結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療

2022結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療(全文)摘要肝臟是結(jié)直腸癌最主要的轉(zhuǎn)移靶器官，近50%結(jié)直腸癌病人在病程中發(fā)現(xiàn)伴有肝轉(zhuǎn)移，約25%病人發(fā)生同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，25%病人為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致病人死亡的主要原因，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防與治療是攻克結(jié)直腸癌的關(guān)鍵，積極手術(shù)治療可以給病人帶來生存獲益。筆者總結(jié)并分析昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院器官移植科收治的1例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移病人多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療過程，探討該病肝切除術(shù)的治療策略。一、臨床資料病人男，47歲。因結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移(colorectallivermetas-ta&iCRLM)6個(gè)月入院。2020年8月病人因大便帶血行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸腫瘤，組織病理學(xué)檢查為腺癌，入住我院胃腸外科治療，2021年3月轉(zhuǎn)入我科。既往體健。體格檢查：血壓為130/84mmHg(1mmHg=0.133kPa)，發(fā)育正常，營養(yǎng)好，雙肺呼吸音清，無音，心率84次/min，律齊，未聞及雜音，雙下肢無水腫。直腸指檢未捫及包塊。肝膽胰脾MRI檢查結(jié)果顯示：同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，全肝多發(fā)，最大腫瘤長徑為3.9cmx2.9cm。CT檢查結(jié)果顯示：乙狀結(jié)腸癌合并腸管周圍多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。腸鏡檢查結(jié)果顯示：乙狀結(jié)腸腫瘤突向腔內(nèi)，表面充血水腫、潰瘍，接觸性出血。腸鏡取材活組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示：中分化腺癌。CEA:294田/L。二、第一次多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論針對病人的新輔助化療方案以及肝轉(zhuǎn)移灶行手術(shù)是否可達(dá)到R0切除開展第一次多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論。胃腸外科醫(yī)師：病人目前考慮乙狀結(jié)腸癌合并肝轉(zhuǎn)移［CT3N3M1期（H）］,應(yīng)行新輔助化療；肝轉(zhuǎn)移灶是否能夠達(dá)到R0切除需要進(jìn)一步討論。影像科醫(yī)師：病人肝膽胰脾CT及MRI檢查結(jié)果均示肝臟多發(fā)占位性病變（7處），最大腫瘤長徑為3.9cmx2.9cm，考慮均為轉(zhuǎn)移灶。腫瘤內(nèi)科醫(yī)師：新輔助化療選擇FOLFOX（奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）+貝伐珠單克隆抗體的化療方案。放療科醫(yī)師：病人除肝臟無其他器官轉(zhuǎn)移，可考慮新輔助化療后再評估。器官移植科住院醫(yī)師：病人CT、MRI檢查結(jié)果均提示肝多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，具有手術(shù)指征，但手術(shù)時(shí)機(jī)尚不明確。器官移植科副主任醫(yī)師：病人臨床危險(xiǎn)評分體系(clinicalriskscores,CRS)為4分，因肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目多，均為可切除病灶，目前手術(shù)難度較大，可考慮先新輔助化療再行手術(shù)切除結(jié)直腸原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶。器官移植科主任醫(yī)師：病人全肝多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，可先行新輔助化療轉(zhuǎn)化治療，縮小瘤體及增加剩余肝臟體積后再次評估病人病情選擇同期或分期手術(shù)切除病灶。第一次多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論確定先行新輔助化療后再評估病情制訂治療方案。三、第二次多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論針對病人新輔助化療后肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)能否達(dá)到R0切除，手術(shù)方案選擇同期還是分期手術(shù)。胃腸外科醫(yī)師：予FOLFOX+貝伐珠單克隆抗體的方案新輔助治療6個(gè)月后結(jié)直腸原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶均明顯縮小，可行手術(shù)治療；結(jié)直腸原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)時(shí)機(jī)需要進(jìn)一步明確。影像科醫(yī)師：CT及MRI檢查結(jié)果均示肝轉(zhuǎn)移灶較前明顯縮小，最大腫瘤長徑為2.4cmxi.8cm,長徑為2.4cmxi.8cm,肝S4段、S7段有2個(gè)病灶鄰近Glisson鞘。腫瘤內(nèi)科醫(yī)師：病人經(jīng)新輔助化療后結(jié)直腸原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，治療有效，可繼續(xù)目前FOLFOX+貝伐珠單克隆抗體的化療方案。