運(yùn)用PDCA循環(huán)提高醫(yī)護(hù)人員洗手依從性品管圈成果匯報(bào)

提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性1QC小組介紹成員組成課題名稱(chēng)：提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性成立時(shí)間：2014年11月組長(zhǎng)：輔導(dǎo)老師：醫(yī)院：市中心醫(yī)院活動(dòng)時(shí)間：2014.11-2015.2

小組成員序號(hào)姓名性別文化程度年齡職稱(chēng)職務(wù)組內(nèi)分工1女本科45副主任護(hù)師組員對(duì)策實(shí)施2女大專(zhuān)56副主任護(hù)師組員計(jì)劃擬定3女大專(zhuān)48副主任護(hù)師組員效果確認(rèn)4女本科34主管護(hù)師組員數(shù)據(jù)分析5女本科34主管護(hù)師組員數(shù)據(jù)收集6女大專(zhuān)32主管護(hù)師組員數(shù)據(jù)收集7女本科28護(hù)師組員數(shù)據(jù)收集8女本科50主任醫(yī)師組員項(xiàng)目支持9女碩士40副主任護(hù)師輔導(dǎo)員項(xiàng)目輔導(dǎo)2主題選定選題過(guò)程（一）選題過(guò)程本期活動(dòng)主題評(píng)價(jià)說(shuō)明分?jǐn)?shù)/評(píng)價(jià)項(xiàng)目上級(jí)政策可行性迫切性小組改善能力1沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)不可行半年后再說(shuō)吧需多個(gè)單位配合3偶爾告知可行明天再說(shuō)需一個(gè)單位配合5常常提醒高度可行分秒必爭(zhēng)能自行解決注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共

10

人參與選題過(guò)程，票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低、第一順位為本次活動(dòng)主題。主題評(píng)價(jià)題目醫(yī)院科室要求可行性迫切性改善能力總分順序

提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性4.33.24.33.215.11提高術(shù)后患者導(dǎo)管標(biāo)識(shí)的合格率3.73.43.02.612.73提高胰島素筆標(biāo)簽黏貼的規(guī)范率2.63.01.73.010.24降低病區(qū)一次性物品及備用藥品管理的缺陷率3.93.73.23.013.822（二）確定本期活動(dòng)主題主題選定主題說(shuō)明問(wèn)題陳述：2014年9月29-30日院感科對(duì)全院各病區(qū)手衛(wèi)生用品和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督查，共抽查86人次，合格64人次，手衛(wèi)生依從性為77.42%。六步洗手法39人次，合格25人次，合格率為64.10%。手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染，尤其是預(yù)防經(jīng)接觸傳播疾病最重要、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)和有效的方法[1]。因此，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生的認(rèn)知性和依從性，優(yōu)化手衛(wèi)生措施，有效預(yù)防與控制經(jīng)手傳播的醫(yī)院感染。參考文獻(xiàn):[1]賈學(xué)會(huì)，賈建俠，趙艷春，等.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率及手衛(wèi)生方法調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,20（21）：3341-3343.2（三）名詞定義（包括衡量指標(biāo)）主題選定名詞定義手衛(wèi)生是洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱(chēng)[2]，因外科手消毒受調(diào)查條件的限制，故本項(xiàng)目?jī)H包括洗手和衛(wèi)生手消毒。洗手：是指用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌[2]。衛(wèi)生手消毒：是指用速干手消毒劑揉搓雙手，減少手部暫居菌[2]。執(zhí)行率=實(shí)際執(zhí)行次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行次數(shù)*100%

參考文獻(xiàn)：[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范[S].2009.

