臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗血象和骨髓象檢驗

關(guān)于臨床血液學(xué)和血液學(xué)檢驗血象和骨髓象檢驗第1頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第一節(jié)血象和骨髓象檢驗

一、

正常血細胞形態(tài)學(xué)二、外周血細胞形態(tài)學(xué)檢驗三、骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢驗第2頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三一、

正常血細胞形態(tài)學(xué)第3頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第4頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三（一）粒細胞系統(tǒng)原始粒細胞早幼粒細胞中幼粒細胞晚幼粒細胞桿狀核粒細胞分葉核粒細胞（嗜中性、嗜酸性、嗜堿性）第5頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)顆粒有無等特征將原粒細胞分為Ⅰ型和Ⅱ型：Ⅰ型為典型的原粒細胞，胞質(zhì)中無顆粒；Ⅱ型除具有原粒細胞的特點外，胞質(zhì)中有少量細小顆粒。原粒細胞胞體直徑10-20μm，圓形或類圓形。胞核較大呈淡紫紅色，圓形或類圓形，居中或略偏位；核染色質(zhì)呈細顆粒狀，排列均勻、平坦如一層薄沙，無濃集；核仁2-5個，較小，清楚，呈淡藍色。胞質(zhì)量較少，呈透明的天藍色或深藍色，繞于核周，有時在近核某處漿色較淡；顆粒無或有少許。第6頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第7頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三早幼粒細胞胞體直徑12-25μm，較原粒細胞大，圓形或橢圓形，有時可見瘤狀突起。胞核大，圓形、橢圓形或一側(cè)微凹陷，核常偏一側(cè)或位于中央；核染色質(zhì)開始聚集，較原粒細胞粗；核仁常清晰可見，有時核仁模糊。胞質(zhì)量多或較多，呈淡藍、藍或深藍色；胞質(zhì)內(nèi)含數(shù)量不等、大小不一、紫紅色的嗜天青顆粒，其顆粒分布不均勻，常近核一側(cè)先出現(xiàn)，也有少許覆蓋在核上。有時在早幼粒細胞中央近核處常有高爾基體發(fā)育的透亮區(qū)（稱為初漿），呈淡藍色或無色。第8頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三中性中幼粒細胞：胞體直徑10~20μm，圓形。胞核橢圓形，一側(cè)開始為扁平或略凹陷，核常偏于一側(cè)，呈紫紅色，占胞體的2/3~1/2；核染色質(zhì)聚集呈索塊狀，核仁常無。胞質(zhì)量多，呈淡紅、淡藍色；內(nèi)含中等量、非常細小、大小較一致、顆粒狀、分布密集、淡紫紅色或淡紅色的中性顆粒，中性顆粒常在近核處先出現(xiàn)，而非特異性顆粒常分布于細胞邊緣的胞質(zhì)，由于中性顆粒非常細小，在普通顯微鏡下不易看清楚各期中性粒細胞中的中性顆粒大小及形態(tài)，因此在中性中幼粒細胞中常常只能在近核處看到均勻的淺紅色區(qū)域。第9頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第10頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第11頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三中性晚幼粒：胞體直徑10～16μm，圓形。胞核明顯凹陷呈腎形、馬蹄形、半月形，但其核凹陷程度與假設(shè)核直徑之比小于1/2，或核凹陷程度與假設(shè)核直徑之比為1/2～3/4，胞核常偏一側(cè)，核染色質(zhì)粗糙呈小塊，出現(xiàn)副染色質(zhì)（即塊狀染色質(zhì)之間的空隙），核仁消失。胞質(zhì)量多，淺紅色，充滿中性顆粒，嗜天青顆粒少或無。第12頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三中性桿狀核粒細胞：胞體直徑10～15μm，圓形。胞核凹陷程度與假設(shè)核直徑之比大于1/2，或核凹陷程度與假設(shè)圓形核直徑之比大于3/4，形態(tài)彎曲呈粗細均勻的帶狀，也可見核呈S形、U形或E形，

核染色質(zhì)粗糙呈塊狀，副染色質(zhì)明顯、透亮，核兩端鈍圓呈深紫紅色。胞質(zhì)充滿中性顆粒而無嗜天青顆粒。

第13頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第14頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三中性分葉核粒細胞：胞體直徑10-14μm，圓形。胞核分葉狀，常分2-5葉，葉與葉之間有細絲相連或完全斷開，有時核雖分葉但疊在一起，致使連接的核絲被隱蔽，這時核常有粗而明顯的切痕；

核染色質(zhì)呈較多小塊，深紫紅色，副染色質(zhì)明顯。胞質(zhì)豐富，呈淡紅色，漿內(nèi)充滿中性顆粒。分葉核粒細胞和桿狀核粒細胞的另一種劃分標準是核橋（即核最窄處小于最寬處的1/3）。

第15頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第20頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三（二）紅細胞系統(tǒng)原始紅細胞早幼紅細胞中幼紅細胞晚幼紅細胞紅細胞第23頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第24頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三原紅細胞胞體直徑15～25μm，圓形或橢圓形，邊緣常有瘤狀突起。胞核圓形、居中或稍偏于一側(cè)，核染色質(zhì)呈紫紅色顆粒狀，核仁1-3個，大小不一，染淺藍色，邊界不清楚。胞質(zhì)少，深藍色且不透明，在核周圍常形成淡染區(qū)（即核周胞質(zhì)色淺甚至無色）；胞質(zhì)中無顆粒，但因核糖核酸豐富、自行聚集而常使胞質(zhì)呈藍色假顆粒狀。

