橈動(dòng)脈穿刺技巧

關(guān)于橈動(dòng)脈穿刺技巧第1頁(yè)，講稿共22頁(yè)，2023年5月2日，星期三橈動(dòng)脈穿刺的技巧

＊穿刺點(diǎn)的選擇

＊局部麻醉的技巧

＊穿刺的手法

＊送入導(dǎo)絲

＊置入鞘管

第2頁(yè)，講稿共22頁(yè)，2023年5月2日，星期三穿刺點(diǎn)的選擇

●穿刺點(diǎn)的選擇過(guò)于靠近遠(yuǎn)端，誤入分支血管的可能性就會(huì)增加；而穿刺點(diǎn)過(guò)于靠近近心端，橈動(dòng)脈的走行較深，也會(huì)增加穿刺的難度●穿刺點(diǎn)一般選擇在橈骨莖突近端1cm處。該部位橈動(dòng)脈的走行較直且相對(duì)表淺，穿刺容易成功，而且橈動(dòng)脈在該部位的分支相對(duì)較少，穿刺誤入分支血管的幾率較小●理想的穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在橈動(dòng)脈走行較直且搏動(dòng)明顯的部位第3頁(yè)，講稿共22頁(yè)，2023年5月2日，星期三局部麻醉的技巧

●應(yīng)用“兩步法”給予局麻藥物—穿刺前皮下少量注射麻藥，穿刺成功后在鞘管置入前再補(bǔ)充一定劑量的麻醉藥物

●在注射麻醉藥物時(shí)進(jìn)針不宜過(guò)深，以免誤傷橈動(dòng)脈第4頁(yè)，講稿共22頁(yè)，2023年5月2日，星期三穿刺的手法(1)

將患者的腕部墊高，保持腕關(guān)節(jié)處于過(guò)伸狀態(tài)。穿刺時(shí)將穿刺者左手的食指、中指、無(wú)名指自穿刺部位由遠(yuǎn)至近依次輕放于患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，指示患者橈動(dòng)脈的走行方向。食指所指部位即為穿刺的“靶點(diǎn)”，三指所指線路即為進(jìn)針的方向第5頁(yè)，講稿共22頁(yè)，2023年5月2日，星期三穿刺的手法(2)●進(jìn)針的角度一般為30～45°。對(duì)于血管較粗或較硬者，進(jìn)針角度應(yīng)稍大；而對(duì)于血管較細(xì)者進(jìn)針角度應(yīng)略小。進(jìn)針后如果針尾部見(jiàn)血液流出，可再前送穿刺針少許后，緩慢回撤直至針尾部噴血后再送入導(dǎo)絲●進(jìn)針后未見(jiàn)針尾部回血，不要急于回退穿刺針，可用左手食指判斷一下此時(shí)穿刺針與橈動(dòng)脈的位置關(guān)系，再回撤穿刺針至皮下，調(diào)整針尖方向后再次進(jìn)針●每次進(jìn)針如果未見(jiàn)回血，都應(yīng)先判斷針尖的位置后再重新穿刺第6頁(yè)，講稿共22頁(yè)，2023年5月2日，星期三送入導(dǎo)絲

●如果穿刺針尾端噴血良好，左手食指和拇指固定針柄以確保穿刺針位置不動(dòng)的同時(shí)右手送入導(dǎo)絲，動(dòng)作應(yīng)輕柔，一旦遇到阻力，應(yīng)立即停止前送導(dǎo)絲，可部分回撤導(dǎo)絲后，通過(guò)改變穿刺針的角度或旋轉(zhuǎn)穿刺針調(diào)整導(dǎo)絲的前進(jìn)方向后再次試送導(dǎo)絲以利于導(dǎo)絲順利前送。

●切忌強(qiáng)行推送導(dǎo)絲，以免誤傷小分支導(dǎo)致前臂血腫的發(fā)生。要求前送導(dǎo)絲至少應(yīng)超過(guò)尺骨鷹嘴水平后再沿送鞘管。第7頁(yè)，講稿共22頁(yè)，2023年5月2日，星期三置入鞘管

