心內(nèi)科疾病診療指南診療規(guī)范診療常規(guī)2022版

心內(nèi)科疾病診療指南（2022版）目錄TOC\o"1-2"\h\z\u第一章心力衰竭 第十二章血管疾病第一節(jié)主動脈夾層【概述】主動脈夾層是指主動脈內(nèi)膜撕裂，血液經(jīng)裂口流入主動脈壁使中層從外膜剝離。主動脈夾層死亡率很高。夾層發(fā)生于中層的肌層可經(jīng)外膜破裂或幣向內(nèi)膜。假腔可在主動脈的任何部位再進入主動脈真腔。夾層使主動脈的供發(fā)生障礙，且引起主動脈瓣關(guān)閉不全。主動脈破裂入心包腔或左側(cè)胸膜腔，可迅速導(dǎo)致死亡。主動脈夾層最常見的原因是高血壓。其他包括遺傳性結(jié)締組織異常(馬方綜合征)、先天性心血管異常如主動脈縮窄、動脈導(dǎo)管未閉、兩葉主動脈瓣，動脈粥樣硬化，創(chuàng)傷，以及肉芽腫性動脈炎。動脈導(dǎo)管和心血管手術(shù)可引起醫(yī)源性夾層撕裂。DeBakev分型-1型起自主動脈近端，延伸到頭臂血管以下;2型起自同點但限于升功脈;3型起自降主動脈在左鎖骨下動脈開口以下。Stanford分型應(yīng)用更為廣泛，升主動脈受累列為A型，降主動脈受累列為B型，對預(yù)后的判斷更有意義?！九R床表現(xiàn)】1.疼痛主要表現(xiàn)為為疼痛，發(fā)生突然且劇烈、呈撕裂樣和游走性。常位于胸前區(qū)，但疼痛在肩胛間區(qū)亦多見，特別是降主動脈撕裂，當(dāng)夾層沿主動脈伸展，疼痛常從原先撕裂的部位移行。位于升主動脈的病變疼痛可向前胸和頸部放射，位于降主動脈的病變可向后背部放射。2.雙上肢血壓差異。3.脈搏消失2/3患者主要的動脈搏動減弱或完全消失，搏動也可能時強時弱。4.心臟表現(xiàn)近端夾層撕裂的患者2/3有主動脈關(guān)閉不全的雜音，也可能存在主動脈瓣關(guān)閉不全的周圍血管體征。少數(shù)患者急性嚴(yán)重的主動脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致心力衰竭。夾層撕裂病人心包可致心臟壓塞。5.終末器官缺血有時夾層撕裂的癥狀與急性閉塞的動脈相關(guān)如腦卒中、心肌梗死或小腸梗死、肢體缺血。6.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括腦卒中和脊髓缺血引起的下肢輕癱或截癱，以及肢體動脈突然閉塞引起周圍神經(jīng)病變。【診斷要點】1.劇烈胸痛(持續(xù)性)、高血壓、突發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全、兩側(cè)脈搏不等。2.X線檢查顯示主動脈增寬，主動脈輪廓的局限性膨出。3.經(jīng)胸或經(jīng)食管心臟超聲顯示夾層分離處主動脈壁由正常的單條回聲帶變成兩條分離的回聲帶。4.主動脈CT造影檢查可迅速確診。5.MRI直接顯示主動脈夾層的真假腔，清楚顯示內(nèi)膜撕裂的位置和剝離的內(nèi)膜片或血栓?！局委煼桨讣霸瓌t】1.一旦疑及或診為本病，即應(yīng)住院監(jiān)護治療。治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左心室心室容積變化速率(dv/dt)和外周動脈壓。治療目標(biāo)是使收縮壓控制在100～120mmHg，心率60～75次/分。這樣能有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解、疼痛消失；降低與控制血壓;減慢心率;降低心肌收縮力。2.介入治療。姑息性介入治療目的是為夾層人工開出一個出口，減輕真腔內(nèi)的壓力，緩解血腫對血管的壓迫:①血管內(nèi)支架置人:置入受壓迫的血管分支，使塌陷的血管開通;②內(nèi)膜片造口術(shù):適應(yīng)于假腔明顯擴大并影響遠(yuǎn)端血液供應(yīng)或假腔明顯擴大、有破裂危險者。帶膜支架置人封閉原發(fā)破裂口，其適應(yīng)證為直徑大于5cm或有并發(fā)癥的急性期或慢性期B型主動脈夾層。3.外科治療 目的是封閉內(nèi)膜破口，阻止血流進入假腔。適應(yīng)證為:①A型夾層;②B型夾層伴有以下情況時:夾層導(dǎo)致重要器官缺血、動脈破裂或?qū)⒁屏研纬伤笮詣用}瘤以及夾層逆行延展累及升主動脈。第二節(jié)大動脈炎【概述】大動脈炎是指主動脈及其主要分支的慢性進行性非特異的炎性疾病。病變位于主動脈弓及其分支最為多見，其次為降主動脈、腹主動脈、腎動脈。主動脈的二級分支，如肺功脈、冠狀動脈也可受累。受累的血管可為全層動脈炎。早期血管壁為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。偶見多形核中性粒細(xì)胞及多核巨細(xì)胞。由于血管內(nèi)膜增厚，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，少數(shù)患者國炎癥破壞動脈壁中層，彈力纖維及平滑肌纖維壞死，而致動脈擴張、假性動脈瘤或夾層動脈瘤。本病多發(fā)于年輕女性，30歲以前發(fā)病約占90%.40歲以后較少發(fā)病，國外資料患病率2.6/100萬。病因迄今尚不明確.一般認(rèn)為可能由感染引起的免疫損傷所致?！九R床表現(xiàn)】1.全身癥狀在局部癥狀或體征出現(xiàn)前數(shù)周，少數(shù)患者可有全身不適、易疲勞、發(fā)熱、食欲缺乏、惡心、出汗、體重下降、肌痛、關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)紅斑等癥狀。2.局部癥狀體征按受累血管不同，有不同器官缺血的癥狀與體征，如頭痛、頭暈、暈厥、卒中、視力減退、四肢間歇性活動疲勞，臂動脈或股動脈搏動減弱或消失，頸部、鎖骨上下區(qū)、上腹部、腎區(qū)出現(xiàn)血管雜音.兩上肢收縮壓差大于10mmHg。3.臨床分型根據(jù)病變部位可分為4種類型:①頭臂動脈型(主動脈弓綜合征):頸動脈和椎動脈狹窄和閉塞，可引起腦缺血，出現(xiàn)頭昏、眩暈、頭痛、記憶力減退、單側(cè)或雙側(cè)視物有黑點，視力減退句視野縮小甚至失明.嚴(yán)重者可有反復(fù)暈厥、抽搐、失語、偏癱或昏迷。上肢缺血可出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)上技元力、發(fā)涼、酸痛、麻木甚至肌肉萎縮。頸動脈、撓動脈和肱動脈可出現(xiàn)搏動減弱或消失(無脈征)，約半數(shù)于頸部或鎖骨上部可聽至Ⅱ級以上收縮期雜音。②胸腹主動脈型:由于缺血，下肢出現(xiàn)無力，酸痛、皮膚發(fā)涼和間歇性跛行等癥狀。腎動脈受累出現(xiàn)高血壓，可有頭痛、頭暈、心慌。多伴有高血壓.尤以舒張壓升高明顯，主要原因是腎動脈狹窄。部分患者脊柱兩側(cè)或胸骨旁可聞及收縮期血管雜音。③廣泛型:具有上述兩種類型的特征，多發(fā)性，病情較重。④肺動脈型:肺動脈受累者約占50%，上述3型均可合并肺動脈受累，單純肺功脈受累者罕見。肺動脈高壓大多為一種晚期并發(fā)癥句約占1/4，多為輕度或中度。臨床上出現(xiàn)心悸、氣短較多，重者心力衰竭?！驹\斷要點】1.臨床診斷典型臨床表現(xiàn)者診斷并不困難。40歲以上女性，具有下列麥現(xiàn)一項以上者，應(yīng)懷疑本病:①單側(cè)或雙側(cè)肢體出現(xiàn)缺血癥狀，表現(xiàn)動脈搏動減弱或消失，血壓降低或測不出;②腦缺血癥狀，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)頸動脈萍動減弱或消失，以及頸部血管雜音;③近期出現(xiàn)的高血壓或頑固性高血壓，伴有上腹部H級以上血管雜音;④不明原因低熱。伴脊柱兩側(cè)、胸骨旁、臍旁二支腎區(qū)的血管雜音及脈搏異常;⑤無脈及眼底病變者。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會的診斷標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病年齡≤40歲出現(xiàn)癥狀或體征時年齡<40歲;②間歇性跤行:活動時一個或更多肢體出現(xiàn)乏力、不適或癥狀加重，尤以上肢明顯;③一側(cè)或雙側(cè)肢動脈搏動減弱;④雙側(cè)上肢收縮壓差>10mmHg;⑤一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動脈戎腹主動脈聞及雜音;⑥動脈造影異常:主動脈一級分支或上下肢近端的大動脈狹窄或閉塞，病變常為局灶或節(jié)段性，且不是由動脈硬化、纖維肌發(fā)育不良或類似原因引起。符合上述6項中的3項者可診斷本病。【治療方案及原則】1.約20%呈自限性如無并發(fā)癥可隨訪觀察-發(fā)病早期有上呼吸道、肺部或其他臟器感染因素存在，應(yīng)有效地控制感染;高度懷疑結(jié)核菌感染者，應(yīng)同時抗結(jié)核治療。2.腎上腺皮質(zhì)激素本病活動時主要的治療藥物，及時用藥可有效改善癥狀、緩解病情。一般口服潑尼松每日Img/峙，早晨頓服或分次服用，維持3～4周后逐漸減量，每1O～15天減總量的5%～10%，劑量減至每日5～10mg時，應(yīng)長期維持一段時間。如用常規(guī)劑量潑尼松無效，可改用其他劑型，危重者甚至可大劑量靜脈沖擊治療。3.免疫抑制劑單純腎上腺皮質(zhì)激素療效欠佳、或為增加療效和減少激素用量可用免疫抑制劑，最常用的藥物為:環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨蝶嶺。危重患者環(huán)磷酷膠和硫瞠瞟嶺每日2～3mg/峙，環(huán)磷酰胺可沖擊治療，每4周0.5～1.0歲時。甲氨蝶嶺5～25mg/周。現(xiàn)多認(rèn)為大動脈炎一經(jīng)診斷，應(yīng)積極早日開始免疫抑制劑與激素的聯(lián)合治療法。4.擴血管抗凝改善血循環(huán)擴血管抗凝藥物治療可部分改善因血管狹窄較明顯患者的臨床癥狀，如地巴唑、妥拉唑林、阿司匹林、雙密達莫等。對聲血壓患者應(yīng)積極控制血壓。5.經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)目前已應(yīng)用治療腎動脈狹窄及腹主動脈、鎖骨下動脈狹窄等，獲得較好的療效。6.外科手術(shù)治療手術(shù)目的主要是解決腎血管性高血壓及腦缺血。適應(yīng)證:①單側(cè)或雙側(cè)頸動脈狹窄引起的腦部嚴(yán)重缺血或視力明顯障礙者，可行主動脈及頸動脈血運重建、內(nèi)膜血栓摘除術(shù)或頸部交感神經(jīng)切除術(shù);②胸或腹三動脈嚴(yán)重狹窄者，可行血運重建;③單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄者，可行血運重建，患側(cè)腎臟明顯萎縮者可行腎切除術(shù);④頸動脈竇反射亢進引起反復(fù)暈厥發(fā)作者，可行頸動脈體摘除術(shù)及頸動脈竇神經(jīng)切除術(shù);⑤冠狀動脈狹窄可行冠攻動脈搭橋術(shù)或支架置入術(shù)。