第25頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第26頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第27頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三早幼紅細胞胞體直徑10～18μm，圓形或橢圓形。胞核圓形，居中或稍偏位，核染色質(zhì)濃集呈粗顆粒狀甚至小塊狀，核仁模糊或消失。

胞質(zhì)量略增多，為不透明藍色或深藍色，無顆粒，瘤狀突起即核周淡染區(qū)仍可見。

第28頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三中幼紅細胞胞體直徑8～15μm，圓形。胞核圓形、居中，占細胞的1/2；核染色質(zhì)凝聚呈深紫紅色索條狀或塊狀，其副染色質(zhì)明顯、較透亮，宛如打碎墨硯感；核仁完全消失。

胞質(zhì)量多、無顆粒，由于血紅蛋白形成逐漸增多而嗜堿性物質(zhì)逐漸減少，胞質(zhì)呈不同程度的嗜多色性（藍灰色、灰紅色）。

第29頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三晚幼紅細胞胞體直徑7～10μm，圓形。胞核圓形，居中或偏為，占細胞1/2以下；

核染色質(zhì)聚集呈數(shù)個大塊狀（稱為碳核），副染色質(zhì)可見或消失，有時胞核碎裂或正處在脫核狀態(tài)。胞質(zhì)量多，淡紅色或灰紅色，無顆粒。

第30頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第31頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三紅細胞胞體直徑平均7.2μm，兩面呈微凹盤狀，無核，胞質(zhì)淡紅色，中央部分淡染。

第33頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三（三）單核細胞系統(tǒng)原始單核細胞幼稚單核細胞單核細胞第34頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第35頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第36頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第37頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第38頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第39頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第40頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第41頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第42頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第43頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第44頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三（四）淋巴細胞系統(tǒng)原始淋巴細胞幼稚淋巴細胞淋巴細胞第45頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第46頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第47頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第48頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第49頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第50頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第51頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第52頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三（五）漿細胞系統(tǒng)原始漿細胞幼稚漿細胞漿細胞第53頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第54頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第55頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第56頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第57頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第58頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第59頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三（六）巨核細胞系統(tǒng)原始巨核細胞幼稚巨核細胞顆粒型巨核細胞產(chǎn)血小板型巨核細胞巨核細胞裸核第60頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第61頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第62頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第63頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第64頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第65頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第66頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第67頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第68頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第69頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第70頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第71頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三（七）其他細胞P54（1）肥大細胞：又稱組織嗜堿細胞。胞體呈圓形、橢圓形、蝌蚪狀、梭形或不規(guī)則形，長軸12～20μm。胞核小而圓，居中或偏位；核染色質(zhì)粗糙，染淺紫紅色。胞質(zhì)豐富，充滿較粗大、圓形、大小一致、染深紫色至深紫黑色的嗜堿性顆粒，常有部分顆粒覆蓋于細胞核上。第72頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三（2）網(wǎng)狀細胞或組織細胞為一組不同類型的細胞，細胞大小不一，形態(tài)多樣，但多數(shù)較大，直徑20～50μm。胞核染紫紅色，圓形或橢圓形，無皺褶，核染色質(zhì)細致疏松呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可有2～3個淡藍色小核仁。胞質(zhì)豐富，淡藍色或淺灰藍色，形狀多不規(guī)則，無顆粒或含有多少不等的嗜天青顆粒。包括組織細胞（幼稚巨噬細胞）、朗格罕組織細胞、竇組織細胞、樹突細胞、內(nèi)皮細胞、成纖維細胞、Ferrata細胞、組織嗜酸細胞、造血網(wǎng)狀支架細胞等。其中有些細胞來源于單核-巨噬細胞系統(tǒng)。第73頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三

⑶成骨細胞：又稱造骨細胞胞體較大，直徑20～40μm，長橢圓形或不規(guī)則形，單個或多個成簇分布；胞核圓形或橢圓形，常偏于一端，可見1～3個深藍色核仁；胞質(zhì)豐富，淺藍色至藍色，可有少量空泡，離核較遠處常有一淡染區(qū)，酷似魚肚白，可有少量散在分布的細小嗜天青顆粒，細胞邊緣可呈毛刺狀。第74頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三⑷破骨細胞：胞體巨大，直徑60～100μm，邊緣可不規(guī)則，常見偽足狀突起；常為多核，核數(shù)目數(shù)個至數(shù)十個，大小較一致，呈圓形或橢圓形，核間無細絲相連，核染色質(zhì)呈疏松網(wǎng)狀，可見1～2個較清晰的藍色小核仁；胞質(zhì)豐富，淺藍色至粉紅色，含有較多粗大的深紅色或紫紅色顆粒。破骨細胞與成骨細胞是一對作用相反的參與骨代謝的細胞。破骨細胞起溶骨作用。第75頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三⑸脂肪細胞：胞體直徑30～50μm，圓形或橢圓形，胞膜易破裂；胞核較小，不規(guī)則，常被擠在一邊，核染色質(zhì)致密網(wǎng)狀，無核仁；胞質(zhì)充滿多量脂肪小球，有時呈一個大脂肪泡。⑹籃狀細胞：又稱涂抹細胞，常為推片時細胞碎裂而成。無胞質(zhì)，僅有一個裸核或由裸核進一步退化破碎而成，直徑11～30μm，呈圓形、橢圓形、掃帚狀、傘狀等；核染色質(zhì)可較致密，也可較疏松呈籃狀或網(wǎng)狀或模糊不清。第76頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三二、血象檢查在造血系統(tǒng)等疾病時血象中細胞的數(shù)量、形態(tài)、功能等會發(fā)生變化

