類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)南陽(yáng)醫(yī)專(zhuān)----內(nèi)科學(xué)教研室復(fù)習(xí)前課-----導(dǎo)入新課*上次課我們學(xué)習(xí)了糖尿病，請(qǐng)問(wèn)：糖尿病的典型表現(xiàn)是什么？*你以前見(jiàn)過(guò)哪些關(guān)節(jié)受累的疾病?病癥是什么?*今天我們向大家介紹的是以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯囊粋€(gè)疾病---------RA一、目的要求〔一〕掌握：臨床表現(xiàn)、診斷、治療〔二〕熟悉：病因、病機(jī)、鑒別；相關(guān)檢查。二、教學(xué)內(nèi)容1.概念與發(fā)病情況2.病因及機(jī)理3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查5.診斷與治療要點(diǎn)概述類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)是一個(gè)累及周?chē)P(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病。其特征性的病癥為對(duì)稱(chēng)性、多個(gè)周?chē)躁P(guān)節(jié)的慢性炎癥病變臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作的過(guò)程。其病理為慢性滑膜炎，侵及下層的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞，60％～70％的患者在活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕因子(rheumatoidfactor，RF)。

一、目的要求〔一〕掌握：臨床表現(xiàn)、診斷、治療〔二〕熟悉：病因、病機(jī)、鑒別；相關(guān)檢查。二、教學(xué)內(nèi)容1.概念與發(fā)病情況2.病因及機(jī)理3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查5.診斷與治療流行病學(xué)

本病呈全球性分布，我國(guó)的患病率為0．32％一0．36％，低于歐美白人的1％，是造成我國(guó)人群?jiǎn)适趧?dòng)力和致殘的主要病因之一。病因一、感染因子病毒、支原體、細(xì)菌都可能通過(guò)某些途徑影響RA的發(fā)病和病情進(jìn)展二、遺傳傾向流行病學(xué)調(diào)查顯示RA的家族及同卵雙胞胎中RA的發(fā)病率約15％，說(shuō)明有一定的遺傳傾向。HLA—DR4(HLA—p1‘04)，DO以及HLA以外的基因如T細(xì)胞受體基因、TNF基因、性別基因、球蛋白基因亦被證明與RA的發(fā)病、開(kāi)展有很大關(guān)系，總的說(shuō)RA是一個(gè)多基因的疾病。病理*.根本病理改變:1.滑膜炎。急性期:滑膜表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)性慢性期:滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)。絨毛具有很強(qiáng)的破壞性，它又名血管翳，是造成關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)畸形、功能障礙的病理根底。2.血管炎可發(fā)生在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)外的任何組織。它累及中、小動(dòng)脈和(或)靜脈，管壁有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維素沉著，內(nèi)膜有增生，導(dǎo)致血管腔的狹窄或堵塞。3.類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)，常見(jiàn)于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，但也見(jiàn)于肺。結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周?chē)猩掀蛹?xì)胞浸潤(rùn)，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織。肉芽組織間有大量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。結(jié)節(jié)[臨床表現(xiàn)]發(fā)病規(guī)律：1、在成人任何年齡都可發(fā)病，80％發(fā)病于35～50歲，然而60歲以上者的發(fā)病率明顯高于30歲以下者。女性患者約3倍于男性。2、最常以緩慢而隱匿的方式起病，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)病癥前有數(shù)周的低熱，乏力、全身不適、體重下降等病癥，以后逐漸出現(xiàn)典型關(guān)節(jié)病癥。少數(shù)那么有較急劇的起病，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)病癥。一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)(一)晨僵晨僵持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正比，它常被作為觀察本病活動(dòng)指標(biāo)之一(二)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早的病癥，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，多呈對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重。疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛。受累關(guān)節(jié)的皮膚出現(xiàn)褐色色素沉著。(三)關(guān)節(jié)腫凡受累的關(guān)節(jié)均可腫，常見(jiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝等關(guān)節(jié)，亦多呈對(duì)稱(chēng)性。(四)關(guān)節(jié)畸形多見(jiàn)于較晚期患者。出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)的半脫位如尺側(cè)偏斜、屈曲畸形、天鵝頸樣畸形等。關(guān)節(jié)周?chē)∪獾奈s、痙攣那么使畸形更為加重。(六)關(guān)節(jié)功能障礙美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將因本病而影響了生活的程度分為四級(jí)：①I(mǎi)級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作；②Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其它工程活動(dòng)受限；③Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其它工程活動(dòng)受限；④Ⅳ級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(一)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20％一30％的患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處。其大小不一，結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱(chēng)性分布。它的存在表示本病的活動(dòng)。(二)類(lèi)風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在患者的任一系統(tǒng)。體格檢查能觀察到的有指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。在眼造成鞏膜炎，嚴(yán)重者因鞏膜軟化而影響視力(三)肺1．肺間質(zhì)病變是最常見(jiàn)的肺病變。見(jiàn)于約30％的患者，有時(shí)雖有肺功能和肺X線(xiàn)片的異常，但臨床常無(wú)病癥，早期診斷有賴(lài)于高分辨CT。局部患者出現(xiàn)氣短和肺功能不全，少數(shù)出現(xiàn)慢性纖維性肺泡炎那么預(yù)后較差。2．結(jié)節(jié)樣改變肺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)的類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)的表現(xiàn)。結(jié)節(jié)有時(shí)可液化，咳出后形成空洞。，3．胸膜炎見(jiàn)于約10％的患者。為單側(cè)或雙側(cè)性的少量胸水，偶為大量胸水。胸水呈滲出性，糖含量很低。(四)心包炎是最常見(jiàn)心臟受累的表現(xiàn)。通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查約30％出現(xiàn)小量心包積液，多不引起臨床病癥。(五)胃腸道患者可有上腹不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑糞，但均與服用抗風(fēng)濕藥物，尤其是非甾體抗炎藥有關(guān)。很少由類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身引起?！擦成窠?jīng)病變雙手感覺(jué)異常雙手力量減弱腕管綜合癥〔七〕血液系統(tǒng)貧血檢查工程特異性均不強(qiáng)1.類(lèi)風(fēng)濕因子〔RF〕2.關(guān)節(jié)滑液3.X線(xiàn)4.血沉及C反響蛋白診斷(1)晨僵至少1小時(shí)；

