肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診療規(guī)范

肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診療規(guī)范門靜脈壓力的評(píng)估目前，臨床上評(píng)價(jià)門靜脈壓力的最常用方法是肝靜脈壓力梯度（hepaticvenouspressuregradient，HVPG）。HVPG正常范圍是3-5mmHg，≥12mmHg是形成靜脈曲張和（或）出血的閾值。HVPG變化對(duì)食管、胃底靜脈曲張的進(jìn)展、破裂出血風(fēng)險(xiǎn)以及非曲張靜脈并發(fā)癥發(fā)生和病人死亡有預(yù)測(cè)價(jià)值。食管、胃底靜脈曲張（gastroesophagealvarices,GOV）出血及預(yù)測(cè)靜脈曲張最常見的部位見于食管下段2-5cm處。近50％門靜脈高壓癥病人可出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張，其程度與肝功能損害的嚴(yán)重程度有關(guān)。肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)病人僅40％有靜脈曲張，Child-PughC級(jí)病人則為85％。在原發(fā)性膽汁性肝硬化病人早期，甚至在未形成肝硬化前就可出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張并發(fā)生靜脈曲張破裂出血。HVPG<12mmHg時(shí)不會(huì)形成靜脈曲張；HVPG≥12mmHg時(shí)，易形成靜脈曲張。當(dāng)HVPG≥20mmHg時(shí)則易發(fā)生早期再出血（入院第一周復(fù)發(fā)出血）或不可控制的大出血，而且1年內(nèi)病死率較高。未經(jīng)治療的病人約60％會(huì)發(fā)生遲發(fā)性再出血，多在上次出血后1-2年內(nèi)發(fā)生。3.食管、胃底靜脈曲張分級(jí)與分型按照食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度可分為輕、中、重3級(jí)。輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征。中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征。重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤樣（不論是否有紅色征）。胃底靜脈曲張通常根據(jù)其與食管靜脈曲張的關(guān)系及其在胃內(nèi)的位置進(jìn)行分型。胃底靜脈曲張是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型。1型靜脈曲張（GOV1）：最常見，表現(xiàn)為連續(xù)并沿胃小彎伸展至胃食管交界處以下2-5cm，這種靜脈曲張較直；2型靜脈曲張（GOV2）：沿胃底大彎延伸，超過胃食管結(jié)合部，通常更長(zhǎng)、更迂曲或賁門部呈結(jié)節(jié)樣隆起；3型靜脈曲張（GOV3）：既向小彎側(cè)延伸，又向胃底延伸孤立胃靜脈曲張（IGV）不伴有食管靜脈曲張，可分為2型。1型（IGV1）：位于胃底，迂曲交織，呈串珠樣、瘤樣和結(jié)節(jié)樣等；2型（IVG2）；罕見，常位于胃體、胃竇或者幽門周圍。若出現(xiàn)IGV1胃底靜脈曲張時(shí)，需排除脾靜脈受壓或血栓形成。4.門靜脈系統(tǒng)解剖學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估肝硬化門靜脈高壓癥病人若需手術(shù)，術(shù)前通常需行CT血管成像（CTA）或磁共振門靜脈系統(tǒng)成像（MRPVG），以了解肝硬化程度（包括肝體積）、肝動(dòng)脈和脾動(dòng)脈直徑、門靜脈和脾靜脈直徑、入肝血流，以及了解側(cè)支血管的部位、大小及其范圍。肝臟和門靜脈系統(tǒng)解剖學(xué)以及血流動(dòng)力學(xué)狀況的評(píng)估有助于指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。食管、胃底靜脈曲張和靜脈曲張破裂出血的診斷食管、胃底靜脈曲張的診斷依據(jù)為食管胃十二指腸鏡（EGD）檢查。當(dāng)內(nèi)鏡顯示以下情況之一時(shí)，食管、胃底靜脈曲張出血的診斷即可成立，如：靜脈曲張有活動(dòng)性出血；靜脈曲張上敷“白色乳頭”；靜脈曲張上敷血凝塊或無其它潛在出血原因的靜脈曲張。6.預(yù)防食管、胃底曲張靜脈出血及治療的建議一級(jí)預(yù)防旨在預(yù)防曲張靜脈的進(jìn)展和破裂出血。無食管、胃底靜脈曲張者不推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑治療。