SAPHO綜合征教學(xué)課件

SAPHO綜合癥

(synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteomyelitissyndrome)1SAPHO綜合癥

(synovitis-acne-pustuSAPHO綜合癥罕見，發(fā)病率1/10000臨床定義為由滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚、骨炎組成的綜合征，是一種少見的累及皮膚和骨關(guān)節(jié)的慢性無菌性炎癥。（1987年）此前多達(dá)50個(gè)名稱，目前多數(shù)學(xué)者贊同此名稱，但也有一些人認(rèn)為是慢性復(fù)發(fā)性多發(fā)性骨髓炎的一種獨(dú)立疾病。本病RA因子（-），骶髂關(guān)節(jié)炎和韌帶附著點(diǎn)發(fā)生率較高，HLA-B27陽性率較高，故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是自身免疫性疾病。西歐和日本較多。2.SAPHO綜合癥罕見，發(fā)病率1/100002.好發(fā)于成人，40-60y伴發(fā)皮膚和骨關(guān)節(jié)改變通常同時(shí)發(fā)生,也可不平行有些患者的皮膚病變早于骨病變或晚于骨病變2～3年,甚至二者相差20年。部分患者皮膚改變不明顯，僅有骨關(guān)節(jié)改變時(shí)，很少有醫(yī)生考慮此病，為此病診斷難點(diǎn)3.好發(fā)于成人，40-60y3.骨關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)包括無菌性骨炎和滑膜炎，其中以胸骨、第1肋骨和鎖骨內(nèi)段骨硬化肥厚多見，具有診斷特征性；主訴為前上胸壁及鎖骨部位對稱性腫痛，活動受限，長期病程可導(dǎo)致鎖骨和肋骨肥厚，甚至融合壓迫臨近血管、神經(jīng)，引起上胸壁及上肢疼痛和水腫，即“胸出口綜合癥”。4.骨關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)4.骨損害發(fā)生的部位與年齡有關(guān)；成人主要發(fā)生在胸鎖肋關(guān)節(jié)，其次是脊柱、骨盆、長骨、扁骨。兒童最易累及下肢長骨干骺端,其次是前上胸壁、脊柱；表現(xiàn)多為慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎(CRMO)另約1/3患者有骶髂關(guān)節(jié)炎，一般為單側(cè)性脊柱中頸胸腰骶均可受累，以胸椎多見，其次是腰椎、頸椎，亦可侵犯下頜骨等5.骨損害發(fā)生的部位與年齡有關(guān)；5.6.6.Watts等將胸鎖肋關(guān)節(jié)部位病變分為三期；病變初期：局限于肋鎖韌帶骨化或附著點(diǎn)處骨密度增加,CT可見軟組織腫塊,伴有新生骨形成。第二期,病變累及胸鎖關(guān)節(jié),X線可見關(guān)節(jié)面不規(guī)則破壞,關(guān)節(jié)旁骨質(zhì)硬化,第一肋軟骨硬化。第三期,連續(xù)的骨硬化、骨質(zhì)增生累及鎖骨內(nèi)側(cè)段、胸骨及上肋骨,附近關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎。7.Watts等將胸鎖肋關(guān)節(jié)部位病變分為三期；7.皮膚病變表現(xiàn)具有診斷提示性和特征性；缺如時(shí)若其他證據(jù)確鑿也可診斷；但如只有皮膚病變和關(guān)節(jié)滑膜炎時(shí)需謹(jǐn)慎鑒別。表現(xiàn)為膿皰瘡和痤瘡，主要為手足掌對稱性膿皰疹和或面部和胸前痤瘡和重度痤瘡,膿皰性牛皮癬、聚合性痤瘡等。掌跖部膿皰病以女性多見，嚴(yán)重的痤瘡以男性多見。8.皮膚病變表現(xiàn)具有診斷提示性和特征性；缺如時(shí)若其他證據(jù)確鑿也可9.9.10.10.實(shí)驗(yàn)室檢查無特殊血沉、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、堿性磷酸酶、免疫球蛋白可輕、中度升高——炎癥反應(yīng)RF、抗核抗體(-)；HLA-B27（+）30%血和皮膚病變處細(xì)菌培養(yǎng)多數(shù)為(-)，少數(shù)有痤瘡丙酸桿菌11.實(shí)驗(yàn)室檢查無特殊11.病理無特異；骨和皮膚非特異性炎癥急性期：骨活檢以骨髓水腫為主要特征，伴有大量多核中性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞，并有顯著骨膜炎；慢性期：以骨質(zhì)硬化、纖維化為主要特征皮膚活檢以假性膿腫為特征,細(xì)菌培養(yǎng)陰性