，因此血象檢查與骨髓象檢驗兩者密切相關(guān)。臨床上初診和復(fù)診的病人作骨髓細胞檢查時，均應(yīng)同時送檢血片。這里介紹血象檢驗中的血細胞形態(tài)學(xué)檢驗。

第77頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三（一）

血片檢查步驟及內(nèi)容1.

血片染色（略）2.計數(shù)與分類

計數(shù)、分類一定數(shù)量（至少100個）的有核細胞同時注意各種細胞（包括紅細胞和血小板）的形態(tài)，并要注意觀察全片中其他部位的細胞形態(tài)。3.分類計數(shù)方法（2種）：①外周血涂片有核細胞分類（ANC）：檢驗科常用，特別是儀器分類。②外周血涂片白細胞分類（有核紅細胞只分類計數(shù)個數(shù)，不占百分比）：血液科細胞室常用。第78頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三1.

血涂片觀察的內(nèi)容：（1）粒細胞系統(tǒng)：觀察中性桿狀核粒細胞、中性分葉核粒細胞、嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞的數(shù)量及形態(tài)（包括胞體、胞核及胞質(zhì)），注意有無幼稚粒細胞、原粒細胞、棒狀小體、粒細胞毒性改變、粒細胞分葉過多或過少、雙核、巨幼樣變等。（2）紅細胞系統(tǒng)：觀察成熟紅細胞的大小、形態(tài)、淡染區(qū)、色澤、內(nèi)含物，注意有無幼紅細胞、大紅細胞、環(huán)形紅細胞、多色性紅細胞、嗜堿性點彩紅細胞、豪-周（Howell-Jolly）小體、卡波（Cabot）環(huán)等。第79頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三（3）淋巴系統(tǒng)：觀察成熟淋巴系統(tǒng)數(shù)量及形態(tài)，有無原淋巴細胞、幼稚淋巴細胞、異型淋巴細胞等。（4）單核細胞系統(tǒng)：觀察成熟單核細胞數(shù)量及形態(tài)，注意有無原單核細胞、幼單核細胞、棒狀小體等。（5）巨核細胞系統(tǒng)：觀察血小板數(shù)量、大小、形態(tài)、顆粒、聚集性、漿色等形態(tài)學(xué)特點，注意有無大血小板、巨大血小板、畸形血小板和巨核細胞等。（6）其他：有無寄生蟲及其他明顯異常細胞，例如瘧原蟲、白血病細胞、惡性淋巴瘤細胞、吞噬細胞等。第80頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三

2.

計算結(jié)果

計算出各類細胞的百分比，并填入骨髓報告單的血片欄中。3.血片特征的描述

①有核細胞的數(shù)量，②以何種細胞為主，形態(tài)特征，③成熟紅細胞形態(tài)特征，④血小板數(shù)量及形態(tài)特征，⑤有無寄生蟲及其他異常細胞等。第81頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三（一）

血片檢查的重要性在不同疾病的情況下，血象或骨髓象存在著不同或相同之處。因此，觀察血片對骨髓細胞學(xué)檢查中的疾病診斷和鑒別診斷，具有非常重要的意義。兩者的關(guān)系主要有以下六種情況：第82頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三1.骨髓象相似而血象有區(qū)別

如溶血性貧血、缺鐵性貧血和急性失血的骨髓象非常相近，但血象確有顯著區(qū)別；某些惡性腫瘤所致的類白血病反應(yīng)，其骨髓象與慢性粒細胞白血病相似，但血象中白細胞增多不及慢性粒細胞白血病顯著；神經(jīng)母細胞瘤骨髓轉(zhuǎn)移時，骨髓象顯示彌散性瘤細胞增多，與急性粒細胞白血病相似，但前者血象中中性粒細胞增多伴左移，后者白細胞增多伴原粒細胞及早幼粒細胞增多。第83頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三2.骨髓象有區(qū)別而血象相似

如傳染性淋巴細胞增多癥（簡稱傳淋）和慢性淋巴細胞白血?。ê喎Q慢淋）的血象中皆有小淋巴細胞增多，但傳淋骨髓象中淋巴細胞稍增多，而慢淋骨髓中淋巴細胞卻明顯增多。3.

骨髓象變化不顯著而血象有顯著異常

如傳染性單核細胞增多癥，其骨髓中的異形淋巴細胞遠不及血象中明顯。第84頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三4.