本項(xiàng)目中的依從性是指醫(yī)護(hù)人員在洗手、衛(wèi)生手消毒方面的行為與手衛(wèi)生指南符合的程度。主要通過(guò)執(zhí)行率和正確率評(píng)價(jià)。正確率=執(zhí)行正確次數(shù)/實(shí)際執(zhí)行次數(shù)*100%對(duì)科室而言對(duì)醫(yī)院而言對(duì)患者而言（四）選題理由減少醫(yī)院感染的發(fā)生，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。對(duì)個(gè)人而言增加醫(yī)護(hù)人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)的理解和掌握，構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少患者平均住院日，提高醫(yī)院滿(mǎn)意度。培養(yǎng)溝通和協(xié)作能力，發(fā)揮個(gè)人的潛能和創(chuàng)新力，實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力。選題理由2主題選定3活動(dòng)計(jì)劃擬定

月份周次2014年11月2014年12月2015年1

月2015年2月負(fù)責(zé)人步驟

1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周主題選定--

活動(dòng)計(jì)劃擬定--

現(xiàn)狀把握--

目標(biāo)設(shè)定

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解析

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對(duì)策擬定

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對(duì)策實(shí)施與檢討

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效果確認(rèn)

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標(biāo)準(zhǔn)化

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檢討與改進(jìn)

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成果發(fā)表

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注：┅為計(jì)劃線(xiàn)━為實(shí)際線(xiàn)活動(dòng)計(jì)劃擬定活動(dòng)計(jì)劃擬定4（一）數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)搜集現(xiàn)狀把握日期：

2014年11月17日8:30-11:00收集對(duì)象：當(dāng)日上班的醫(yī)護(hù)人員

收集人：13位實(shí)習(xí)護(hù)士收集方法：在監(jiān)測(cè)開(kāi)展前，對(duì)此13位實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)WHO的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，每次觀察時(shí)間為(20±10)min。查檢表的制定4數(shù)據(jù)分析現(xiàn)狀把握（二）數(shù)據(jù)收集結(jié)果的分析全院以暗訪的形式進(jìn)行，共27小時(shí)，涉及25個(gè)臨床科室，應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生242次，實(shí)際執(zhí)行122次，執(zhí)行正確35次，執(zhí)行率為50.41%，正確率為29%。4數(shù)據(jù)分析現(xiàn)狀把握（二）數(shù)據(jù)收集結(jié)果的分析從醫(yī)護(hù)人員類(lèi)別調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理員的手衛(wèi)生執(zhí)行率最低。4數(shù)據(jù)結(jié)果分析現(xiàn)狀把握（三）改善前數(shù)據(jù)5提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性執(zhí)行率=實(shí)際執(zhí)行次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行次*100%=122/242*100%=50.41%正確率=執(zhí)行正確次數(shù)/實(shí)際執(zhí)行次數(shù)*100%=35/122*100%=29%

