《腫瘤患者營養(yǎng)支持指南》要點

《腫瘤患者營養(yǎng)支持指南》要點腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率相當(dāng)高，營養(yǎng)不良不僅影響腫瘤治療的臨床決策，還會增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，降低患者的生活質(zhì)量，影響患者的臨床結(jié)局。腫瘤患者的營養(yǎng)支持已成為腫瘤多學(xué)科綜合治療的重要組成部分。合理、有效地提供營養(yǎng)支持對改善腫瘤患者的預(yù)后及生活質(zhì)量具有積極作用。指南制定方法學(xué)相關(guān)名詞定義腫瘤患者：診斷為惡性腫瘤，正在或等待接受根治、對癥或姑息治療的患者。腫瘤幸存者：曾患惡性腫瘤但已治愈的患者。癌性惡病質(zhì)：由多種因素導(dǎo)致的腫瘤患者機體骨骼肌進行性丟失，伴或不伴脂肪含量的下降，這種丟失往往不能通過傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持得到完全糾正，并且可以進一步導(dǎo)致多器官功能障礙的臨床綜合征。營養(yǎng)不良：能量、蛋白質(zhì)和（或）其他營養(yǎng)素缺乏、過?；蚴Ш鈱?dǎo)致對人體的形態(tài)（體形、體格大小和機體組成、機體功能和臨床結(jié)局產(chǎn)生可以觀察到的不良影響的一種狀態(tài)。營養(yǎng)不足：由于能量或蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或吸收障礙，造成特異性營養(yǎng)素缺乏或失衡，或由于疾病、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)消耗增加，從而產(chǎn)生的營養(yǎng)素缺乏。營養(yǎng)風(fēng)險：是指現(xiàn)存或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者不利臨床結(jié)局的風(fēng)險。營養(yǎng)篩查：醫(yī)務(wù)人員利用快速、簡便的方法了解患者營養(yǎng)狀況，決定是否需要制定營養(yǎng)支持計劃。營養(yǎng)評定：營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)、代謝狀況及機體功能等進行全面檢查和評估，考慮適應(yīng)證和可能的不良反應(yīng)，以制定營養(yǎng)支持計劃。營養(yǎng)支持：又稱“營養(yǎng)支持療法”，是指經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑為患者提供適宜的營養(yǎng)底物，其目的是使人體獲得足夠營養(yǎng)素以保持新陳代謝正常進行抵抗疾病侵襲進而改善患者的臨床結(jié)局使其受益。營養(yǎng)支持的含義包括補充、支持和治療三部分，提供的方式包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)兩種途徑。腸外營養(yǎng)（PN：經(jīng)靜脈途徑為無法經(jīng)消化道攝取或經(jīng)消化道攝取營養(yǎng)物質(zhì)不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸脂肪碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)及微量元素等營養(yǎng)素，以促進合成代謝、抑制分解代謝，維持機體組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN：經(jīng)消化道提供營養(yǎng)素。EN制劑按氮源分為整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根據(jù)給予方式分為口服和管飼。補充性腸外營養(yǎng)：EN不足時，部分能量和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素由PN進行補充的混合營養(yǎng)支持方式?？