第三節(jié)周圍血管病【概述】動脈粥樣硬化是四肢動脈疾病的主要原因，是全身動脈粥樣硬化的一部分，肢體的大中動脈病變導(dǎo)致血管狹窄以致閉塞，表現(xiàn)為缺血性癥狀，多在60歲以后發(fā)病，男性明顯多于女性。高血壓、高脂血癥、糖尿病及吸煙為本病的易患因素。從上下肢的情況來看，下肢動脈粥樣硬化的發(fā)病率遠(yuǎn)超過上肢。從臨床上已出現(xiàn)下肢缺血性癥狀的患者來看，狹窄病變位于主暗動脈者占30%;病變侵犯股-腘動脈者為80%～90%;更遠(yuǎn)端的脛腓動脈受累者為40%～50%。肢體的缺血程度取決于病變侵犯的部位，形成狹窄的進程快慢，是否已有側(cè)支循環(huán)形成等因素?！九R床表現(xiàn)】1.間歇性跛行是最典型的癥狀，表現(xiàn)為肢體運動誘發(fā)肢體局部疼痛、緊束、麻木或肌肉無力感，肢體停止運動后癥狀即可緩解，重復(fù)相同負(fù)荷的運動則癥狀可重復(fù)出現(xiàn)，休息后緩解。臨床最多見的是股動脈狹窄所致的排腸肌性間歇性跛行。2.靜息痛見于動脈嚴(yán)重狹窄以致閉塞，肢體在靜息狀態(tài)下也可出現(xiàn)疼痛。多見于夜間肢體處于平放狀態(tài)時。3.動脈搏動減弱或消失。4.雜音狹窄部位可聞及雜音，單純收縮期雜音提示血管狹窄，連續(xù)性雜音表明狹窄遠(yuǎn)端舒張壓低，側(cè)支循環(huán)形成不良。5.肢體缺血的體征肌肉萎縮，皮膚變薄、蒼白、發(fā)亮，汗毛脫落，皮溫降低，指甲變厚以及缺血性潰瘍?！驹\斷要點】1.間歇性破行。2.動脈搏動減弱或消失。3.躁臂指數(shù)<0.90。4.多普勒顯示血流速率曲線進行性趨于平坦。5.動脈造影可發(fā)現(xiàn)動脈閉塞的確切部位及程度?！局委煼桨讣霸瓌t】1.保守治療積極控制危險因素，如調(diào)整飲食，控制體重，治療高血壓、高脂血癥、糖尿病及戒煙;靜息痛的患者采用抬高床頭的方法增加下肢血液灌注，減少疼痛發(fā)作;對有間歇性破行的患者鼓勵規(guī)律的步行鍛煉，促進側(cè)支循環(huán)形成。2.藥物治療①外周動脈疾病患者應(yīng)服用他汀類藥物使低密度脂蛋白膽固醇水平降至1Oomg/dl以下;②高血壓患者應(yīng)服用降壓藥物，自受體阻浦劑不是禁忌;③吸煙的患者應(yīng)戒煙;④同型半胱氨酸水平大于14μmal/L的患者補充葉酸和維生素B12的有效性沒有得到證實;⑤有指征應(yīng)用抗血小板藥物;⑥推薦應(yīng)用阿司匹林75～325mg降低心肌梗死、卒中和血管性死亡的風(fēng)險;⑦氯毗格雷(75mg/d)可替代阿司匹林抗血小板治療;⑧沒有心力衰竭的患者服用西洛他唑(100mg，2次/日)有效;⑨所有間歇性踱行嚴(yán)重己影響日?；顒拥幕颊邞?yīng)考慮應(yīng)用西洛他唑試驗性治療。3.血運重建治療僅適應(yīng)于缺血癥狀急劇加重出現(xiàn)靜息痛并有致殘危險者的患者，或由于職業(yè)需要必須消除癥狀者，包括介入治療和手術(shù)治療:①介入治療:包括經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)、激光血管成形術(shù)和支架置人;②手術(shù)治療.即血管旁路移植術(shù)，手術(shù)的效果取決于狹窄的部位、范圍和患者的一般情況。第十三章肺血管病第一節(jié)肺栓塞肺栓塞是指不同性質(zhì)的栓子堵塞了肺動脈系統(tǒng)所引起的肺循環(huán)障礙。臨床上絕大多數(shù)的栓子為血栓性質(zhì)的，尚有少部分栓子為非血栓性質(zhì)，如:空氣栓子、羊水栓子、脂肪栓子等。臨床上肺栓塞可以分為以下幾種類型:①急性肺源性心臟病型;②慢性栓塞性肺動脈高壓型;③猝死型;④不明原因的呼吸困難型;⑤肺梗死型。一、肺動脈血栓栓塞癥【概述】堵塞肺動脈的栓子絕大多數(shù)為血栓性質(zhì)，故稱為肺動脈血栓栓塞癥，也簡稱肺栓塞，是指全身靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血栓游離后堵塞了肺動脈而引起肺循環(huán)障礙，其中90%以上的血栓來自于下肢深靜脈和盆腔靜脈叢。按血栓堵塞肺動脈時間的不同又分為急性肺栓塞和慢性肺栓塞。急性肺栓塞由于血栓的大小不同，堵塞肺血管床的面積不同，輕者可以完全無癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生猝死，故臨床表現(xiàn)呈多樣化。反復(fù)發(fā)生深靜脈血栓堵塞肺動脈，且血栓被肺動脈壁所機化者稱為慢性肺栓塞。慢性肺栓塞引起肺循環(huán)阻力增加，肺功脈壓力升高。靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓升高超過25mmHg以上時又稱為血栓栓塞性肺功脈高壓。血栓堵塞兩支以上肺葉動脈的稱為大面積肺栓塞;血栓堵塞兩支以下肺葉動脈或一支以上肺段動脈的稱為次大面積肺栓塞。臨床急重危肺栓塞患者的血栓來源幾乎均是由深靜脈血栓形成后游離所去，如髂總靜脈、盆腔靜脈、股靜脈的血栓形成。【臨床表現(xiàn)】1.癥狀80%以上的患者在短時間內(nèi)突然發(fā)生呼吸困難、煩躁不安、多汗、心悸、胸痛，甚至出現(xiàn)暈厥，吸氣時癥狀加重，大部分患者伴有恐懼感。肺栓塞的典型三聯(lián)癥表現(xiàn)為:呼吸困難、胸痛和咯血，但這樣的患者臨床上少見，不到30%。2.體征大部分患者呼吸次數(shù)在20次/分以上，口唇發(fā)紺，肺動脈瓣區(qū)聽診第二音增強或出現(xiàn)心音分裂，雙肺野可聞及干性或濕性啰音，少部分患者為正常呼吸音。心率多在100次/分以上，可見各種心律失常，如:室上性心動過速、房性期前收縮或室性期前收縮、右束支傳導(dǎo)阻滯等。部分患者出現(xiàn)下肢水腫，雙下肢同一部位周徑大于1cm則有臨床意義。10%患者發(fā)生心臟驟停;10%～20%患者呈心源性休克;30%～40%呈急性肺心病表現(xiàn);10%～15%伴有咯血，臨床分型為肺梗死。肺栓塞的人群中有2%～5%遷延為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓。【診斷要點】1.突然發(fā)生的不可解釋的呼吸困難、呼吸頻率增加；如同時發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成的證據(jù)，可提高診斷率。2.心電圖1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波加深，=3\*ROMANIII導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置，Vl～V4導(dǎo)聯(lián)的T波改變和ST段異常具有早期診斷價值，特別是隨著病程發(fā)展，上述心電圖改變出現(xiàn)明顯的動態(tài)演變時，更具診斷價值。3.動脈血氣分析常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增大。4.血漿D-二聚體(D-dimer)D-二聚體對急性肺栓塞有較大的排除診斷價值，若其含量低于500vg/L，可基本除外肺栓塞。5.肺通氣/灌注放射性核素掃描典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。6.肺動脈造影直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注。7.其他檢查螺旋CT、磁共振、心臟超聲等?！局委煼桨讣霸瓌t】1.內(nèi)科治療(1)對高度疑診或確診肺栓塞的患者，應(yīng)進行嚴(yán)密監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化。(2)呼吸、循環(huán)支持治療對有低氧血癥的患者采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，也可給予機械通氣。(3)抗凝治療目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素和華法林。注意是否存在抗凝禁忌證。(4)溶栓治療主要適用于大面積或次大面積肺栓塞病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和(或)低血壓的病例。溶栓治療宜高度個體化，溶栓的時間窗一般為14天以內(nèi)，常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)。(5)治療并發(fā)癥(如心律失常、休克、右心衰竭)。2.介入治療如有抗凝、榕栓治療禁忌證，可采用介入治療。經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓，于下腔靜脈安裝濾器，防止下肢深靜脈血栓再次脫落阻塞肺動脈。3.外科治療肺動脈近端血栓機化的慢性肺栓塞可采用血栓內(nèi)膜剝脫手術(shù)治療。二、非血栓性的肺動脈栓塞癥一、腫瘤栓塞腫瘤栓塞是指腫瘤細(xì)胞堵塞了肺動脈而導(dǎo)致的肺循環(huán)障礙?！驹\斷】胸部X片與肺動脈血栓栓塞癥相同。動脈血氣分析也多呈低二氧化碳血癥伴有低氧血癥，心電圖呈右心負(fù)荷加重，右心室肥大。腫瘤栓塞常發(fā)生于直徑2mm以下的肺動脈血管，因此，肺放射性核素掃描即使為陰性也不能排除腫瘤栓塞?！局委煛恐委熢l(fā)性疾病。影響血流動力學(xué)時可采用腫瘤栓子摘除術(shù)。二、細(xì)菌栓塞細(xì)菌栓塞是指被感染的末梢靜脈和(或)右心室內(nèi)的血栓游離后流人肺動詠，最終引起肺梗死?！驹\斷】1.常見的癥狀有畏寒、胸痛、咳嗽。臨床上可見血痰，與血栓栓塞不間，癥狀不能自然緩解。2.幾乎均有高熱，可聞及胸膜摩擦音，全身檢查多可發(fā)現(xiàn)感染性血栓的起源部位。3.血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)多見增加;胸部X片通常早期可發(fā)現(xiàn)異常，兩肺野有數(shù)毫米到數(shù)厘米大小的結(jié)節(jié)樣陰影，數(shù)日后胸部X片可發(fā)現(xiàn)新的結(jié)節(jié)，陳舊性結(jié)節(jié)擴大，形成膿潰瘍，呈模狀或空洞樣陰影。4.血培養(yǎng)多為陽性。5.肺放射性核素掃描的診斷價值不大。肺動脈造影檢查不宜在感染狀態(tài)下進行?！局委煛克幬镏委煙o效時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。