輕度靜脈曲張者僅在有出血風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)（紅色征陽性）推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑治療。有中、重度靜脈曲張的病人則推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑治療。若出現(xiàn)紅色征則應(yīng)行內(nèi)鏡下套扎預(yù)防首次靜脈曲張出血。應(yīng)用非選擇性β-受體阻滯劑心得安起始劑量10mg，每8h1次，漸增至最大耐受劑量。治療達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可有效預(yù)防靜脈曲張破裂出血，即：HVPG下降至12mmHg以下，或較基線水平下降>20%；靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75%或靜息心率達(dá)50-60次/min。禁忌證：竇性心動(dòng)過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí)。與非選擇性β-受體阻滯劑和套扎治療比較，作用相對(duì)較弱，不推薦單獨(dú)使用。急性活動(dòng)性出血的治療6.2.1復(fù)蘇和藥物治療（1）補(bǔ)充血容量：維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白水平維持在80g/L以上。血容量補(bǔ)足的指征：①收縮壓穩(wěn)定在90-120mmHg；②脈搏<100次/min；③尿量>40mL/h，血Na+濃度<140mmol/L；④神志清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水征。（2）使用降低門靜脈壓力的藥物：藥物治療是首選治療手段。急性出血期禁用β-受體阻滯劑。①生長(zhǎng)抑素及其類似物：包括十四肽（環(huán)狀14氨基酸肽，施他寧）和八肽（奧曲肽，善寧）。十四肽生長(zhǎng)抑素首劑量250μg靜脈推注后，持續(xù)進(jìn)行250μg/h靜脈滴注，嚴(yán)重者可500μg/h靜脈滴注。八肽生長(zhǎng)抑素則首次靜脈推注50μg，繼以50μg/h持續(xù)輸注。生長(zhǎng)抑素及其類似物可連續(xù)使用5d甚至更長(zhǎng)。②血管加壓素：為最強(qiáng)內(nèi)臟血管收縮劑，能減少所有內(nèi)臟器官的血流，導(dǎo)致入門靜脈血液減少并降低門靜脈壓力，但因有較高的心、腦血管并發(fā)癥，臨床較少應(yīng)用。血管加壓素持續(xù)靜脈輸注0.2-0.4U/min，最大劑量可增加到0.8U/min。血管加壓素與血管擴(kuò)張劑硝酸甘油合用，可進(jìn)一步減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力，同時(shí)可減少血管加壓素的副反應(yīng)。特利加壓素是合成的血管加壓素類似物，可持久有效地降低HVPG、減少門靜脈血流量，且對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響較小。其使用方法為：首劑2mg靜脈輸注，然后2mg，每4h1次。若出血控制可逐漸減量至1mg，每4h1次。特利加壓素的主要副反應(yīng)包括心臟和外周器官的缺血、心律失常、高血壓和腸道缺血，最高有效劑量應(yīng)用不能超過24h。（3）建議在肝硬化食管、胃底靜脈曲張大出血時(shí)，或操作治療前后給予抗生素預(yù)防感染。6.2.2三腔二囊管壓迫止血是嚴(yán)重出血的重要治療方法。氣囊壓迫可有效地控制出血，但再出血率較高，需與藥物、內(nèi)鏡治療聯(lián)合使用。應(yīng)注意其并發(fā)癥如吸入性肺炎、氣管阻塞及食管、胃底黏膜壓迫壞死再出血等。應(yīng)根據(jù)病情8-24h放氣囊1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)遵循先放氣，氣囊放氣后觀察24h若無活動(dòng)性出血即可拔管。6.2.3內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療旨在預(yù)防或有效地控制曲張靜脈破裂出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎（EVL）、食管曲張靜脈硬化劑注射（EIS）和組織粘合劑等為一線療法，療效可靠，與生長(zhǎng)抑素及其類似物相近。因此，食管、胃底靜脈曲張破裂急性出血應(yīng)首選藥物和內(nèi)鏡套扎治療，二者聯(lián)合治療則更為有效，并發(fā)癥則更少。EVL和EIS。①適應(yīng)證：急性食管靜脈曲張出血；手術(shù)治療后食管靜脈曲張復(fù)發(fā)；中、重度食管靜脈曲張雖無出血但有明顯的出血危險(xiǎn)傾向者；既往有食管靜脈曲張破裂出血史。