急腹癥鑒別診斷

急斷一、概述雜。二、急腹癥的概念及分類急腹癥是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點(diǎn)。1按學(xué)科分類（四類）：內(nèi)科急腹癥外科急腹癥婦產(chǎn)科急腹癥兒科急腹癥2．按病變性質(zhì)分類（六類）：炎癥性急腹癥破裂或穿孔性急腹癥梗阻或絞窄性急腹癥出血性急腹癥損傷性急腹癥引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y）三、腹痛的生理學(xué)基礎(chǔ)要點(diǎn)腹腔內(nèi)臟器對(duì)各種刺激的性質(zhì)強(qiáng)度和部位不能準(zhǔn)確的區(qū)別因而缺乏準(zhǔn)確的定性和判別能力因?yàn)楦骨粌?nèi)臟器是由臟層腹膜覆蓋由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配而腹壁和壁層腹膜是受相應(yīng)的脊神經(jīng)支配對(duì)刺激的感覺敏銳分辨能力強(qiáng)。腹腔內(nèi)臟器引起的疼痛是通過內(nèi)臟神經(jīng)和脊神經(jīng)兩個(gè)方面來表達(dá)。腹痛的生理學(xué)基礎(chǔ)要點(diǎn)內(nèi)臟痛和壁層腹膜痛腹腔臟器的感覺不象皮膚或感覺的多樣化當(dāng)刺激達(dá)以。點(diǎn)，刺膜。點(diǎn)平面，當(dāng)兩個(gè)臟器傳入神經(jīng)的平面非常接近時(shí)，產(chǎn)生的內(nèi)臟痛從部位上很難區(qū)別。如胃是胸7～9節(jié)段而膽囊主要是來自胸8～9節(jié)段二者在臨床上常常難于區(qū)別，慢性膽囊炎疼痛常診斷胃病。四、腹痛的分類與臨床特點(diǎn)腹痛是指部經(jīng)到局或身化素刺后引的系保護(hù)防御反的戒號(hào)。．按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：1/13軀痛：腹激內(nèi)激生氏（Head’sZons）。軀體性痛的特：①痛閾低、痛敏感②疼痛伴有腹刺激癥③定位確④植物經(jīng)反射如或見體格檢特點(diǎn)是緊張反跳痛。內(nèi)臟性痛的特：①痛閾高，對(duì)刺、割不敏，對(duì)炎癥、缺、牽拉感②疼痛圍廣泛彌散定位含糊③疼痛質(zhì)和程與臟結(jié)構(gòu)有關(guān)④疼痛位與臟胚胎源有關(guān)⑤常伴植物神反射,體格檢查特點(diǎn)壓痛深壓痛。2．按引起的病變部位不同分為：真性腹（腹部身臟病變引）非真性痛（腹以外器病變起）3．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：陣發(fā)性痛持續(xù)性腹痛持續(xù)性伴陣發(fā)性加重腹痛突然減弱或消失燒灼樣腹痛刀割樣腹痛頂鉆樣腹痛 搏動(dòng)性腹痛脹痛 鈍痛（隱痛）五、急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求：“穩(wěn)、準(zhǔn)、快貫穿整個(gè)診斷過程三定（定位、定性、定因診斷）穩(wěn)指不要在弄清診斷之前即貿(mào)然決定治療方針盲目的剖腹探查只會(huì)使治療陷于被動(dòng)。地。，進(jìn)。盡早給予有效的治療，直接影響治療效果甚或生命安危。因此要遵循迅速、準(zhǔn)確、安全的原則，不要過份依賴復(fù)雜的檢查。2/13診斷方法及要點(diǎn)：．收集病史是打開診斷門戶的鑰匙要求：對(duì)病人熱情，取得病人信任和配;既要針對(duì)性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘;藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。內(nèi)容：一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻……主訴和現(xiàn)病史；既往史；個(gè)人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史而重點(diǎn)是腹痛。