诜I養(yǎng)補充（ONS：是以增加口服營養(yǎng)攝入為目的，將能夠提供多種宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素的營養(yǎng)液體、半固體或粉劑的制劑加入飲品和食物中經(jīng)口服用。藥理營養(yǎng)：添加-3多不飽和脂肪酸（A、精氨酸、谷氨酰胺等一些具有特殊藥理作用的營養(yǎng)物質(zhì)，使?fàn)I養(yǎng)支持的目的不僅是提供機體所需能量及蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素，還包括對機體發(fā)揮特殊的藥理作用。免疫營養(yǎng)：添加A用的營養(yǎng)物質(zhì)，使?fàn)I養(yǎng)支持的目的不僅是提供機體所需能量及蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素，還包括調(diào)節(jié)機體的免疫功能。免疫營養(yǎng)是藥理營養(yǎng)的一種。腫瘤患者營養(yǎng)不良及代謝變化營養(yǎng)不良及機體消耗是腫瘤患者常見的致死因素，直接影響腫瘤的效果，增加并發(fā)癥發(fā)生率，降低生存質(zhì)量，甚至影響預(yù)后。營養(yǎng)素攝入不足是腫瘤患者營養(yǎng)不良的主要原因，而厭食則是腫瘤患者營養(yǎng)素攝入不足的主要原因。癌性惡病質(zhì)的發(fā)病機制尚未完全明確。癌性惡病質(zhì)可分為惡病質(zhì)前期、惡病質(zhì)期與頑固性惡病質(zhì)期。腫瘤患者營養(yǎng)支持價值腫瘤患者的營養(yǎng)支持已成為腫瘤多學(xué)科綜合治療的重要組成部分。合理、有效地提供營養(yǎng)支持對大部分營養(yǎng)不良腫瘤患者具有積極意義。營養(yǎng)支持的目的是給機體提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)底物，減輕代謝紊亂和骨骼肌消耗，改善機體生理及免疫功能緩解疲勞厭食等癥狀降低促炎細(xì)胞因子水平，改善機體活力，降低治療中斷的風(fēng)險，并幫助患者安全度過治療階段，減少或避免由治療引起的副作用，改善癥狀，提高生存質(zhì)量。營養(yǎng)支持的內(nèi)容包括：飲食指導(dǎo)、改善攝食、ＯＮＳ及人工營養(yǎng)支持。推薦意見一、腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)評定問題：腫瘤患者如何進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)評定？推薦1：腫瘤患者一經(jīng)確診，即應(yīng)進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)評定，包括飲食調(diào)查、體重丟失量、體檢、人體測量及實驗室檢查。營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)評定在腫瘤患者治療過程中應(yīng)多次進行（證據(jù)級別：低；強烈推薦。推薦a：營養(yǎng)風(fēng)險篩查200（nrs-2002養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）和營養(yǎng)不良篩查工具（MS）是常用的腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具（；強烈推薦。推薦2b：腫瘤患者常用的營養(yǎng)評定方法有體重變化、體重指數(shù)、主（SGA、（PA營（MNA）等（證據(jù)級別：中；強烈推薦。推薦：骨骼肌含量是評價腫瘤患者營養(yǎng)不良及癌性惡病質(zhì)的有效指標(biāo)，與腫瘤患者生存時間和預(yù)后相關(guān)（證據(jù)級別：低；強烈推薦。證據(jù)及評價：二、腫瘤患者對能量和營養(yǎng)底物的需求問題：如何確定腫瘤患者能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量？腫瘤患者營養(yǎng)底物如何選擇？推薦3：腫瘤患者的能量目標(biāo)需要量推薦按照間接測熱法實際測量機體靜息能量消耗值提供，無條件測定時可按照～3l提供（證據(jù)級別：中；強烈推薦。證據(jù)及評價：推薦4：腫瘤患者的蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量為中；強烈推薦。