人源性細(xì)胞存儲(chǔ)服務(wù)健康評(píng)估信息采集表、細(xì)胞存儲(chǔ)證書(shū)基本信息

（資料性）表A1.健康評(píng)估信息采集表健康評(píng)估信息采集表客戶編碼客戶信息姓名年齡/出生日期國(guó)家民族聯(lián)系電話有效證件類型有效證件號(hào)碼聯(lián)系郵箱聯(lián)系地址法定監(jiān)護(hù)人信息（如適用）與客戶的關(guān)系姓名年齡出生日期國(guó)家民族聯(lián)系電話有效證件類型有效證件號(hào)碼聯(lián)系郵箱聯(lián)系地址健康征詢表家族病史□無(wú)□有，列舉：既往病史□無(wú)□有，列舉：遺傳病史□無(wú)□有，列舉：藥物史□無(wú)□有，列舉：現(xiàn)病史□無(wú)□有，列舉：藥物過(guò)敏史□無(wú)□有，列舉：手術(shù)史□無(wú)□有，列舉：孕育史（女性填寫）預(yù)防接種史（包括暴露史的預(yù)防接種）您現(xiàn)在是否處于月經(jīng)期及前后三天？是否已懷孕？是否在過(guò)去一年內(nèi)分娩或六個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)？（女性填寫）□是□否在過(guò)去24小時(shí)內(nèi)是否曾經(jīng)注射類毒素、滅活或基因工程技術(shù)制成的疫苗？□是□否在過(guò)去3天內(nèi)是否曾接受任何口腔護(hù)理（包括洗牙等）？□是□否在過(guò)去15天內(nèi)是否接受拔牙或其他小手術(shù)？□是□否近2年內(nèi)是否患有急性風(fēng)濕熱？□是□否在過(guò)去5天內(nèi)是否服用阿司匹林或含阿司匹林的藥物？□是□否是否曾濫服藥物或注射毒品？□是□否在過(guò)去一年內(nèi)是否接受良性腫瘤手術(shù)治療？□是□否在過(guò)去1周內(nèi)您是否有發(fā)熱、頭痛或腹瀉？是否曾上呼吸道感染、急性腸胃炎、傷口感染、活動(dòng)性或進(jìn)展性眼科疾病等？□是□否在過(guò)去4周內(nèi)是否曾接觸傳染病患者，如：水痘、麻疹、肺結(jié)核等？是否曾有急性泌尿道感染？□是□否在過(guò)去1年內(nèi)是否曾紋身、穿耳或曾被使用過(guò)的針刺傷等？□是□否在過(guò)去1年內(nèi)是否曾意外接觸血液或血液污染的儀器？□是□否是否曾感染寄生蟲(chóng)?。ㄈ纾夯紫x(chóng)病、蟯蟲(chóng)病等）？□是□否近1年內(nèi)是否曾接受外科手術(shù)？或接受輸血治療？□是□否在過(guò)去4周內(nèi)是否接受生物制品治療、細(xì)胞基因藥物治療以及抗生素及免疫血清治療？□是□否在過(guò)去1年內(nèi)是否輸注過(guò)全血及血液成分？□是□否是否曾在傳染病區(qū)（如鼠疫、霍亂、黃熱病、瘧疾等）居住或工作過(guò)？□是□否是否一年內(nèi)與易感經(jīng)血傳播疾病高風(fēng)險(xiǎn)者發(fā)生性行為？□是□否是否同期有多個(gè)性伙伴？□是□否健康檢查身高體重心率血壓收縮壓mmHg舒張壓mmHg胸部CT檢查（）正常（）異常心電圖（）正常（）異常肝、膽、胰、脾、腎的超聲檢查（）正常（）異常篩查檢測(cè)血型（）A（）B（）0（）ABRH（D）（）+（）-血常規(guī)Hb（血紅蛋白）g/L；WBC（白細(xì)胞）×109L；PLT（血小板）×109/L血脂血糖ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）（）正常（）異常AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）（）正常（）異常腎功能（）正常（）異常HBs-Ag（乙肝表面抗原）（）+（）-HBV-DNA（乙肝病毒DNA）（）+（）-HBc-Ab（乙肝核心抗體）（）+（）-HCV-Ab（丙肝抗體）（）+（）-Anti-HIV（艾滋病抗體）（）+（）-CMV-IgM（巨細(xì)胞病毒IgM抗體）（）+（）-CMV-IgG（巨細(xì)胞病毒IgG抗體）（）+（）-HTLV-Ⅰ/Ⅱ（人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒）（）+（）-梅毒螺旋體（血清學(xué)檢驗(yàn)）（）+（）-HHV-6/7（人皰疹病毒）（）+（）-HCV-RNA（丙肝病毒RNA）（）+（）-HPV（人乳頭瘤病毒）（）+（）-填表人填表日期復(fù)核人客戶簽字備注（資料性）表B1.細(xì)胞存儲(chǔ)證基本信息服務(wù)協(xié)議編碼客戶信息姓名年齡/出生日期國(guó)家民族聯(lián)系電話有效證件類型有效證件號(hào)碼聯(lián)系郵箱聯(lián)系地址法定監(jiān)護(hù)人信息（如適用）與客戶的關(guān)系姓名年齡出生日期國(guó)家民族聯(lián)系電話有效證件類型有效證件號(hào)碼聯(lián)系郵箱聯(lián)系地址存儲(chǔ)細(xì)