腹痛起病情況有無先驅(qū)癥狀因?yàn)閮?nèi)科急腹癥常先有發(fā)熱嘔吐而后才有腹痛外科急腹癥則往往出現(xiàn)腹痛，相繼出現(xiàn)發(fā)熱等。腹痛從開始至達(dá)到最高峰的時(shí)間長(zhǎng)短比單純描述突然的劇烈腹痛更有診斷意義如胃穿孔急性腹膜炎與急性胰腺炎所引起的突然腹痛是有所區(qū)別的急性胰腺突從腹痛開始至高峰之間需經(jīng)歷一段時(shí)間，雖然這段時(shí)間有時(shí)是很短暫的。可能的誘發(fā)因素：多脂餐、飲餐、飲酒、進(jìn)餐后激烈活動(dòng)等。腹痛部位一般情況腹痛起始和最明顯的部位往往是病變所在的部位根據(jù)臟器的解剖位置可作出病變所在器官的初步判斷并應(yīng)注意仔細(xì)詢問有無轉(zhuǎn)移性疼痛放射性疼痛。局限性？泛發(fā)性？具體的部位（指局限性的）？最痛的部位？疼痛開始的部位？全腹痛胃、十二指腸潰瘍穿孔闌尾炎穿孔膽囊穿孔急性胰腺炎腸梗阻腸系膜血栓腹主動(dòng)脈瘤破裂左上腹痛胃穿孔膈下膿腫脾破裂、脾梗塞左腎結(jié)石腸梗阻左下肺炎胸膜炎心絞痛急性胰腺炎3/13脾炎上腹痛胃十二指腸潰瘍穿孔急性闌尾炎早期腸梗阻急性胰腺炎胃痙攣心絞痛心肌梗塞糖尿病酸中毒右上腹痛急性膽囊炎膽道蛔蟲癥膽石癥十二指腸球部潰瘍穿孔右腎結(jié)石腸梗阻膈下膿腫肝膿瘍右下肺炎胸膜炎臍周痛腸蛔蟲癥腸痙攣急性闌尾炎早期腸梗阻局限性腸炎慢性腹膜炎左下腹痛附件炎左輸尿管結(jié)石乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腸梗阻左側(cè)腹股溝嵌頓疝潰瘍性結(jié)腸炎菌痢阿米巴性結(jié)腸穿孔結(jié)腸癌右下腹痛急性闌尾炎局限性腸炎右側(cè)輸尿管結(jié)石腸系膜淋巴結(jié)炎4/13小疊卵轉(zhuǎn)腸阻腸核美炎右疝宮裂小孔下痛附炎美炎卵轉(zhuǎn)腸阻宮裂盆腫腹質(zhì)腹同的腹加重持續(xù)性疼痛多反映腹內(nèi)癥和血因炎物質(zhì)腹腔的血刺激腹膜致陣發(fā)性腹痛多為空臟器官梗阻或痙攣所致持續(xù)性痛伴陣發(fā)性加重表示突癥與梗阻并存。疼痛的性質(zhì)疼痛開始的時(shí)間？持續(xù)性？陣發(fā)性？劇痛？鈍痛？有無放射？與飲食有無關(guān)系？加重、緩解的因素？曾用何種藥物？與排便、排尿有無關(guān)系？腹痛的程度不同的病因引起的疼痛程度也有所不同當(dāng)然要注意病人對(duì)疼痛的敏感程度腹痛。頻死樣的疼痛窄。腹痛類型闌。征現(xiàn)致等痛5/13間致至）放射痛胃十二指腸潰瘍開始呈劍突下疼痛繼而全腹痛部分病例穿孔的漏出液沿右結(jié)腸旁溝流入右下腹，類似闌尾炎闌尾炎：往往有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，臍周疼痛后轉(zhuǎn)移至右下腹。膽囊炎：放射至右肩部胰腺炎：放射至左腰背部，呈帶狀放射痛輸尿管痛：放射至同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)心絞痛：放射至上腹閉孔疝：放射至大腿內(nèi)側(cè)腎絞痛或炎癥放射至輸尿管方向或一側(cè)肋椎角向腹股溝外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放散伴隨癥狀胃腸道癥狀：多為胃腸道疾患發(fā)熱、黃疸：多見于肝臟、膽道疾患白帶多、陰道血性分泌物、月經(jīng)不調(diào)：女性生殖器疾患發(fā)熱：多為炎性疾病血尿：泌尿系疾病性性等位膽，腹。伴隨癥狀惡心、嘔吐？嘔血、便血？貧血、黃疸？浮腫、腹水？便秘、腹瀉？月經(jīng)是否正常？未次月經(jīng)時(shí)間？陰道流血？白帶情況？發(fā)熱（低熱或高熱）？意識(shí)狀態(tài)？休克癥狀等．體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)腹部檢查基本要求：a.