冠心病的康復-課件

第十二章冠心病的康復1ppt課件冠心病康復是指綜合采用主動積極的身體、心理、行為和社會活動的訓練與再訓練，幫助患者緩解癥狀，改善心血管功能，在生理、心理、社會、職業(yè)和娛樂等方面達到理想狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。同時強調(diào)積極干預冠心病危險因素，阻止或延緩疾病的發(fā)展過程，減輕殘疾和減少再次發(fā)作的危險。2ppt課件第一節(jié)冠心病的臨床診治基礎

3ppt課件一、臨床基礎1．病理

冠心病的病理基礎是冠狀動脈壁的脂質(zhì)沉積，導致血管壁脂質(zhì)斑塊或粥樣硬化形成，逐步形成血管狹窄乃至閉塞。血栓形成和粥樣斑塊的脫落可以造成突然的血管閉塞和心肌壞死。有時血管痙攣也可導致血管全部閉塞，導致嚴重心肌缺血甚至壞死。4ppt課件2．病理生理

冠心病病理生理的核心是心肌耗氧和心肌供氧(供血)之間的平衡關系。冠狀動脈狹窄后機體有多種代償途徑，包括：①增加灌注壓②擴張血管③側支循環(huán)形成5ppt課件3．流行病學一些前瞻l(fā)生大規(guī)模流行病學研究結果顯示，20世紀90年代開始，我國人群冠心病病死率呈上升趨勢。中國人群低血清膽固醇、低體重指數(shù)的優(yōu)勢已逐漸喪失，而高吸煙率和高血壓的高發(fā)病率，對心血管病的發(fā)病起著更大作用。6ppt課件二、診斷標準(一)急性心肌梗死1．臨床表現(xiàn)最常見的癥狀是劇烈胸痛，通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、頜部、背部或肩部放散。有時疼痛部位不典型，可在上腹部、頸部、下頜等部位。疼痛常持續(xù)20分鐘以上，通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感，常伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等。女性常表現(xiàn)為不典型胸痛，而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。要與急性肺動脈栓塞、急性主動脈夾層、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鑒別。7ppt課件2．診斷標準AMI的診斷必須至少具備下列3條標準中的2條：(1)缺血性胸痛的臨床病史。(2)心電圖動態(tài)演變，ST段抬高對診斷AMI的特異性為9l％，敏感性為46％。(3)心肌壞死的血清心肌標志物濃度的動態(tài)改變。8ppt課件AMI的血清心肌標志物及其檢測時間9ppt課件(二)急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(acuteeoronarvsyndrome，ACS)是包括不穩(wěn)定性心絞痛、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一組病癥。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和心電圖可將ACS患者分為sT段抬高和sT段不抬高兩種類型。10ppt課件(三)心絞痛1．定義心絞痛(anginapectoris)是一種以發(fā)生于胸痛、頜部、肩部、背部或手臂的不適感為特征的臨床癥狀。2．臨床表現(xiàn)

典型心絞痛因勞力或情緒激動而加重，持續(xù)約數(shù)分鐘。轉瞬即逝的不適感或持續(xù)數(shù)小時的鈍痛感一般不是心絞痛。心絞痛的部位多在胸骨后，放射到頸部、頜部、上腹部或手臂者并不少見。心絞痛常由于勞力或情緒激動而加重，經(jīng)休息而減輕，舍下含服硝酸甘油?？稍?0秒至數(shù)分鐘內(nèi)緩解心絞痛。11ppt課件3．分型分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛可分為三種類型：靜息性心絞痛、新近發(fā)作性心絞痛和惡化性心絞痛。(1)靜息性心絞痛心絞痛發(fā)作于休息時，新近一周持續(xù)時間大于20分鐘。(2)新近發(fā)作性心絞痛首發(fā)癥狀后兩個月內(nèi)出現(xiàn)的心絞痛，嚴重度至少在ccscⅢ級以上。(3)惡化性心絞痛原先診斷的心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁，持續(xù)時問延長，或發(fā)作閾值降低，例如在首發(fā)癥狀后兩個月內(nèi)心絞痛的嚴重度至少增加了一個CCSC等級。12ppt課件加拿大心血管學會的心絞痛分級法(CCSC)級別

表

現(xiàn)I級

日常的體力活動(如散步，登梯等)不會引起心絞痛，但在情緒緊張，工作節(jié)奏加快或行走時間延長時可發(fā)生心絞痛。Ⅱ級

日?；顒虞p度受限，心絞痛發(fā)生于快步行走和登梯，爬坡，餐后活動，寒冷，刮風，情緒激動，或者發(fā)生于睡醒后數(shù)小時。心絞痛發(fā)生于行走超過2個街口的距離，或以通常的速度和狀態(tài)登越二層或以上樓梯時。Ⅲ級