現(xiàn)狀值執(zhí)行率：朱立紅[3]等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無(wú)錫市大中型醫(yī)院中手衛(wèi)生執(zhí)行率為5O.O0%～7O.O0%，故將我院執(zhí)行率目標(biāo)值定為70%。正確率=現(xiàn)狀值+（不正確率x改善重點(diǎn)x改善能力）=29%+（71%*80%*64%）=65.35%目標(biāo)值目標(biāo)值設(shè)定目標(biāo)設(shè)定（一）目標(biāo)值設(shè)定、設(shè)定理由參考文獻(xiàn):[3]朱立紅，沈元，張申，等.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率與干預(yù)方法的調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(4):542-5445目標(biāo)值設(shè)定目標(biāo)設(shè)定升幅19.59%升幅36.35%6要因分析解析人方法環(huán)境沒(méi)有規(guī)范X手衛(wèi)生依從性注：X:變量，C常量，N噪音，表示要因（一）從原因中辨明其重要原因（要因分析）工作忙X怕麻煩X管理層不夠重視X材料水槽太少X擦手紙不夠X手消液黏糊，妨礙操作X沒(méi)有優(yōu)質(zhì)的免洗手消液X水槽太遠(yuǎn)X洗手時(shí)間＜15SX覺(jué)得可以用手套代替洗手X沒(méi)時(shí)間X醫(yī)護(hù)人員不夠C宣傳力度不夠X時(shí)間緊迫X監(jiān)督不到位X習(xí)慣不良X手衛(wèi)生指征不明確X手消液難聞X沒(méi)有洗手的意識(shí)X冬季無(wú)溫水洗手C洗手液對(duì)皮膚有損傷X無(wú)獎(jiǎng)罰機(jī)制X培訓(xùn)不到位X電腦不夠N6真因驗(yàn)證解析（二）真因驗(yàn)證要因一：監(jiān)督不到位1、確認(rèn)內(nèi)容：了解目前的監(jiān)督模式。各科室手衛(wèi)生監(jiān)控雖然有監(jiān)控人，但監(jiān)控登記流于形式，部分為了應(yīng)付院感科檢查而登記，部分科室無(wú)監(jiān)控登記記錄。院感科負(fù)責(zé)對(duì)全院進(jìn)行監(jiān)督，但每季度僅有一次進(jìn)行手衛(wèi)生檢查，全院抽查人數(shù)第一、二、三季度分別為123人次、87人次、86人次，抽查人數(shù)每季度逐漸減少。雖然院感科每季度將《醫(yī)院感染監(jiān)控信息》掛院內(nèi)網(wǎng)，但點(diǎn)擊人數(shù)少且每季度明顯下降，關(guān)注人員少。6真因驗(yàn)證解析（二）真因驗(yàn)證2、確認(rèn)結(jié)論：要因6真因驗(yàn)證解析（二）依重要原因進(jìn)行驗(yàn)證，找出真正原因（真因驗(yàn)證）要因二：手衛(wèi)生指征不明確1、確認(rèn)內(nèi)容：抽查全院222位醫(yī)護(hù)人員，設(shè)計(jì)手衛(wèi)生掌握程度調(diào)查表（表一）。以現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)的方式進(jìn)行，掌握手衛(wèi)生指征僅為25.23%，從表一可以看出掌握手衛(wèi)生指征的醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性較高。2、確認(rèn)結(jié)論：要因手衛(wèi)生掌握程度調(diào)查表內(nèi)容掌握何種情況下應(yīng)該執(zhí)行手衛(wèi)生及如何進(jìn)行手衛(wèi)生；表示掌握何種情況下應(yīng)該執(zhí)行手衛(wèi)生，但不掌握如何執(zhí)行手衛(wèi)生表示掌握如何執(zhí)行手衛(wèi)生，但不掌握何種情況下執(zhí)行手衛(wèi)生表示均部分掌握合計(jì)人次322428138百分比14.41%10.81%12.61%62.16%手衛(wèi)生執(zhí)行率81.25%75.00%67.86%42.75%備注：手衛(wèi)生操作類(lèi)別八類(lèi)中，說(shuō)出6項(xiàng)以上即為掌握，1-5項(xiàng)為部分掌握，0項(xiàng)為不掌握。手衛(wèi)生執(zhí)行：能正確執(zhí)行即為掌握，部分執(zhí)行為部分掌握，不會(huì)為不掌握。6真因驗(yàn)證解析（二）依重要原因進(jìn)行驗(yàn)證，找出真正原因（真因驗(yàn)證）要因三：培訓(xùn)不到位1、確認(rèn)內(nèi)容：查看院內(nèi)網(wǎng)上院感科的培訓(xùn)記錄，發(fā)現(xiàn)今年無(wú)手衛(wèi)生的培訓(xùn)資料，但針對(duì)新入院的和實(shí)習(xí)生均已進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)并考核，去年僅有兩次，分別為2013-9-4、2013-6-20（培訓(xùn)要求）2、確認(rèn)結(jié)論：要因6真因驗(yàn)證解析（二）依重要原因進(jìn)行驗(yàn)證，找出真正原因（真因驗(yàn)證）要因四-五：沒(méi)有洗手意識(shí)、習(xí)慣不良1、確認(rèn)內(nèi)容：調(diào)查120位未執(zhí)行手衛(wèi)生的醫(yī)護(hù)人員，詢(xún)問(wèn)不執(zhí)行手衛(wèi)生的原因，發(fā)現(xiàn)“忘了”占28%，“沒(méi)習(xí)慣”占11%。2、確認(rèn)結(jié)論：要因6真因驗(yàn)證解析（二）依重要原因進(jìn)行驗(yàn)證，找出真正原因（真因驗(yàn)證）要因六：工作忙1、確認(rèn)內(nèi)容：調(diào)查各科室手衛(wèi)生執(zhí)行率中發(fā)現(xiàn)，A六東、A六西均為神經(jīng)內(nèi)科，但執(zhí)行率分別為41.2%、23.1%，存在較大差異，A八東為呼吸內(nèi)科，加床多，重病人多，但手衛(wèi)生執(zhí)行率為88.9%。2、確認(rèn)結(jié)論：不是要因7對(duì)策擬定對(duì)策擬定問(wèn)題點(diǎn)原因分析對(duì)策方案評(píng)價(jià)總分采納提案人負(fù)責(zé)人對(duì)策編號(hào)可行性經(jīng)濟(jì)性改善能力監(jiān)督不到位監(jiān)督人員職責(zé)執(zhí)行不到位，形式單一完善手衛(wèi)生小組信息傳遞平臺(tái)403844122√1規(guī)范手衛(wèi)生檢查的職責(zé)及要求，加大監(jiān)控力度384446128√2培養(yǎng)一批實(shí)習(xí)生成為監(jiān)督員29253185

