病毒性肝炎演示文稿

病毒性肝炎演示文稿本文檔共343頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\6點44分優(yōu)選病毒性肝炎本文檔共343頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\6點44分學(xué)習(xí)要求

掌握內(nèi)容：病毒性肝炎的病原學(xué)，傳播途徑，流行特點，臨床表現(xiàn)，病毒標(biāo)記物檢查的臨床意義、治療原則、預(yù)防。

熟悉內(nèi)容：

肝功能實驗室檢查，發(fā)病機制。

了解內(nèi)容：診斷及鑒別診斷，并發(fā)癥防治，各型肝炎基因檢測的臨床意義。本文檔共343頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\6點44分

概述

病毒性肝炎(viralhepatitis)是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。本文檔共343頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\6點44分

HAVHBVHCVHDVHEV發(fā)現(xiàn)73年Feiston70年Dane89年Chroo77年Rizzeetto89年Reyes歸屬嗜肝RNA病毒科嗜肝DNA病毒科黃病毒科衛(wèi)星病毒科杯狀病毒結(jié)構(gòu)無包膜球形核衣殼（27～32nm）包膜：HbsAg核心：HBcAg、HBeAg、DNA、DNA-P（Dane顆粒42/27nm）包膜核心（55nm）缺陷病毒(依賴HBsAg復(fù)制）（36nm）(同HAV）(32～34nm)基因組(Kb)RNA（7.5）單股線狀正鏈DNA（3.2）雙股環(huán)狀有缺口負(fù)鏈上四個ORF10個亞型RNA（9.4）單股線狀正鏈UTR-編碼區(qū)(S/NS)-UTR6個基因型，準(zhǔn)種RNA（1.7）單股環(huán)狀負(fù)鏈RNA（7.5）（同HAV）編碼區(qū)三個ORF抗原/抗體13111五種肝炎病毒本文檔共343頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\6點44分概述主要臨床表現(xiàn)：疲乏、食欲減退，厭油、惡心、腹脹、肝大、肝功能異常部分病人出現(xiàn)黃疸。甲型和戊型表現(xiàn)急性感染，經(jīng)糞口傳播。急性病例2－4個月恢復(fù)，但乙.丙、丁型肝炎可呈慢性感染，肝硬化甚至發(fā)展為肝細胞癌，主要經(jīng)血液、體液傳播。本文檔共343頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\6點44分概述

病毒性肝炎的治療：目前尚缺乏特效的治療方法。預(yù)防：甲型、乙型肝炎可疫苗進行預(yù)防。本文檔共343頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\6點44分

病原學(xué)

目前已證實的病毒性肝炎致病因子：

甲型

(HAV)

乙型（HBV）丙型（HCV）丁型（HDV）戊型（HEV）本文檔共343頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\6點44分

庚型肝炎：目前未能定論

TTV（輸血傳播）：

97年發(fā)現(xiàn)未定論未分型（X型）：日本學(xué)者提出143例患者不能與上述區(qū)分，但是病毒性肝炎，定為X型（未分型）本文檔共343頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\6點44分病原學(xué)其它病毒引起的肝炎：巨細胞病毒EB病毒（發(fā)熱貧血）單純皰疹病毒風(fēng)疹病毒均可引起肝炎

黃熱病毒SARS冠狀病毒SEN病毒在艾滋病血清提取是否引起肝炎未定論。本文檔共343頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\6點44分

病原學(xué)

以上病毒引起的肝炎為全身感染的一部分，不包括在“病毒性肝炎”的范疇內(nèi)。本文檔共343頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\6點44分

一、甲型肝炎病毒HAV是微小的核糖核酸病毒（RNA病毒）1973年在急性肝炎病人的大便中發(fā)現(xiàn)。1987獲得HAV全長核苷酸序列。1981年歸類為腸道病毒屬72型本文檔共343頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\6點44分1993年將HAV歸類于微小RNA病毒科中的嗜肝RNA病毒。該屬僅有HAV一種（由于在生化、生物、物理和分子生物學(xué)的特征與腸道病毒有所不同）主要在肝細胞漿內(nèi)復(fù)制本文檔共343頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\6點44分1、HAV形態(tài)、大?。褐睆綖?7-32nm，無包膜，球型，由32個殼粒組成20面體對稱核衣殼本文檔共343頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\6點44分2、電鏡下HAV顆?？招念w粒：為未成熟的不含RNA的顆粒、具有抗原性，無傳染性實心顆粒：為完整的HAV，有傳染性本文檔共343頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\6點44分3、HAV基因結(jié)構(gòu)：為單股線狀RNA，由7478個核苷酸組成分三個編碼區(qū)：P1區(qū)：編碼結(jié)構(gòu)蛋白（核衣殼結(jié)構(gòu)蛋白）P2區(qū)：P3區(qū)：編碼非結(jié)構(gòu)蛋白本文檔共343頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\6點44分

基因型：HAV分7個基因型：

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ型來自人類

Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ來自猿猴目前我國已分離的HAV均為Ⅰ型本文檔共343頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\6點44分4、HAV血清型、抗原抗體系統(tǒng)

HAV只有一個抗原抗體系統(tǒng)和一個血清型（感染人血清型只有一個）本文檔共343頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\6點44分感染后產(chǎn)生免疫球蛋白IgM抗體：近期感染標(biāo)志，感染后6個月之內(nèi)消失，一般持續(xù)8－12周。IgG抗體：過去感染標(biāo)志，可長期存在，持續(xù)多年。本文檔共343頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\6點44分

5、HAV體外培養(yǎng)從病人和動物體分離的野型株HAV接種，

四周才檢出抗原。在體外細胞培養(yǎng)中HAV生長復(fù)制緩慢，滴度低，不引起細胞病變?nèi)芙?，死亡、不阻斷宿主細胞的蛋白質(zhì)合成在細胞內(nèi)形成持續(xù)感染狀態(tài)，很少釋放到細胞外,經(jīng)多次傳代，致病力減退消失，用于甲肝的疫苗制作。本文檔共343頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\6點44分6、HAV低抗力（腸道病毒抵抗力最強的）耐受力：

（1）能耐受60℃，30分鐘（2）室溫生存一周（3）干糞中25℃存活30天（4）在貝殼類動物、污水、淡水海水、泥土中存活數(shù)月本文檔共343頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\6點44分滅活：（1）煮沸100℃一分鐘完全滅活（80℃5分鐘）（2）紫外線（1.1w，0.9cm）1分種滅活（3）余氯mg/L15分鐘滅活（4）甲醛3％25℃、5分鐘滅活（5）70％灑精、3分鐘滅活本文檔共343頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\6點44分二、乙型肝炎病毒（HBV）乙肝病毒為脫氧核糖核酸病毒（DNA）乙肝病毒只感染人，其中鴨肝病毒、土拔鼠病毒、地松鼠病毒只感染動物（一）HBV形態(tài)、形成、功能三種抗原抗體系統(tǒng)臨床意義1、HBV形態(tài)特點：電鏡下HBV感染者血清中存在三種形式顆粒本文檔共343頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\6點44分（1）大球型顆粒：為完整的病毒顆粒，直徑42nm，又稱Dane（戴恩顆粒）。（2）小球型顆粒：直徑22nm（3）管形顆粒：直徑22nm，長100-1000nm,后兩種顆粒由HBsAg組成，無感染性在血清中小球性顆粒最多，Dane顆粒最少本文檔共343頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\6點44分大球形顆粒管形顆粒小球形顆粒本文檔共343頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\6點44分HBV三種顆粒模式圖

圖HBV球型顆粒本文檔共343頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\6點44分完整的乙肝病毒裝備：包膜：HBsAg的組成無傳染性，有抗原性核心：HBV-DNA

HBcAg（核心抗原）

HBeAg（e抗原）

DNAP（DNA聚合酶）核心部分為HBV復(fù)制主體本文檔共343頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\6點44分