日常體力活動明顯受限。心絞痛發(fā)生于在行走超過1至2個街口距離或以通常的速度登一層樓梯時。Ⅳ級

任何體力活動均可引起心絞痛，休息時亦可能出現(xiàn)心絞痛。13ppt課件三、臨床治療概要

14ppt課件1.缺血性胸痛和疑診AMI患者的篩查和處理程序

15ppt課件2．非sT段抬高的AMI的危險性分層及治療(1)低危險組無合并癥、血流動力學穩(wěn)定、不伴有反復缺血發(fā)作。(2)中危險組伴有持續(xù)性胸痛或反復發(fā)作心絞痛，不伴有心電圖改變或sT段壓低≤lmm；或者無心絞痛但是sT段壓低>1mm。(3)高危險組并發(fā)心源性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓。低危險度的患者可擇期行冠脈造影和介入治療，對于中度危險和高度危險的患者緊急介入治療應為首選，而高度危險患者合并心源性休克時應先插入動脈內(nèi)反搏泵(I—ABP)，盡可能使血壓穩(wěn)定再行介入治療。16ppt課件3．心肌梗死生存者的長期治療(1)?受體阻滯劑除低?；颊咄?，所有無?受體阻滯劑禁忌證患者，應在發(fā)病后數(shù)天內(nèi)開始使用，并長服用。(2)阿司匹林二級預防每日50～325mg。(3)腎素一血管緊張素一醛固酮抑制劑(ACEI)可選用一種ACEI從小劑量開始逐漸加量到臨床試驗推薦的靶劑量(如卡托普利150mg／d、依那普利40mg／d、雷米普利10mg／d、福辛普利10mg／d)或最大耐受量。對于梗死面積小或下壁梗死，無明顯左室功能障礙的患者不推薦長期應用。17ppt課件(4)鈣拮抗劑

目前不主張將鈣拮抗劑作為AMI后的常規(guī)治療或二級預防。(5)抗心律失常藥物

為抑制梗死后嚴重的、有癥狀的心律失常，可使用胺碘酮。對致命性室性心律失常的生存者可考慮置人埋藏式體內(nèi)除顫器。(6)戒煙

3項一級預防的臨床試驗證明，戒煙使心臟事件發(fā)生率下降7％。47％。18ppt課件4．急性冠脈綜合征(1)ST段抬高的ACS根據(jù)病情選擇PTCA或PTCA加支架；沒有條件或者不能及時行PTCA者，應溶栓治療。發(fā)生室顫者及時電復律；如病人發(fā)生泵衰竭，或心源性休克，則在主動脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)保護下，行經(jīng)皮冠狀動脈干預。(2)非ST段抬高的ACS收入冠心病監(jiān)護室(CCU)，進行危險分層，不溶栓，而應積極抗栓(抗凝、抗血小板)，抗缺血(p受體阻滯劑、硝酸酯類)和調(diào)脂治療的同時，準備冠狀動脈造影，一周內(nèi)行選擇性PTCA或者行冠狀動脈搭橋。19ppt課件第二節(jié)冠心病的臨床康復

20ppt課件一、康復治療基礎(一)心血管運動生理和生化基礎1．運動類型與運動訓練(1)靜力性運動(staticexercise)主要為等長收縮運動，生活中端、提、拉、舉、抗、推、蹲等動作基本都屬于靜力性運動。高強度靜力性運動時肌肉張力高于血壓，肢體血流暫時阻斷，肌肉為無氧代謝，首先消耗肌肉的能量儲備，待運動后再逐步恢復，所以靜力性運動持續(xù)的時間較短。靜力性運動訓練有利于增加肌力，又稱為力量訓練(strengthtraining)，但對耐力和有氧運動能力無顯著作用。21ppt課件(2)動力性運動(dynamicexercise)主要為等張收縮運動，生活中帶有周期性重復的運動均屬于此類，例如走、跑、游泳、騎車等。動力性運動時肌肉張力增加不顯著，肢體血流量增加，肌肉主要為有氧代謝，因此又將動力性運動稱為有氧運動(aerobicexercise)。動力性運動訓練有利于增加肌肉耐力和心肺耐力，提高機體有氧代謝能力，但是對肌力無顯著作用，又稱為耐力訓練endurancetraining)或有氧訓練(aerobictraining)。22ppt課件(3)抗阻運動(resistanceexercise)介于靜力性與動力性運動之間。在實際生活中一般不存在絕對的靜力性或動力性運動。多數(shù)日?；顒拥男再|(zhì)介于靜力性和動力性運動之間。23ppt課件靜力性和抗阻運動特性比較24ppt課件2．肌纖維類型與運動訓練肌纖維類型及其生理生化特征25ppt課件3．心血管運動反應特征