12.病理無特異；骨和皮膚非特異性炎癥12.13.13.影像學(xué)表現(xiàn)——X線片特征性的X線表現(xiàn)包括鎖骨與胸骨部位骨肥厚、胸鎖關(guān)節(jié)骨性連接、肋鎖區(qū)骨化對骨骼細(xì)節(jié)及其他并發(fā)癥顯示欠佳14.影像學(xué)表現(xiàn)——X線片特征性的X線表現(xiàn)包括鎖骨與胸骨部位骨病例215.病例215.影像學(xué)表現(xiàn)——CTCT較X線能更早期和更精確的顯示一些病變的范圍和潛在的并發(fā)癥(如胸廓入口綜合征，鎖骨下靜脈阻塞，上腔靜脈綜合征等)，甚至增強(qiáng)后CT可以顯示一些軟組織腫塊的情況16.影像學(xué)表現(xiàn)——CTCT較X線能更早期和更精確的顯示一些17.17.18.18.19.19.影像學(xué)表現(xiàn)——MRI清楚顯示多灶性骨質(zhì)破壞區(qū)、骨髓水腫、關(guān)節(jié)滑膜炎以及周圍軟組織情況可發(fā)現(xiàn)早期胸肋鎖骨肥厚和軟組織增厚，提供更多骨骼改變細(xì)節(jié)骨炎——T2fs高信號，明顯強(qiáng)化，提示骨髓水腫骨侵蝕/破壞——T1易于觀察但是由于檢查部位局限，難以整體觀察全身骨骼情況，而且由于疾病早期可無明顯的CT、MRI改變，對骨骼系統(tǒng)疾病診斷有局限性20.影像學(xué)表現(xiàn)——MRI清楚顯示多灶性骨質(zhì)破壞區(qū)、骨髓水腫、關(guān)節(jié)T1T2STIR21.T1T2STI影像學(xué)表現(xiàn)——放射性核素骨顯像對骨病變非常敏感，顯示骨內(nèi)異常代謝，可先于臨床癥狀及放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病變示蹤劑在胸肋鎖區(qū)蓄積成“牛角狀”的外形——高度特異性表現(xiàn)但因?qū)Ρ静≌J(rèn)識不足，很多患者行99mTc－MDP全身骨掃描后被認(rèn)為是骨腫瘤、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、骨感染等22.影像學(xué)表現(xiàn)——放射性核素骨顯像對骨病變非常敏感，顯示骨內(nèi)異常23.23.影像學(xué)表現(xiàn)——顯示全身各組織/器官代謝性異常病灶，還能通過標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）鑒別炎癥反應(yīng)與惡性腫瘤；并結(jié)合CT形態(tài)學(xué)顯像?？梢詼p少不必要的活檢和錯(cuò)誤的治療24.影像學(xué)表現(xiàn)——24.25.25.26.26.27.27.28.28.29.29.診斷標(biāo)準(zhǔn)1994年Kahn等提出無菌性滑膜炎，骨肥厚或骨炎+（1）特征性膿皰疹或痤瘡，（2）累及中軸骨或外周骨（特別是前胸壁、椎體、骶髂關(guān)節(jié)），有或無特征性皮膚病變；（3）累及中軸骨或外周骨（特別是兒童多個(gè)長骨干骺端），有或無特征性皮膚病變；任一條，并且排除化膿性骨髓炎、感染性胸壁關(guān)節(jié)炎、彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥、維A酸治療相關(guān)的骨病即可診斷30.診斷標(biāo)準(zhǔn)30.還有Benhamou等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)包：①有骨關(guān)節(jié)病變的重癥痤瘡;②有骨關(guān)節(jié)病變的掌跖膿皰病;③伴或不伴皮膚病的骨肥厚;④慢性復(fù)發(fā)性多病灶性骨髓炎。排除標(biāo)準(zhǔn):化膿性骨髓炎、感染性胸壁關(guān)節(jié)炎、感染性掌跖膿皰病、掌跖皮膚角化病、彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥、維A酸治療相關(guān)的骨關(guān)節(jié)病。具備4條診斷標(biāo)準(zhǔn)中的1條且滿足排除標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷

