慢性充血性心力衰課件

慢性充血性心力衰竭定義：是指在靜脈回流正常的情況下，由各種心臟病引起的心排血量減少，不能滿足組織代謝的綜合征。通常伴有體循環(huán)或肺循環(huán)的被動充血，故又稱充血性心力衰竭。分為左心、右心、全心衰竭。左心衰(咳痰喘咯，暈慌疲乏，少尿傷腎，二亢羅音及舒奔)

譯：咳嗽咳痰憋喘咯血，頭暈心慌疲倦乏力，少尿腎損傷，P2亢進，肺部羅音和舒張期奔馬率

右心衰(惡心嘔吐腹脹納差，三水兩大喘三閉)

三水兩大：胸水腹水水腫肝大頸靜脈充盈

鑒別診斷(支喘二包肝硬化)

譯：支氣管哮喘，心包積液，縮窄性心包炎

治療：病因誘因要清除，休息限鹽有益處，卸負卸阻再強心。

卸負：利尿。卸阻ACEI等

急性左心衰治療(坐氧嗎利扎，擴強茶激他)

心力衰竭是任何原因引起的初始損傷（心肌梗死、炎癥、心臟負荷過重），引起心臟結(jié)構(gòu)（心臟重構(gòu)）和功能（功能下降）的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下（衰竭）。心力衰竭是一種進行性疾病，一旦起病，即使沒有新的心肌損害，臨床也處于穩(wěn)定階段，仍可不斷發(fā)展。心功能下降以后，激活體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，進一步加重心臟的負擔并引起心室重構(gòu)，又會導(dǎo)致心衰的加重，如此形成惡性循環(huán)。病因基本病因1心肌病變①原發(fā)性心肌損傷②繼發(fā)性心肌損傷2心臟負荷過重①壓力負荷過度②容量負荷過度③心臟舒張受限病因誘因1感染2心律失常3肺栓塞4勞力過度5妊娠和分娩6貧血與出血7其他病理生理——舒張性心衰1分子基礎(chǔ)2機制肌漿網(wǎng)對鈣的攝取發(fā)生障礙心室舒張順應(yīng)性降低和充盈障礙CHF的病理生理機制機體為保證重要器官的血流灌注↓神經(jīng)內(nèi)分泌機制進行代償↓

交感神經(jīng)首先激活↓

心臟釋放ANP↓

腎素、血管緊張素、醛固酮增加↓

VIP（血管加壓素）增加SNS、RAAS激活的效應(yīng)（早期）心率↑、心肌收縮力↑、泵血功能↑水、鈉潴留，靜脈收縮，血容量↑靜脈回流↑通過Frank-Starling機制維持心功能動脈收縮維持血壓和組織灌注SNS、RAAS激活的效應(yīng)（后期）血管阻力↑，心臟做功↑冠脈血流↓動脈收縮而組織缺氧組織血流分配和攝氧障礙靜脈收縮和液體潴留心臟前負荷↑NE和AngII直接損傷心肌NE、RAAS水平與死亡率正相關(guān)診斷國內(nèi)診斷標準隱性或無癥狀性心力衰竭癥狀性心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭收縮性或舒張性心力衰竭國外診斷標準心功能分級隱性或無癥狀性心力衰竭a.有器質(zhì)性心臟病史B.有原發(fā)病癥狀，但沒有心力衰竭的癥狀C.心電圖、心臟彩超、X線胸片：心房或心室擴大，心室肥厚，舒張或（和）收縮功能不全，左室射血分數(shù)<50%，但無肺淤血表現(xiàn)。癥狀性心力衰竭