圖Dane顆粒示意圖本文檔共343頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\6點44分受感染的肝細胞肝細胞漿內(nèi)形成HBsAg

肝細胞核內(nèi)形成HBcAgHBeAg

肝細胞核內(nèi)的HBCAgHBeAg釋放到肝細胞漿內(nèi)HBsAg包裹形成完整乙肝病毒。本文檔共343頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\6點44分3、功能HBsAg：無傳染性，有抗原性，為血源乙肝疫苗成分。與HBV同時存在，故認(rèn)為感染性唯一指標(biāo)HBcAg：為HBV復(fù)制，感染主體HBeAg：DNAP：保持乙肝DNA活性抗-HBs：保護性抗體本文檔共343頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\6點44分

4、HBV抗原抗體系統(tǒng)意義（1）HBsAg與抗-HBs（表面抗原、表面抗體）HBsAg的檢出：a成人感染HBV后最早1-2周，最遲11-12周就能檢出。b急性自限HBV感染血中HBsAg多數(shù)持續(xù)1-6周，最長20周.本文檔共343頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\6點44分

c慢性患者與無癥狀攜帶者HBsAg的可持續(xù)多年，甚至終身.dHBsAg只有抗原性，無傳染性，為感染指標(biāo).本文檔共343頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\6點44分

抗-HBs檢出：阻止乙肝病毒的侵襲，保護性抗體HBsAg亞型：共10個，主要為四個

adr、adw、ayr、ayw傳染源與繼發(fā)病例之間有共同的亞型，故有流行病學(xué)意義，亞型與亞型之間無交叉免疫本文檔共343頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\6點44分

HBsAg消失一段時間出現(xiàn)表面抗體，6-12個月內(nèi)逐步上升至高峰可持續(xù)多年但滴度漸下降半數(shù)病例在HBsAg陰轉(zhuǎn)數(shù)月出現(xiàn)抗-HBs少數(shù)病例HBsAg陰轉(zhuǎn)后始終不產(chǎn)生抗-HBs本文檔共343頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\6點44分

抗-HBs陽性表示：a對病毒有免疫力b乙型肝炎恢復(fù)期c過去感染乙肝d乙肝疫苗接種后本文檔共343頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\6點44分（2）前S1與抗前S1（PreS1、抗PreS1

）前S1：在感染早期緊接HBsAg出現(xiàn)血中前S1在急性期很快陰轉(zhuǎn)-提示病毒清除，病情好轉(zhuǎn)前S1持續(xù)陽性-提示感染慢性化前S1陽性-是病毒存在和復(fù)制的標(biāo)志抗-前S1：被認(rèn)為是一種保護性抗體本文檔共343頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\6點44分（3）前S2與抗前S2（PreS2、抗PreS2）前S2：作為判斷HBV復(fù)制一項指標(biāo)抗前S2：急性乙肝恢復(fù)早期出現(xiàn)，并發(fā)揮其保護性抗體作用。作為乙肝疫苗免疫效果觀察指標(biāo)．目前未應(yīng)用到臨床．本文檔共343頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\6點44分

（4）HBcAg抗HBc（核心抗原、抗體）HBcAg檢出：血液中的HBcAg主要存在Dane顆粒的核心肝組織中的HBcAg主要存在受感染的肝細胞核內(nèi)（游離的HBcAg極少）經(jīng)特殊處理后可檢出HBcAg和DNAP-HBV復(fù)制標(biāo)志本文檔共343頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\6點44分抗HBc檢出：高滴度的抗HBc-----活動性復(fù)制低滴度的抗HBc-----過去感染指標(biāo)窗口期：只檢出抗HBc血清中（當(dāng)時HBsAg消失，抗-HBs尚未出現(xiàn)）本文檔共343頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\6點44分HBcAg有很強的免疫源性，HBV感染者幾乎都能檢出抗-HBc，除非HBVC基因序列出現(xiàn)極少見的變異或感染者有免疫缺陷。本文檔共343頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\6點44分

特異性免疫球蛋白檢出的意義：抗-HBc-IgM型檢出：近期感染（急性肝炎）發(fā)病第一周，6個月內(nèi)消失慢性肝炎的急性發(fā)作本文檔共343頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期三\6點44分抗-HBc-IgG型檢出感染時間長滴度高有復(fù)制保持多年或終身（5）HBeAg抗-HBe（ｅ抗原、ｅ抗體）HBeAg是一種可溶性蛋白，一般僅見于HBsAg陽性血清本文檔共343頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期三\6點44分消失時間：病變極期后消失持續(xù)存在：HBeAg持續(xù)存在預(yù)示趨向慢性，在慢性感染時HBeAg是重要的免疫耐受因子，此時表示患者處于高感染低應(yīng)答期本文檔共343頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期三\6點44分HBeAg檢出：病毒復(fù)制活躍，傳染性的標(biāo)志抗-HBe檢出：HBeAg消失而抗HBe產(chǎn)生稱血清轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)換過程意味著機體由免疫耐受轉(zhuǎn)為免疫激活本文檔共343頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期三\6點44分抗-HBe檢出后病毒復(fù)制靜止減少，傳染性降低抗-HBe長期存在時，提示HBV-DNA和宿主DNA整合。本文檔共343頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期三\6點44分HBV的分子學(xué)標(biāo)記：1、HBV-DNA：定量檢測HBV-DNA判斷病毒復(fù)制程度，傳染性大小、抗病毒藥物療效有重要意義。

HBV-DNA的檢出：是病毒復(fù)制和傳染性的重要標(biāo)志。本文檔共343頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期三\6點44分2、HBV-DNAP（DNA聚合酶）檢出HBV-DNAP是判斷病毒復(fù)制、傳染性高低的指標(biāo)。（HBVDNAP位于HBV核心部位，具有反轉(zhuǎn)錄酶活性）（二）HBV基因組結(jié)構(gòu)及編碼蛋白HBV基因組又稱HBV-DNA本文檔共343頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期三\6點44分HBV基因組為環(huán)狀雙股DNA正鏈（S）短鏈負(fù)鏈（L）長鏈含3200堿基（bp）圖HBV基因組結(jié)構(gòu)本文檔共343頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期三\6點44分

圖HBV在肝細胞中的復(fù)制周期本文檔共343頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期三\6點44分

圖HBVDNA復(fù)制過程本文檔共343頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期三\6點44分圖急性乙肝血清特異抗原和抗體動態(tài)變化本文檔共343頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期三\6點44分

圖慢性乙肝血清特異抗原和抗體動態(tài)變化HBVDNAHBsAgHBeAg本文檔共343頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期三\6點44分正鏈（s）短鏈：不完整，呈半球狀，不含開放讀碼區(qū)，又稱開放讀碼框架，因此不能編碼蛋白質(zhì)負(fù)鏈（L）長鏈：長度恒定，能編碼全部病毒蛋白質(zhì)，有四個開放讀碼位（編碼基因區(qū)）

分別編碼S區(qū)、C區(qū)、P區(qū)、X區(qū)。本文檔共343頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期三\6點44分下面把L鏈、長鏈打開分別介紹：S基因區(qū)：前S1、前S2基因、S基因C基因區(qū)：C基因、前C基因P基因區(qū)：HBV-DNAP基因本文檔共343頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期三\6點44分S區(qū)：S基因：編碼HBSAg－主蛋白前S1基因：編碼前S1抗原，出現(xiàn)潛伏期與HBV復(fù)制活躍有關(guān)。前S2基因：編碼前S2抗原和多L鏈聚人血清蛋白受體（PHSAR）該

受體可能是HBV與肝細胞結(jié)合部位。檢出前S2是HBV復(fù)制的一項指標(biāo)。本文檔共343頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期三\6點44分