標(biāo)準(zhǔn)查：，膝4~6°,雙攏手于兩側(cè)b.充分露乳，大段,兩腋線6/13c.檢查：“視、觸、叩、聽”，加上肛、殖、量、穿”。（1）視診（內(nèi)容）腹部呼吸運(yùn)動(dòng)：腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張腹部外形：腹部隆起腹部凹陷蠕動(dòng)波及腸型：腹股溝、外生殖器、會(huì)陰：（3）叩診（內(nèi)容）：腹脹性質(zhì)：氣、液、實(shí)性腹水：少量：移動(dòng)性濁音1000ml左右）大量：蛙狀腹肝、脾、腎膀胱腫塊：（4）聽診（內(nèi)容）：腸鳴音：原則：四個(gè)象限每個(gè)象限5分鐘時(shí)間緊急時(shí)以右下象限近臍部為準(zhǔn)，不少于1分鐘。（5）“肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對(duì)提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。肛：肛門指檢、肛鏡檢查殖：生殖及陰道檢查量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù)診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應(yīng)癥、禁忌癥、部位、方法、結(jié)果判斷。陽(yáng)性指標(biāo)：①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液②灌洗液鏡下紅細(xì)胞達(dá)0.11012/L(105/mm3，或白細(xì)胞大于0.519L50個(gè)/mm3)；③淀粉酶超過100索氏單位（≥100?/）；④灌洗液中發(fā)出細(xì)菌者。腹腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥抽液作化驗(yàn)和病理檢查，以協(xié)助診斷。大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。行人工氣腹作為診斷和治療手段。腹腔內(nèi)注射藥物。進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血。腹腔穿刺術(shù)禁忌癥嚴(yán)重腸脹氣。妊娠。因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。躁動(dòng)、不能合作或肝昏迷先兆。腹腔穿刺術(shù)穿刺部位7/13臍外13和中13的通刺點(diǎn)。方右處。若行診性腹灌洗，在腹線上穿刺。．輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。適量的有選擇性的可出急診報(bào)告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。*普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視*B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握*CT尤其是螺旋CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視*有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動(dòng)脈造影對(duì)診斷亦有較大幫助但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥。外科急腹癥與內(nèi)科急腹癥的鑒別①外科急腹癥因其病變?cè)诟共浚矢雇创蠖嗍亲钕瘸霈F(xiàn)的或最重要的癥狀。②腹痛持續(xù)6個(gè)小時(shí)以上者，大多屬于外科急腹癥。受。。內(nèi)科門診或急診遇見下列情況應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診①急性腹痛局限于一處，壓痛固定，定位明顯，并伴有腹膜刺激征者。