盆腔內(nèi)血栓性靜脈炎除應(yīng)用抗生素外，同時應(yīng)用肝素治療有效。三、羊水栓塞羊水栓塞是指胎盤邊緣受到損傷，羊水漏出通過胎盤竇流入靜脈系統(tǒng)，最終堵塞肺毛細(xì)血管床而導(dǎo)致的肺循環(huán)障礙?！驹\斷】1.臨床表現(xiàn)為呼吸困難、休克和出血，在分娩后24小時之內(nèi)發(fā)生。2.呼吸頻率加快，低血壓，心率加快，肺部有濕性啰音，數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)肺水腫。3.血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)明顯升高，核左移，出血患者可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血。胸部X片可見肺泡浸潤狀陰影。心電圖呈右心負(fù)荷表現(xiàn)。動脈血氣分析呈現(xiàn)重度低氧血癥。肺放射性核素掃描診斷價值不大，肺動脈造影的診斷價值尚無定論。4.迄今為止除肺活檢外尚無確定診斷羊水栓塞的方法。從產(chǎn)婦痰液中可發(fā)現(xiàn)胎兒扁平上皮細(xì)胞，或通過導(dǎo)管介入方式取材，確認(rèn)栓子中的胎兒扁平上皮細(xì)胞。5.圍生期突然發(fā)生的不伴有胸痛的低血壓、肺水腫、出血癥狀，應(yīng)首先疑診羊水栓塞?！局委煛苛⒓慈〕鎏汉腿コ蛩?，如出現(xiàn)低血壓、急性呼吸窘迫綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血時采用對癥治療，羊水栓塞預(yù)后不良，死亡率極高。四、空氣栓塞空氣一旦進入靜脈系統(tǒng)，最終堵塞肺動脈，導(dǎo)致肺血管攣縮和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血漿從肺泡和毛細(xì)血管漏出，形成間質(zhì)性肺水腫。【診斷】靜脈內(nèi)一旦注人空氣，患者即可發(fā)生呼吸困難，呼吸頻率增加，血壓降低，心率加快，出現(xiàn)室性或室上性心律失常。早期呼吸音正常，數(shù)分鐘后，可聞及肺部濕啰音，繼而聞及彌漫性喘鳴音。動脈血氣分析呈重度低氧血癥和輕度二氧化碳升高，心電圖呈右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，胸部X片早期正常，可見肺動脈擴張?！局委煛糠乐箍諝饫^續(xù)進入靜脈系統(tǒng)，左側(cè)臥位使空氣從右心室流出道向右心室心尖部和下腔靜脈移動。平臥時胸前按壓可能有效破壞大的氣栓。通過中心靜脈導(dǎo)管可從右心室吸引空氣。五、脂肪栓塞脂肪栓塞是指單純脂肪導(dǎo)致的肺動脈堵塞，出現(xiàn)彌漫性肺炎和毛細(xì)血管出血、肺泡和肺間質(zhì)水腫?！驹\斷】幾乎均有發(fā)熱，1/3～2/3患者在腋下、頸部皮膚和粘膜可見有點狀出血，1/3以上患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜白斑和黃斑水腫，雙肺可聞及彌漫性濕性啰音。動脈血氣分析呈現(xiàn)低氧血癥伴低二氧化碳血癥，低氧血癥先于胸部X片異常出現(xiàn)。發(fā)病24小時以內(nèi)，80%的患者胸部X片異常，肺間質(zhì)或肺泡炎癥表現(xiàn)，胸水少見，心電圖多呈右心負(fù)荷表現(xiàn)。10%的患者出現(xiàn)血紅蛋白降低，白細(xì)胞輕度升高或正常，大部分患者血小板計數(shù)降低?！局委煛繉ΠY治療。第二節(jié)肺動脈高壓【概述】肺動脈高壓是指肺動脈壓力異常升高的狀態(tài)，在海平面狀態(tài)下，安靜狀態(tài)時肺動脈平均壓>25mmHg，運動狀態(tài)下肺動脈平均壓>30mmHg。肺動脈高壓的分類歷史上經(jīng)歷3次修訂，最近一次為2003年WHO制定的威尼斯分類，將肺功脈高壓分為5類:1.肺動脈高壓包括特發(fā)性肺動脈高壓、家族性肺動脈高壓、相關(guān)因素所致等(膠原性血管病、門靜脈高壓、藥物)。2.與左心疾病相關(guān)的肺功脈高壓主要累及左心房和左心室的心臟疾病、二尖瓣和主動脈瓣疾病等。3.與呼吸系統(tǒng)疾病或低氧血癥相關(guān)的肺動脈高壓慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病、慢性高原病等。4.慢性血栓和(或)栓塞性肺動脈高壓。5、混合性肺動脈高壓見于組織細(xì)胞增多癥、淋巴結(jié)腫大/腫瘤等。引起肺動脈高壓的疾病累及肺血管后，肺動脈管壁逐漸肥厚發(fā)生血管重構(gòu)，管腔狹窄，肺動脈阻力增加。在早期，肺血管阻力雖然增加，但心搏出量仍可維持正常的機體需要，臨床上患者無自覺癥狀；隨著肺動脈阻力繼續(xù)增加，運動時心搏出量增加不足，氧供需失衡，運動中患者可出現(xiàn)臨床癥狀，如:胸悶、呼吸困難、胸痛等；當(dāng)肺動脈阻力進一步升高，安靜狀態(tài)下心搏出量也可以明顯降低，低心搏出量引起組織末梢缺氧，進而發(fā)生右心功能不全。右心衰竭是所有類型肺動脈高壓患者致殘、致死的共同唯一途徑，而肺動脈高壓也是右心衰竭的最主要原因?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀肺動脈高壓早期常無明顯自覺癥狀，有時雖然肺功脈高壓已引起右心室肥厚及慢性肺源性心臟病，但癥狀并不一定顯著。隨著病情發(fā)展逐漸出現(xiàn)勞力性呼吸困難，乏力，心悸，胸痛，暈厥，少數(shù)重癥患者口唇發(fā)紺，下肢水腫，特別是在足端和小腿部位，也可見顏面水腫、腹水。咯血是晚期癥狀，因重度肺動脈高壓可使肺動脈末梢血管破裂。聲音嘶啞表明擴張的肺動脈壓迫了喉返神經(jīng)。2.體征頸靜脈怒張，肝臟腫大，叩擊右季肋部可有肝區(qū)疼痛，腹水，雙下肢凹陷性水腫。胸骨左緣第2～3肋間可觸及由下向上的肺動脈搏動感，手掌置于胸骨下1/3，可觸及右心室抬舉性搏動，肺動脈瓣區(qū)第Ⅱ音亢進、分裂。如在肺動脈瓣聽診區(qū)聞及舒張期隆隆樣反流性雜音(Graham-steell雜音)，表明肺動脈收縮壓明顯升高，多數(shù)超過80mmHg。三尖瓣聽診區(qū)聞及收縮期雜音提示三尖瓣反流，表明肺功脈收縮壓超過30mmHgo【診斷要點】1.詳細(xì)把握病史，以便提供病因診斷線索。2.臨床癥狀及體征右心衰竭表現(xiàn)為頸靜脈怒張，肝臟腫大，腹水，下肢凹陷性水腫等。肺動脈瓣區(qū)第Ⅱ音亢進、分裂，三尖瓣區(qū)聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺動脈瓣聽診區(qū)聞及Graham-steell雜音。3.X線胸片肺動脈段明顯突出，肺門陰影擴張。4.心電圖電軸右偏，P波高尖，呈肺型P波，II、Ⅲ、aVF或V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，ST段降低，右心室肥厚及勞損，完全性或不完全性右束支阻滯。5.多普勒心臟超聲右心房、右心室擴張并肥厚，心包積液，右心室壓力升高，通過多普勒測定三尖瓣關(guān)閉不全的反流流速，可推斷肺動脈收縮壓的大小，右心導(dǎo)管測定肺動脈壓力與多普勒測定壓力的相關(guān)系數(shù)為0.8，多普勒超聲可以判定疾病的輕重程度。6.右心導(dǎo)管測定肺動脈壓力，胸部MDCT、胸部MRI，肺通氣/灌注放射性核素掃描?！局委煛?.治療原發(fā)疾病。2.內(nèi)科治療(1)基礎(chǔ)治療:吸氧、強心、利尿等積極改善心功能及對癥治療。(2)鈣離子通道阻滯劑:僅適用于血管擴張性試驗陽性患者，不宜濫用。如:氨氯地平、非洛地平等.劑量往往較常規(guī)用量要偏大。(3)前列環(huán)素吸入(伊洛前列素);磷酸二酯酶-5選擇性抑制劑(西地那非)；內(nèi)皮素受體阻滯劑(波生坦)。波生坦改善肺動脈高壓的能力不如依前列醇，且亦有一些不良反應(yīng)，如30%的患者可出現(xiàn)肝臟毒性、貧血等。3.外科治療(1)肺動脈高壓由反復(fù)發(fā)作的肺動脈血栓栓塞引起者，可采用抗凝、下肢靜脈濾網(wǎng)置入、肺動脈血栓切除、血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)等治療方法。(2)肺移植。4.其他治療基因治療正在研究，這有賴于對肺功脈高壓致病基因的識別、篩選和調(diào)控。第十四章心血管內(nèi)科臨床技術(shù)操作第一節(jié)胸膜腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】常用于明確胸腔積液的性質(zhì)、抽液減壓緩解癥狀及通過穿刺胸膜腔內(nèi)給藥?！静僮鞣椒ā?、囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部；2、穿刺點應(yīng)根據(jù)胸部叩診選擇實音最明顯部位進行，胸液多時一般選擇肩胛線或腋后線第7～8肋間；必要時也可選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間。穿刺前應(yīng)結(jié)合X線或超聲波檢查定位，穿刺點可用蘸甲紫(龍膽紫)的棉簽在皮膚上作標(biāo)記；3、常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾；4、用2％利多卡因(Lidocaine)在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉；5、術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針后的膠皮管用血管鉗夾住，然后進行穿刺，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射器，將液體注入彎盤中，以便記量或送檢。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防針刺入過深損傷肺組織。也可用帶三通活栓的穿刺針進行胸膜腔穿刺，進人胸膜腔后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通，進行抽液。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出液體。根據(jù)需要抽液完畢后可注入藥物；6、抽液畢拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定后囑患者靜臥?！咀⒁馐马棥?、操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術(shù)前半小時給地西泮(安定)10mg，或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜止痛；2、操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短?？