S蛋白＋前S1蛋白＋前S2蛋白＝大蛋白

S蛋白＋前S2蛋白＝中蛋

C區(qū)：編碼HBCAg和HBeAg－核心蛋

C基因區(qū)編碼前C區(qū)編碼L鏈P區(qū)：編碼DNAP（DNA聚合酶）HBV

－DNAP有傳染性標(biāo)志維持DNA活性具有逆轉(zhuǎn)錄酶活性，參與HBV復(fù)制本文檔共343頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期三\6點44分X區(qū)：編碼HBxAg：內(nèi)含154個氨基酸具有反式激活作用

1、促進HBV本身復(fù)制

2、肝細胞損傷加重（在重癥肝炎血

L鏈清中出現(xiàn)）

3、促進肝細胞癌發(fā)生（激活內(nèi)原癌基因與原發(fā)肝癌有關(guān)）

4、促進HIV的復(fù)制，加重艾滋病病情注：注射乙肝疫苗或使用大量單克隆抗體抗－HBs后引起免疫逃避突變株本文檔共343頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期三\6點44分（三）HBV基因突變：HBV基因組多變性的研究，不但在HBV分子生物學(xué)中占有重要地位，而且對乙肝的防治上也有著重要意義。HBV基因組易突變，大部分為沉默突變，無生物學(xué)意義.

有意義的突變主要是:S基因突變：可引起HBsAg亞型（adr、adw）轉(zhuǎn)變及血清HBsAg陰性的乙型肝炎（HBV繼續(xù)損害肝臟）本文檔共343頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期三\6點44分

同時出現(xiàn)HBsAg、抗－HBs突變。突變：1表面抗原“a”決定簇(aa124~147)可出現(xiàn)多種變異，變異頻率最高的aa145R變異株２血清中雖有抗HBs而無保護性結(jié)果HBsAg與抗HBs可同時出現(xiàn)血清中

3此時ａ抗原決定簇第１４５氨基酸甘氨酸被精氨酸所取待．本文檔共343頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期三\6點44分P基因突變：可導(dǎo)致HBV復(fù)制停止（DNAP突變）

P基因突變導(dǎo)致復(fù)制缺陷或復(fù)制水平降低，在核苷類藥物治療中，P區(qū)突變株與耐藥出現(xiàn)有密切關(guān)系。

P基因突變有兩類

一類為YMDD基因序列中的甲硫氨酸密碼子(M)突變?yōu)槔i氨酸（v）,簡稱YMDD（rt204v）變異。

另一類為YIDD基因序列中的甲硫氨酸密碼子(M)突變?yōu)楫惲涟彼幔↖）,簡稱YIDD（rt204I）變異。前C區(qū)突變：則引起HBeAg陰性/抗HBe陽性乙肝X基因突變：可使HBxAg合成障礙本文檔共343頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期三\6點44分HBV基因組變異：影響血清學(xué)指標(biāo)的檢測另一方面可能肝炎慢性化疫苗接種失敗發(fā)生等有關(guān)重癥肝炎肝細胞癌抗病毒藥物耐藥本文檔共343頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期三\6點44分（四）整合型HBV－DNA

外源DNA和宿主細胞DNA組合成兩個DNA叫整合作用

HBVDNA和肝細胞DNA－整合一起.

將乙肝病毒DNA整合肝細胞DNA中－在DNAP作用下－產(chǎn)生HBsAg（不是完整病毒）不用再感染HBV不斷整合下去,本文檔共343頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期三\6點44分臨床抗病毒治療：用于非整合期整合作用后無效抗HBe長期存在，提示HBVDNA和宿主DNA整合本文檔共343頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期三\6點44分（五）HBV多嗜性及肝外器官內(nèi)復(fù)制原以為HBV為專一的嗜肝病毒，近年來由于核酸分子雜交技術(shù)的發(fā)展，在肝外器官細胞內(nèi)不斷檢出HBVDNA因此認(rèn)為HBV可能在肝外器官或細胞內(nèi)復(fù)制。組織培養(yǎng)HBV未成功，黑猩猩、恒河猴易感HBV本文檔共343頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期三\6點44分（六）HBV抵抗力耐受力：抵抗力很強，對熱、低溫、干燥、紫外線，一般濃度的清毒劑無效本文檔共343頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期三\6點44分滅活：1、煮沸10分鐘滅活

2、高壓蒸氣清毒可滅活

3、0.5％過氧乙酸2分鐘滅活

4、0.2％新潔爾滅滅活

5、3％漂白粉滅活

6、5%次氯酸鈉滅活本文檔共343頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期三\6點44分

三、丙型肝炎病毒（HCV）（一）基因結(jié)構(gòu)：HCV為單股正鏈RNA病毒，直徑30－60nm的球形顆粒結(jié)構(gòu)：外層脂質(zhì)外殼囊膜棘突內(nèi)層核心蛋白組成核衣殼核酸

本文檔共343頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期三\6點44分HCV基因組3/端：非編碼區(qū)

5/端：編碼區(qū)，能編碼全部病毒蛋白質(zhì)本文檔共343頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期三\6點44分編碼區(qū)分別為：

C區(qū)：編碼核衣殼蛋白結(jié)構(gòu)保守區(qū)

E區(qū)：編碼包膜糖蛋白

NS區(qū)：NS1、NS2、NS3、NS5區(qū)各自編碼不同功能的非結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)，易變異本文檔共343頁；當(dāng)前第72頁；編輯于星期三\6點44分圖HCV基因組結(jié)構(gòu)圖本文檔共343頁；當(dāng)前第73頁；編輯于星期三\6點44分（二）HCV異質(zhì)性表現(xiàn)在1、同一基因組不同區(qū)段變異程度有顯著差異2、同一病例存在準(zhǔn)種特性（即體內(nèi)HCV由一系列不同的但緊密相關(guān)的基因群體組成，在群體中有優(yōu)勢株和非優(yōu)勢株）本文檔共343頁；當(dāng)前第74頁；編輯于星期三\6點44分

3、同一患者不同時期的HCV基因序列不同

4、有顯著的地區(qū)性差異，不同國家、地區(qū)HCV基因組序列有差異，我國是北方以2a（2為基因型、a為亞型）南方以Ib為主，不同亞型的地區(qū)和人群分布不同對抗病毒治療效果也不同本文檔共343頁；當(dāng)前第75頁；編輯于星期三\6點44分（三）HCV亞型：9個亞型（四）HCV抗原抗體系統(tǒng)一個抗原抗體系統(tǒng)，HCV在血中濃度低，檢出率不高，最近發(fā)現(xiàn)酶免疫試驗檢測HCV核心抗原有較高的檢出率。本文檔共343頁；當(dāng)前第76頁；編輯于星期三\6點44分以免疫組化法（RT－PCR法）檢出肝細胞上的HCVAgHCVAg檢出對于HCV感染的早期診斷及藥物療效的評估有一定意義抗－HCV不是保護性抗體，是HCV感染的標(biāo)志本文檔共343頁；當(dāng)前第77頁；編輯于星期三\6點44分HCV特異性免疫球蛋白：Igm、IgG型Igm型：發(fā)病早期即可檢測出，持續(xù)1-3個月