證據(jù)及評價：推薦5：提高腫瘤患者膳食和營養(yǎng)支持配方中脂肪供能的比例，增加膳食能量密度（證據(jù)級別：低；有條件推薦。證據(jù)及評價：推薦6：補充生理需要量的維生素及微量元素，避免機體維生素及微量元素缺乏（證據(jù)級別：低；強烈推薦。證據(jù)及評價：三、腫瘤患者的營養(yǎng)支持方式及實施問題：腫瘤患者如何選擇營養(yǎng)支持方式？推薦7：可經(jīng)口進食腫瘤患者的營養(yǎng)支持應(yīng)首選強化營養(yǎng)咨詢；當(dāng)強化營養(yǎng)咨詢使經(jīng)口進食改善但仍無法滿足機體的營養(yǎng)需求時，則給予ONS（證據(jù)級別：中；強烈推薦。推薦8：無法經(jīng)口進食或ONS無法滿足機體的營養(yǎng)需求時，應(yīng)及時給予人工營養(yǎng)（證據(jù)級別：中；強烈推薦。推薦9：腫瘤患者實施人工營養(yǎng)應(yīng)首選N當(dāng)無法實施或不能滿足機體的營養(yǎng)需求或希望在短時間內(nèi)改善患者營養(yǎng)狀況時，則給予PN（證據(jù)級別：中；強烈推薦。證據(jù)及評價：推薦1：無法經(jīng)口進食或ONS無法滿足機體營養(yǎng)需求時腫瘤患者首選經(jīng)鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)；如預(yù)計喂養(yǎng)時間＞4周，建議使用胃或空腸造瘺置管（證據(jù)級別：低；有條件推薦。證據(jù)及評價：推薦11：長期或重度營養(yǎng)不良的腫瘤患者在實施人工喂養(yǎng)的初期，EN或應(yīng)從小劑量開始緩慢增加同時采取有效措施防止再喂養(yǎng)綜合（證據(jù)級別：低；強烈推薦。證據(jù)及評價：推薦2：病情穩(wěn)定的腫瘤患者在有條件的情況下可考慮實施家庭營養(yǎng)支持來滿足機體的營養(yǎng)需求（證據(jù)級別：低；有條件推薦。證據(jù)及評價：四、腫瘤患者的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持問題：哪些腫瘤患者圍手術(shù)期需要營養(yǎng)支持？推薦1：中重度營養(yǎng)不良腫瘤患者可從圍手術(shù)期營養(yǎng)支持中獲（證據(jù)級別：中；強烈推薦。推薦14：預(yù)期圍手術(shù)期無法經(jīng)口進食或攝入的能量和蛋白質(zhì)＜6％目標(biāo)需要量超過的腫瘤患者應(yīng)接受營養(yǎng)支（證據(jù)級別中強烈推薦。證據(jù)及評價：問題：腫瘤患者圍手術(shù)期如何實施營養(yǎng)支持？推薦1：無論是行根治還是行姑息手術(shù)的腫瘤患者均應(yīng)按照加速康復(fù)（ＥＲＡＳ）原則和流程實施圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持（證據(jù)級別：高；強烈推薦。證據(jù)及評價：推薦6：圍手術(shù)期接受營養(yǎng)支持的營養(yǎng)不良腫瘤患者出院后應(yīng)繼續(xù)接受適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持（證據(jù)級別：中；強烈推薦。證據(jù)及評價：推薦1：含精氨酸、A、谷氨酰胺、核苷酸等免疫調(diào)節(jié)成分的免疫增強型制劑對頭頸部及上消化道腫瘤手術(shù)患者有益（證據(jù)級別：中；有條件推薦。證據(jù)及評價：五、接受化療的腫瘤患者的營養(yǎng)支持問題：化療與營養(yǎng)狀況之間的相互影響如何？推薦1：不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者營養(yǎng)攝入障礙，引起營養(yǎng)不良（證據(jù)級別：中；強烈推薦。推薦1：患者的營養(yǎng)狀況會影響化療藥物的分布代謝營養(yǎng)不良將增加化療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，并影響腫瘤對化療的反應(yīng)（證據(jù)級別：中；強烈推薦。證據(jù)及評價：問題：接受化療的腫瘤患者是否需要營養(yǎng)支持？