扰菽档痊F(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射0.1％。腎上腺素0.3～0.5ml，或進行其他對癥處理；3、一次抽液不宜過多、過快，診斷性抽液50～100ml即可：減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。做細(xì)胞學(xué)檢查至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶；4、嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓；5、應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器；6、惡性胸腔積液，可在胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔。第二節(jié)腹腔穿刺【適應(yīng)證】1、診斷性穿刺(1)腹部創(chuàng)傷：疑有肝、脾等實質(zhì)性臟器或胃腸等空腔臟器破裂者，特別是對受傷史不明或傷后昏迷者以及休克難以用其他部位創(chuàng)傷解釋者具鑒別診斷價值；(2）非損傷性腹部急癥：疑為胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，壞疽性闌尾炎穿孔，急性重型胰腺炎，絞窄性腸梗阻，肝癌破裂，宮外孕等診斷不清時；(3)慢性腹腔積液、腹腔積膿需明確其性質(zhì)及細(xì)胞成分者；2、治療性穿刺膈下、盆腔及腸間積液或積膿的反復(fù)穿刺抽出；3、經(jīng)腹腔給藥經(jīng)腹腔穿刺向腹腔注入抗生素、抗癌藥及防止腸管粘連藥物?！窘勺C】1、腹內(nèi)廣泛粘連；2、重度腸擴張?！静僮鞣椒俺绦颉?、局部麻醉；2、以臍與髂前上棘連線的中外1/3交界點之稍外處最為常用，對出血量不多的肝、脾破裂選擇臍與腋前線相交處穿刺，女性以陰道后穹隆為腹腔最低部位，以此處做盆腔穿刺最為理想；3、視腹壁厚薄選用普通7～9號注射針，或Potter針及套管針；4、向穿刺側(cè)側(cè)臥5min，手法要穩(wěn)而慢，手感分明地穿過腹壁各層，獲落空感后回抽，無內(nèi)容物時，可將穿刺針退至腹壁，改變方向、深度、或變換體位后再次穿刺，仍為陰性時，可更換穿刺點或另換一側(cè)穿刺，一般以雙側(cè)三處穿刺為限?！咀⒁馐马棥?、腹部疾患診斷已明確者不宜盲目地濫用腹腔穿刺術(shù)。2、穿刺前排空膀胱。3、如為閉合性損傷包膜下出血或腹腔內(nèi)出血量少時，腹腔穿刺診斷可能有困難。4、結(jié)果為假陰性，可能由于腹腔內(nèi)積血不到200～500ml，也可能因伴有膈肌破裂，致破裂的肝臟疝入胸內(nèi)之故。5、參照此項檢查結(jié)果時，必須密切結(jié)合臨床及其他輔助檢查進行綜合分析。6、懷疑有假陰性結(jié)果時，可進一步做診斷性腹腔灌洗術(shù)。第三節(jié)心包腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】心包腔穿刺術(shù)(pericardiocentesis)主要用于對心包積液性質(zhì)的判斷與協(xié)助病因的診斷，同時有心包壓塞時，通過穿刺抽液可以減輕患者的臨床癥狀。對于某些心包積液，如化膿性心包炎，經(jīng)過穿刺排膿、沖洗和注藥尚可達到一定的治療作用?！痉椒ā?、患者取坐位或半臥位，以手術(shù)巾蓋住面部，仔細(xì)叩出心濁音界，選好穿刺點。目前，多在穿刺術(shù)前采用心臟超聲定位，決定穿刺點、進針方向和進針的距離。通常采用的穿刺點為劍突與左肋弓緣夾角處或心尖部內(nèi)側(cè)；2、常規(guī)消毒局部皮膚，術(shù)者及助手均戴無菌手套、鋪洞巾。自皮膚至心包壁層以2％利多卡因作逐層局部麻醉；3、術(shù)者持穿刺針穿刺，助手以血管鉗夾持與其連接之導(dǎo)液橡皮管。在心尖部進針時，根據(jù)橫膈位置高低，一般在左側(cè)第5肋間或第6肋間心濁音界內(nèi)2．0cm左右進針，應(yīng)使針白下而上，向脊柱方向緩慢刺入。劍突下進針時，應(yīng)使針體與腹壁成30。～40。角，向上、向后并稍向左刺人心包腔后下部。待針尖抵抗感突然消失時，示針已穿過心包壁層，如針尖感到心臟搏動，此時應(yīng)退針少許，以免劃傷心臟。助手立即用血管鉗夾住針體固定其深度，術(shù)者將注射器接于橡皮管上，然后放松橡皮管上血管鉗。緩慢抽吸，記取液量，留標(biāo)本送檢；4、術(shù)畢拔出針后，蓋消毒紗布、壓迫數(shù)分鐘，用膠布固定?！咀⒁馐马棥?．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。心包腔穿刺術(shù)有一定危險性，應(yīng)由有經(jīng)驗醫(yī)師操作或指導(dǎo)，并應(yīng)在心電監(jiān)護下進行穿刺，較為安全。2．術(shù)前須進行心臟超聲檢查，確定液平段大小、穿刺部位、穿刺方向和進針距離，選液平段最大、距體表最近點作為穿刺部位，或在超聲顯像引導(dǎo)下進行心包腔穿刺抽液更為準(zhǔn)確、安全。3．術(shù)前應(yīng)向患者作好解釋，消除顧慮，并囑其在穿刺過程中切勿咳嗽或深呼吸。術(shù)前半小時可服可待因0.03g。4．麻醉要完善，以免因疼痛引起神經(jīng)源性休克。5．抽液量第一次不宜超過100～200ml，重復(fù)抽液可逐漸增到300～500ml。抽液速度要慢，如過快、過多，短期內(nèi)使大量血液回心可能導(dǎo)致肺水腫。6．如抽出鮮血，應(yīng)立即停止抽吸，并嚴(yán)密觀察有無心包壓塞癥狀出現(xiàn)。7．取下空針前夾閉橡皮管，以防空氣進入?！?．術(shù)中、術(shù)后均需密切觀察呼吸、血壓、脈搏等的變化。第四節(jié)骨髓穿刺術(shù)及骨髓活體組織檢查術(shù)一、骨髓穿刺術(shù)【適應(yīng)證】骨髓穿刺術(shù)(bonemarrowpuncture)是采集骨髓液的一種常用診斷技術(shù)。臨床上骨髓穿刺液常用于血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，也可用于造血干細(xì)胞培養(yǎng)、細(xì)胞遺傳學(xué)分析及病原生物學(xué)檢查等，以協(xié)助臨床診斷、觀察療效和判斷預(yù)后等?！痉椒ā?、選擇穿刺部位①髂前上棘穿刺點：髂前上棘后l～2cm處，該處骨面平坦，易于固定，操作方便，危險性極小。②髂后上棘穿刺點：骶椎兩側(cè)、臀部上方突出的部位。③胸骨穿刺點：胸骨柄、胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的部位。此處胸骨較薄，且其后有大血管和心房，穿刺時務(wù)必小心，以防穿透胸骨而發(fā)生意外。但由于胸骨的骨髓液豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時，仍需要進行胸骨穿刺。④腰椎棘突穿刺點：腰椎棘突突出的部位；2、體位采用髂前上棘和胸骨穿刺時，病人取仰臥位；采用髂后上棘穿刺時，病人取側(cè)臥位；采用腰椎棘突穿刺時，病人取坐位或側(cè)臥位；3、麻醉常規(guī)消毒局部皮膚，操作者戴無菌手套，鋪無菌洞巾。然后用2％利多卡因做局部皮膚、皮下和骨膜麻醉；4、固定穿刺針長度將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上。髂骨穿刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm；5、穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30?！?0。角刺入。當(dāng)穿刺針針尖接觸骨質(zhì)后，沿穿刺針的針體長軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前推進，緩緩刺入骨質(zhì)。當(dāng)突然感到穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表明穿刺針已進入骨髓腔。如果穿刺針尚未固定，則應(yīng)繼續(xù)刺入少許以達到固定為止；6、抽取骨髓液拔出穿刺針針芯，接上干燥的注射器(10ml或20ml)，用適當(dāng)?shù)牧α砍槿」撬枰?。?dāng)穿刺針在骨髓腔時，抽吸時病人感到有尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓液進入注射器。抽取的骨髓液一般為0.1～0.2ml，若用力過猛或抽吸過多，會使骨髓液稀釋。如果需要做骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)在留取骨髓液計數(shù)和涂片標(biāo)本后，再抽取1～2ml，以用于細(xì)菌培養(yǎng)；若未能抽取骨髓液，則可能是針腔被組織塊堵塞或“干抽”(drytap)，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)穿刺針或再刺入少許。拔出針芯，如果針芯帶有血跡，再次抽取即可取得紅色骨髓液；7、涂片將骨髓液滴在載玻片上，立即做有核細(xì)胞計數(shù)和制備骨髓液涂片數(shù)張；8、加壓固定骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手取無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針拔出，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓1～2min后，再用膠布加壓固定?！咀⒁馐马棥?、骨髓穿刺前應(yīng)檢查出血時間和凝血時間，有出血傾向者應(yīng)特別注意，血友病病人禁止骨髓穿刺檢查。2、骨髓穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。3、穿刺針針頭進入骨質(zhì)后要避免過大擺動，以免折斷穿刺針。胸骨穿刺時不可用力過猛、穿刺過深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。4、穿刺過程中，如果感到骨質(zhì)堅硬，難以進入骨髓腔時，不可強行進針，以免斷針。應(yīng)考慮為大理石骨病的可能，及時行骨骼X線檢查，以明確診斷。5、做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時，抽取的骨髓液不可過多，以免影響骨髓增生程度的判斷、細(xì)胞計數(shù)和分類結(jié)果。