每月公布手衛(wèi)生依從性情況384440122√3手衛(wèi)生指征不明確

培訓(xùn)不到位

分批組織各級(jí)各類(lèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)403842120√4外請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行講課培訓(xùn)31233387

科內(nèi)手衛(wèi)生監(jiān)督人員負(fù)責(zé)科內(nèi)的培訓(xùn)373133101

習(xí)慣不良、沒(méi)有洗手意識(shí)缺乏提醒加大手衛(wèi)生宣傳力度413539115√5院感科人員參與洗手依從性較低的科室早交班344444122√6

注：全體成員就每一評(píng)價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、改善能力等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定。評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，成員共

10

人，以“80/20”法則，

120

分以上為實(shí)行對(duì)策，但本項(xiàng)目希望能有較高的達(dá)標(biāo)率，全體成員決定以

110

分以上為實(shí)行對(duì)策，共計(jì)選出

6

個(gè)對(duì)策。8對(duì)策擬定對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策（一）對(duì)策名稱(chēng)完善手衛(wèi)生小組信息傳遞平臺(tái)主原因監(jiān)督人員職責(zé)執(zhí)行不到位，形式單一改善前：What改善對(duì)象How實(shí)施步驟對(duì)策內(nèi)容：對(duì)策實(shí)施：Who負(fù)責(zé)人When實(shí)施時(shí)間Where實(shí)施地點(diǎn)對(duì)策處置：1、達(dá)目標(biāo)列入標(biāo)準(zhǔn)2、未達(dá)目標(biāo)再對(duì)策對(duì)策效果確認(rèn)：1、對(duì)策執(zhí)行情形2、對(duì)問(wèn)題點(diǎn)改善效果（一）對(duì)策實(shí)施（二）查檢表——改善后數(shù)據(jù)收集【同“五、現(xiàn)狀把握（二）”】8對(duì)策擬定對(duì)策一：完善手衛(wèi)生信息傳遞平臺(tái)1、建立手衛(wèi)生小組微信群，由院感科人員及各科室的一名院感質(zhì)控人員組成，方便各項(xiàng)政策傳送、檢查的反饋及其他日常工作的交流，讓溝通更順暢、便捷。對(duì)策實(shí)施與檢討8對(duì)策擬定對(duì)策一：完善手衛(wèi)生信息傳遞平臺(tái)2、通過(guò)問(wèn)卷星平臺(tái)建立手衛(wèi)生數(shù)據(jù)采集平臺(tái)。暗訪人員與院感科簽署“手衛(wèi)生微信二維碼的保密承諾書(shū)”，每月將暗訪后的結(jié)果通過(guò)二維碼掃描將錄入，后臺(tái)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)所需要的數(shù)據(jù)，圖標(biāo)自動(dòng)生成，讓數(shù)據(jù)采集統(tǒng)計(jì)更加便捷、精確，提高工作效率。對(duì)策實(shí)施與檢討8對(duì)策擬定對(duì)策二：規(guī)范手衛(wèi)生檢查的職責(zé)及要求，加大監(jiān)控力度1、制定手衛(wèi)生監(jiān)控人員的職責(zé)及要求，將監(jiān)控人員暗訪及院感科明查兩者相結(jié)合，加大現(xiàn)場(chǎng)檢查的力度，每月組織暗訪，院感科檢查由每季度一次調(diào)整為每月一次。對(duì)策實(shí)施與檢討8對(duì)策擬定對(duì)策二：規(guī)范手衛(wèi)生檢查的職責(zé)及要求，加大監(jiān)控力度2、召集全院各科室院感質(zhì)控員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括質(zhì)控員的職責(zé)、暗訪的具體要求，資料的正確填寫(xiě)、檢查頻次，每月給質(zhì)控員發(fā)放津貼以提高積極性。對(duì)策實(shí)施與檢討8對(duì)策擬定對(duì)策三：每月公布手衛(wèi)生依從性情況對(duì)策實(shí)施與檢討1、加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生的監(jiān)督、指導(dǎo)與反饋，定期或不定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性進(jìn)行檢查及暗訪，尤其對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位醫(yī)護(hù)人員，院感科在院內(nèi)網(wǎng)上每月公布各科手衛(wèi)生依從性情況，對(duì)于依從性好的科室給予精神上的表?yè)P(yáng)及鼓勵(lì)，同時(shí)提醒依從性較低的科室加強(qiáng)整改。8對(duì)策擬定對(duì)策三：每月公布手衛(wèi)生依從性情況對(duì)策實(shí)施與檢討2、質(zhì)改科在院周會(huì)的醫(yī)療質(zhì)量反饋中再次公布當(dāng)月手衛(wèi)生依從性情況，對(duì)于依從性較好的科室給予表?yè)P(yáng)，同時(shí)希望較差的科室積極改進(jìn)，并提醒中層干部帶頭并督促科內(nèi)人員做好手衛(wèi)生工作。