HCVIgm持續(xù)陽性1、病毒持續(xù)復(fù)制

2、易轉(zhuǎn)為慢性本文檔共343頁；當(dāng)前第78頁；編輯于星期三\6點44分HCVRNA檢測：感染一周即可從血液或肝細胞中檢出（免疫結(jié)合法RT-PCR）HCVRNAP陽性－是病毒復(fù)制，感染標(biāo)志。檢測HCVRNA，了解病毒復(fù)制程度和抗毒治療的選擇及療效評估等本文檔共343頁；當(dāng)前第79頁；編輯于星期三\6點44分四、丁型肝炎病毒（HDV）HDV原稱〥因子，是一種缺陷病毒，為RNA病毒依懶乙肝HBsAg等為衣殼、核心部分為HDVAg臨床上出現(xiàn)HBV和HDV的雙重感染，HBV感染結(jié)束，HDV即結(jié)束HDV抗原，抗體系統(tǒng)：HDAg是HDV唯一的抗原成分，因此HDV僅有一個血清型本文檔共343頁；當(dāng)前第80頁；編輯于星期三\6點44分HDVAg－最早出現(xiàn)，然后抗HD-Igm、IgG出現(xiàn)（30-40天起）一般三者不會同時存在抗－HD－不是保護性抗體HDVRNA：血清或肝組織中HDVRNA是診斷HDV感染最直接的依據(jù)、本文檔共343頁；當(dāng)前第81頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第82頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第83頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第84頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第85頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第86頁；編輯于星期三\6點44分HDV存在3種基因型基因型Ⅰ：地理分布最為廣泛，主要源于北美、歐洲、非洲、東亞、西亞和南太平洋?；蛐廷颍簴|亞地區(qū)基因型Ⅲ：南美北我國HDV株屬于基因型Ⅰ

我國HDV株屬于基因型ⅠⅠA亞型：以河南株為代表ⅠB亞型：以四川、廣西株為代表本文檔共343頁；當(dāng)前第87頁；編輯于星期三\6點44分HDVRNA滾環(huán)式復(fù)制環(huán)狀基因組RNARNAP重復(fù)抗基因組分子裂解正股RNA分子環(huán)化抗基因組RNA轉(zhuǎn)錄環(huán)狀基因組RNA自我剪切圖HDVRNA滾環(huán)式復(fù)制G：基因組RNA，AG：抗-基因組RNA，X：G和AG分子鏈被RNA自身裂解點本文檔共343頁；當(dāng)前第88頁；編輯于星期三\6點44分HDV可與HBV同時感染人體，也可以在HBV感染的基礎(chǔ)上引起重疊感染。當(dāng)HBV感染結(jié)束時，HDV感染已隨之結(jié)束。同時，HDV基因復(fù)制和表達能影響HBV基因復(fù)制和表達，反之亦然。這種抑制作用的環(huán)節(jié)和機制有待深入研究。本文檔共343頁；當(dāng)前第89頁；編輯于星期三\6點44分五、戊型肝炎病毒（HEV)HEV為RNA病毒，直徑27－34nm無包膜的球形顆粒，傳播途徑為腸道傳播。40％肝組織中發(fā)現(xiàn)HEAg特異性免疫球蛋白檢測：抗-HEV-Igm:發(fā)病初期產(chǎn)生約2-3周出現(xiàn)，大多數(shù)在3個月消失，陽性近期感染本文檔共343頁；當(dāng)前第90頁；編輯于星期三\6點44分圖HEV電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列

本文檔共343頁；當(dāng)前第91頁；編輯于星期三\6點44分單股正鏈RNA：全長7.5kb結(jié)構(gòu)區(qū)非結(jié)構(gòu)區(qū)有3個部分重疊的ORFORF-1→編碼非結(jié)構(gòu)蛋白ORF-2→編碼核殼蛋白ORF-3→編碼部分核殼蛋白圖HEV三個部分重疊的開放讀碼框戊型肝炎基因本文檔共343頁；當(dāng)前第92頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第93頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第94頁；編輯于星期三\6點44分抗-HEV-IgG：出現(xiàn)稍晚，持續(xù)時間在不同病例差異較大，多數(shù)于發(fā)病后6-12個月消失，但有持續(xù)幾年甚至十多年者糞便中檢出：潛伏期（1-4天）急性期初（2周）糞便中檢出HEV本文檔共343頁；當(dāng)前第95頁；編輯于星期三\6點44分HEVRNA：戊肝病人發(fā)病早期，糞便和血液中存在HEV，用RT-PCR法可檢測到HEVRNA，但持續(xù)時間不長本文檔共343頁；當(dāng)前第96頁；編輯于星期三\6點44分六、庚型肝炎病毒（HGV)我國96年10月中國醫(yī)科院發(fā)表“庚型肝炎病毒全基因克隆系列測定與美國達到同等水平。傳播途徑：為血液傳播、骨髓移植、血液透析、靜脈吸毒、肝細胞癌、非甲戊型肝炎、丙型肝炎患者HGV/GBV-C感染率高于一般人群。本文檔共343頁；當(dāng)前第97頁；編輯于星期三\6點44分抗體存在提示感染后期過去感染大多數(shù)HGV/GBV-C感染者無肝損害的表現(xiàn)目前HGV/GBV-C是否引起病毒性肝炎，尚未定論本文檔共343頁；當(dāng)前第98頁；編輯于星期三\6點44分七、輸血傳播病毒（TTV）97年從一例輸血后肝炎病人血清中分離出一種新的DNA病毒命名為TTV傳播途徑：主要為輸血后感染，在人類糞便中也發(fā)現(xiàn)TTV，暗示其可能糞口傳播感染后，人群感染率10％，大多數(shù)感染后無肝損害表現(xiàn)，TTV是否為肝炎病因尚未確定診斷TTV主要用PCR方法，抗體檢測方法不成然本文檔共343頁；當(dāng)前第99頁；編輯于星期三\6點44分圖TTV（重組）感染SF-21細胞病毒樣顆粒圓形或花瓣型，及相伴結(jié)構(gòu)未見包膜

本文檔共343頁；當(dāng)前第100頁；編輯于星期三\6點44分TTV基因組長約3.8kb非編碼區(qū)：1.2kb編碼區(qū)：2.6kb含有兩個ORFORF1→編碼衣殼結(jié)構(gòu)蛋白ORF2→編碼非結(jié)構(gòu)蛋白圖TTV基因本文檔共343頁；當(dāng)前第101頁；編輯于星期三\6點44分TTV基因型TTV分為6個基因型，即G1-G6。G1

、G2散見于世界各國，是世界范圍的主要型株。日本無G3型株，可能是地區(qū)特異性株。現(xiàn)至少可分類出11種基因型。本文檔共343頁；當(dāng)前第102頁；編輯于星期三\6點44分[流行病學(xué)]我國是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū)：１、甲型肝炎流行率（HAV陽性者）約80%２、乙肝攜帶者1.2億（世界約3.5億）感染者中約25％死于慢性重癥肝炎，肝硬化，肝癌，隨著疫苗應(yīng)用在下降3、全球丙肝感染約1.7億，我國抗丙肝抗體陽性者1%~3%,約3000萬。4、丁型肝炎流行率1%、戊型肝炎約20%。本文檔共343頁；當(dāng)前第103頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第104頁；編輯于星期三\6點44分

甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人隱性感染者急性病人慢性病人慢性病毒攜帶者（同乙型）(同乙型)(同甲型)傳播途徑糞-口體液（水平）：輸血/血制品注射器/針制品/手術(shù)皮膚黏膜損傷性接觸母嬰（垂直）?。ㄍ倚停ㄓ容斞?血制品）(同乙型)

(同甲型)易感性與免疫力終身免疫較持久（產(chǎn)生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡散發(fā)/家庭集聚不明顯全球不均衡散發(fā)/輸血流行不明顯全球不均衡散發(fā)不明顯全球不均衡可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡本文檔共343頁；當(dāng)前第105頁；編輯于星期三\6點44分（一）傳染源１、甲型肝炎急性肝炎患者戊型肝炎隱性感染者，占多數(shù)２、乙型肝炎肝炎患者（急、慢性）丙型肝炎丁型肝炎病毒攜帶者

本文檔共343頁；當(dāng)前第106頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第107頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第108頁；編輯于星期三\6點44分HBV-DNA每年自然陰轉(zhuǎn)率10％