6、行骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)時，需要在骨髓液涂片后，再抽取1～2ml骨髓液用于培養(yǎng)。7、由于骨髓液中含有大量的幼稚細(xì)胞，極易發(fā)生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。8、送檢骨髓液涂片時，應(yīng)同時附送2～3張血涂片。9、麻醉前需做普魯卡因皮試。二、骨髓活組織檢查術(shù)【適應(yīng)證】骨髓活組織檢查術(shù)(bonemarrowbiopsy)是臨床常用的診斷技術(shù)，對診斷骨髓增生異常綜合征、原發(fā)性或繼發(fā)性骨髓纖維化癥、增生低下型白血病、骨髓轉(zhuǎn)移癌、再生障礙性貧血、多發(fā)性骨髓瘤等有重要意義?！痉椒ā?、選擇檢查部位骨髓活組織檢查多選擇髂前上棘或髂后上棘；2、體位采用髂前上棘檢查時，病人取仰臥位；采用髂后上棘檢查時，病人取側(cè)臥位；3、麻醉常規(guī)消毒局部皮膚，操作者戴無菌手套，鋪無菌洞巾，然后行皮膚、皮下和骨膜麻醉；4、穿刺將骨髓活組織檢查穿刺針的針管套在手柄上。操作者左手拇指和示指將穿刺部位皮膚壓緊固定，右手持穿刺針手柄以順時針方向進針至骨質(zhì)一定的深度后，拔出針芯，在針座后端連接上接柱(接柱可為1.5cm或2.0cm)，再插入針芯，繼續(xù)按順時針方向進針，其深度達1.0cm左右，再轉(zhuǎn)動針管360°，針管前端的溝槽即可將骨髓組織離斷；5、取材按順時針方向退出穿刺針，取出骨髓組織，立即置于95％乙醇或10％甲醛中固定，并及時送檢；6、加壓固定以2％碘酊棉球涂布輕壓穿刺部位后，再用干棉球壓迫創(chuàng)口，敷以消毒紗布并固定?！咀⒁馐马棥?、開始進針不要太深，否則不易取得骨髓組織。2、由于骨髓活組織檢查穿刺針的內(nèi)徑較大，抽取骨髓液的量不易控制。因此，一般不用于吸取骨髓液做涂片檢查。3、穿刺前應(yīng)檢查出血時間和凝血時間。有出血傾向者穿刺時應(yīng)特別注意，血友病病人禁止骨髓活組織檢查。第五節(jié)腰椎穿刺術(shù)【適應(yīng)證】腰椎穿刺術(shù)(1umbarpuncture)常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。也可測定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等，有時也用于鞘內(nèi)注射藥物?！痉椒ā?、患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭部盡量向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干盡可能彎曲呈弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針；2、確定穿刺點，通常以雙側(cè)髂嵴最高點連線與后正中線的交會處為穿刺點，此處,相當(dāng)于第3～4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行；3、常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套、蓋洞巾，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作逐層局部麻醉；4、術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入，成人進針深度約4～6cm，兒童約2～4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失落空感。此時可將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出，造成腦疝)，可見腦脊液流出；5、放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70～180mmH2O(0.098kPa～10mmH2O)或40～50滴/分鐘。若繼續(xù)作Queckenstedt試驗，可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。即在測初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20s，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓升高，則為梗阻試驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。但是，顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗；6、撤去測壓管，收集腦脊液2～5ml送檢；如需作培養(yǎng)時，應(yīng)用無菌試管留標(biāo)本；7、術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定；8、去枕平臥4～6h，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛?！咀⒁馐马棥?、嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。2．穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，立即停止操作，并作相應(yīng)處理。3、鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換性藥液注入。附錄一大手術(shù)后深靜脈血栓及肺栓塞預(yù)防PAGE129附錄一大手術(shù)后深靜脈血栓及肺栓塞預(yù)防靜脈血栓栓塞是骨科、婦產(chǎn)科、腦系科等大手術(shù)后的主要并發(fā)癥，包括深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonarythromboembolism，PTE)，臨床上輕者無癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。尤其對于肺栓塞來說，肺栓塞是嚴(yán)重威脅人類健康的重要疾病，在美國是繼高血壓、心肌梗死排序第3位的循環(huán)系統(tǒng)疾病。長期以來，我國醫(yī)學(xué)界一直將PTE視為少見病，以致造成大量的漏診、誤診，許多病人因此而致殘、致死。急性PTE起病急，病死率高，在近期創(chuàng)傷、脊柱、下肢骨折后臥床，骨科手術(shù)后的病人中時有發(fā)生，而其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床誤診率仍高達80%左右。PTE是住院期間較常見的肺部疾病和致死原因之一?！旧铎o脈血栓及肺栓塞形成的原因分析】1.血流緩慢、靜脈內(nèi)膜損傷及血液高凝狀態(tài)是血栓形成的三大因素。手術(shù)中脊髓或全身麻醉，導(dǎo)致周圍靜脈擴張，靜脈血流減慢；麻醉時靜脈壁平滑肌松弛，使內(nèi)皮細(xì)胞受牽拉而膠質(zhì)暴露；術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能；以及術(shù)中出血、輸血等。大手術(shù)后，凝血因子和血漿纖維蛋白原增加，因而處于高凝和抗凝功能削弱狀態(tài)。大手術(shù)后，因切口疼痛或其它問題須臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，有時膝下墊枕呈屈曲狀態(tài)，均可使血流緩慢，從而誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。大手術(shù)后的感染可致血管周圍組織化膿性炎癥，亦可損傷靜脈管壁的內(nèi)膜，使血小板黏附在病變的內(nèi)膜上，進而發(fā)展成血栓。下肢深靜脈是最常見的靜脈血栓形成部位。由于解剖因素，左下肢DVT的發(fā)生率高。大于35歲，肥胖以及術(shù)前長期住院，術(shù)后長期臥床的患者，常伴有靜脈血流緩慢，故DVT的發(fā)生風(fēng)險也升高。此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、嚴(yán)重靜脈曲張、有靜脈血栓形成史及血凝異常疾病，均可增加圍手術(shù)期發(fā)生DVT的風(fēng)險

。2.肺栓塞（pulmonnaryembolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其發(fā)病率在心血管疾病中僅次于腫瘤和心肌梗死，占致死原因的第三位。手術(shù)是引起肺栓塞的高危因素。肺栓塞發(fā)生的危險程度與手術(shù)大小、手術(shù)時間和患者年齡密切相關(guān)。最常見的是靜脈系統(tǒng)的血栓隨血流堵塞肺動脈而發(fā)生的疾病，血栓多來自機體的深靜脈，肺栓塞患者中約80％存在深靜脈血栓(deepveinthrombosis,DVT)。在致死性肺栓塞的病例中，下腔靜脈、髂總靜脈、股靜脈血栓出現(xiàn)的幾率是腘靜脈、足部靜脈血栓發(fā)生率的3倍?！旧铎o脈血栓及肺栓塞的臨床表現(xiàn)】1.深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)：約50%-80%的DVT可無臨床表現(xiàn)。臨床有癥狀和體征的DVT均由于血栓所致靜脈壁炎變及靜脈回流障礙所引起的，因而其癥狀完全取決于受累血管的大小和部位以及血栓形成的范圍和性質(zhì)。DVT臨床上常分為兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。前者由于范圍較小，臨床癥狀可不明顯，僅有小腿部疼痛和壓痛以及小腿輕度腫脹(不超過健側(cè)3cm)，Homans征(直腿伸踝試驗)陽性，Neuhof征(腓腸肌壓迫試驗)陽性。當(dāng)血栓延伸到髂股靜脈時，主要有三個特征：(1)產(chǎn)生局部持續(xù)性疼痛，壓痛位于髂股靜脈的體表部位；(2)患肢腫脹超過健側(cè)3cm以上；(3)淺靜脈曲張。廣泛性髂股靜脈閉塞，稱為股青腫或藍(lán)色靜脈炎，這是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的類型?；贾珓⊥?，嚴(yán)重腫脹、紫紺、肢冷，足背與脛后動脈搏動消失，全身反應(yīng)嚴(yán)重高熱甚至出現(xiàn)休克。如果血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。如果血栓脫落，可釀成肺栓塞。2.急性肺栓塞的臨床特點都在患者較長時間臥床后下床活動或排尿排便時突然頭暈、

