創(chuàng)傷患者的急診急救

創(chuàng)傷(chuāngshāng)患者的急診急救第一頁，共四十七頁。編輯課件概述(ɡàishù)背景及流行病學(liúxínɡbìnɡxué)創(chuàng)傷急救系統(tǒng)及創(chuàng)傷急救鏈創(chuàng)傷死亡的三個峰值期創(chuàng)傷患者的救治處理創(chuàng)傷醫(yī)療團隊的建設(shè)第二頁，共四十七頁。編輯課件背景(bèijǐng)創(chuàng)傷被稱作被遺忘的流行病及被忽視的社會疾病(jíbìng)。創(chuàng)傷在世界范圍內(nèi)是1歲以上患者單因致死的最大成因。創(chuàng)傷是導(dǎo)致住院和終身殘疾的重要原因之一。第三頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)的流行病學世界范圍內(nèi)每年因事故致死人數(shù)達350萬人。其中超過200萬人的死亡(sǐwáng)發(fā)生在發(fā)展中國家。[WHO年報]占全球各病因死亡率總和的7％。全球(quánqiú)——第四頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)的流行病學中國每年(měinián)有75萬人因創(chuàng)傷致死，有將近350萬人因創(chuàng)傷入院治療，創(chuàng)傷已成為目前中國嚴重的公共健康問題之一。每年直接或間接造成財產(chǎn)損失達125億美元。相當于126萬潛在生產(chǎn)年限損失年(PPYL)。[2007年衛(wèi)生部年報]中國(zhōnɡɡuó)——第五頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷醫(yī)療(yīliáo)的發(fā)展在過去的20年，創(chuàng)傷醫(yī)療的發(fā)展歸納為：創(chuàng)傷診療(zhěnliáo)系統(tǒng)的發(fā)展治療原則、ATLS、模塊化訓練、快速院前轉(zhuǎn)運更為恰當?shù)脑u估體系，傷員分類方法，復(fù)蘇術(shù)及急診醫(yī)療的發(fā)展并發(fā)癥處理方法的進步團隊醫(yī)療模式的發(fā)展第六頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)急救系統(tǒng)1、創(chuàng)傷急救系統(tǒng)的誕生1966年：創(chuàng)傷安全救治高速通道引導(dǎo)了EMS的產(chǎn)生“白皮書”：創(chuàng)傷患者的產(chǎn)生不僅由于其初始創(chuàng)傷，同樣也可能歸因于院前醫(yī)療。美國醫(yī)學會外科學組于1990年提出“創(chuàng)傷醫(yī)療系統(tǒng)計劃及實施方案”，建立了指南、基金、分級(fēnjí)評估體系。第七頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)急救系統(tǒng)2、整合了EMS和院內(nèi)急救體系3、降低了醫(yī)療費用(fèiyong)、創(chuàng)傷至初次手術(shù)時間、死亡率創(chuàng)傷的死亡率與傷后至確定性手術(shù)時間有密切關(guān)系：t<2H，治愈率>90%4、迅速的外科干預(yù)來處理出血征象第八頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)中心的設(shè)計分級Ⅰ級：國家級創(chuàng)傷中心，可應(yīng)對各種(ɡèzhǒnɡ)創(chuàng)傷患者，7天/24小時Ⅱ級：區(qū)域級創(chuàng)傷中心，可應(yīng)對大部分常見的創(chuàng)傷急診，具備外科處理能力，7天/24小時Ⅲ級：社區(qū)創(chuàng)傷中心，具備急診及部分外科處理能力Ⅳ級：小型創(chuàng)傷處理部門，具備初步穩(wěn)定傷情和及時轉(zhuǎn)運能力第九頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷中心(zhōngxīn)的設(shè)計分級特殊創(chuàng)傷(chuāngshāng)處理部門：神經(jīng)創(chuàng)傷中心灼傷中心兒童創(chuàng)傷中心高壓氧治療中心顯微外科中心第十頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)急救鏈創(chuàng)傷分揀標準早期實施轉(zhuǎn)運的就近原則創(chuàng)傷機理分析(MOI)致創(chuàng)的過程、力源及方式需考慮慣性的受力注意點(IOS)身體某一部位在創(chuàng)傷前的原發(fā)損傷，根據(jù)MOI判斷組織(zǔzhī)結(jié)構(gòu)的受損情況休克及頭部損傷反復(fù)評估和病情發(fā)展趨勢分析第十一頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)急救鏈黃金一小時(xiǎoshí)研究表明，傷后1小時是最佳的有效救援時間。白金十分鐘進一步把創(chuàng)傷救援的最佳時間提前，強調(diào)早期治療的重要性。空中轉(zhuǎn)運速度、需要成本、管理流程制約性患者的轉(zhuǎn)運類型第十二頁，共四十七頁。