HBeAg

2-7年45％陰轉(zhuǎn)、

HBsAg每年自然陰轉(zhuǎn)0、1~1％

HCV攜帶比HBV少，健康人群抗HCV陽性率達％本文檔共343頁；當(dāng)前第109頁；編輯于星期三\6點44分HDV我國HBsAg攜帶者中抗HD陽性率1.6％HGV感染后ALT正常是否為攜帶者不清楚TTV攜帶人群主要靜脈藥隱41.8％，職工獻血者占9.0％本文檔共343頁；當(dāng)前第110頁；編輯于星期三\6點44分乙肝五年病死率慢性乙型肝炎：約0%~2%代償期肝硬化：約14%~20%失代償期肝硬化：約70%~86%本文檔共343頁；當(dāng)前第111頁；編輯于星期三\6點44分（二）傳播途徑甲型肝炎水生貝類如毛蚶、污染水、食物、蔬菜流行戊型肝炎糞口傳播水源污染是流行原因本文檔共343頁；當(dāng)前第112頁；編輯于星期三\6點44分

乙型肝炎１血源傳播（輸血、血制品、注射、針劑）丙型肝炎２母嬰垂直傳播（胎盤、分娩、哺乳、喂養(yǎng)嬰幼兒感染1/3，宮丁型肝炎內(nèi)5％本文檔共343頁；當(dāng)前第113頁；編輯于星期三\6點44分３密切接觸傳播（性傳播、唾液、精液、陰道分泌物）４其它傳播途徑１）消化道粘膜破損２）呼吸道粘膜破損３）昆蟲叮咬以上在理論上有可能，實際意義未必重要本文檔共343頁；當(dāng)前第114頁；編輯于星期三\6點44分（三）人群易感性與免疫力

甲型肝炎：以幼兒，學(xué)齡前兒童發(fā)病最高，隨年齡增長，發(fā)病率下降.20歲以上人群抗-HAVIgG占80％陽性，HAV6個月以下嬰幼兒不感染免疫力：感染HAV后免疫力持久本文檔共343頁；當(dāng)前第115頁；編輯于星期三\6點44分乙型肝炎：抗-HBs陰性者，以嬰幼兒、青少年發(fā)病率最高.隨著年齡增長成人隱性感染獲得免疫，我國30歲以上人接近50%檢出抗-HBs本文檔共343頁；當(dāng)前第116頁；編輯于星期三\6點44分乙肝的高危人群１、HBsAg陽性母親的新生兒母嬰傳播有關(guān)，宮內(nèi)傳播占5%，HBsAg陽性攜帶30%由垂直傳播。２、HBsAg陽性者的家屬３、血友病患者（反復(fù)輸血、血制品）４、血液透析５、多個性伴侶本文檔共343頁；當(dāng)前第117頁；編輯于星期三\6點44分

６、靜脈藥隱者７、接觸血液的醫(yī)務(wù)工作者免疫力：感染后產(chǎn)生抗HBs者免疫乙肝疫苗接種后產(chǎn)生抗HBs者免疫。本文檔共343頁；當(dāng)前第118頁；編輯于星期三\6點44分

丙型肝炎：凡未感染過HCV的人群不分年齡性別普遍易感，抗-HCV無保護性，動物模型發(fā)現(xiàn)，不同HCV病毒株無交叉免疫本文檔共343頁；當(dāng)前第119頁；編輯于星期三\6點44分

丁型肝炎：人類對HDV普遍易感，與HBV同時感染，在HBsAg陽性人群中超過3％，多發(fā)生成人，抗-HD-IgG陽性無保護性戊型肝炎：人群普遍易感兒童感染后多為隱性感染成人感染后多為顯性感染本文檔共343頁；當(dāng)前第120頁；編輯于星期三\6點44分

隨著年齡增長感染率下降（30歲以上隱性感染增高）抗HEV血中維持一年（多在短期內(nèi)消失）免疫性：不持久丙種球蛋白預(yù)防戊肝無效甲、乙抗體有保護性，丙丁抗體，無保護性本文檔共343頁；當(dāng)前第121頁；編輯于星期三\6點44分（四）流行特征１、散發(fā)性發(fā)病甲肝：多見發(fā)展中國家，甲肝流行多見兒童乙肝：以散發(fā)為主，家庭聚集現(xiàn)象丙肝：非輸血傳播為散發(fā)與密切接觸、母嬰傳播有關(guān)戊肝：非流行區(qū)為散發(fā)，生活接觸所致本文檔共343頁；當(dāng)前第122頁；編輯于星期三\6點44分

暴發(fā)流行:

甲肝98年上海由于毛蚶引發(fā)甲肝流行31萬人發(fā)病,持續(xù)四個月

96-98年新疆南部地區(qū)，兩起戊肝流行，由于水源污染共119280人發(fā)病持18個月。本文檔共343頁；當(dāng)前第123頁；編輯于星期三\6點44分３、季節(jié)分布甲肝：明顯秋冬為高峰非流行年－季節(jié)高峰明顯流行年－季節(jié)高峰不明顯乙丙丁肝：為慢性經(jīng)過，季節(jié)分布不明顯戊肝：明顯季節(jié)性，雨季，洪水后本文檔共343頁；當(dāng)前第124頁；編輯于星期三\6點44分４、地理分布甲肝地理分布：無明顯分布乙肝地理分布：分低、中、高分布（HBsAg攜帶率）本文檔共343頁；當(dāng)前第125頁；編輯于星期三\6點44分HBsAg攜帶＜％2-7％8-20％流行低中高國家或地區(qū)澳大利亞東歐非洲新西蘭地中海東南亞北美日本中國西歐俄羅斯據(jù)2006年全國肝炎流行病學(xué)調(diào)查：我國HBsAg總陽性率7、18％,5歲以下兒童的HBsAg陽性率為0、96%.鄉(xiāng)村高于城市，南方高于北方，西部高于東部。本文檔共343頁；當(dāng)前第126頁；編輯于星期三\6點44分丙型肝炎地理分布：世界各地?zé)o明顯差異丁型肝炎地理分布：高發(fā)地區(qū)南美洲中東地區(qū)巴爾干島地中海中國西南部本文檔共343頁；當(dāng)前第127頁；編輯于星期三\6點44分戊型肝炎地理分布：主要流行于亞洲、非洲的發(fā)展中國家我國各省市自治區(qū)均有本病流行本文檔共343頁；當(dāng)前第128頁；編輯于星期三\6點44分[發(fā)病機制]（一）甲型肝炎發(fā)病機制（至今尚未闡明）１、HAV直接作用：體外細胞和動物實驗均不支持此觀點。

HAV經(jīng)口入體內(nèi)經(jīng)→腸粘膜入血液（1周后）→HAV在肝細胞內(nèi)復(fù)制（2周后）由膽汁排除體外→復(fù)制時損害本文檔共343頁；當(dāng)前第129頁；編輯于星期三\6點44分２、免疫介導(dǎo)所引起肝損害

HAV感染后使CD8+淋巴細胞致敏。在細胞因子的作用下（IL2、γ干擾素）→

CD8+淋巴細胞產(chǎn)生效應(yīng)細胞→裂解靶細胞，使肝細胞變性，壞死。ＮＫ細胞也能溶解感染HAV的細胞株→破壞肝細胞

本文檔共343頁；當(dāng)前第130頁；編輯于星期三\6點44分注：CD8+TC介導(dǎo)細胞的免疫：靶細胞MHCI+Ag

激活CD8+TC

分泌細胞因子

Ag（IL2TNF、γ干擾素使CD8+LC產(chǎn)生效應(yīng)細胞裂解靶細胞本文檔共343頁；當(dāng)前第131頁；編輯于星期三\6點44分注：CD4+TC介導(dǎo)的細胞免疫：APC攝取，處理，傳遞信息MHCI+Ag

