi)容人腦組織按重量計算雖只占體重的2%，而腦血流量卻占心輸出量的15%—20%，需氧量占20%一25%，葡萄糖消耗占65%。

（1）維持良好的呼吸功能

如自主呼吸未能恢復(fù)或有通氣功能障礙者，應(yīng)行機(jī)械通氣治療，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸器以維持適當(dāng)?shù)腜aO2、PaCO2、pH。良好的呼吸功能對于心、腦功能的恢復(fù)十分重要，特別是對腦復(fù)蘇病例尤為重要，輕度過度通氣，PaCO2維持在3.3～4.7kPa（25～35mmHg）時可減緩腦水腫的發(fā)展。

（2）確保循環(huán)功能的穩(wěn)定

①循環(huán)功能的穩(wěn)定是一切復(fù)蘇措施能奏效的先決條件。

②循環(huán)功能不穩(wěn)定多表現(xiàn)為低血壓和組織器官灌流不足（如少尿、神經(jīng)功能障礙等）。

③監(jiān)測：CVP，PCWP、CO，指導(dǎo)臨床治療。

④血壓應(yīng)維持在正?；蛏愿哂谡Ｋ?，以利于腦內(nèi)微循環(huán)血流的重建。

⑤使用某些藥物以支持循環(huán)功能，直至完全穩(wěn)定。心臟復(fù)蘇的首選藥物腎上腺素。為防治室性早搏或陣發(fā)性心動過速的首選藥物利多卡因。治療高血鉀引起的心跳停止的藥物氯化鈣。

[真題]．復(fù)蘇后治療，保證一切復(fù)蘇措施奏效最重要的是(2003)A．維持良好的呼吸功能B．確保循環(huán)功能的穩(wěn)定C．防治腎功能衰竭D．腦復(fù)蘇E．防治感染答案：B

（3）防治腎衰竭

①最有效的預(yù)防措施是維持循環(huán)穩(wěn)定，保證腎的灌注壓。

②盡量避免使用能引起腎血管嚴(yán)重收縮及損害腎功能的藥物。

③糾正酸中毒及使用引起腎血管擴(kuò)張的藥物（如小劑量多巴胺）等，保護(hù)腎功能。

④復(fù)蘇后應(yīng)監(jiān)測腎功能，包括每小時尿量、尿滲透壓、血尿素氮、血肌酐深度及血尿電解質(zhì)濃度，以便早期發(fā)現(xiàn)腎功能改變并及時進(jìn)行治療。

下面我們重點(diǎn)講一下腦復(fù)蘇，（4）腦復(fù)蘇

①心跳呼吸驟停引起腦損害的基本病理是腦缺氧、腦缺血和腦水腫（心跳呼吸停止后，最容易出現(xiàn)的繼發(fā)性病理改變是）。

②腦復(fù)蘇是防止和減輕腦水腫，降低大腦耗氧量和促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)的措施。

③重點(diǎn)是防治腦水腫，主要包括脫水療法、降溫和腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用等。

④防治腦水腫注意事項：腦復(fù)蘇時，為防止腦組織發(fā)生不可逆損傷，腦循環(huán)血量最低應(yīng)保持在15％左右。

ⅰ脫水療法：

常用20%甘露醇250ml靜脈內(nèi)快速滴入，每天2～4次，必要時加用速尿20～40mg/次靜脈注射。

ⅱ降溫：

體溫每降低1℃，可使氧耗率下降5%～6%。用鎮(zhèn)靜藥物，防止寒戰(zhàn)。戴冰帽對腦部降溫。置冰袋于大血管處。

ⅲ激素療法：

膜穩(wěn)定作用，降低毛細(xì)血管通透性，緩解腦水腫發(fā)展，用地塞米松或氫化可的松靜脈滴注。

ⅳ其他：包括控制原發(fā)病、防治感染、加強(qiáng)全身支持和護(hù)理、高壓氧療法等。

[真題]．男性，40歲，因創(chuàng)傷致心跳呼吸停止，經(jīng)復(fù)蘇后恢復(fù)，繼而出現(xiàn)體溫升高、抽搐、驚厥，病人可能并發(fā)A．肺水腫B．心力衰竭C．腎衰竭D．腦水腫E．腦死亡答案：D試題點(diǎn)評：體溫升高及抽搐乃至驚厥都是腦缺氧性損傷的體征，此時腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失，循環(huán)恢復(fù)后，腦血管被動擴(kuò)張，微循環(huán)淤血，微血管壁通透性增高，水滲出致腦間質(zhì)水腫。

(7～9題共用題干)（2003）女，37歲，自縊后呼吸、心跳停止，經(jīng)搶救復(fù)蘇后，為防治腦水腫給予脫水、降溫治療，維持肺功能穩(wěn)定?！綵L】7．關(guān)于脫水治療，不正確的是EA.保持正常輸液量B.20％甘露醇250ml靜脈內(nèi)快速滴入，每天2～4次C.必要時加用速尿20～40mg／次靜脈注射D.應(yīng)定期檢查血生化，以免引起水電解質(zhì)紊亂E.脫水治療應(yīng)持續(xù)2～3天解析：一般在第3-4天腦水腫達(dá)到高峰，因此脫水治療應(yīng)持續(xù)5-7日【ZL】8．關(guān)于降溫治療，不正確的是EA．體溫每降低1℃，可使氧耗率下降5％～6％B.病人出現(xiàn)體溫上升趨勢或痙攣表現(xiàn)時，應(yīng)立即開始降溫C.降溫前用丙嗪類、地西泮、硫噴妥鈉等防止寒戰(zhàn)D.降溫時先腦部降溫，再行全身降溫E.復(fù)溫時逐步撤除冰袋，同時停用降溫輔助藥解析：體溫恢復(fù)正常后方可停藥?！綵L】9．維持肺功能穩(wěn)定最有效的藥物是DA．多巴胺

B.西地蘭

C.阿托品

D．可拉明

E.654-2

協(xié)和習(xí)題．心跳呼吸停止后，最容易出現(xiàn)的繼發(fā)性病理改變是A腎小管壞死B心肌損傷C腦缺血缺氧性改變D肺水腫E肝壞死答案；C

協(xié)和習(xí)題．心肺腦復(fù)蘇中，為防止腦水腫最常用的方法和措施是A降溫，脫水治療B維持循環(huán)，呼吸功能穩(wěn)定C糾正酸中毒D抗感染治療E激素治療答案；A

協(xié)和習(xí)題7．腦復(fù)蘇時，為防