編輯課件傷員(shāngyuán)分揀標準——成人墜落傷>20英尺徒步/自行車vs汽車(qìchē)被車輛擠壓傷被時速>5英里/小時的車輛撞擊被時速>20英里/小時的摩托車撞擊從車輛內(nèi)被拋出車輛時速>40英里/小時的撞擊傷車輛內(nèi)同伴傷亡第十三頁，共四十七頁。編輯課件傷員分揀(fēnjiǎn)標準——兒童墜落傷>10英尺被自行車撞擊中速的車輛撞擊任何(rènhé)車禍車輛內(nèi)有未使用安全措施的兒童第十四頁，共四十七頁。編輯課件傷員分揀(fēnjiǎn)標準——體格檢查RTS評分(píngfēn)<11分PTS評分<9分Glasgow評分<14分收縮壓<90mmHg呼吸頻率<10次/分，或>29次/分第十五頁，共四十七頁。編輯課件傷員(shāngyuán)分揀標準——體格檢查多于2處的近端長骨骨折(gǔzhé)連枷胸骨盆骨折四肢肌力障礙燒傷面積>15％頭面部及呼吸道的灼傷軀干、頭部、頸部的穿透傷第十六頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)急救鏈及時恰當?shù)刈龀鲛D(zhuǎn)運決定根據(jù)傷員分揀標準如果傷員不符合(fúhé)分揀標準，但又存在癥狀和體征——重新評估第十七頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)急救鏈損傷的預(yù)防車輛安全措施的應(yīng)用消防安全法規(guī)的完善兒童(értóng)安全座椅級別的檢查創(chuàng)傷患者的信息數(shù)據(jù)記錄有助于創(chuàng)傷急救系統(tǒng)的進一步完善有助于患者的后續(xù)隨訪工作第十八頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷患者的信息(xìnxī)數(shù)據(jù)記錄第十九頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)的應(yīng)急響應(yīng)嚴重創(chuàng)傷或?qū)颊呱a(chǎn)生(chǎnshēng)威脅的創(chuàng)傷約占創(chuàng)傷患者總?cè)藬?shù)的10％。必須能夠區(qū)分創(chuàng)傷的嚴重程度，并迅速對傷員做出分揀。創(chuàng)傷醫(yī)療團隊的應(yīng)急響應(yīng)能力是評估其醫(yī)療能力的重要內(nèi)容之一。第二十頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)死亡的三個峰值期1、早期—院前急救環(huán)節(jié)主要歸因于嚴重的顱腦損傷及大血管的損傷。減少這一環(huán)節(jié)的死亡率是一個巨大的社會性的、復(fù)雜的、多學科的問題。嚴格控釋酒后駕車道路安全設(shè)施建設(shè)保險帶、安全頭盔、安全氣囊的應(yīng)用社會(shèhuì)生產(chǎn)安全設(shè)施防護、反恐等第二十一頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷死亡(sǐwáng)的三個峰值期2、中期——到達醫(yī)院后的數(shù)分鐘至數(shù)小時主要歸因于顱腦、胸部、腹部的損傷。減少這一環(huán)節(jié)的死亡率的關(guān)鍵在于快速的轉(zhuǎn)運和迅速有效的復(fù)蘇。這是創(chuàng)傷(chuāngshāng)急救系統(tǒng)發(fā)揮作用的最重要的環(huán)節(jié)！第二十二頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)死亡的三個峰值期3、后期——數(shù)天至數(shù)周，通常于ICU內(nèi)在經(jīng)歷了原發(fā)創(chuàng)傷、轉(zhuǎn)運、復(fù)蘇術(shù)等操作的患者在該階段發(fā)生死亡主要歸因于器官灌注(guànzhù)不足所致的功能障礙。全身性的炎癥反應(yīng)及多氣管功能衰竭需關(guān)注ICU醫(yī)療團隊的工作第二十三頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)復(fù)蘇的基本原則有組織的醫(yī)療團隊創(chuàng)傷處治與創(chuàng)傷復(fù)蘇的優(yōu)先順序假設(shè)存在最嚴重的損傷治療優(yōu)先于診斷徹底的檢查經(jīng)常性的反復(fù)(fǎnfù)評估注意監(jiān)護第二十四頁，共四十七頁。編輯課件診療(zhěnliáo)順序創(chuàng)傷患者的診治順序(shùnxù)不同于穩(wěn)定的內(nèi)科疾病患者穩(wěn)定的內(nèi)科疾病患者的診療順序：了解患者的現(xiàn)病史及既往史完善的全身體格檢查完善的鑒別診斷輔助及輔助檢查獲得最終診斷，擬定治療計劃為減少或避免創(chuàng)傷患者的死亡，需更改該診療順序第二十五頁，共四十七頁。編輯課件急診創(chuàng)傷患者診治(zhěnzhì)的三大原則如果(rúguǒ)患者有多發(fā)性的損傷，首先處理對患者生命威脅最大的損傷。不可僅僅因為目前診斷不確切而延誤治療對創(chuàng)傷患者開始評估和治療時，詳細的病史并不是最主要的。第二十六頁，共四十七頁。編輯課件識別(shíbié)最具威脅性的創(chuàng)傷對患者生命最具威脅的創(chuàng)傷包括：