暈厥、休克、呼吸困難、面色發(fā)紺、深大呼吸,

繼而呼吸循環(huán)衰竭,PTE的臨床表現(xiàn)多種多樣，臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉其臨床表現(xiàn)結(jié)合病史及易患因素綜合分析，并作相應(yīng)檢查，從而減少PTE的誤診和漏診，使患者得到及時準(zhǔn)確的治療。將臨床表現(xiàn)歸納為：(1)呼吸困難及氣促：是肺栓塞最常見的癥狀，約80％～90％患者出現(xiàn)呼吸困難，其程度與栓塞面積有關(guān)；(2)胸痛：表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛和心絞痛樣胸痛，胸膜炎性胸痛發(fā)生率約為40％～70％，提示栓塞部位靠近外周，預(yù)后可能較好，心絞痛樣胸痛的發(fā)生率約為4％～12％，體循環(huán)低血壓、冠狀動脈痙攣，右心室張力增高等因素引起冠脈血流減少，加之低氧血癥和心肌耗氧量增加是引起心絞痛樣胸痛的重要原因，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心肌梗死;(3)暈厥：是由于心輸出量突然下降造成的一過性腦供血不足引起，可以是PTE唯一首發(fā)癥狀，多合并呼吸困難和氣促，往往為大塊栓子栓塞、死亡率高達40％，其中部分患者可猝死;(4)因呼吸困難和劇烈胸痛患者出現(xiàn)煩躁不安，驚恐和瀕死感，發(fā)生率約為55％，大面積PTE患者可出現(xiàn)血壓下降，甚至休克;(5)咳血：多于栓塞后24h出現(xiàn)，主要反映局部肺泡血性滲出，早期為鮮紅色，數(shù)日后可變?yōu)榘导t色，占11％～30％；(6)咳嗽，多為干咳或伴有少量白痰，繼發(fā)感染時可出現(xiàn)膿痰；(7)心動過速，心率>100次/min，多于栓塞后立即出現(xiàn)，發(fā)生率30％～40％；(8)發(fā)熱：因出血壞死物質(zhì)吸收或繼發(fā)感染等因素約43％患者出現(xiàn)發(fā)熱。結(jié)合體檢患側(cè)呼吸運動減低，膈肌上抬，肺下界上移，肺底活動度減少，病變部位叩診呈濁音，聽診可聞及細(xì)濕羅音和哮鳴音；(9)可有下肢水腫及下肢深靜脈血栓形成的相應(yīng)體征等有助于診斷?！敬笫中g(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞的治療】1.大手術(shù)后深靜脈血栓形成的治療措施DVT的治療目的可以歸納為3個方面：(1)預(yù)防肺梗死造成的死亡；(2)防止靜脈血栓復(fù)發(fā)；(3)防止深靜脈血栓后綜合征。目前抗凝溶栓是DVT的主要治療方法:(1)抗凝療法；(2)溶栓療法。溶栓療法主要用藥是尿激酶、鏈激酶及rt-PA。2.對急性肺栓塞的病人要注意全身情況，保持安靜，絕對臥床，避免用力防止栓子再次落。嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化。給予吸氧提高PaO2，對合并嚴(yán)重呼吸衰竭可使用經(jīng)面罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣，應(yīng)避免氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血，同時應(yīng)維持心肺功能，抗休克和糾正心率失常。急性肺栓塞的治療包括溶栓治療、抗凝治療、介入治療和外科手術(shù)等。常用的抗凝藥物為普通肝素、低分子量肝素和華法令；常用的溶栓藥物為尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和重組組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)，rt-PA可使纖維蛋白溶解局限于血栓部位，而不至于出現(xiàn)全身性纖維蛋白溶解亢進?！旧铎o脈血栓及肺栓塞預(yù)防與護理】護理方法根據(jù)不同的患者制定不同的護理計劃實施整體護理，包括基礎(chǔ)護理、科學(xué)有效的機械護理、健康教育。1.密切觀察

嚴(yán)密觀察術(shù)后病人的血壓、脈搏、呼吸、肢體活動等情況，如活動時突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、氣短、心悸、咳嗽、大汗、意識不清等情況要高度警惕發(fā)生肺栓塞的可能，立即給予平臥、吸氧，并報告醫(yī)生及時行心電圖、動脈血氣分析、胸片等檢查,以明確診斷、及時治療。病人臥床期間,應(yīng)觀察下肢皮膚的顏色、溫度、足背動脈的搏動和下肢靜脈的充盈情況,必要時做四肢血管彩色多普勒。重點觀察下肢腫脹的程度,每天做2次小腿腓腸肌實驗檢查,陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成,應(yīng)視為深靜脈血栓(DVT)的早期癥狀,要及時通知醫(yī)師進行處理。發(fā)生DVT后,由于組織缺血缺氧,皮膚溫度可逐漸由暖變冷,膚色蒼白,覺冷,尤以肢端為重。皮膚出現(xiàn)青紫花斑,此時需采取保暖措施,受累肢體可用濕熱敷,溫度宜在38℃～40℃以緩解血管痙攣,有利于側(cè)支循環(huán)的建立。切忌擠、按摩肢體,防止栓子脫落,及時應(yīng)用抗凝、溶栓療法等2.基礎(chǔ)護理(1)術(shù)后返回病房立即開始下肢按摩，由遠(yuǎn)端向近端擠壓肌肉，促進靜脈血液回流；(2)術(shù)后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流，必要時下肢熱敷，促進血液循環(huán)；(3)鼓勵患者盡早開始足趾主動活動，并多做深呼吸及咳嗽動作，每小時12～15次，以增加橫膈肌運動，減少胸腔壓力，促進血液循環(huán)；(4)盡可能早期離床活動，逐漸增加肢體各關(guān)節(jié)的活動范圍以及肌力鍛煉。鼓勵病人在床上多翻身或盡早開始經(jīng)常的膝、踝、趾關(guān)節(jié)主動屈伸活動，盡可能早期離床活動，避免長時間的半臥位。對年老體弱者指導(dǎo)家屬為其定時按摩四肢肌肉,并進行雙下肢曲伸運動，以利于血液循環(huán)。術(shù)后24h～48h鼓勵病人早期下床活動，逐漸增加活動量。若術(shù)后持續(xù)臥床超過4d者，要定時進行下肢的被動運動，多活動膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，并定時翻身，也可較好促進下肢靜脈血流而預(yù)防血栓形成。同時注意觀察有無靜脈血栓形成的指征，例如大腿腫脹、膚色變暗，小腿壓痛及腫脹等；下地前囑病人及家屬一定要配合，病人應(yīng)在床上坐5～10min，在無頭暈不適癥狀后，再慢慢地坐床邊活動雙下肢，然后床邊活動10min，第1d時間不宜過長，以后再逐漸增加活動量，注意避免PE發(fā)生；(5)勸吸煙的患者戒煙，避免因尼古丁等刺激引起血管收縮和增加血液黏稠度。3.靜脈血管的護理輸液時盡量采用上肢靜脈輸液,避免下肢靜脈的穿刺,特別是股靜脈的穿刺。若非要使用下肢靜脈，應(yīng)保證一次穿刺成功，減少不必要的股靜脈穿刺。選擇小分支輸液時,針頭宜細(xì)。要提高穿刺質(zhì)量,操作力求一次成功。需長期輸液或經(jīng)靜脈途經(jīng)給藥者,應(yīng)避免在同一部位同一靜脈反復(fù)穿刺。使用對靜脈有刺激性的藥物時更應(yīng)注意,以防誘發(fā)血栓形成。拔針后棉球按壓時間不宜過長,扎止血帶不宜過緊。4.保持大便通暢用力解大便時,易使已形成的栓子在未溶解前脫落,造成肺栓塞。所以保持大便通暢、防止便秘非常重要。指導(dǎo)病人術(shù)后進食高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化的軟食，對大便干燥的病人,酌情使用開塞露或甘油劑,以保持大便通暢。向病人講解術(shù)后第1次大便應(yīng)在床邊進行，且旁邊要有醫(yī)護人員或家屬看護，排便時不能過分用力，以防發(fā)生PE。5.警惕肺栓塞的形成一般發(fā)生在血栓形成1-2周內(nèi)，且多發(fā)生在久臥后開始活動時。當(dāng)DVT患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降時，要意識到肺栓塞的可能，并及時處理。對突發(fā)性原因不明的呼吸困難、心悸、氣短、胸悶、酷似心絞痛、心肌梗死樣疼痛等,特別是出現(xiàn)腦缺氧的癥狀,如頭痛、頭昏、暈厥、視物模糊等,更要引起重視。疑似肺栓塞早期癥狀,應(yīng)立即取端坐位,雙下肢下垂,減少回心血量,同時給予鎮(zhèn)靜劑；立即給高濃度氧氣間斷吸入,觀察呼吸困難、發(fā)紺是否好轉(zhuǎn)；嚴(yán)格控制輸液速度(30滴/min)及輸液量(不超過1500ml/24h),以免加重心臟負(fù)荷；及時執(zhí)行醫(yī)囑,并做好時間記錄,同時藥物交接班要明確,以保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)滴入。5.機械預(yù)防措施主要應(yīng)用逐級加壓彈力襪和間歇充氣加壓裝置等機械方法，其作用是利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，阻止深靜脈擴張，保護靜脈內(nèi)膜不致?lián)p傷，并有防止足、股部靜脈血流遲緩、促進血液回流、增加靜脈血液流速的作用，從而減少靜脈淤滯，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)生率?？筛鶕?jù)患者年齡、手術(shù)時間長短及手術(shù)等級，可只選用彈力襪，或彈力襪加加壓裝置。彈力襪穿著長度從足部到大腿根部，要特別注意，不能在襪的近端有彈力圈，以避免近端壓力太大，反而影響靜脈回流。使用間歇充氣加壓裝置時應(yīng)檢查各接口的密閉性，捆綁時防止管道扭曲，袖帶與患肢接觸面以容下一指為宜，避開肢體關(guān)節(jié)及導(dǎo)管處，同時注意觀察患肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況。個別患者還可使用足底靜脈泵，可迅速擠壓足部靜脈，增加血流速度。6.藥物預(yù)防措施藥物預(yù)防是預(yù)防DVT的根本措施，而基本預(yù)防和機械預(yù)防是藥物預(yù)防的輔助措施。遵醫(yī)囑術(shù)后4～6h開始皮下注射低分子量肝素（可賽或速碧林）常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量，每日1次。用藥時間7～10d。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體的腫脹程度、膚色、感覺、淺靜脈充盈情況，做到早期診斷和早期治療。有時難以判斷肢體是否存在腫脹，可用皮尺測量患肢不同平面的周徑，并進行兩側(cè)對比，以了解腫脹情況。在抗凝治療期間最常見并發(fā)癥為出血，要注意調(diào)控補液速度，監(jiān)測凝血酶原時間、血常規(guī)等指標(biāo)，注意觀察有無牙齦出血、鼻出血、手術(shù)切口出血、泌尿系統(tǒng)和消化道出血及注射部位出血等情況。7.康復(fù)期患者護理及指導(dǎo)