②腹部外傷后出現(xiàn)的急性腹痛，特別是疑有內(nèi)出血者。③伴有急性胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻或急性腹腔臟器扭轉(zhuǎn)征象的急性腹痛。④女性患者發(fā)生急性下腹痛伴有月經(jīng)失常白帶異?；虬讕г龆嗷蜿幍莱鲅摺＂莶∏敖】禒顟B(tài)相當(dāng)良好而突然發(fā)生腹痛但診斷未明且經(jīng)內(nèi)科處理無好轉(zhuǎn)者。六、常見急腹癥的診斷詳細(xì)詢問病史準(zhǔn)確查體必要的輔助檢查是診斷急腹癥的重要依據(jù)因?yàn)橐鸺备拱Y的原因很多臨床表現(xiàn)常錯(cuò)綜復(fù)雜所以必需要有正確的思路和分析方法。常見急腹癥的診斷（按病變性質(zhì)分類敘述）．炎癥性急腹癥(1)性闌尾炎病史：a.痛，占b.胃腸癥有、、，c.全身發(fā)乏精。體：a.右下，的氏或肌、；b.結(jié)腸氣腰試閉肌試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前闌尾定位。輔助檢查：a.實(shí)驗(yàn)血RTWC↑↑；b.器械查闌尾B稀腸。（2）膽炎8/13?。篴.右上腹痛絞，續(xù)或發(fā)性重常射右部（涉）；b.胃腸道癥：有心嘔；c.全身畏發(fā)但。體：a.右上腹壓痛，Murphyi+)，或有肌緊張，壓痛、反跳痛；b.有時(shí)可觸及腫大膽囊；輔助檢查：a.實(shí)驗(yàn)血RTWC↑↑；b.B膽，或，于。（3）胰炎?。篴.上腹性，向放多道腺，飲暴食；b.胃腸癥有、；c全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休克。體：a.上腹）或肌跳；b.可有疸（+。輔查：a.實(shí)驗(yàn)血RTWC↑↑，、粉酶↑；b.器械查：B、CT：有助于確診。（4）急性盆腔炎（女性）病史：a.下腹性，早產(chǎn)產(chǎn)術(shù)性；b.胃腸癥有、；c.泌尿：尿急；d.全身狀、。體：a.下腹或張?zhí)?；b.婦科查分多燒宮痛痛。輔查：a.實(shí)驗(yàn)血RTWC↑↑；b.器械查科B超：診助。．破裂或穿孔性急腹癥(1)十二指腸潰瘍穿孔病史：a.多有“病史，中青年男性多見；b.突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)迅速擴(kuò)散至全腹；c.胃腸：惡嘔；d.全身狀少期熱氣有診。（2）妊（）病：a.停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；9/13b.突發(fā)性劇持性；c.陰道血。體：a.下腹張痛跳；b.有移性或克，穿(；c.婦科一件則包頸，飽觸。輔查：a.實(shí)驗(yàn)娠（）；b.腹腔檢助斷。．梗阻或絞窄性急腹癥（1）膽道結(jié)石并感染病史：a.多有石；b.Chrct三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”c.胃腸：惡嘔；d.全身狀、、、。體：a.右上張痛反；b.黃疸，輔查：a.實(shí)驗(yàn)血RTWC↑↑，肝功能：異常；b.器械檢查B超、PTC、CT有助于診斷。（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）特點(diǎn)：臨床表“Charcot三聯(lián)征+休克+意識(shí)障礙”，即五聯(lián)征。（3）急性腸梗阻（特殊類型：腹外疝嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）病史：臨床特痛、嘔、脹、，持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。體檢：a.腹脹性漫，蠕；b.腸鳴活時(shí)過、鳴屬腸弱失；c.絞窄阻緊壓跳。輔查：a.實(shí)驗(yàn)室：早期（-），后期：血RTWBC↑N，生化異常；b.