器官移植科住院醫(yī)師：病人經(jīng)新輔助化療后結(jié)直腸原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶體積均縮小，可在原發(fā)灶手術(shù)切除后再行肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。器官移植科副主任醫(yī)師：病人肝轉(zhuǎn)移灶多而分散，無法一次性手術(shù)達(dá)到R0切除，而病人原發(fā)灶經(jīng)過新輔助治療明顯縮小，短期無梗阻風(fēng)險(xiǎn)，可先行肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。器官移植科主任醫(yī)師：病人肝轉(zhuǎn)移灶多，同期手術(shù)時(shí)間較長、創(chuàng)傷大，增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。為了提高病人療效，可以選擇分期手術(shù)。先行肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利再行II期結(jié)直腸原發(fā)灶根治性切除術(shù)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)第二次討論達(dá)成liverfi”s策略。四、肝切除術(shù)及術(shù)后治療隨訪2021年3月病人由器官移植科醫(yī)師行肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。術(shù)前三維重建結(jié)果明確7個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶位于肝S3、S4、S6、S7段（圖1）。術(shù)中超聲檢查掃描全肝探查印證病灶位置，肝S4、S7段2個(gè)病灶鄰近Glisson鞘，行肝S4、S7段切除術(shù)，肝S3、S6腫瘤行局部切除術(shù)。切除標(biāo)本病理學(xué)檢查結(jié)果顯示：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性腺癌伴壞死及鈣化。術(shù)后復(fù)查肝臟原病灶位置未見顯示。術(shù)后病人返回胃腸外科予FOLFOX+貝伐珠單克隆抗體方案化療5個(gè)療程，并于2021年6月行結(jié)直腸原發(fā)灶切除術(shù)，術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示：中分化腺癌，侵及腸壁全層（未突破外膜），清掃18枚腸周淋巴結(jié)，1枚陽性，神經(jīng)侵犯、脈管侵犯陰性基底環(huán)切緣未見腫瘤組織。術(shù)后予FOLFOX+貝伐珠單克隆抗體方案化療2個(gè)療程，術(shù)后隨訪至2021年8月未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。五、總結(jié)結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見腫瘤，其新發(fā)病例數(shù)和腫瘤相關(guān)死亡人數(shù)在全世界所有腫瘤中均位居第3位［1,2,3。肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的轉(zhuǎn)移靶器官，50%的病人在病程中發(fā)現(xiàn)CRLM，約25%病人發(fā)生同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，25%病人為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，近1/3的病人是以肝臟為單一轉(zhuǎn)移器官［4,5,6,7,8,9,］。1手術(shù)切除CRLM病人和不可切除CRLM病人的5年總體生存率分別為42%和9%，10年總體生存率分別為25%和4%［11］。CRLM病人是否伴有肺轉(zhuǎn)移，總體生存率沒有顯著區(qū)別［12,13,14］。CRLM的防治是攻克結(jié)直腸癌關(guān)鍵，積極手術(shù)治療可以給病人帶來生存獲益甚至治愈希望。結(jié)腸癌“廣泛轉(zhuǎn)移”定義為轉(zhuǎn)移部位＞2個(gè)，總體轉(zhuǎn)移數(shù)目＞5個(gè)，兩個(gè)條件滿足其一就符合［15］。廣泛轉(zhuǎn)移治療目標(biāo)是疾病控制，以全身系統(tǒng)治療為主。無論腫瘤數(shù)目，只要能全部完整切除，剩余足夠肝臟體積，即認(rèn)為“可切除”。腫瘤數(shù)目與手術(shù)適應(yīng)證無關(guān)，縱使病灶數(shù)目I》個(gè)，切除效果與2~3個(gè)病灶相比無明顯差別［16］。對于CRLM的手術(shù)切除策略包括同期和分期切除，傳統(tǒng)上分期手術(shù)比例更高，同期切除手術(shù)比例也在逐漸增加［17,18,19,20,2］1但同期切除手術(shù)因存在兩處創(chuàng)傷，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較分期手術(shù)高，并非所有病人都適合同期切除手術(shù)［18］。同期切除手術(shù)需要多科室協(xié)調(diào)、圍手術(shù)期肝功能維護(hù)、營養(yǎng)支持。分期切除多數(shù)情況是首先切除原發(fā)灶再切除肝轉(zhuǎn)移灶。少數(shù)是先切除肝臟轉(zhuǎn)移灶liverfi”s的策略。CRLM的生物學(xué)行為要比原發(fā)性肝癌惡性程度低，目前公認(rèn)R0為1mm手術(shù)切緣即可［22］。在部分CRLM病人中＜1mm手術(shù)切緣（R1）也可接受：化療有效+RAS野生型，此類病人為R1切除接受［23］。＜1mm手術(shù)切緣陽性更常見于RAS突變病人，所以RAS突變型病人需要更大的邊緣寬度甚至解剖性肝切除。Iwaki等［22］的研究結(jié)果顯示：肝腫瘤對門靜脈的侵襲較肝靜脈更常見，這是肝轉(zhuǎn)移術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素；此外，手術(shù)切除后使用電凝凝固肝創(chuàng)面止血，可以達(dá)到深度5mm的肝實(shí)質(zhì)損毀，滅活可能殘留的微小病灶。對于貼近Glisson系統(tǒng)管道的肝轉(zhuǎn)移