8對(duì)策擬定對(duì)策四：加強(qiáng)培訓(xùn)，分批組織各級(jí)各類(lèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)對(duì)策實(shí)施與檢討張宇、靡琛蓉、李衛(wèi)光等[4-6]均提出了加強(qiáng)手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的重要性。因此，我們有必要加大培訓(xùn)力度，開(kāi)展多種形式的培訓(xùn)，整體提升醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。[4]張宇．我國(guó)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀及對(duì)策[J]．中國(guó)護(hù)理管理，2009，9(6)：12-13．[5]靡琛蓉，徐桂婷，張麗君，等．提高臨床醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的實(shí)踐[J]．中國(guó)護(hù)理管理，2009，9(6)：16—17．[6]李衛(wèi)光．提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性管理[J3．中國(guó)護(hù)理管理，2009，9(6)：19-20．8對(duì)策擬定對(duì)策四：加強(qiáng)培訓(xùn)，分批組織各級(jí)各類(lèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)1、2014.12.1，在院內(nèi)網(wǎng)上傳“醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范”“手衛(wèi)生PPT”“醫(yī)院感染基本知識(shí)”三方面內(nèi)容供全院醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)下載，并于12.1-12.22進(jìn)行2014年手衛(wèi)生及院感管理基本知識(shí)網(wǎng)上測(cè)試，全院共862人參加，參與率為72.3%。833人測(cè)試成績(jī)80分以上，占96.6%，授予Ⅱ類(lèi)學(xué)分1分。對(duì)策實(shí)施與檢討8對(duì)策擬定2、2014.12.10，組織手衛(wèi)生執(zhí)行率最低的人群——護(hù)理員進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，全院70名護(hù)理員共66名參加，到課率94.3%，通過(guò)手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)、播放“醫(yī)者之路始于‘手’護(hù)”視頻、現(xiàn)場(chǎng)演示洗手六步法，課程反響較好。對(duì)策四：分批組織各級(jí)各類(lèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)對(duì)策實(shí)施與檢討8對(duì)策擬定3、改進(jìn)培訓(xùn)方法，營(yíng)造手衛(wèi)生氛圍。取消往年上大課的方式，改為由各科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)組織本科室人員進(jìn)行“醫(yī)者之路始于‘手’護(hù)”視頻觀看，全院各科室積極參加，科室參與率100%。對(duì)策四：分批組織各級(jí)各類(lèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)對(duì)策實(shí)施與檢討8對(duì)策擬定4、將手衛(wèi)生知識(shí)納入到組織實(shí)習(xí)生、新同志崗前培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生依從性對(duì)策四：分批組織各級(jí)各類(lèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)對(duì)策實(shí)施與檢討8對(duì)策擬定1、1月上旬為醫(yī)護(hù)人員發(fā)放護(hù)手霜，倡導(dǎo)洗手的重要性，全院共發(fā)放896支，共29個(gè)科室。對(duì)策四-五：加大手衛(wèi)生宣傳力度對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策擬定2、將手衛(wèi)生宣傳資料插在病房?jī)?nèi)宣教墻上，提醒醫(yī)護(hù)人員及時(shí)洗手，同時(shí)告知患者手衛(wèi)生的指征，起到了一定的監(jiān)督作用。對(duì)策四-五：加大手衛(wèi)生宣傳力度對(duì)策實(shí)施與檢討8對(duì)策擬定由院感科主任張玉琴參加手衛(wèi)生依從性較低的科室早交班，并與科主任、護(hù)士長(zhǎng)協(xié)作，提醒科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員重視手衛(wèi)生。對(duì)策六：院感科人員參與手衛(wèi)生依從性較低的科室早交班對(duì)策實(shí)施與檢討9效果確認(rèn)效果確認(rèn)（一）有形成果