骨髓象有顯著異常而血象變化不顯著

如多發(fā)性骨髓瘤、戈謝病、尼曼-匹克病等的骨髓象等分別可以見到特異性的骨髓瘤細胞、戈謝細胞、尼曼-匹克細胞，但血象中甚少見到。5.骨髓象細胞難辨認而血象細胞較易辨認

血象中血細胞來源于骨髓，因此白血病時血象中的白血病細胞分化程度較骨髓中為好、較易辨認，故結(jié)合血象可輔助白血病細胞類型的診斷。6.骨髓象和血象變化基本一致

慢性髓細胞白血病血象和骨髓象中幼粒系細胞增多。第85頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三三、骨髓象檢驗骨髓細胞可通過多種手段進行檢查，如細胞形態(tài)學(xué)、細胞生物化學(xué)、細胞免疫學(xué)、細胞遺傳學(xué)等。細胞形態(tài)學(xué)也有多種方法檢查，如普通顯微鏡檢查、相差顯微鏡檢查、透射電鏡、掃描電鏡、熒光顯微鏡等。而最簡單、最實用的是普通顯微鏡檢查，它是診斷許多疾病（尤其是血液系統(tǒng)疾病）的重要手段之一，通過骨髓細胞學(xué)檢查可以了解骨髓中各種血細胞數(shù)量、細胞形態(tài)、有無異常細胞等，從而協(xié)助診斷疾病、觀察療效、判斷預(yù)后。第86頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三（一）

骨髓象檢驗的臨床應(yīng)用1.適應(yīng)癥

（1）

外周血細胞數(shù)量、成分及形態(tài)異常：如一系至三系減少，一系、二系或三系增多，一系增多伴二系減少等，外周血中出現(xiàn)原始細胞、幼稚細胞等異常細胞。（2）不明原因的發(fā)熱、肝腫大、脾腫大、淋巴結(jié)腫大。（3）不明原因的骨痛、骨質(zhì)破壞、腎功能異常、黃疸、紫癜、血沉明顯增加。（4）惡性血液病化療后的療效觀察。（5）其他：骨髓活檢、骨髓細胞CD檢測、造血祖細胞培養(yǎng)、染色體核型分析、微生物及寄生蟲學(xué)檢查（如傷寒、副傷寒、瘧疾、黑熱病、敗血癥）等。第87頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三2.禁忌癥

①凝血因子嚴重缺陷引起的出血性疾??；②穿刺部位有炎癥或有畸形；③晚期妊娠的婦女作骨髓穿刺時要慎重。3.臨床應(yīng)用主要分為兩大類，即輔助診斷疾病和觀察療效。骨髓檢查診斷疾病的性質(zhì)分為肯定性診斷、支持性診斷（符合性診斷）、可疑性診斷、排除性診斷等，詳見骨髓細胞學(xué)檢查報告單的填寫。第88頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三（二）

骨髓穿刺1.

穿刺部位的選擇穿刺部位選擇一般要從以下幾個方面考慮：①骨髓腔中紅髓要豐富；②穿刺部位應(yīng)淺表、易定位；③應(yīng)避開重要臟器。故臨床上成人最理想的穿刺部位是：髂骨上棘（包括髂骨前、髂骨后上棘），還可穿刺胸骨、脛骨等。第89頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三各穿刺部位的特點：（1）

髂骨后上棘：此位置骨質(zhì)薄，進針容易，骨髓液豐富，被血液稀釋的可能性小，故髂后上棘為臨床上首選的穿刺部位。（2）髂骨前上棘：此部位骨質(zhì)硬、骨髓腔小，故易導(dǎo)致穿刺失敗，所以髂前上棘常用于翻身困難、需多部位穿刺等患者。（3）胸骨：胸骨是人體骨髓造血功能最旺盛的部位，但胸骨后面有重要臟器，故臨床上不常用。當骨髓纖維化、骨髓增生低下、白血病等情況下，其他常規(guī)部位穿刺不成功時，可考慮胸骨穿刺，但必須由操作經(jīng)驗豐富的醫(yī)學(xué)工作者來作。第90頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三（4）其他部位：小于3歲的小兒還可選擇脛骨頭內(nèi)側(cè)。局部有癥狀者，可直接穿刺有癥狀的部位（即定位穿刺），如局部壓痛處、X線下的可疑病灶等，定位穿刺臨床上常用于骨髓轉(zhuǎn)移癌、多發(fā)性骨髓瘤等。2.穿刺步驟及注意事項

見實驗指導(dǎo)。第91頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三1.

骨髓取材情況的判斷（1）取材滿意：①抽吸骨髓液時，患者感到有瞬間的酸痛感。②抽出的骨髓液中有較多的黃色小粒（為骨髓小粒、油滴）。③顯微鏡下涂片有骨髓特有的細胞：幼紅細胞、幼粒細胞、巨核細胞、漿細胞、造骨細胞、破骨細胞、脂肪細胞、肥大細胞、網(wǎng)狀細胞、纖維細胞等。④中性桿狀核粒細胞與分葉核粒細胞的比值大于外周血中性桿狀核粒細胞與分葉核粒細胞的比值，有核細胞數(shù)大于外周血有核細胞數(shù)。⑤有特殊細胞：癌細胞、淋巴瘤細胞、白血病細胞等。第92頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三（2）取材失敗骨髓稀釋：如抽吸骨髓液時混進血液，稱為骨髓部分稀釋；如抽出的骨髓液實際上就是血液，稱為骨髓完全稀釋。具體特征如下：①完全稀釋：與血片完全一樣；②部分稀釋：骨髓小粒、油滴少或不見，骨髓特有細胞少，有核細胞少，成熟細胞/幼稚細胞﹥3/5。骨髓干抽第93頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三（三）

骨髓細胞學(xué)檢查選擇骨髓小粒多、涂片良好的骨髓片進行染色（染色方法見實驗指導(dǎo)），待干后，在顯微鏡下進行觀察。首先低倍鏡下觀察全片，然后在涂片的體尾交界處，選擇細胞分布均勻、著色好、細胞結(jié)構(gòu)清晰的部位用油鏡觀察細胞形態(tài)及有核細胞分類。第94頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三1.