●置入鞘管前，為減少患者的痛苦，常需在穿刺部位補(bǔ)充一定量的麻醉藥物，并做一皮膚切口以減少鞘管送入時(shí)的阻力●送入鞘管時(shí)，左手食指和中指固定穿刺點(diǎn)導(dǎo)絲的位置，拇指壓住導(dǎo)絲的體外部分，右手持鞘的尖端，保持與血管走形方向一致，緩慢推進(jìn)。如遇阻力應(yīng)通過(guò)前送和回撤導(dǎo)絲來(lái)判斷鞘管是否穿出血管●置入鞘管后一同撤出擴(kuò)張管及導(dǎo)絲，如能經(jīng)側(cè)管順利回抽出動(dòng)脈血，可判定鞘管位于血管真腔，橈動(dòng)脈穿刺成功第8頁(yè)，講稿共22頁(yè)，2023年5月2日，星期三常見(jiàn)的問(wèn)題及處理

＊同一部位反復(fù)穿刺不成功＊穿刺針刺入橈動(dòng)脈，穿刺針尾部血流不暢＊穿刺針回血良好，但送入導(dǎo)絲時(shí)阻力較大＊置入鞘管時(shí)阻力較大

第9頁(yè)，講稿共22頁(yè)，2023年5月2日，星期三同一部位反復(fù)穿刺不成功(1)

●未能刺中橈動(dòng)脈：如果此時(shí)仍存在橈動(dòng)脈搏動(dòng)，不要急于重復(fù)穿刺操作，應(yīng)首先分析導(dǎo)致穿刺失敗的可能原因，再針對(duì)不同情況改變穿刺手法后進(jìn)針(例如對(duì)于較硬易于滾動(dòng)的橈動(dòng)脈，患者的動(dòng)脈搏動(dòng)很強(qiáng)，但難以刺中，這種情況下選擇裸針穿刺更具優(yōu)勢(shì)，穿刺時(shí)適當(dāng)加大進(jìn)針的角度和速度常有助于刺中橈動(dòng)脈；相反對(duì)于橈動(dòng)脈較細(xì)、搏動(dòng)較弱的患者，選擇套管針穿刺進(jìn)入真腔的成功率較高，這種情況下應(yīng)小角度穿刺，同時(shí)緩慢進(jìn)針常有利于穿刺成功)●穿刺部位橈動(dòng)脈走行迂曲：需要更換穿刺點(diǎn)至橈動(dòng)脈走行較直部位后再行穿刺。第10頁(yè)，講稿共22頁(yè)，2023年5月2日，星期三同一部位反復(fù)穿刺不成功(2)

●橈動(dòng)脈發(fā)生痙攣：橈動(dòng)脈的搏動(dòng)減弱甚至消失，選擇盲目穿刺可能會(huì)進(jìn)一步加重橈動(dòng)脈痙攣的程度，等待橈動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)后再行穿刺或許是更為明智的選擇，也可皮下給予硝酸甘油有助于縮短橈動(dòng)脈痙攣后的恢復(fù)時(shí)間●穿刺局部形成血腫：應(yīng)避開(kāi)血腫部位后重新選擇穿刺點(diǎn)第11頁(yè)，講稿共22頁(yè)，2023年5月2日，星期三穿刺針刺入橈動(dòng)脈，穿刺針尾部血流不暢

●穿刺針尖斜面未完全進(jìn)入血管腔：針尖的位置可能位于橈動(dòng)脈的前壁或后壁，可通過(guò)調(diào)整穿刺針的深度和進(jìn)針角度使針尖完全進(jìn)入血管腔●橈動(dòng)脈痙攣：多數(shù)情況下，穿刺配套導(dǎo)絲?？身樌八?，一般不會(huì)對(duì)橈動(dòng)脈入路的建立帶來(lái)太大的障礙●穿刺針進(jìn)入橈動(dòng)脈分支：在調(diào)整穿刺針位置后仍無(wú)法順利前送導(dǎo)絲常提示此種可能，穿刺點(diǎn)過(guò)于靠近腕部時(shí)多見(jiàn)，常需要向近心端前移穿刺部位后再次進(jìn)針第12頁(yè)，講稿共22頁(yè)，2023年5月2日，星期三穿刺針回血良好，送入導(dǎo)絲時(shí)阻力較大(1)