(2)3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫；

(3)腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫；

(4)對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫；

以上4條均須持續(xù)6周或6周以上。

(5)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)；

(6)手X線(xiàn)改變；

(7)類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。

以上7條標(biāo)準(zhǔn)中只要具備4條或4條以上，即可診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療〔一〕水楊酸鹽：阿斯匹林仍為治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的首選藥物。

〔二〕消炎痛：非類(lèi)固醇抗炎藥，效果較好，其鎮(zhèn)痛、退熱及抗炎作用都較強(qiáng)。

〔三〕異丁苯丙本酸：抗炎、鎮(zhèn)痛及退熱作用均較阿斯匹林強(qiáng)10倍以上，副作用較阿斯匹林小。

〔四〕皮質(zhì)激素：對(duì)急性炎癥有顯著療效，長(zhǎng)期應(yīng)用副作用較多，停藥后極易復(fù)發(fā)。

〔五〕青霉胺：應(yīng)用青霉胺治療，除使關(guān)節(jié)病癥緩解外，可使血沉及C反響蛋白降低，類(lèi)風(fēng)濕因子轉(zhuǎn)為陰性。

治療〔六〕疏甲丙脯酸。

〔七〕雷公藤：具有消炎、抗菌、調(diào)節(jié)免疫、活血化瘀、殺蟲(chóng)等作用。

〔八〕金制劑：可能干擾細(xì)胞的生化反響。對(duì)關(guān)節(jié)疼痛及晨僵有明顯療效，也能使血沉及C反響蛋白好轉(zhuǎn)，有效率可達(dá)70－90％。

〔九〕免疫抑制劑：對(duì)本病有一定療效，常用者有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤。

〔十〕免疫增強(qiáng)劑：胸腺素。

〔十一〕手術(shù)治療

課后總結(jié)診斷及鑒別要點(diǎn)概念、分型病因、誘因、表現(xiàn)？？？？？？治療要點(diǎn)思考題：1.簡(jiǎn)述類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因、病理特點(diǎn)？2.簡(jiǎn)述類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)？診斷標(biāo)準(zhǔn)？3.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療原那么、主要措施是什么？

系統(tǒng)性紅斑狼瘡〔SLE〕

南陽(yáng)醫(yī)專(zhuān)內(nèi)科學(xué)教研室復(fù)習(xí)前課-----導(dǎo)入新課*上次課我們學(xué)習(xí)了RA，請(qǐng)問(wèn)：RA的典型表現(xiàn)是什么？*你以前還見(jiàn)哪些過(guò)除RA外的關(guān)節(jié)受累的疾病?病癥是什么?*今天我們向大家介紹的是另一侵犯關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯囊粋€(gè)疾病---------SLE一、目的要求〔一〕掌握：臨床表現(xiàn)、診斷、治療〔二〕熟悉：病因、病機(jī)、鑒別；相關(guān)檢查。二、教學(xué)內(nèi)容1.概念與發(fā)病情況2.病因及機(jī)理3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查5.診斷與治療要點(diǎn)病因一、遺傳因素二、環(huán)境因素三、性激素〔雌激素〕發(fā)病機(jī)制一、SLE的免疫學(xué)特點(diǎn)，體內(nèi)有多種自身抗體1.自身抗原⑴.細(xì)胞核不溶性成分：如抗脫氧核糖蛋白抗體〔抗DNP抗體〕⑵.抗雙鏈DNA抗體〔抗ds-DNA抗體〕2.細(xì)胞膜成分〔如RBC和PLT外表抗原〕3.細(xì)胞內(nèi)其它成分〔如磷脂等〕二、免疫復(fù)合物的形成和沉積是SLE發(fā)病的主要機(jī)制病理SLE特征性的病理變化：1.蘇木素小體2.“洋蔥皮〞樣改變3.心臟瓣膜贅生物—結(jié)締組織的纖維蛋白樣變性〔Libman–Sack心內(nèi)膜炎〕臨床表現(xiàn)