康復(fù)治療的目標(biāo)是減輕癥狀、促進血管再通、消除誘發(fā)血栓形成的各種危險因素。要經(jīng)常采用直立體位，避免血容量降低；足量飲水，保證合理的血容量；預(yù)防便秘，避免腹內(nèi)壓升高；禁止在血栓形成的肢體進行靜脈輸液；禁止在血栓不穩(wěn)定的肢體進行脈動壓力治療和深部按摩。治療過程中要嚴(yán)密注意觀察肢體皮膚色澤和腫脹情況，以判斷效果?！拘〗Y(jié)】

總之，提高對深靜脈血栓及肺栓塞的診斷意識，加強術(shù)前、術(shù)后宣教，術(shù)后護理，對減少術(shù)后病人深靜脈血栓發(fā)生率及肺栓塞發(fā)生至關(guān)重要。附錄二壓瘡診療及護理規(guī)范PAGE131附錄二壓瘡診療與護理規(guī)范【壓瘡定義】機體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍?！緣函彽暮冒l(fā)部位】骶尾骨、髖骨、髂嵴、足跟、坐骨結(jié)節(jié)、左右耳廓、內(nèi)外踝處、肋骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、、面頰、肩峰、肘、肩胛骨等處?！緣函彽呐R床表現(xiàn)】1.可疑深部組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃?，與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。2.壓瘡I期：在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整，深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。局部有紅、腫、痛、麻木感；3.壓瘡=2\*ROMANII期：局部皮膚紫紅色，皮下有硬結(jié)、有水皰易破損；表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或表淺的潰瘍。4.壓瘡=3\*ROMANIII期：全層傷口失去全層皮膚組織，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露處，可見皮下組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。淺表潰瘍，有黃色滲液，感染時有膿液，疼痛。5.壓瘡=4\*ROMANIV期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨頭、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，有潛行、竇道。感染向周邊、深部擴散，可深達肌層、骨面，壞死組織發(fā)黑，有臭味，可致敗血癥。6.不可分期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐爛（黃色、黃褐色、灰色、綠色、褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋?！緣函彽奶幚怼繉μ幱谖ｋU的患者采取有效的預(yù)防策略，包括：分析危險因素、降低壓力，防止再次受壓、評估營養(yǎng)狀態(tài)、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、避免過度的臥床休息和長期的坐位，保持皮膚的完整性。1.壓瘡I期：加強防護措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續(xù)發(fā)展，除去致病原因，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強營養(yǎng)的攝入以增強機體的抵抗力。水膠體或泡沫敷料外敷，加強交接班。2.壓瘡=2\*ROMANII期：保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，有水泡時，未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑≥5mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，然后涂以潰瘍粉，用泡沫敷料或水膠體敷料覆蓋。3.壓瘡=3\*ROMANIII期：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理瘡面。對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結(jié)合外科清創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮后處理同二期壓瘡。4.壓瘡=4\*ROMANIV期：應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進愈合。若已形成黑痂，則使用水凝膠+泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物或水凝膠敷料+泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，滲出液多者用藻酸鹽填充條，滲出液少者用潰瘍糊+泡沫敷料。感染創(chuàng)面可酌情用銀離子敷料抗感染。5.可疑深部組織損傷和不可分期壓瘡：先進行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點采取相應(yīng)治療措施，同時采取減壓措施，防止再次受壓?！窘】到逃肯蚧颊呒凹覍購娬{(diào)壓瘡預(yù)防的重要性，介紹預(yù)防壓瘡預(yù)防、發(fā)生、發(fā)展及治療護理的一般知識，強調(diào)經(jīng)常改變體位、檢查皮膚、保持皮膚清潔、加強營養(yǎng)和活動的重要性，使患者及其家屬能積極配合護理。附錄三心肺復(fù)蘇診療規(guī)范危重患者是指病情嚴(yán)重且隨時可能發(fā)生生命危險的患者。危重患者的搶救關(guān)系著患者的生命安危，代表著醫(yī)院的綜合實力和水平。作為一名醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)該熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)，以便對心臟驟停的患者進行及時有效的搶救。我國于2009年公布了中國心肺復(fù)蘇指南初稿。2010年美國心臟病學(xué)會公布了新的國際心肺復(fù)蘇指南，對2005年的心肺復(fù)蘇指南進行了部分調(diào)整，如在成人及兒童心肺復(fù)蘇中，CPR操作順序由A-B-C改為C-A-B，新生兒仍按照A-B-C順序等。對于指南內(nèi)容及其進展，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)，進一步提高搶救水平?！拘呐K驟停與心肺復(fù)蘇】心臟驟停（suddencardiacarrest，SCA）是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最危急的情況之一，表現(xiàn)為心臟機械活動突然停止，患者對刺激無反應(yīng)，無脈搏，無自主呼吸或瀕死喘息等，如不能得到及時有效救治常致患者即刻死亡，即心臟性猝死（suddencardiacdeath，SCD）。成人發(fā)生SCA最常見原因為心臟疾病，尤其是冠心病；其他包括創(chuàng)傷、淹溺、藥物過量、窒息、出血等非心臟性原因。小兒發(fā)生SCA的主要原因為非心臟性的，包括呼吸疾病（如氣道梗阻、煙霧吸入、溺水、感染、嬰兒猝死綜合征），中毒（包括藥物過量），神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。SCA表現(xiàn)為4種類型，即心室纖顫（ventricularfibrillation，VF），無脈室速，無脈電活動（pulselesselectricalactivity，PEA）和心室停搏，其中VF最為常見。如能得到及時有效救治，VF的復(fù)蘇成功率相對較高，而心室停搏的復(fù)蘇成功率僅為1％左右。針對心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施稱為心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）。包括通過胸部按壓建立暫時的人工循環(huán)，通過電除顫轉(zhuǎn)復(fù)VF，促進心臟恢復(fù)自主搏動；采用人工呼吸糾正缺氧，并恢復(fù)自主呼吸。CPR可分為基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport，BLS）和高級生命支持（advancedcardiaclifesupport，ACLS）。所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握基礎(chǔ)生命支持的要點和步驟。高級生命支持可請相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師協(xié)助實施。BLS主要是指徒手實施CPR，包括C-A-B-D4個步驟，即胸部按壓（C，compression），開放氣道（A，airway），人工呼吸（B，breathing）及自動體外除顫器（automatedexternaldefibrillator，AED）電除顫（D，defibrillation）。早期識別與啟動緊急醫(yī)療救援服務(wù)系統(tǒng)（emergencymedicalservice，EMS），早期CPR，早期除顫、早期ACLS和綜合的心臟驟停后處理是構(gòu)成SCA存活鏈的5個關(guān)鍵環(huán)節(jié)?；颊甙l(fā)生SCA時，急救者如能使生存鏈環(huán)環(huán)相扣，將大大提高復(fù)蘇成功的機會。有研究表明，早期CPR如3～5min內(nèi)電除顫可使SCA患者存活率高達49％～74％。在早期CPR中，強調(diào)胸外心臟按壓，對未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵急救人員指導(dǎo)下的僅做胸外按壓的CPR。