●導(dǎo)絲進(jìn)入橈動(dòng)脈分支：送入部分導(dǎo)絲后繼續(xù)前送導(dǎo)絲時(shí)感到阻力，此時(shí)可沿導(dǎo)絲送入部分動(dòng)脈鞘管，通過(guò)鞘管側(cè)管回抽血液證明鞘管位于血管真腔后，再沿鞘管送入長(zhǎng)的超滑導(dǎo)絲，由于該導(dǎo)絲前端彎曲且較軟，導(dǎo)絲常能塑形成袢后成功前送至主支血管遠(yuǎn)端，隨后再沿超滑導(dǎo)絲置入動(dòng)脈鞘管●橈動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲：沿送鞘管確保鞘管位于血管真腔后，換送長(zhǎng)的超滑導(dǎo)絲，常有利于通過(guò)迂曲血管段第13頁(yè)，講稿共22頁(yè)，2023年5月2日，星期三穿刺針回血良好，送入導(dǎo)絲時(shí)阻力

較大(2)

●導(dǎo)絲頂在橈動(dòng)脈壁上：前送導(dǎo)絲不久即感阻力，可回撤導(dǎo)絲，通過(guò)旋轉(zhuǎn)穿刺針?lè)较蛘{(diào)整導(dǎo)絲的前進(jìn)方向或改變穿刺針的進(jìn)針深度后再次送入導(dǎo)絲常能獲得成功●橈動(dòng)脈嚴(yán)重彎曲：透視下調(diào)整導(dǎo)絲的前進(jìn)方向后再試行通過(guò)彎曲段血管，必要時(shí)可能需要更換穿刺部位。●橈動(dòng)脈畸形：殘余橈動(dòng)脈、橈動(dòng)脈發(fā)育細(xì)小等原因也會(huì)造成前送導(dǎo)絲時(shí)阻力增大第14頁(yè)，講稿共22頁(yè)，2023年5月2日，星期三置入鞘管時(shí)阻力較大

●鞘管送入橈動(dòng)脈分支：先部分回撤鞘管，通過(guò)回抽血液證實(shí)鞘管已退至主血管腔后，沿鞘送入長(zhǎng)的親水涂層導(dǎo)絲至肱動(dòng)脈水平，隨后沿送造影導(dǎo)管，在造影導(dǎo)管的幫助下沿送鞘管●橈動(dòng)脈痙攣：可經(jīng)造影證實(shí)，遇到此種情況時(shí)可考慮沿鞘管走行方向追加局麻藥物如：利多卡因等，有助于解除動(dòng)脈痙攣；必要時(shí)需要更換小外徑橈動(dòng)脈鞘管●鞘管穿破血管壁：送入鞘管后經(jīng)鞘管側(cè)管不能順利回抽血液，可在保持持續(xù)回抽狀態(tài)的同時(shí)回撤鞘管，一旦能夠順利回抽血液說(shuō)明鞘管已進(jìn)入橈動(dòng)脈管腔，此時(shí)沿送長(zhǎng)導(dǎo)絲順利前送至遠(yuǎn)端后，再沿送鞘管第15頁(yè)，講稿共22頁(yè)，2023年5月2日，星期三Thefirstisthebest第一次進(jìn)針穿刺成功是最好的結(jié)果，但對(duì)于某些很難做到“一針見(jiàn)血”的病例，我們也不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)第一針穿刺的成功率，千萬(wàn)不要因此而喪失信心，術(shù)者只有保持良好的心態(tài)，才能準(zhǔn)確地判斷導(dǎo)致穿刺失敗的可能原因，做出正確的選擇第16頁(yè)，講稿共22頁(yè)，2023年5月2日，星期三相關(guān)解剖第17頁(yè)，講稿共22頁(yè)，2023年5月2日，星期三第18頁(yè)，講稿共22頁(yè)，2023年5月2日，星期三第19頁(yè)，講稿共22頁(yè)，2023年5月2日，星期三第20頁(yè)，講稿共22頁(yè)，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥及處理

常見(jiàn)穿刺點(diǎn)出血壓力不夠/繃帶移位/減壓過(guò)快前臂血腫穿刺口緩慢滲血上臂血腫導(dǎo)絲誤入小血管致使破裂處理適當(dāng)加壓，停用肝素，局部用藥如歐萊油膏、皮硝外敷止痛消腫少見(jiàn)筋膜綜合癥