低倍鏡觀察內(nèi)容（1）

判斷骨髓片的質(zhì)量：取材、制片、染色是否滿意。如取材有無稀釋；制片有無凝集；染色是否好。（2）

判斷骨髓增生程度：骨髓中有核細胞的多少可以反應(yīng)出骨髓增生程度。一般分為五級：增生極度活躍、增生明顯活躍、增生活躍、增生減低、增生極度減低。骨髓涂片中的有核細胞分布不均勻時，以涂片中的最高增生度為準。增生程度介于兩者之間的應(yīng)往上提，因為骨髓穿刺抽吸的骨髓液，只有稀釋的可能，而無濃縮的可能性。第95頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第96頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第97頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第98頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第99頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第100頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第101頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第102頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第103頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第104頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第105頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三第106頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三（3）巨核細胞計數(shù)并分類：由于巨核細胞大、全片數(shù)量少（巨核細胞在血膜的兩端及上下邊緣較多），故巨核細胞的計數(shù)一般在低倍鏡下計數(shù)全片總數(shù)。巨核細胞分類時，需要在低倍鏡下找到巨核細胞后，移至視野正中，然后轉(zhuǎn)油鏡觀察以確定巨核細胞的階段。（4）全片觀察有無特殊細胞：尤其要注意觀察涂片尾部、邊緣及頭部有無體積較大或成堆分布的異常細胞，如骨髓轉(zhuǎn)移癌細胞、惡性淋巴瘤細胞、戈謝細胞，尼曼-匹克細胞、海藍組織細胞、深部真菌、寄生蟲等。低倍鏡下找到異常細胞后移到視野正中，然后轉(zhuǎn)油鏡下觀察、判斷。第107頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三2.油鏡觀察

有核細胞計數(shù)、分類前，應(yīng)先觀察各系的增生程度、形態(tài)、大致比例等情況，得到初步的診斷意見；然后進行細胞分類、計數(shù)及形態(tài)的觀察，必要時細胞分類、計數(shù)應(yīng)在細胞化學(xué)染色定性后進行。細胞分類、計數(shù)時應(yīng)同時注意觀察細胞的形態(tài)。第108頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三（1）有核細胞的計數(shù)及分類：1.

計數(shù)部位的選擇：應(yīng)選擇厚薄均勻、細胞結(jié)構(gòu)清楚、背景干凈的部位進行計數(shù)，一般在體尾交界處。2.

計數(shù)的順序：計數(shù)要有一定順序，以免出現(xiàn)某些視野重復(fù)計數(shù)的現(xiàn)象。例如可從上到下、從左到右，呈S形走勢。3.

計數(shù)的細胞：除巨核細胞、破碎細胞、分裂象以外的其他有核細胞。4.

計數(shù)的細胞數(shù)量：通常至少計數(shù)200個有核細胞。對于增生極度減低的可計數(shù)100個有核細胞。第109頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三（2）觀察的內(nèi)容1.

粒細胞系統(tǒng)：①粒系占有核細胞的百分比②各階段粒細胞的比例③各階段粒細胞形態(tài)：胞體大小、核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁（包括大小、數(shù)量、顏色、清晰度）、核形；胞漿量、漿色、顆粒等有無分葉過多或過少、雙核、核漿發(fā)育不平衡、中毒顆粒、杜勒小體、空泡和棒狀小體等。第110頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三2.

紅細胞系統(tǒng)：①紅系占有核細胞的百分比、②各階段細胞的比例，③幼紅細胞形態(tài)：胞體大?。缓巳旧|(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁、核形，有無畸形核、多核、核碎裂、核固縮；胞漿量、胞漿顏色；有無核漿發(fā)育不平衡、幼紅細胞島、豪-周小體和嗜堿性點彩等。④同時觀察成熟紅細胞的形態(tài)：細胞大小、顏色、中心淡染區(qū)，有無豪-周小體、Cabot環(huán)、嗜堿性點彩紅細胞、多色性紅細胞、大紅細胞等其他異常紅細胞。第111頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三3.

單核細胞系統(tǒng)：占有核細胞的百分比、各階段細胞的比例，細胞形態(tài)：胞體大小，核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁、核形，胞漿量、著色、顆粒、空泡，有無原始、幼稚單細胞和棒狀小體等。第112頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三4.淋巴細胞系統(tǒng)：占有核細胞的百分比、各階段細胞的比例，細胞大小、形態(tài)，核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁、核形，胞漿量、漿色、顆粒，有無原始及幼稚淋細胞、異型淋巴細胞等。5.漿細胞系統(tǒng)：占有核細胞的百分比、各階段細胞的比例，細胞大小、形態(tài)，核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)、核仁、核形，胞漿量、漿色、顆粒，有無Russel小體、Mott細胞、火焰細胞等。第113頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三6.巨核細胞系統(tǒng)：全片巨核細胞數(shù)量、分類一定數(shù)量巨核細胞中各階段細胞的比例，巨核細胞大小、形態(tài)、核形、核染色質(zhì)、核仁、胞漿量、顆粒等，有無空泡、微小巨核細胞、小巨核細胞、單核巨核細胞、多核巨核細胞和分葉過度巨核細胞等。同時觀察血小板數(shù)量、大小、形態(tài)、聚集性、漿中的顆粒等，有無畸形血小板、巨大血小板等。第114頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三7.其他細胞：肥大細胞、組織細胞、吞噬細胞、內(nèi)皮細胞、成骨細胞、破骨細胞等量的變化。8.