激活CD4+

AgTC合成MO(巨嗜細胞）即舉氏細胞、血管內(nèi)皮細胞本文檔共343頁；當(dāng)前第132頁；編輯于星期三\6點44分動物實驗感染HAV中發(fā)現(xiàn):HAV與抗HAV同時存在于血清中提示免疫復(fù)合物參與使肝細胞破壞。本文檔共343頁；當(dāng)前第133頁；編輯于星期三\6點44分（二）乙型肝炎的發(fā)病機制：乙型肝炎的發(fā)病機制非常復(fù)雜，肝細胞病變主要取決于機體的免疫狀況，免疫應(yīng)答即可清除病毒，同時亦導(dǎo)致肝細胞損傷，甚至還使病毒變異

HBV感染后肝細胞損害機制尚未闡明，不少學(xué)說不斷完善。本文檔共343頁；當(dāng)前第134頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第135頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第136頁；編輯于星期三\6點44分HBV進入肝細胞后開始復(fù)制HBV-DNA，進入細胞核形成cccDNA(共價閉合DNA）以cccDNA為模板→合成前基因組mRNA

前基因組mRNA→進胞漿作為模板合成負(fù)鏈DNA→再以負(fù)鏈DNA為模板合成正鏈DNA→兩者合成完整的HBVDNA本文檔共343頁；當(dāng)前第137頁；編輯于星期三\6點44分HBV復(fù)制過程非常特殊：細胞核內(nèi)有特定的cccDNA存在，有一個逆轉(zhuǎn)錄步驟因目前缺乏適合體外培養(yǎng)體系，HBV侵入肝細胞的機制尚未明了，研究認(rèn)為主要有兩種方式；本文檔共343頁；當(dāng)前第138頁；編輯于星期三\6點44分一種方式HBV通過PreS1蛋白直接與肝細胞膜特異性受體結(jié)合另一種方式PreS1蛋白先與PHSA結(jié)合PHSA再與肝細胞膜上白蛋白受體或白蛋白聚合體受體結(jié)合，PHSA起橋聯(lián)作用將HBV粘附于肝細胞膜上注聚合人血清白蛋白（PHSA）目前更多學(xué)者接受第一種方式本文檔共343頁；當(dāng)前第139頁；編輯于星期三\6點44分

１、復(fù)制中的損害

HBV入人體后隨血到達肝臟和其它器官（胰、骨髓、腎、淋巴、睪丸的細胞皮膚血管）HBV在肝內(nèi)和肝外復(fù)制導(dǎo)致各器官的病理損害，此損害不重要，目前發(fā)現(xiàn)肝細胞內(nèi)的HBV數(shù)量與肝細胞病變并無明顯相關(guān)性，主要是細胞免疫所致本文檔共343頁；當(dāng)前第140頁；編輯于星期三\6點44分２、Ｔ淋巴細胞損害（細胞免疫）目前認(rèn)為HBV的肝損害細胞免疫起主要作用，體液免疫起輔助作用a、CD8+T細胞識別受HBV感染的肝細胞攻擊受感染的肝細胞導(dǎo)致肝細胞壞死本文檔共343頁；當(dāng)前第141頁；編輯于星期三\6點44分b、CD8+T細胞增加ＮＫ細胞的活性直接殺傷靶細胞c、CD4+T細胞在細胞因子作用下促進CD8+T細胞免疫識別攻擊作用殺傷靶細胞d、激活的CD4+T細胞促進Ｂ細胞釋放抗HBS達到清除HBV的效果本文檔共343頁；當(dāng)前第142頁；編輯于星期三\6點44分３、免疫復(fù)合物的損傷免疫復(fù)合物可引起肝細胞及肝外損傷理論比較肯定HBV進機體后在肝細胞及其它器官表面形成免疫復(fù)合物使細胞膜上的抗原結(jié)構(gòu)發(fā)生改變導(dǎo)致自身抗肝細胞抗體產(chǎn)生補體被激活引起肝細胞及肝外器官損害本文檔共343頁；當(dāng)前第143頁；編輯于星期三\6點44分

慢性乙肝機制：未充分明了有些證據(jù)表明：免疫耐受是關(guān)健因素之一，由于HBeAg為可溶性抗原，HBeAg大量產(chǎn)生導(dǎo)致免疫耐受

本文檔共343頁；當(dāng)前第144頁；編輯于星期三\6點44分慢性HBsAg攜帶機制：

與年齡、遺傳因素有關(guān)，初次感染HBV年齡越小，慢性攜帶率越高，可能與免疫系統(tǒng)未成熟有關(guān)。HBV雙重感染，肝組織損害明顯加重本文檔共343頁；當(dāng)前第145頁；編輯于星期三\6點44分

HBV與肝細胞癌的關(guān)系密切發(fā)生機制認(rèn)為首先是由于HBV在肝細胞內(nèi)的整合癌變啟動因素大Ｘ抗原可激活內(nèi)原癌基因促進肝細胞癌變本文檔共343頁；當(dāng)前第146頁；編輯于星期三\6點44分機體的免疫反應(yīng)不同與HBV感染的臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸各異：１、免疫功能正常者：感染HBV后一般表現(xiàn)為急性肝炎經(jīng)過，病毒很快得以清除２、免疫功能亢進者：由于HBs產(chǎn)生過早，過多與HBsAg形成，過剩的抗原、抗體復(fù)合物，導(dǎo)致局部過敏，壞死反應(yīng)發(fā)生亞急性，急性重癥肝炎本文檔共343頁；當(dāng)前第147頁；編輯于星期三\6點44分

３、免疫功能低下者：由于抗-HBs產(chǎn)生不足以清除體內(nèi)的HBV繼而產(chǎn)生大量HBsAg時，導(dǎo)致無癥狀攜帶，慢性肝炎。本文檔共343頁；當(dāng)前第148頁；編輯于星期三\6點44分（三）丙型肝炎發(fā)病機制目前研究認(rèn)為HCV致肝細胞損害有下例因素參與免疫應(yīng)答作用１、HCV直接殺傷作用：

HCV在肝細胞內(nèi)復(fù)制干擾細胞內(nèi)大分子的合成增加溶酶體膜的通透性引起細胞病變HCV表達產(chǎn)物（蛋白)對肝細胞有毒性作用本文檔共343頁；當(dāng)前第149頁；編輯于星期三\6點44分２、宿主免疫因素肝細胞組織內(nèi)存在HCV特異性細胞毒性Ｔ淋巴細胞（CD8+T細胞）可攻擊HCV感染的肝細胞CD4+T細胞致敏后分泌細胞因子清除被感染的肝細胞導(dǎo)至損傷本文檔共343頁；當(dāng)前第150頁；編輯于星期三\6點44分３、自身免疫損傷HCV感染后使肝細胞膜抗原結(jié)構(gòu)改變自身抗體產(chǎn)生多種自身抗體（抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗單鏈DNA抗體、抗線粒體抗體等）自身清除靶細胞本文檔共343頁；當(dāng)前第151頁；編輯于星期三\6點44分４、細胞調(diào)亡正常人體肝組織內(nèi)無Fas分子的表達HCV感染肝細胞內(nèi)有較大量的Fas表達同時HCV激活CTL細胞毒淋巴細胞表達FasL

Fas/FasL是一對誘導(dǎo)細胞調(diào)亡的膜蛋白分子二者結(jié)合導(dǎo)致細胞調(diào)亡本文檔共343頁；當(dāng)前第152頁；編輯于星期三\6點44分

HCV變異性很強,逃避免疫清除作用，導(dǎo)致ALT波浪氏升高導(dǎo)致慢性化，40歲以上

丙肝慢性化率60-85％。20歲以下慢性化率30%本文檔共343頁；當(dāng)前第153頁；編輯于星期三\6點44分HCV與HCC的關(guān)系：

HCV與HBV不同，他不經(jīng)過與肝細胞染色體整合過程。從HCV感染到HCC的發(fā)生要經(jīng)過慢性肝炎和肝硬化階段。不斷破壞和再生是肝癌發(fā)生的重要因素。本文檔共343頁；當(dāng)前第154頁；編輯于星期三\6點44分（四）丁型肝炎的發(fā)病機制：未完全闡明目前認(rèn)為病毒本身及其表達產(chǎn)物對肝細胞有直接作用