②禁忌證：有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證者；出血性休克未糾正；肝性腦病≥Ⅱ期；過于粗大或細(xì)小的靜脈曲張。③療程：首次EVL后間隔10-14d可行第2次套扎治療；每次EIS間隔時(shí)間為1周，一般需要3-5次。這兩種治療的最佳目標(biāo)是直至靜脈曲張消失或基本消失。④隨訪：建議療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，此后每隔6～12個(gè)月再次胃鏡復(fù)查。組織粘合劑治療。①適應(yīng)證：急性胃底靜脈曲張出血；胃靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出血史。②方法：“三明治”夾心法。總量根據(jù)胃底曲張靜脈的大小進(jìn)行估計(jì)，最好1次將曲張靜脈閉塞。6.2.4介入治療（1）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）。TIPS能通迅速降低門靜脈壓力，有效止血率達(dá)90%以上，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)，推薦用于食管、胃底靜脈曲張大出血的治療，適用于HVPG>20mmHg和肝功能Child-Pugh分級(jí)B、C級(jí)高危再出血病人，可顯著提高存活率。①適應(yīng)證：食管、胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療效果不佳者；外科手術(shù)后曲張靜脈再度破裂出血者；肝移植等待過程中發(fā)生靜脈曲張出血破裂出血者。②禁忌證：肝功能Child-Pugh評(píng)分>12分，MELD評(píng)分>18分，PACHEⅡ>20分，以及不可逆的休克狀態(tài)；右心功能衰竭、中心靜脈壓>15mmHg；無法控制的肝性腦病；位于第一、二肝門肝癌、肝內(nèi)和全身感染性疾病。（2）其他。經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)等。6.2.5手術(shù)治療約20%病人出血常不能控制或出血一度停止后24h內(nèi)再度出血，經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療無效者應(yīng)行手術(shù)治療，可考慮施行門奇靜脈斷流術(shù)或分流術(shù)。6.3二級(jí)預(yù)防首次食管、胃底靜脈曲張破裂出血停止后，1～2年內(nèi)再次出血發(fā)生率為60%～70%，病死率高達(dá)33%。因此，預(yù)防再次出血至關(guān)重要。藥物和內(nèi)鏡治療對(duì)于未接受一級(jí)預(yù)防者，建議使用非選擇性β-受體阻滯劑、EVL、EIS或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用；一級(jí)預(yù)防用藥物者，二級(jí)預(yù)防建議加行EVL或EIS。治療時(shí)機(jī)選擇在食管、胃底曲張靜脈破裂出血控制后1周內(nèi)實(shí)施。長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素可用于二級(jí)預(yù)防，能有效降低HVPG。介入治療TIPS術(shù)后分流道1年通暢率>80%，同時(shí)行胃冠狀靜脈栓塞能夠顯著提高食管、胃底靜脈曲張出血的治療效果。適應(yīng)證：①肝功能Child-Pugh評(píng)術(shù)后再狹窄及血栓形成發(fā)生率，有助于提高遠(yuǎn)期效果。TIPS預(yù)防復(fù)發(fā)出血6個(gè)月內(nèi)有效率為85%～90%，1年內(nèi)70%～85%，2年內(nèi)45%～70%，優(yōu)于內(nèi)鏡治療的效果。但TIPS后肝性腦病發(fā)生率較高，總體存活率并未因此明顯改善。在目前肝臟供體短缺的情況下，研究證實(shí)TIPS并不能降低等待肝移植過程中再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無大宗病例資料證實(shí)經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)和球囊阻塞的逆行曲張靜脈閉塞術(shù)的止血療效明顯優(yōu)于TIPS，但在急救條件有限并不考慮其他治療措施時(shí)仍是一種可供選擇的治療方法。球囊阻塞逆行曲張靜脈閉塞術(shù)：采用球囊阻塞胃腎分流，逆行注入硬化劑閉塞胃底靜脈曲張的介入方法適用于胃底靜脈曲張大出血。該方法雖增加了門靜脈入肝血流，可改善肝功能，但同時(shí)又可加重食管靜脈曲張。因此，選用必須慎重權(quán)衡。6.4外科手術(shù)盡管藥物和內(nèi)鏡治療取得了較好的療效，但仍無法