骨髓小粒結(jié)構(gòu)：其中有核細胞量、有核細胞類型、油滴等。9.

有無寄生蟲及其他異常細胞：如惡性淋巴瘤細胞、戈謝細胞、尼曼-匹克細胞、轉(zhuǎn)移性腫瘤細胞、寄生蟲、真菌等。第115頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三細胞計分類完成后，還要再一次全片進行觀察，注意其他部位有無異常細胞、分裂象細胞、非造血細胞等情況，全片細胞分布情況與分類區(qū)域是否一致，必要時要重新計數(shù)。如果涂片中異常細胞少的話，應(yīng)觀察所有送檢的骨髓片。第116頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三3.結(jié)果計算（1）計算各系細胞的總百分比及各階段細胞百分比：一般情況下，百分比是指有核細胞的百分比（allnucleatecell,ANC）。在某些白血病中，還要計算出非紅系細胞百分比（nonerythroidcell,NEC），即指去除幼紅細胞、淋巴細胞、漿細胞、肥大細胞、巨噬細胞外的有核細胞百分比。（2）

計算粒紅比值（myeloid/erythroid,M/E）。第117頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三1.

填寫骨髓細胞學(xué)檢查的報告單（1）填寫病人姓名、性別、年齡、科室、病區(qū)、床號、住院號、上次及本次髓涂片號、骨髓穿刺部位、骨髓穿刺時間、臨床診斷等。（2）填寫骨髓涂片取材、制片和染色情況：可采用“良好”、“尚可”、“欠佳”三級評價標準。第118頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三（3）填寫骨髓報告單中各階段細胞百分比、骨髓增生程度、粒紅比值等。（4）文字描述：包括骨髓片、血片及細胞化學(xué)染色三部分組成，其中骨髓片是報告單中的主要部分，如有血片和（或）細胞化學(xué)染色，也應(yīng)予以描述。第119頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三1.

骨髓片特征：描述時要求簡單扼要、條理清楚、重點突出。①粒細胞系占多少（百分比），各期細胞比例及各期粒細胞形態(tài)。②紅細胞系占多少（百分比），各期有核紅細胞比例，各期有核紅細胞形態(tài)，成熟紅細胞大小、淡然區(qū)、胞體形態(tài)等。③淋巴細胞系占百分比，各期的比例及形態(tài)。④單核細胞系占百分比，比例及形態(tài)。⑤全片巨核細胞多少個，分類一定數(shù)量巨核細胞，各階段巨核細胞的數(shù)量及形態(tài)，血小板數(shù)量、分布及形態(tài)。⑥描述其他方面的異常。⑦是否見到寄生蟲和其他明顯異常細胞。第120頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三2.血片特征：

詳見血象檢驗。3.細胞化學(xué)染色特征：

逐項對每個化學(xué)染色結(jié)果進行描述，包括陽性率或積分以及陽性細胞的分布情況。第121頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三（5）填寫診斷意見及建議：根據(jù)骨髓象、血象和細胞化學(xué)染色所見，結(jié)合臨床資料盡可能地提出診斷意見或供臨床參考的意見，必要時提出進一步檢查等建議。診斷意見種類分為以下幾種：第122頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三①肯定性診斷：骨髓呈特異性變化，臨床表現(xiàn)典型者，如各種白血病、巨幼細胞性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌、戈謝病、尼曼-匹克病等。②支持性診斷：血象、骨髓象有形態(tài)改變，可解釋臨床表現(xiàn)，如缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血、ITP等，同時可建議作相應(yīng)的檢查。③可疑性診斷：骨髓象有部分變化或出現(xiàn)少量異常細胞，臨床表現(xiàn)不典型，可能為某種疾病的早期或前期或不典型病例者，如難治性貧血、NHL早期等，要結(jié)合臨床、作相應(yīng)的檢查，并動態(tài)觀察其變化。第123頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三④排除性診斷：如臨床上懷疑為原發(fā)性血小板減少性紫癜的患者，其骨髓中血小板易見、巨核細胞無成熟障礙，即可排除原發(fā)性血小板減少性紫癜的可能性。⑤形態(tài)學(xué)描寫：骨髓象有些改變，但提不出上述性質(zhì)的診斷意見，可簡述其形態(tài)學(xué)檢查的主要特點，并建議動態(tài)觀察，盡可能提出進一步檢查的建議。⑥療效觀察：對于診斷已明確的疾病，經(jīng)治療后做骨髓細胞學(xué)檢查，要與以前骨髓片進行比較，評價治療效果，得出疾病部分緩解、完全緩解、改善、退步、復(fù)發(fā)等意見。第124頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三5.