器械檢查；透視X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影，有助于診斷。（4）各種原因所致的腎絞痛病史：a.多有結(jié)外術(shù)或次類作；b.突腹絞向放小。體：體符”——癥狀體，腹部多無顯外科況，或、中輸尿管有痛，或區(qū)叩擊。輔助檢：10/13a.實(shí)驗(yàn)血RT（），尿RTRBC（+-++）；b.器械檢：KU、B超、P，有助于診斷。．出血性急腹癥（1）消化道內(nèi)出血病因很多，常見的有：食道胃底靜脈曲張破裂、潰瘍、膽道出……；大出血：有休克”是判斷大出血的關(guān)鍵指標(biāo)；小出血：5ml 大便潛血試驗(yàn)（）； 出現(xiàn)黑便；300ml血胃內(nèi)潴留，可出現(xiàn)嘔吐。（2）腹腔內(nèi)出血：a腹部腫瘤自發(fā)性破裂；b.畸形；c.腹部。．損傷性急腹癥（又稱腹部外傷、創(chuàng)傷）（1）單純腹壁損傷（2）內(nèi)臟損傷（3）消化道異物及損傷．引起急腹癥、急性腹部癥狀的其它疾?。ǜ共恳酝馄鞴俨∽円鸹蚋共坎∽兪瞧渲械囊粋€(gè)部分）（1）胸部疾?。喝纾盒慕g痛、心梗（2）造血系統(tǒng)疾?。喝纾哼^敏性紫癜：皮膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型（3）代謝?。喝纾禾悄虿⊥Y酸中毒（4）結(jié)締組織?。喝纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡（5）內(nèi)分泌疾病：如：甲狀腺功能亢進(jìn)癥（6）中毒性疾?。喝纾恒U中毒（7）神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如：腹壁神經(jīng)痛、腹型癲癇。七、急腹癥診斷尚不明的處理原則一般情況急腹癥于術(shù)前可明確診斷但往往也有一時(shí)難以明確診（包括非典型急腹癥）。其處理原則：、嚴(yán)密觀察，反復(fù)檢查分析，盡早明確診斷或有無手術(shù)指征。2、慎用如下措施：不輕率應(yīng)用止痛劑，以免影響病情觀察。未能排除腸壞死、腸穿孔等不用灌腸和瀉藥。急腹癥診斷尚不明的處理原則3、邊嚴(yán)密觀察，邊進(jìn)行必要的處理。如防治休克，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)?？刂聘腥竞头乐胃姑洝?、腹部探查指征：1）疑有腹腔內(nèi)出血不止。2）疑有腸壞死或腸穿孔而有嚴(yán)重腹膜炎。3）經(jīng)密切觀察和積極治療后，腹痛不緩解，腹部體征不減輕，全身情況無好轉(zhuǎn)反而加重。八、急腹癥的診斷線索、任何持續(xù)6小時(shí)以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹癥之前，均應(yīng)作為外科急腹癥對(duì)待。2、疼痛、厭食和嘔吐是很多急腹癥常見的癥狀。如屬外科疾病，疼痛先于厭食和嘔吐；如屬非外科疾病，則疼痛繼發(fā)其后。11/133、每個(gè)到急診室就診的成人急腹癥患者，都應(yīng)拍攝仰臥位和直立位的X光片。當(dāng)癥狀和體征令人困惑不解時(shí)，或?qū)?yán)重疾病不能給予提示，通常只X光片能提供胃腸穿孔或梗阻的明確證據(jù)。4到急診室就診的急性腹痛患者中年齡在65歲以上證實(shí)需要手術(shù)的人所占百分比33）比低城此年齡者15）高得多。5、炎癥白細(xì)胞增多，在年輕人比年紀(jì)大的人反應(yīng)更強(qiáng)烈。6、初診時(shí)，最常被誤診是非外科性疾患的是急性闌尾炎和腸梗阻。7、輸卵管炎是剖腹探查最常見的原因，手術(shù)時(shí)才證明術(shù)前診斷是錯(cuò)誤的。在其他檢查之前，腹腔鏡檢查可有助于做出診斷。8、伴有腸絞痛或明顯的腸梗阻時(shí)，闌尾炎是奇特的腹膜異常最常見的原因。疑有膿毒性或炎性病灶時(shí)在各種可能原因的一覽表中決不應(yīng)將闌尾炎置于第二位以后。9、盆腔闌尾炎常伴有嘔吐、腹瀉和輕微的腹痛。這就容易與胃腸炎相混淆。起初腹部體征可能隱性不顯