（按威脅大小的降序排列）氣道梗阻

頭部位置、出血、嘔吐物、異物、外力壓迫呼吸停止

氣胸、血胸、肺部損傷、顱腦損傷循環(huán)障礙

出血（體內(nèi)/體外）、心臟損傷、心率(xīnlǜ)失常進行性的顱內(nèi)壓增高（出血、腫塊等）第二十七頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷救援(jiùyuán)的基本順序?qū)颊叩膫樽龀隹焖俚幕A(chǔ)評估開始實施創(chuàng)傷復(fù)蘇完成二次評估判斷患者是否需要進行手術(shù)或轉(zhuǎn)運(zhuǎnyùn)至其它醫(yī)療機構(gòu)進行進一步的專業(yè)處理中期監(jiān)護損傷修復(fù)后期評估及后續(xù)監(jiān)護第二十八頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)診治的“ABCDE”A：氣道Airway（注意頸椎保護）B：呼吸BreathingC：循環(huán)CirculationD：功能障礙Disability（注意判定神經(jīng)系統(tǒng)狀況及意識狀況）E：暴露及環(huán)境Expose&Environment

（使患者完全(wánquán)暴露做徹底檢查，但要設(shè)法防止低體溫的發(fā)生）第二十九頁，共四十七頁。編輯課件氣道管理(guǎnlǐ)確保氣道開放(kāifàng)能正常的言語說明氣道已處開放狀態(tài)若被異物梗阻，及時清理氣道無法取出異物時的加壓供氣問題？預(yù)防性安全氣道的建立意識障礙且存在嘔吐風險的情況下頜面部或頸部外傷的情況下第三十頁，共四十七頁。編輯課件氣道管理(guǎnlǐ)基礎(chǔ)供氣(ɡònɡqì)：球囊加壓面罩喉罩環(huán)甲膜穿刺術(shù)高級人工氣道：經(jīng)口/鼻氣管插管氣管切開置管術(shù)第三十一頁，共四十七頁。編輯課件呼吸(hūxī)檢查雙側(cè)呼吸音檢查胸壁運動狀況患者的供氣(ɡònɡqì)室內(nèi)空氣面罩供氣喉罩供氣鼻子/口插管第三十二頁，共四十七頁。編輯課件循環(huán)(xúnhuán)檢測血壓及脈搏控制明顯的出血建立靜脈通路建議使用18號以上(yǐshàng)注射針對復(fù)合傷患者建議于鍵側(cè)或傷口近心端建立2路靜脈通路必要的輸血及時的靜脈輸液第三十三頁，共四十七頁。編輯課件功能障礙快速的神經(jīng)系統(tǒng)檢查GCS評分RTS、SSPF評分中毒？判定(pàndìng)肢體主動/被動活動能力第三十四頁，共四十七頁。編輯課件暴露(bàolù)除去衣物，注意(zhùyì)體位翻轉(zhuǎn)進行直腸指檢檢查腋下等遮蔽部位注意患者的保暖！第三十五頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)復(fù)蘇的基本原則創(chuàng)傷初始(chūshǐ)復(fù)蘇的各項內(nèi)容應(yīng)盡可能同時進行而不是續(xù)貫進行。醫(yī)務(wù)人員的多職能培訓有助于上述目標的實現(xiàn)第三十六頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷患者(huànzhě)診治的注意事項所有不穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者應(yīng)放置于搶救室或手術(shù)室進行觀察病情穩(wěn)定及完成所需的診斷性檢查后，可將患者移出搶救室進行后續(xù)的處理（清創(chuàng)縫合、切開復(fù)位內(nèi)固定等）若患者的主要損傷需在麻醉(mázuì)下進行修補，則其它縫合修補可延時至手術(shù)室再進行第三十七頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)醫(yī)療組的人員配備急診科醫(yī)師(yīshī)創(chuàng)傷外科醫(yī)師急診/監(jiān)護護士麻醉師信息記錄輔助人員放射技師可選：放射科醫(yī)師、