骨髓象檢查的注意事項（1）閱片要全面，注意與周圍細胞進行比較。（2）同一病人的骨髓涂片，如涂片制備、染色、觀察部位等不同，其顯微鏡下的細胞形態(tài)相差較大。

（3）過渡階段的細胞：血細胞的發(fā)育是一個連續(xù)不斷的過程，為了便于識別，通常將各系細胞人為地劃分為若干階段，但實際觀察中常會遇到一些細胞，既具有上一階段地某些特征，又具有下一階段地某些特征，由于細胞是向成熟方向發(fā)育，故一般將這種細胞歸入下一階段。第125頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三（4）對于個別細胞介于兩個系統(tǒng)之間細胞難以判斷時，可采用大數(shù)歸類法（即將此類難以辨認的細胞歸入細胞多的細胞系列中）。例如在紅系較多的骨髓片中，將介于漿細胞與幼紅細胞之間的細胞歸入紅系細胞；介于原粒細胞與原淋巴細胞之間的細胞，一般情況原粒細胞較原淋巴細胞易見，故應(yīng)歸入原粒；如急性淋巴細胞白血病的病人，應(yīng)歸入原淋細胞。（5）有時可見到難以識別的細胞，可參考涂片上其他細胞后作出判斷，如仍不能確定可歸入“分類不明”細胞，但不易過多，若有一定數(shù)量，則應(yīng)通過細胞化學(xué)染色、集體讀片或會診等方法弄清類別。第126頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三（6）急性白血病時，各系統(tǒng)原始細胞雖各有特征，但有時極為相似，很難鑒別，這時應(yīng)注意觀察伴隨出現(xiàn)的幼稚細胞、成熟細胞，并與其比較，推測原始細胞的歸屬。并要結(jié)合細胞化學(xué)染色、血象細胞形態(tài)等。（7）骨髓涂片中血小板少也可以是人為造成的。如果患者血小板數(shù)量正常的骨髓涂片出現(xiàn)凝固現(xiàn)象，則顯微鏡下呈條索狀，其間夾有一些有核細胞和大量聚集的血小板，而使其他部位血小板明顯減少或未見。（8）作骨髓細胞學(xué)檢查時，應(yīng)同時作血象細胞學(xué)檢驗，這有助于疾病的診斷及化療后療效的判斷。第127頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三（一）

大致正常骨髓象由于骨髓標本采集的不同、被檢查者個體的差異、檢驗人員掌握各種細胞的程度及細胞劃分標準的不同，各單位正常人骨髓中各種細胞的參考值變化較大，全國無統(tǒng)一的參考值。如巨核細胞正常值的計數(shù)方法有兩種：即骨髓液巨核細胞直接計數(shù)法和一張骨髓涂片上巨核細胞的總數(shù)，臨床上常用后者方法，但對于該標準的巨核細胞上限尚有爭議。雖然各單位的參考值有所不同，但符合下列情況者，可視為大致正常骨髓象。第128頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三大致正常骨髓象：1.骨髓有核細胞增生程度增生活躍。2.粒紅比值2-4：1。3.粒細胞系統(tǒng)占40%-60%。其中原粒細胞<2%，早幼粒細胞<5%，嗜中性中幼粒細胞約8%，中性晚幼粒細胞約10%，中性桿狀核粒細胞約20%，中性分葉核粒細胞約12%；嗜酸性中幼粒細胞約<1%。嗜酸性晚幼粒細胞<2%，嗜酸性桿狀核粒細胞<3%，嗜酸性分葉核粒細胞<5%；嗜堿性中幼粒和晚幼粒細胞罕見，嗜堿性桿狀核和分葉核粒細胞<1%。4.紅細胞系統(tǒng)占20%-25%，原紅細胞<1%，早幼紅細胞<5%，以中、晚幼紅細胞為主，各占10%。第129頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三5.淋巴細胞系統(tǒng)占20%-25%，均為成熟淋巴細胞，原淋巴細胞罕見，幼淋巴細胞偶見。6.單核細胞系統(tǒng)

<4%，均為成熟單核細胞，原單核細胞罕見及幼單核細胞偶見7.漿細胞系統(tǒng)

<2%，均為成熟漿細胞，原漿細胞罕見及幼漿細胞偶見。8.巨核細胞系統(tǒng)在1.5cm×3.0cm的片膜上，可見巨核細胞7-35個，其中原巨核細胞不見或偶見和幼巨核細胞占0-5%，顆粒型巨核細胞占10%-27%，產(chǎn)血小板型巨核細胞占44%-60%，裸核占8%-30%。血小板較易見，呈堆狀存在。9.其他細胞組織細胞、內(nèi)皮細胞、肥大細胞、脂肪細胞等偶見，分裂象細胞少見，不見寄生蟲和異常細胞10.成熟紅細胞、血小板及各種有核細胞形態(tài)正常。第130頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三綜合上述特點，正常骨髓象具備四項條件：①有核細胞增生活躍；②各系、各階段有核細胞所占百分比基本在正常參考值范圍內(nèi)；③各種血細胞形態(tài)無明顯異常；④無寄生蟲和明顯異常細胞。第131頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三四、

骨髓象分析（一）

骨髓有核細胞增生程度1.增生極度活躍常見于各種AL、CML、NHL白血病等。2.增生明顯活躍常見于IDA、MA、溶血性貧血、失血性貧血、ITP、MDS、各型白血病、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、類白血病反應(yīng)、化療后恢復(fù)期等。3.增生活躍常見于正常骨髓象、傳染性單核細胞增多癥、不典型再生障礙性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓造血功能較差的貧血等。4..增生減低常見于再生障礙性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生低下、低增生性白血病、化療及骨髓部分稀釋后等。5..增生極度減低見于再生障礙性貧血、化療后及骨髓稀釋。1.增生2.增生第132頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三（二）

細胞數(shù)量改變1.