HDAg抗原性較強CD8+T細胞攻擊的靶細胞抗原。本文檔共343頁；當(dāng)前第155頁；編輯于星期三\6點44分（五）戊型肝炎的發(fā)病機制發(fā)病機制不清，可能與甲肝相似。細胞免疫是引起肝細胞損傷的主要原因。HEV消化道侵入后，在肝內(nèi)復(fù)制，隨糞便排出，病后持續(xù)1周后HEV入血引起病毒血癥，持續(xù)時間短，最長100天以上。本文檔共343頁；當(dāng)前第156頁；編輯于星期三\6點44分[病理解剖]各型肝炎的病理解剖改變顯示，除甲戊肝不轉(zhuǎn)慢性外，其它各型肝炎的病理改變基本相同。1995年第五次全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會議提出慢性肝炎分期、分級標(biāo)準(zhǔn)（表3-1）本文檔共343頁；當(dāng)前第157頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第158頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第159頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第160頁；編輯于星期三\6點44分（一）急性肝炎病理改變１、肝組織彌漫性變性、水腫２、肝細胞點狀壞死（散在數(shù)個肝細胞壞死）３、肝小葉網(wǎng)狀纖維支架結(jié)構(gòu)未被破壞本文檔共343頁；當(dāng)前第161頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第162頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第163頁；編輯于星期三\6點44分（二）慢性肝炎的病理改變１、輕度（CPH）a肝細胞變性、點狀壞死、嗜酸小體b匯管區(qū)纖維化擴大c小葉結(jié)構(gòu)完整Ｇ：1-2級Ｓ：0-2期注PN碎硝壞死BN多小葉壞死本文檔共343頁；當(dāng)前第164頁；編輯于星期三\6點44分

慢性病毒性肝炎：病理診斷主要按炎癥活動度和纖維化程度進行分級（G）和分期(S），見表本文檔共343頁；當(dāng)前第165頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第166頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第167頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第168頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第169頁；編輯于星期三\6點44分匯管區(qū)靜脈分支

圖慢性肝炎（大量炎癥細胞浸潤，如中性粒細胞，淋巴細胞及漿細胞）膽管

本文檔共343頁；當(dāng)前第170頁；編輯于星期三\6點44分肝纖維化圖無肝硬化時的纖維間隔圖匯管區(qū)纖維化（膠原纖維從匯管區(qū)向外周肝細胞擴展并包繞。）本文檔共343頁；當(dāng)前第171頁；編輯于星期三\6點44分炎癥活動度纖維化程度（S）G匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)S纖維化程度0無炎癥無炎癥0無1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點，灶狀壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN變性，點、灶狀壞死或嗜酸小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN變性、融合壞死或見BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化4重度PNBN范圍廣，累及多個小葉（多小葉壞死）4早期肝硬化根據(jù)炎癥活動度及纖維化程度分別分為1～4級（Grade，G）和1～4期（Stage，S）本文檔共343頁；當(dāng)前第172頁；編輯于星期三\6點44分２、中度（CAH）a匯管區(qū)炎癥明顯，伴中度ＰＮb小葉內(nèi)炎癥重，伴橋形壞死c纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)大部保留，無硬化Ｇ：3級Ｓ：1-3期本文檔共343頁；當(dāng)前第173頁；編輯于星期三\6點44分３、重度（CAH）a匯管區(qū)炎癥重，伴重度ＰＮb橋形壞死范圍廣，累及多個小葉c多數(shù)形成纖維間隔，致小葉結(jié)構(gòu)紊亂早期肝硬化Ｇ：4級Ｓ：2-4期本文檔共343頁；當(dāng)前第174頁；編輯于星期三\6點44分（三）重癥肝炎急重癥肝炎１、肝細胞廣泛壞死（壞死面積≥肝實質(zhì)

2/3２、肝細胞再生不明顯３、肝小葉網(wǎng)狀纖維支架塌陷本文檔共343頁；當(dāng)前第175頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第176頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第177頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第178頁；編輯于星期三\6點44分圖急性重型肝炎1.壞死帶擴大，形成V－P間的橋聯(lián)壞死。2.終末肝靜脈周圍的肝細胞壞死后，殘存網(wǎng)狀纖維支架塌陷。匯管區(qū)有少量固有的纖維組織

12本文檔共343頁；當(dāng)前第179頁；編輯于星期三\6點44分圖亞急性重癥肝炎（肝細胞腫脹、氣球樣變，腺胞小區(qū)域的融合性壞死和活躍的腺胞內(nèi)炎癥）本文檔共343頁；當(dāng)前第180頁；編輯于星期三\6點44分圖慢性重型肝炎（壞死區(qū)有許多紅細胞及炎癥細胞，小膽管增生，淤膽。存活的肝細胞萎縮、嗜酸性變，形成凋亡小體）本文檔共343頁；當(dāng)前第181頁；編輯于星期三\6點44分１、肝細胞廣泛新舊不等壞死、面積≤50％２、肝細胞再生明顯，形成再生結(jié)節(jié)，小膽管增生３、壞死原肝小葉纖維支架塌陷本文檔共343頁；當(dāng)前第182頁；編輯于星期三\6點44分慢性重癥肝炎：１、慢性肝炎病史（肝炎、肝硬化）基礎(chǔ)上出現(xiàn)２、肝細胞廣泛新鮮的肝實質(zhì)壞死（亞急重癥）本文檔共343頁；當(dāng)前第183頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第184頁；編輯于星期三\6點44分

本文檔共343頁；當(dāng)前第185頁；編輯于星期三\6點44分圖肝硬化（大體照片）圖肝硬化（大體照片小視野）圖肝硬化（染色后低倍鏡照片）本文檔共343頁；當(dāng)前第186頁；編輯于星期三\6點44分（四）淤膽型肝炎１、輕度炎癥變化２、毛細膽管擴張，膽管內(nèi)膽栓形成３、肝細胞內(nèi)膽色素滯留，出現(xiàn)點狀色素顆粒本文檔共343頁；當(dāng)前第187頁；編輯于星期三\6點44分[病理生理]（一）黃疸１、膽小管壁上的肝細胞壞死管壁破裂膽汁流入血竇２、腫脹肝細胞壓迫膽小管小管內(nèi)膽栓形成瘀膽３、肝細胞膜通透性增強黃疸。４、膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄功能障礙黃疸。本文檔共343頁；當(dāng)前第188頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第189頁；編輯于星期三\6點44分（二）肝性腦?。?、血氨及毒性物質(zhì)的潴留，如短鏈aa有毒aa（苯丙aa、蛋aa、色aa）潴留腦病2、氨基酸比例失調(diào)：正常支/芳比值3.0/3.5