CT技師、呼吸治療師、安保人員第三十八頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)醫(yī)療組的人員配備TL：組長A：麻醉師AA：麻醉輔助GS：創(chuàng)傷外科/普外科醫(yī)師OS：創(chuàng)傷外科/骨科醫(yī)師ED：急診科醫(yī)師R：放射技師S：信息記錄員N1：護士1N2：護士2正確的人員位置布局嚴重創(chuàng)傷的應(yīng)急響應(yīng)準備(zhǔnbèi)組織組織組織第三十九頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)醫(yī)療組簡化人員配備麻醉師組長主管(zhǔguǎn)護士醫(yī)生(yīshēng)1醫(yī)生2護士1護士2患者第四十頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷醫(yī)療組人員職責(zhízé)總結(jié)處治傷情的響應(yīng)速度依靠個人能力及醫(yī)院的能力整個團隊的響應(yīng)實訓有助于每名成員事先充分了解自己的職責每名成員應(yīng)了解各個(gègè)崗位的主要職能以滿足在多發(fā)群體傷害時職能變化的需要回顧及評價每名創(chuàng)傷組成員的表現(xiàn)，以改進后續(xù)的工作第四十一頁，共四十七頁。編輯課件創(chuàng)傷外科與急診(jízhěn)內(nèi)科的關(guān)系急診就診的患者中有15％～35％與創(chuàng)傷有關(guān)創(chuàng)傷患者中有80％以上的患者可同時患有內(nèi)科疾病(jíbìng)創(chuàng)傷外科可涉及幾乎所有的急診科室多系統(tǒng)的損傷及需內(nèi)科處理的相關(guān)并發(fā)癥也非常常見第四十二頁，共四十七頁。編輯課件急診創(chuàng)傷的培訓(péixùn)規(guī)范按照PCPP(ParamedicCarePrinciplesandPractice)中TraumaEmergencies的培訓要求，基礎(chǔ)的急診(jízhěn)創(chuàng)傷培訓應(yīng)包含：創(chuàng)傷概論及創(chuàng)傷系統(tǒng)鈍性創(chuàng)傷穿透性創(chuàng)傷出血與休克軟組織損傷灼傷肌肉骨骼系統(tǒng)創(chuàng)傷頭面部及頸部創(chuàng)傷脊柱創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷創(chuàng)傷復(fù)蘇(fùsū)幼兒、孕婦等特殊創(chuàng)傷第四十三頁，共四十七頁。編輯課件急診(jízhěn)創(chuàng)傷的培訓規(guī)范按照ETC(EmergencyTraumaCare)的培訓(péixùn)要求，急診創(chuàng)傷培訓(péixùn)應(yīng)包含：創(chuàng)傷系統(tǒng)介紹(jièshào)氣道管理休克處理靜脈輸