SLE患病率為70/10萬(wàn)，女性占90%以上，且多為育齡婦女。多臟器多系統(tǒng)受累，故臨床表現(xiàn)多種多樣。一、周身病癥1.發(fā)熱，見(jiàn)與90%患者2.乏力3.體重減輕關(guān)節(jié)與肌肉

二、關(guān)節(jié)與肌肉1.關(guān)節(jié)疼痛〔1〕非侵蝕性關(guān)節(jié)炎〔2〕偶有關(guān)節(jié)變形，即Jaccoud關(guān)節(jié)2.肌肉疼痛，5%可有肌炎皮膚與粘膜三、皮膚與粘膜1.蝶形紅斑，為SLE的特征性皮疹2.盤(pán)狀紅斑，也是SLE的特征性皮疹3.甲周紅斑4.網(wǎng)狀青斑5.雷諾現(xiàn)象〔Raynoud現(xiàn)象〕蒼白→紫紺→潮紅6.光過(guò)敏現(xiàn)象7.口腔潰瘍8.脫發(fā)四、腎臟改變—狼瘡性腎炎

1.急性腎炎

2.急進(jìn)性腎炎

3.隱匿性腎炎

4.慢性腎炎

5.腎病綜合征五、心血管改變

1.心包積液

2.心肌炎

3.心衰

4.周?chē)懿∽?。如血栓性靜脈炎六、肺臟改變1.胸腔積液2.急性狼瘡性肺炎3.慢性狼瘡性肺炎〔肺間質(zhì)纖維化〕七、神經(jīng)系統(tǒng)病變狼瘡性性腦病1.癲癇是狼瘡性腦病最常見(jiàn)的病癥2.放射學(xué)檢查可見(jiàn)堵塞或出血灶3.腦脊液檢查〔1〕顱內(nèi)壓升高〔2〕蛋白含量增加〔3〕葡萄糖含量可降低〔4〕白細(xì)胞輕度增多八、消化系統(tǒng)改變

1.可有嘔吐、腹瀉

2.可有腹腔積液

3.肝臟可腫大.但一般無(wú)黃疸

4.血清轉(zhuǎn)氨酶可升高九、血液系統(tǒng)改變1.可有脾臟和淋巴結(jié)腫大2.多數(shù)患者有慢性貧血，可伴有Coombs’試驗(yàn)陽(yáng)性的自身免疫性溶血性貧血3.白細(xì)胞常減少或淋巴細(xì)胞絕對(duì)值降低4.血小板可減少5.血小板相關(guān)抗體〔PAIgG)可陽(yáng)性十、枯燥綜合征即Sjo〞grenSyndrome(ss).枯燥綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性。SLE患者合并口干舌燥等臨床表現(xiàn)時(shí)為繼發(fā)性枯燥綜合征。十一、眼部病變其發(fā)病機(jī)理主要是視網(wǎng)膜血管炎眼底出血視乳頭水腫合并枯燥綜合征時(shí)可有眼干實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查一、一般檢查