推薦2：化療期間應(yīng)保證機體充足的營養(yǎng)供應(yīng)對于治療前已存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險的患者，以及治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、無法正常進食或進食量明顯減少的患者應(yīng)及時給予營養(yǎng)支（證據(jù)級別中強烈推薦。推薦1：接受高劑量化療、造血干細(xì)胞及外周干細(xì)胞移植（HSCT）的患者需保證充分的營養(yǎng)攝入，經(jīng)口攝入不足的患者應(yīng)進行積極的人工營養(yǎng)支持（證據(jù)級別：極低；強烈推薦。證據(jù)及評價：問題：接受化療的腫瘤患者如何選擇合理的營養(yǎng)支持方式？推薦22：吞咽及胃腸道功能正常的患者建議選擇ONS，進食障礙但胃腸道功能正?；蚩赡褪艿幕颊呓ㄗh選擇管飼；腸道功能障礙、EN無法施行或無法提供能量與蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量時應(yīng)選擇補充性PN或PN（證據(jù)級別：低；強烈推薦。證據(jù)及評價：六、接受放療的腫瘤患者的營養(yǎng)支持問題：哪些接受放療的腫瘤患者需要營養(yǎng)支持？推薦3：營養(yǎng)狀況良好的放療患者不推薦常規(guī)接受營養(yǎng)支持。存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險的腫瘤患者在接受放療時需要進行營養(yǎng)支持（證據(jù)級別：中；強烈推薦。推薦2：放療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)無法正常進食或進食量明顯減少的患者應(yīng)及時給予充足的營養(yǎng)攝入，以避免營養(yǎng)狀態(tài)惡化和放療中斷（證據(jù)級別：中；強烈推薦。證據(jù)及評價：問題：接受放療的腫瘤患者如何進行合理的營養(yǎng)干預(yù)？推薦2：放療期間需要通過個體化的營養(yǎng)咨詢確保充足的營養(yǎng)攝入以避免營養(yǎng)狀態(tài)惡化和放療中斷（證據(jù)級別：中；強烈推薦。推薦26：ONS是放療患者的首選方式，對放療引起的重度黏膜炎或頭頸喉部腫瘤伴吞咽困難的患者或能量、蛋白質(zhì)攝入不足的患者建議早期行管飼營養(yǎng)支持（證據(jù)級別：低；強烈推薦。推薦2：出現(xiàn)嚴(yán)重放射性腸炎和營養(yǎng)吸收不良N無法實施或滿足機體需求時應(yīng)及時行ＰＮ（證據(jù)級別：中；強烈推薦。證據(jù)及評價：七、晚期腫瘤患者的營養(yǎng)支持問題：晚期腫瘤患者是否需要營養(yǎng)支持？如何實施？推薦28：晚期腫瘤患者是否需要營養(yǎng)支持應(yīng)綜合考慮腫瘤預(yù)后、患者預(yù)期生存時間和生活質(zhì)量、營養(yǎng)支持的潛在效果及患者和家屬的意愿（證據(jù)級別：低；有條件推薦。證據(jù)及評價：八、藥物和藥理營養(yǎng)素的作用問題：是否應(yīng)用藥物治療腫瘤患者的厭食和早飽？推薦29：可短時間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或孕激素改善腫瘤患者的厭食，可應(yīng)用促胃腸動力藥物改善腫瘤患者的早飽，但必須考慮可能的不良反應(yīng)（證據(jù)級別：中；有條件推薦。證據(jù)及評價：問題：腫瘤患者營養(yǎng)支持是否需要添加特殊藥理營養(yǎng)素？推薦30：沒有足夠證據(jù)支持腫瘤患者在放化療期間可通過補充谷氨酰胺獲益，暫不推薦常規(guī)應(yīng)用谷氨酰胺也不推薦高劑量化療及HSCT患者接受谷氨酰胺治（證據(jù)級別：低；有條件推薦。推薦1：化療期間是否補充抗氧化劑需權(quán)衡其對正常組織及腫瘤的影響，其效果受腫瘤類型、化療藥物種類、抗氧化劑種類等因素影響，需慎重選擇（證據(jù)級別：低；有條件推薦。推薦a：不推薦常規(guī)補充。薦：伴間A能減少體重丟失、保持瘦體重、改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)（證據(jù)級別：低；有條件推薦。推薦3c：圍手術(shù)期需要ＰＮ的腫瘤患者，可通過添加A改善術(shù)后短期結(jié)局（證據(jù)級別：中；有條件推薦。推薦33：放療患者可從富含A、谷氨酰胺的高蛋白、高脂肪和低碳水化合物ＥＮ制劑中獲益