異常支/芳比值0.6/1.2本文檔共343頁；當(dāng)前第190頁；編輯于星期三\6點44分支鏈aa不在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化無影響（纈aa、亮aa、異亮aa）芳香aa在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化，肝衰不能充分轉(zhuǎn)化芳香aa而升高（苯aa、酪aa）３、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：某氨類物質(zhì)（羥苯乙醇胺）在肝功能衰竭時不能被清除入腦取代正常神經(jīng)遞質(zhì)。本文檔共343頁；當(dāng)前第191頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第192頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第193頁；編輯于星期三\6點44分４、其它誘發(fā)因素（一切導(dǎo)致血氨增高的因素致腦病如：利尿：引起低鈉、低血鉀癥消化道大出血高蛋白飲食感染鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用大量放腹水，以上都可誘發(fā)肝腦病本文檔共343頁；當(dāng)前第194頁；編輯于星期三\6點44分（三）出血１、肝臟合成多種凝血因子減少，脾功亢進，血小板減少出血２、DIC形成：導(dǎo)致凝血因子、血小板消耗出血３、血小板減少性紫癜、再障出血本文檔共343頁；當(dāng)前第195頁；編輯于星期三\6點44分（四）急性腎功能不全（肝腎綜合癥或功能性腎衰）重癥肝炎、肝硬化時發(fā)生內(nèi)毒素血癥激活單核吞噬系統(tǒng)，分泌腫瘤壞死因子導(dǎo)致發(fā)熱、休克、DIC形成腎血管收縮、腎缺血，前列腺素E2減少，腎小球濾過下降，腎衰。本文檔共343頁；當(dāng)前第196頁；編輯于星期三\6點44分注：腎損害多是功能性，但也可發(fā)展為腎小管壞死（五）肝肺綜合征慢性病毒肝炎和肝硬化可出現(xiàn)肺水腫間質(zhì)肺炎盤狀肺不張胸腔積液低氧血癥本文檔共343頁；當(dāng)前第197頁；編輯于星期三\6點44分肝肺綜合征主要表現(xiàn)為低氧血癥和高動力循環(huán)癥主要表現(xiàn)：胸悶、氣促、呼吸困難、胸痛、發(fā)紺、頭昏、暈厥、昏迷本文檔共343頁；當(dāng)前第198頁；編輯于星期三\6點44分主要原因：１、肺內(nèi)毛細血管擴張ＡＶ分流嚴(yán)重引起氣體交換功能２、門脈循環(huán)受阻門腔靜脈分流腸道細菌進入肺循環(huán)釋放內(nèi)毒素肝肺綜合征本文檔共343頁；當(dāng)前第199頁；編輯于星期三\6點44分（六）腹水（重癥肝炎，肝硬化失代償）主要原因：１、早期腹水原因：腎皮質(zhì)缺血腎素分泌增加刺激腎上腺皮質(zhì)分泌大量醛固酮導(dǎo)致鈉潴留本文檔共343頁；當(dāng)前第200頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第201頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第202頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第203頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第204頁；編輯于星期三\6點44分２、晚期腹水原因：門脈高壓低蛋白血癥肝淋巴液生成增多腹水本文檔共343頁；當(dāng)前第205頁；編輯于星期三\6點44分[臨床表現(xiàn)]臨床分型和臨床經(jīng)過：一、臨床分型：根據(jù)病程長短、黃疸有無、病情輕重、臨床上分五種類型本文檔共343頁；當(dāng)前第206頁；編輯于星期三\6點44分急性肝炎急性黃疸型急性無黃疸型慢性肝炎慢性輕度慢性中度慢性重度本文檔共343頁；當(dāng)前第207頁；編輯于星期三\6點44分重型肝炎分類：急性肝衰竭

亞急性肝衰竭

慢加急性肝衰竭

慢性肝衰竭

本文檔共343頁；當(dāng)前第208頁；編輯于星期三\6點44分重癥肝炎分期：根據(jù)嚴(yán)重程度把亞急性及慢加急重肝分為：早期中期晚期本文檔共343頁；當(dāng)前第209頁；編輯于星期三\6點44分淤膽型肝炎：長期淤膽肝炎后肝硬化：

肝纖維化肝硬化：穩(wěn)定型（代償期）活動型（失代償期）本文檔共343頁；當(dāng)前第210頁；編輯于星期三\6點44分二、臨床經(jīng)過（一）潛伏期甲型肝炎：2-6周，平均4周乙型肝炎：1-6個月，平均3個月丙型肝炎：2周－6個月，平均40天丁型肝炎：4－20周戊型肝炎：2-9周，平均6周本文檔共343頁；當(dāng)前第211頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第212頁；編輯于星期三\6點44分

（二）臨床經(jīng)過１、急性肝炎：各型病毒均可引起，甲戊不轉(zhuǎn)慢性成人急性乙肝10％轉(zhuǎn)慢性丙肝超過50％慢性丁型肝炎27％慢性化a急性黃疸型肝炎分三期，總病程2-4個月本文檔共343頁；當(dāng)前第213頁；編輯于星期三\6點44分黃疸前期癥狀：發(fā)熱、畏寒、食欲不振厭油、惡心嘔吐腹瀉腹脹、肝區(qū)痛、尿色加深全身乏力、肝功能ALT高部分病人頭痛上感癥狀體征：無明顯體征，持續(xù)5-7天

本文檔共343頁；當(dāng)前第214頁；編輯于星期三\6點44分黃疸期:癥狀：除上述癥狀外，出現(xiàn)黃疸尿色加深、皮膚搔癢、心動過緩、大便色淺體征：肝腫大、質(zhì)軟、邊緣銳利脾腫大（部分）、2周內(nèi)

ALT膽紅素增高達高峰、尿膽紅素陽性，持續(xù)2-6周本文檔共343頁；當(dāng)前第215頁；編輯于星期三\6點44分恢復(fù)期：消化道癥狀消失，黃疸消退，肝脾回縮，肝功能恢復(fù)正常，本期持續(xù)2周－4個月（平均1個月）本文檔共343頁；當(dāng)前第216頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第217頁；編輯于星期三\6點44分

b、急性無黃疸型肝炎：

癥狀：消化道癥狀較黃疸型輕，易被忽視，往往不影響正常生活、工作體征：肝大，脾很少大實驗實：肝功能輕度異常、膽紅素＜17.1μmol/L本文檔共343頁；當(dāng)前第218頁；編輯于星期三\6點44分此型一般易被診斷，常在普查身體發(fā)現(xiàn)，病程3個月，占急性肝炎90％以上

本文檔共343頁；當(dāng)前第219頁；編輯于星期三\6點44分2、慢性肝炎：

僅見于乙、丙、丁型肝炎

臨床分輕、中、重三度.本文檔共343頁；當(dāng)前第220頁；編輯于星期三\6點44分輕度肝炎病程：急性肝炎遷延半年以上，或原有乙、丙、丁型肝炎或HBsAg攜帶而因出現(xiàn)肝炎臨床表現(xiàn)及肝功能異常者本文檔共343頁；當(dāng)前第221頁；編輯于星期三\6點44分癥狀：乏力、頭暈、厭油、食欲減退、尿黃、肝區(qū)不適、睡眠不佳體征：肝增大、觸痛、輕脾腫大、部分病人缺如表現(xiàn)本文檔共343頁；當(dāng)前第222頁；編輯于星期三\6點44分本文檔共343頁；當(dāng)前第223頁；編輯于星期三\6點44分實驗室檢查：肝功ALT反復(fù)增高肝功指標(biāo)1-2項輕度異常。ALT＜正常2倍，TBiL＜正常2倍，CHE（膽堿酯Ｅ）＞5400u/L本文檔共343頁；當(dāng)前第224頁；編輯于星期三\6點44分預(yù)后：預(yù)后良好，很少發(fā)展為肝硬化，少數(shù)轉(zhuǎn)為中度肝炎本文檔共343頁；當(dāng)前第225頁；編輯于星期三\6點44分中度肝炎病程：超過半年以上癥狀：消化道癥狀比較明顯，神經(jīng)癥狀明顯（頭暈、失眠、萎靡）體征：肝病面容（晦暗）蜘蛛痣、肝掌、肝脾腫大質(zhì)地中等硬度本文檔共343頁；當(dāng)前第226頁；編輯于星期三\6點44分實驗室檢查：（１）肝功能反復(fù)持續(xù)異常

ALT＞正常3倍

TBiL＞正常2-5倍（２）血漿蛋白減少＜35g/L－＞32g/L（３）伴肝外器官損害（４）膽堿酯酶≤5400u/L

預(yù)后：肝纖維化、肝硬化本文檔共343頁；當(dāng)前第227頁；編輯于星期三\6點44分重度慢性肝炎：病程：超過半年以上癥狀：

1、同中度

2、代償性肝硬化表現(xiàn)（乏力納差腹脹尿黃溏便）體征：