1.血常規(guī)可有三系血細(xì)胞減少

2.尿常規(guī)蛋白尿、血尿、管型尿

3.血沉常增快二、自身抗體〔一〕抗核體〔ANA〕及ANA譜1.ANA：是抗細(xì)胞核抗原成分的自身抗體的總稱(chēng)90%以上的SLE患者為陽(yáng)性2.是SLE的篩選實(shí)驗(yàn)3.ANA替代了狼瘡細(xì)胞的檢查4.對(duì)SLE無(wú)特異性2.抗核體抗體譜〔ANA譜〕ANA由10余種自身抗體組成，成為ANA譜〔1〕抗核不溶性成分抗體①.抗雙鏈DNA抗體〔抗ds-DNA抗體〕是SLE的特異性抗體，其滴度上下與SLE疾病活動(dòng)正相關(guān)，抗ds-DNA抗體陽(yáng)性易并發(fā)狼瘡性腎炎②.抗組蛋白抗體〔AHA〕：藥物性狼瘡時(shí)95%以上為陽(yáng)性〔2〕抗核可溶性成份抗體〔抗ENA抗體〕可提取性核抗原〔ENA〕，是用生理鹽水從動(dòng)物肝脾等細(xì)胞核中提取的酸性核蛋白?？箍商崛⌒院丝乖贵w稱(chēng)為抗ENA抗體目前市售的抗ENA抗體試劑盒，包括以下檢測(cè)工程：抗ENA抗體①.抗Sm〔Smith〕抗體②.抗RNP〔抗核糖核蛋白〕抗體③.抗SSA抗體〔抗Ro抗體〕④.抗SSB抗體〔抗La抗體〕⑤.抗r-RNP〔抗核糖體〕抗體⑥.抗Jo-1抗體〔見(jiàn)于皮肌炎〕⑦.抗Scl-70抗體〔見(jiàn)與硬皮病〕〔二〕抗磷脂抗體1.抗心磷脂抗體〔ACL抗體〕2.梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性3.狼瘡抗凝物〔LAC〕4.抗磷脂綜合征習(xí)慣性流產(chǎn).動(dòng)靜脈血栓和血小板減少〔三〕類(lèi)風(fēng)濕因子〔RF〕：SLE患者可陽(yáng)性〔四〕其他自身抗體1.抗組蛋白抗體〔AHA〕，見(jiàn)前述2.抗RBC膜抗體如〔Coombs’實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性〕3.血小板相關(guān)抗體〔PAIgG〕4.抗淋巴細(xì)胞膜抗體5.抗神經(jīng)元抗體—與狼瘡性腦病有關(guān)三、補(bǔ)體總補(bǔ)體〔CH50〕和C3、C4降低，提示狼瘡活動(dòng)四、狼瘡帶試驗(yàn)〔LBT〕用免疫熒光發(fā)檢測(cè)，在皮膚的表皮和真皮交界處有蘭綠色的熒光〔免疫球蛋白〕沉積五、腎活檢—既可診斷SLE又可病理分型六、其他檢查〔如頭CT.肺X線(xiàn)平片.心臟超聲等〕診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)〕1.顴部紅斑2.盤(pán)狀紅斑3.光過(guò)敏4.口腔潰瘍5.關(guān)節(jié)炎6.漿膜炎〔胸膜炎、心包炎〕7.腎炎8.神經(jīng)系統(tǒng)病變〔如癲癇〕9.血液系統(tǒng)異常〔溶貧或白細(xì)胞減少或血小板減少〕10.免疫學(xué)異?！怖钳徏?xì)胞陽(yáng)性或抗ds-DNA抗體陽(yáng)性或抗Sm抗體陽(yáng)性或梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性〕11.抗核抗體〔ANA〕陽(yáng)性上述11項(xiàng)中≥4項(xiàng)，即可診斷為SLE治療一、輕型SLE只有發(fā)熱、皮疹和關(guān)節(jié)肌肉疼痛而無(wú)重要臟器受累者，可用以下藥物：1.非甾體類(lèi)抗炎藥雙氯酚酸鈉25mg.日3次口服2.抗瘧藥如羥氯喹，0.2g，每日1-2次口服3.小劑量激素如波尼松30mg.每日1次口服二、重型SLE有心、肺、腎、血液系統(tǒng)等重要臟器受累時(shí)〔一〕激素1.潑尼松1mg/kg日一次口服，6-8周，待病癥減輕后逐漸減量2.甲潑尼龍沖擊適應(yīng)證：狼瘡性腦病，急性腎衰，嚴(yán)重溶血性貧血，重度血小板減少等。用法：500-1000mg/d靜滴，連三天后改潑尼松口服激素副作用⑴.藥物性庫(kù)欣綜合征〔如高血壓、高血糖、低血鉀、肥胖等〕⑵.感染—如細(xì)菌、病毒、霉菌感染，肺結(jié)核⑶.潰瘍病—誘發(fā)或加重潰瘍?、?誘發(fā)或加重精神?、?骨質(zhì)疏松⑹.骨股頭壞死〔二〕細(xì)胞毒藥物〔免疫抑制劑〕1.環(huán)磷酰胺〔CTX〕最常用作用機(jī)理：CTX與DNA、蛋白質(zhì)等結(jié)合，干擾細(xì)胞增殖，抑制免疫應(yīng)。用法1g,靜滴，每月1次六次后改為每2~3個(gè)月1次，總量8-10g副作用：胃腸道反響，肝臟損傷，血液系統(tǒng)損害等。白細(xì)胞低于3.0X10⒐%暫停應(yīng)用。

2.環(huán)孢素抑制細(xì)胞免疫和體液免疫用法：100mg日2次口服三個(gè)月后改為50mg日2次口服副作用：腎臟損害，肝臟損害和