有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀、體征左心衰右心衰全心衰舒張或收縮性心衰左心衰癥狀：容易疲乏，運動耐力降低，不同程度的呼吸困難，咳嗽，咳痰，咯血體征：心率增快，心尖部出現(xiàn)舒張期奔馬律，兩肺底或全肺出現(xiàn)干羅音（或）濕羅音輔助檢查：心臟擴大、心功能不全、肺淤血的表現(xiàn)右心衰竭癥狀：上腹部飽脹，肝區(qū)脹痛，食欲不振，惡心，嘔吐，黃疸，少尿，夜尿增多。體征：發(fā)紺，頸靜脈充盈或怒張，肝大壓痛，肝頸靜脈反流征陽性，全身水腫，胸腹腔積液，心包積液輔助檢查：右心或全心擴大，心功能不全全心衰左、右心力衰竭的癥狀同時存在收縮性和舒張性心力衰竭前者為最常見的心力衰竭，由于心排血量不足，射血分數(shù)降低，心臟收縮末期容量增大，心臟擴大，臨床表現(xiàn)典型。后者由于心室順應(yīng)性下降，心臟舒張功能障礙，左室舒張末壓增高，而射血分數(shù)正常，臨床癥狀不典型。國外診斷標準Framingham診斷標準1.主要標準

2.次要標準夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸踝部水腫頸靜脈怒張夜間咳嗽肺部羅音肝大心臟增大胸腔積液急性肺水腫肺活量比最大值降低1/3舒張期奔馬律心率>120次/分靜脈壓升高（>16cmH2O）勞力性呼吸困難肝頸靜脈反流征陽性

3.主要或次要標準

治療5天內(nèi)體重下降>4.5kg具備2項主要標準或1項主要標準2項次要標準

心功能分級（NYHA）Ⅰ級：日?；顒訜o心衰癥狀。Ⅱ級：日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀。Ⅲ級：低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀。Ⅳ級：休息時也出現(xiàn)心衰癥狀。治療病因治療一般治療藥物治療非藥物治療心衰伴隨疾病的治療難治性心衰的治療舒張性心衰的治療病因治療1.基礎(chǔ)病的治療

冠心?。嚎剐募∪毖?、血管重建術(shù)心瓣膜?。菏中g(shù)先天性心臟?。菏中g(shù)心肌炎，心肌病，高血壓、糖尿病、高血脂2.去除誘因

感染、心律失常、肺梗死、貧血、電解質(zhì)紊亂一般治療1.監(jiān)測體重：3天內(nèi)體重突然增加2kg以上，要考慮水鈉潴留的情況。2.調(diào)整生活方式：①限鈉：輕度心衰2-3g/d(1g鈉相當于NaCl2.5g)中重度心衰<2g/d應(yīng)用強效利尿劑患者，限鈉不必過嚴，避免發(fā)生低鈉血癥②限水：總液體1.5-2L為宜，重度心衰合并低鈉血癥者，應(yīng)嚴格限制水攝入量③飲食營養(yǎng)：低脂飲食，減重，戒煙戒酒，嚴重心衰伴明顯消瘦，應(yīng)給予營養(yǎng)支持，包括白蛋白④休息和運動：失代償期應(yīng)臥床休息，被動運動，預(yù)防深部血栓形成；穩(wěn)定慢性心衰，可每天多次步行，每次5-10分鐘，酌情逐漸延長⑤氧氣治療：僅用于治療急性心衰，無肺水腫的心衰患者，給氧可以導(dǎo)致血流動力學(xué)惡化藥物治療

隱性或無癥狀性心力衰竭（心功能Ⅰ級）使用ACEI卡托普利依那普利貝那普利福辛普利培哚普利西拉普利力諾普利心功能Ⅱ級伴輕度充血性心力衰竭1.ACEI2.利尿劑（a/b/c）a速尿20-40mgqd/bid雙克12.5-50mgqd/bid螺內(nèi)酯20-80mgqd/bid氨苯蝶啶25-50mgqd/bidb復(fù)方阿米洛利（武都力）1-2片qd/bidC吲達帕胺（壽比山）1.25-2.5mgqd/bid3.強心劑地高辛0.125-0.25mgqd心功能Ⅲ級伴較嚴重癥狀者1.2.3同上4.血管擴張劑硝酸異山梨酯（消心痛）5-10mgtid硝酸異山梨酯（異舒吉）2mg/h二硝酸異山梨酯（易順脈）5-10mgtid單硝酸異山梨酯（異樂定）20mgtid肼屈嗪25-75mgtid心功能Ⅳ級、心衰癥狀明顯加重、難治性心衰1.西地蘭0.2-0.4mg50%GS20ml靜推qd/bid2.速尿20-80mg靜推qd/bid3.硝酸甘油5-10mg5%GS250m