31.還有Benhamou等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)包：31.鑒別診斷根據(jù)癥狀、體征典型滑膜炎痤瘡、膿皰病骨肥厚、骨髓炎等表現(xiàn)，本病不難診斷；需鑒別的疾病如下：慢性低毒力感染及骨感染性疾病彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥(DISH)其他血清陰性脊椎關(guān)節(jié)病：銀屑病性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎正常肋軟骨鈣化部分病例還應(yīng)與畸形性骨炎、纖維結(jié)構(gòu)不良、肥大性骨關(guān)節(jié)病、鎖骨致密性骨炎、骨腫瘤、胸肋骨性關(guān)節(jié)炎等鑒別。32.鑒別診斷根據(jù)癥狀、體征典型滑膜炎痤瘡、膿皰病骨肥厚、骨髓炎等33.33.骨感染性疾?。撼Ｓ兴拦?、骨內(nèi)和軟組織膿腫形成，無對稱分布及皮膚改變DISH：脊柱病變與其相似，但其椎體及椎肋關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)無破壞；無明顯椎間隙變窄,無椎體楔形變；不累及關(guān)節(jié)；正常肋軟骨鈣化：邊緣光滑,胸肋關(guān)節(jié)間隙一般存在,鄰近胸骨、鎖骨無異常。34.骨感染性疾病：常有死骨、骨內(nèi)和軟組織膿腫形成，無對稱分布及皮發(fā)病原因——不明確感染？痤瘡丙酸桿菌——自身非特異性的T細(xì)胞免疫反應(yīng)異常激活——非特異性的炎性損傷。短小棒狀桿菌感染免疫介導(dǎo)？—炎性細(xì)胞因子TNFα可能與本病的發(fā)生及癥狀的持續(xù)有關(guān),有研究在患者下頜骨病灶中發(fā)現(xiàn)TNFα高表達(dá),并且TNFα拮抗劑治療有效,為該觀點(diǎn)提供了依據(jù)。遺傳？—其易感基因被定位于18號染色體的“cmo(chronicmultifocalosteomyelitis)”基因座Gilles將以上相關(guān)學(xué)說進(jìn)行整理，形成SAPHO綜合征發(fā)病假說:患者存在遺傳決定的對抗細(xì)菌防御機(jī)制的免疫缺陷，條件致病菌(P．a(chǎn)cnes)利用此缺陷，出現(xiàn)病態(tài)的自體放大的炎性反應(yīng)，

并可能伴有對自體免疫復(fù)合物的炎性反應(yīng)，

表現(xiàn)為“反應(yīng)性骨炎(reactiveosteitis)”。35.發(fā)病原因——不明確感染？Gilles將以上相關(guān)學(xué)說進(jìn)行整理治療由于本病相對良性的病程以及其病因不明，因此目前的治療以對癥治療為主；針對皮膚改變的治療和針對骨、關(guān)節(jié)改變的治療應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。36.治療由于本病相對良性的病程以及其病因不明，因此目前的治療以對用藥藥物治療包括非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素、維A酸類藥物、磺胺類藥物，用于減輕臨床癥狀，預(yù)后良好；免疫抑制劑、二磷酸鹽類鈣代謝調(diào)節(jié)劑等，以柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤最為常用?？筎NF-α僅生物制劑英夫利昔單抗(inflixi．mab)和依那西普(etaner-cept)，能夠阻滯TNF-α的生物學(xué)作用。對一些關(guān)節(jié)損害比較嚴(yán)重并出現(xiàn)功能障礙的患者可采取手術(shù)治療，最大程度緩解患。37.用藥藥物治療包括非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素、維預(yù)后本病發(fā)展緩慢，Maugars等隨訪19例sAPHO平均12.3年，18例病人感覺尚可。本病預(yù)后良好。Hayem等對120例SAPHO綜合征患者5年以上的隨診，表明本病進(jìn)展緩慢，無明顯的致