1、改善前、中、后數(shù)據(jù)項(xiàng)目改善前改善中改善后備注調(diào)查日期2014.11.172014.12.13-202015.1.14-1.30資料來(lái)源數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)收集調(diào)查總?cè)舜?42499

485數(shù)據(jù)50.4%67.4%70.5%合計(jì)9效果確認(rèn)效果確認(rèn)2、成果比較12月份整改中全院手衛(wèi)生暗訪情況：應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生499次，應(yīng)ICU、輸液室、急診科、B五東四個(gè)科室暗訪暴露，故剔除。剔除后應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生429次，實(shí)際執(zhí)行289次，執(zhí)行正確209次，手衛(wèi)生執(zhí)行率為67.4%，正確率為72.3%。1月份整改后暗訪：應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生485次，實(shí)際執(zhí)行342次，執(zhí)行正確274次，執(zhí)行率為70.5%，正確率為80.12%。8對(duì)策擬定對(duì)策實(shí)施與檢討2、成果比較手衛(wèi)生形式正確率比較手衛(wèi)生知識(shí)掌握程度比較8對(duì)策擬定對(duì)策實(shí)施與檢討2、成果比較各類(lèi)別人員除實(shí)習(xí)/進(jìn)修護(hù)士執(zhí)行率較改進(jìn)前有所降低外，其余人員均增長(zhǎng)明顯，尤其是醫(yī)生及護(hù)理員。除此類(lèi)操作外，余項(xiàng)目均有提高，下階段需注意改進(jìn)8對(duì)策擬定對(duì)策實(shí)施與檢討2、成果比較各科室經(jīng)整改后執(zhí)行率上升明顯，僅A八東稍有下降但保持在目標(biāo)值內(nèi)。9效果確認(rèn)效果確認(rèn)3、目標(biāo)達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率（執(zhí)行率）

=（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）/（目標(biāo)設(shè)定值-改善前數(shù)據(jù)）x100%=

（70.5%-50.41%）/（70%-50.41%）

x100%=102.6%達(dá)標(biāo)率（正確率）=

（80.12%-29%）/（65.35%-29%）

x100%=140.6%

進(jìn)步率（執(zhí)行率）=（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）/改善前數(shù)據(jù)x100%=（70.5%-50.41%）/50.41%x100%=39.9%進(jìn)步率（正確率）=

（80.12%-29%）/29%x100%=176.3%9效果確認(rèn)效果確認(rèn)（二）無(wú)形成果（附錄圖3）

注：由圈員

10人評(píng)分，每項(xiàng)每人最高10分，最低1分，總分為

100

分。

項(xiàng)目改善前改善后活動(dòng)成長(zhǎng)總分平均分總分平均分QCC手法運(yùn)用

453.01107.34.3團(tuán)隊(duì)精神755.01157.72.7專(zhuān)業(yè)知識(shí)825.51328.83.3溝通協(xié)調(diào)805.3956.31.0活動(dòng)信心724.8986.51.7責(zé)任榮譽(yù)865.71208.02.3其他

10標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化類(lèi)別：提升質(zhì)量名稱(chēng)：手衛(wèi)生監(jiān)控護(hù)士職責(zé)及要求編號(hào)主管部門(mén)院感科一、目的為加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員手