一、現(xiàn)場復(fù)蘇程序BLS的判斷階段極其關(guān)鍵，患者只有經(jīng)過準(zhǔn)確的判斷后，才能接受更進一步的CPR（糾正體位、開放氣道、人工通氣和胸部按壓等）。判斷要求迅速、準(zhǔn)確。1判斷患者反應(yīng)目擊者應(yīng)迅速判斷患者有無意識和呼吸。一旦發(fā)現(xiàn)患者無呼吸、意識喪失、對刺激無任何反應(yīng)，即可判定為呼吸心跳停止，應(yīng)現(xiàn)場立即開始CPR。同時應(yīng)注意將有效的呼吸動作和心臟驟停早期無效的“嘆息樣”呼吸動作相鑒別。2啟動EMS①條件允許時應(yīng)拔打急救電話，然后立即開始CPR；②對因嚴(yán)重創(chuàng)傷、溺水、中毒等導(dǎo)致呼吸心跳停止的患者，應(yīng)先行CPR再行電話呼救，并可由醫(yī)務(wù)人員在電話里提供初步的救治指導(dǎo)；③如果有多人在場，應(yīng)同時啟動EMS與CPR；④若無法確定救治程序，則應(yīng)優(yōu)先進行CPR。3患者的體位將患者仰臥位放置在堅固的平面上，雙上肢放置于身體兩側(cè)，以便于實施CPR。如果已有人工氣道（如氣管插管）但無法放置為仰臥位的患者（如脊柱手術(shù)中），則應(yīng)努力在俯臥位進行CPR。對無反應(yīng)但已有呼吸和有效循環(huán)體征的患者，應(yīng)采取恢復(fù)體位?；颊呷?cè)臥位，前臂位于軀干的前面，以維持患者氣道開放，減少氣道梗阻和誤吸的危險。當(dāng)懷疑患者有頭頸部創(chuàng)傷時，應(yīng)保持軸線翻身，避免不必要的搬動可能加重?fù)p傷，造成癱瘓。4開放氣道開放氣道是CPR的首要措施，是保證其他操作的基礎(chǔ)。舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除患者口中的異物和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。意識喪失的患者由于頸部、下頜及舌肌無力，致使舌根后墜；有自主呼吸的患者，因吸氣產(chǎn)生的負(fù)壓產(chǎn)生“閥門效應(yīng)”，將舌吸附到咽后壁，導(dǎo)致氣道阻塞。此時將頭后仰并上抬下頜，可使舌離開咽喉部，即可打開氣道。4.1仰頭-抬頦法將一手放在患者前額，用手掌用力向后推額頭，使頭部后仰，另一手指放在下頦骨處，向上抬頦。向上抬動下頦時，避免用力壓迫下頜部軟組織，避免人為造成氣道阻塞。對于創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷的患者，均推薦使用仰頭抬頦法開放氣道。4.2托頜法將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進行口對口呼吸。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導(dǎo)致脊髓損傷，因而不建議基礎(chǔ)救助者采用。5人工呼吸急救者如果不能在10秒鐘內(nèi)確認(rèn)有無自主呼吸，應(yīng)先進行2次人工呼吸。當(dāng)急救者不愿意或不會進行人工呼吸時，應(yīng)立即開始胸部按壓。無論以何種方式進行人工呼吸均應(yīng)持續(xù)吹氣1秒以上，以保證進入足量的氣體并明顯抬高胸廓，但應(yīng)避免迅速而過度通氣。無論是否進行人工呼吸，均不應(yīng)停止胸部按壓。如果已有人工氣道，且有2人同時進行CPR，則通氣頻率為8～10次/分。人工呼吸最常見的困難是開放氣道，如果患者胸廓在第一次人工呼吸時無明顯起伏，應(yīng)采用仰頭-抬頦法進行第二次通氣。無論胸廓是否起伏，不建議再做人工呼吸，而應(yīng)立即進行胸部按壓，因為過度通氣可導(dǎo)致胃脹氣及產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。5.1檢查呼吸開放氣道后，將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺有無氣流通過，同時觀察胸廓有無起伏，最后仔細(xì)聽有無氣流呼出的聲音。也可將少許棉絮放在口鼻處，觀察有無氣流通過致使棉絮飄動。若無上述表現(xiàn)即可確定患者無呼吸，整個判斷及評價時間不應(yīng)超過10s。5.2口對口呼吸口對口呼吸是一種快捷、有效的通氣方法，CPR時常作為首選。首先開放患著氣道，并捏住患者的鼻孔防止漏氣，急救者和患者形成口對口密封狀，緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)1秒鐘以上，確保觀察到胸廓起伏，然后“正常”吸氣（而不是深吸氣），再進行第二次呼吸，時間超過1秒，通氣頻率應(yīng)為10～12次/分。為減少胃脹氣的發(fā)生，對大多數(shù)成人在吹氣持續(xù)1秒鐘以上給予10ml/kg潮氣量可提供必要的氧合。5.3口對鼻呼吸當(dāng)患者牙關(guān)緊閉不能張口、口唇外傷或口對口封閉困難時，推薦采用口對鼻呼吸。5.4口對面罩呼吸考慮到安全問題，某些急救者不愿進行口對口呼吸，但不可因此而延誤人工呼吸。此時可用有單向閥門的透明面罩，避免與患者口唇直接接觸，急救者可將氣體吹入患者肺內(nèi)，同時避免吸入患者呼出的氣體。部分面罩有氧氣接口，以便同時供給氧氣，流量最小應(yīng)為12L/min。用面罩通氣時應(yīng)雙手把面罩緊貼患者面部加強閉合性，使通氣效果更好。5.5球囊面罩裝置球囊面罩通氣裝置可在無人工氣道的情況下進行正壓通氣，但同時可能會導(dǎo)致胃脹氣。一般球囊充氣容量約為1000ml，足以使肺充分膨脹。單人急救時按壓氣囊難保不漏氣，易出現(xiàn)通氣不足。雙人操作時，一人緊壓面罩防治漏氣，一人按壓皮囊效果更好。無論是單人還是雙人操作，都應(yīng)觀察胸廓有無起伏。理想的球囊應(yīng)連接一個貯氧袋，可以提供100％的氧氣。6循環(huán)支持6.1脈搏檢查當(dāng)非專業(yè)急救者遇到呼吸停止的無意識患者時，應(yīng)立即開始連續(xù)胸部按壓，無需進行生命體征的評估，直至自動體外除顫儀（automatedexternaldefibrillator，AED）和專業(yè)急救者到達現(xiàn)場。但對于專業(yè)急救者，仍要求檢查脈搏，在10s內(nèi)確認(rèn)循環(huán)狀態(tài)，如果在10s內(nèi)沒有或無法檢查出脈搏，應(yīng)立即開始胸部按壓。1歲以上患者的頸動脈比股動脈更易觸及，觸及方法是患者仰頭后，急救者一手按住前額，用另一手的食、中手指找到氣管，兩指下滑到氣管與頸側(cè)肌肉之間的溝內(nèi)即可觸及頸動脈搏動。6.2檢查循環(huán)體征專業(yè)急救者在檢查頸動脈搏動的同時，要觀察呼吸、咳嗽和運動情況，10s內(nèi)鑒別正常呼吸、瀕死呼吸以及其他通氣形式，如果不能肯定是否存在自主循環(huán)，則應(yīng)立即開始胸部按壓。6.3胸部按壓CPR時胸部按壓是在胸骨下1/2處實施連續(xù)規(guī)則的按壓。按壓可以使胸內(nèi)壓力升高和直接按壓心臟而引起血液流動。盡管正確的實施胸部按壓能使收縮壓峰值達到60～80mmHg，舒張壓略低，但頸動脈的平均動脈壓很少超過40mmHg。雖然胸部按壓所產(chǎn)生的血流很少，但是輔以適當(dāng)?shù)娜斯ず粑?，可為腦和其他重要器官提供有氧血供，同時也有利于電除顫的實施。6.3.1高質(zhì)量的胸壁按壓要點①給予足夠頻率的胸外按壓，至少>100次/分鐘；②給予足夠深度的胸外按壓：成人按壓深度至少5cm；嬰兒及兒童深度至少達到胸廓前后徑的1/3，或嬰兒4cm，兒童5cm；③每次按壓后胸廓充分回彈；④盡量減少按壓中斷；⑤避免過度換氣；⑥多位施救者存在時，應(yīng)該每2分鐘輪換一次。6.3.2只做胸部按壓的CPR根據(jù)近年來的動物實驗及人類臨床試驗的結(jié)果表明，對成人院外心臟驟停患者，目擊者只做胸部按壓的CPR與常規(guī)CPR（胸部按壓加通氣）相比，其療效相似，存活率無差別。根據(jù)這些近期的科學(xué)研究及AHA的專家共識，AHA的ECC委員會于2008年4月22日對公眾提出了科學(xué)建議：未經(jīng)培訓(xùn)的目擊者對心臟驟停患者提供只需動手（只做胸部按壓）的CPR。連續(xù)胸部按壓優(yōu)點在于：①減少由于通氣造成的按壓中斷，保證重要器官的持續(xù)血供；②無需口對口通氣，減少目擊者實施CPR的障礙和顧慮；③簡化了CPR程序，便于CPR技術(shù)的普及和應(yīng)用。但對于兒科SCA患者以及溺水、藥物中毒、氣道阻塞等引起的SCA患者，仍應(yīng)采用傳統(tǒng)CPR方法。6.3.3胸部按壓技術(shù)①患者應(yīng)該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面（如平板或地面），保證最佳的按壓效果；②用手指觸到靠近施救者一側(cè)患者的胸廓下緣；③手指向中線滑動，找到肋骨與胸骨連接處；④將一手掌貼在緊靠手指的患者胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這只手背上，手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致，保證手掌全力壓在胸骨上，可避免發(fā)生肋骨骨折，注意不要按壓劍突。注意無論手指是伸直，還是交叉在一起，都應(yīng)離開胸壁，手指不應(yīng)用力向下按壓；⑤肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，以保證每次按壓的方向與胸骨垂直。如果按壓時用力方向不垂直，部分按壓力喪失，影響按壓效果；⑥每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置，血液在此期間可回流到胸腔。放松時雙手不要離開胸壁，一方面使雙手位置保持固定，另一方面，減少胸骨本身復(fù)位的沖擊力，以免發(fā)生骨折；⑦在一次按壓周期內(nèi)，按壓與放松時間各為50％時，可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動脈灌注壓；⑧急救者應(yīng)定時更換角色，以減少因疲勞而對胸部按壓的幅度和頻率產(chǎn)生不利影響。如果有2名或更多急救者在場，應(yīng)每2min（或在5個比例為30:2的按壓與人工呼吸周期后）更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成。7單人和雙人CPR程序7.1單人CPR①判定患者有無反應(yīng)：輕拍、輕搖或大聲呼喚，確定患者有無反應(yīng)；②啟動EMS:根據(jù)現(xiàn)場實際情況，及時求助或啟動急救；③開放氣