粒紅比值改變（1）

粒紅比值增加：由粒細胞增多或幼紅細胞減少所致。常見于各種粒細胞白血病、類白血病反應(yīng)、純紅細胞再障等。（2）

粒紅比值正常：由粒細胞和幼紅細胞比例正?；騼上导毎瑫r增加或減少。常見于正常人骨髓、多發(fā)性骨髓瘤、再生障礙性貧血、傳染性單核細胞增多癥、原發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化等。（3）

粒紅比值下降：由粒細胞減少或幼紅細胞增多所致。常見于粒細胞缺乏癥、缺鐵性貧血、巨幼細胞貧血、鐵粒幼細胞貧血、溶血性貧血、紅白血病、急性紅血病、慢性紅血病、真性紅細胞增多癥、急性失血性貧血等。第133頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三2.

粒細胞數(shù)量改變（1）

粒細胞增多1）以原粒細胞增多為主：①急性粒細胞白血?。ㄔ＜毎?0%）；②慢性粒細胞白血病急變期（原粒細胞≥20%）；③急性粒單細胞白血病。2）以早幼粒細胞增多為主：①急性早幼粒細胞白血?。w粒增多的早幼粒細胞≥20%）；②粒細胞缺乏癥恢復(fù)期；③早幼粒細胞型類白血病反應(yīng)。3）以中性中幼粒細胞增多為主：①急性粒細胞白血病M2b型；②慢性粒細胞白血病；③粒細胞型類白血病反應(yīng)。4）以中晚幼粒、桿狀核粒細胞增多為主：①慢性粒細胞白血?。虎诹＜毎皖惏籽》磻?yīng)；③藥物中毒：如汞中毒、毛地黃中毒等；④嚴重燒傷、急性失血、大手術(shù)后等。第134頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三5）嗜酸性粒細胞增多：①變態(tài)反應(yīng)性疾病即過敏性疾??；②寄生蟲感染；③嗜酸性粒細胞白血病；④慢性粒細胞白血?。ò云?、加速期和急變期）；⑤惡性淋巴瘤；⑥高嗜酸性粒細胞綜合征；⑦家族性粒細胞增多癥；⑧某些皮膚疾病等。6）嗜堿性粒細胞增多：①慢性粒細胞白血病（包括慢性期、加速期和急變期）；②嗜堿性粒細胞白血??；③放射線照射反應(yīng)等。（2）

粒細胞減少：見于粒細胞缺乏癥、再生障礙性貧血、急性造血停滯、某些白血病、化療等。第135頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三3.

紅系細胞數(shù)量改變（1）

紅系細胞增多1）以原紅細胞和早幼紅細胞增多為主：①急性紅血病；②急性紅白血病。2）以中幼紅細胞和晚幼紅細胞增多為主：①溶血性貧血；②IDA；③MA；④急性失血性貧血；⑤ITP的急性期；⑥真性紅細胞增多癥；⑦鉛中毒；⑧紅白血病等。3）巨幼細胞或巨幼樣變幼紅細胞增多：①MA；②急性紅血病；③急性紅白血病；④MDS；⑤白血病化療后；⑥鐵粒幼細胞貧血等。4）

鐵粒幼紅細胞增多：①鐵粒幼細胞貧血；②MDS。（2）

紅系細胞減少：①純紅細胞再生障礙貧血；②急性粒細胞白血病未分化型；③急性單核細胞白血病未分化型；④慢性粒細胞白血?。虎莼熀蟮?。第136頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三4.

巨核系細胞數(shù)量改變⑴巨核細胞增多：①MPD（包括真性紅細胞增多癥，慢性粒細胞白血病、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化早期）；②急性巨核細胞白血??；③全髓白血病；④ITP；⑤Evans綜合征；⑥脾功能亢進；⑦急性大出血；⑧急性血管內(nèi)溶血等。⑵巨核細胞減少：①再生障礙性貧血；②急性白血??；③慢性中性粒細胞白血?。虎芑熀蟮取?.

單核系細胞數(shù)量改變（1）以原始及幼稚單核細胞增多為主：①急性單核細胞白血?。ㄔ技坝字蓡魏思毎?0%）；②慢性粒細胞白血病急單變；③急性粒-單細胞白血病。（2）

以成熟單核細胞增多為主：①慢性單核細胞白血??；②CMML；③單核細胞型類白血病反應(yīng)；④CML；⑤某些感染等。第137頁，講稿共146頁，2023年5月2日，星期三6.

淋巴系統(tǒng)數(shù)量改變（1）

以原始及幼稚淋巴細胞增多為主：①ALL；②CML急淋變；③NHL白血??；④CLL急性變等。（2）

以成熟淋巴細胞增多為主：①CLL；②NHL白血?。虎跘A；④淋巴細胞型類白血病反應(yīng)；⑤傳染性淋巴細胞增多癥；⑥傳染性單核