不同運動對骨骼肌代謝和功能的影響26ppt課件4．制動對心血管系統(tǒng)的影響制動(immobilization)指各種形式的肢體活動限制，包括：臥床休息(bedrest)、局部固定(fixation，easting)和神經(jīng)癱瘓(paralysis)。制動在臨床普遍采用，以減少重要臟器的能量消耗，維持病情或內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。但是過分和長期制動會影響疾病康復過程，也會增加并發(fā)癥，導致心血管失健(cardiovasculardeconditioning)，從而影響臨床治療。運動是康復治療的基本手段，也是防治制動副作用的主要方法。但是運動過分會造成機體強烈應激，影響組織的修復和愈合過程，甚至影響機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，造成病情惡化或生命危險。正確處理這一對矛盾是臨床與康復醫(yī)學工作者必須面對的挑戰(zhàn)。27ppt課件(二)心電運動試驗心電運動試驗(ECGexercisestresstesting)旨在通過分級運動的方式，充分調(diào)用心血管生理儲備力，誘發(fā)相應的生理和病理生理表現(xiàn)以確定最大心臟負荷能力；或通過運動檢測，了解患者運動訓練的安全性。這是心臟康復訓練最常用的評定方式，也是協(xié)助康復方案制訂的重要基礎。28ppt課件1．應用價值最好對所有進行心臟病康復的對象進行運動試驗，以保證訓練的安全性。2．運動試驗類型(1)癥狀限制性運動試驗

以運動誘發(fā)呼吸或循環(huán)不良的癥狀和體征、心電圖異常及心血管運動反應異常作為運動終點，以幫助評定心功能和體力活動能力、制定運動處方等。(2)低水平運動試驗

即以特定的心率、血壓和癥狀為終止指標的試驗方法。適用于急性心肌梗死后或病情較重者的早期運動試驗。

(3)簡易運動試驗

如6min或12min走等。適用于沒有運動試驗條件或病情較嚴重而不能耐受平板運動的患者。

29ppt課件(三)代謝當量代謝當量(metabolicequivelent，METs)是以安靜、坐位時的能量消耗為基礎，表達各種活動時相對能量代謝水平的常用指標。1MET相當于V023．5ml／(kg·min)。在心血管康復中應用極為廣泛。METs在冠心病康復中的用途包括：(1)判斷體力活動能力和預后(2)判斷心功能及相應的活動水平(3)標志運動強度，制定運動處方(4)區(qū)分殘疾程度(5)指導日常生活活動與職業(yè)活動30ppt課件(四)冠心病危險性分層A級：狀似健康人。運動無危險性?；顒訙蕜t：除基礎原則外，無其他限制。ECG和血壓監(jiān)測：不需。醫(yī)學指導：不需。31ppt課件B級：有穩(wěn)定性心臟病，參加劇烈運動的危險性較低，但高于狀似健康人。中等強度運動不增加危險性。臨床特征：①心功能(NYHA)1~2級；②運動能力>6METs；③無心衰表現(xiàn)；④安靜時或運動試驗負荷6METs時無心肌缺血或心絞痛；⑤運動血壓上升正常；⑥無運動誘發(fā)的室性早搏；⑦可以自強監(jiān)控運動強度?；顒訙蕜t：根據(jù)專職人員所制定的個人運動處方活動。在無運動處方時，只可作步行運動。ECG和血壓監(jiān)護：如果病人可以自我監(jiān)控運動強度，則在按運動處方運動時由醫(yī)務人員指導，在其他運動時由非醫(yī)務人員指導。32ppt課件C級：有穩(wěn)定性心臟病，參加劇烈活動的危險性低，但不能自我調(diào)節(jié)運動或不能理解醫(yī)所建議的運動水平。臨床特征：除不能自我調(diào)節(jié)水平外，其余與B類相同?；顒訙蕜t：根據(jù)專職人員所制定的個人運動處方，可在經(jīng)過基本心肺復蘇技術的非醫(yī)務人員監(jiān)護或家庭電子監(jiān)護條件下運動。ECG和血壓監(jiān)護：在運動處方性運動時需要醫(yī)務人員指導，在其他運動時可由非醫(yī)務人員指導，以幫助調(diào)節(jié)運動水平。33ppt課件D級：運動時有中～高度心臟并發(fā)癥的病人。臨床特征：①心?！?次；②心功能(NYHA)≥3級；③運動能力<6METs；④ST段水平或下垂型下移≥4．0mm或運動誘發(fā)心絞痛；⑤運動時收縮壓下降；⑥有生命危險的其他醫(yī)學情況；⑦曾有原發(fā)性心臟驟停史；⑧運動負荷~<6METs時發(fā)生室性心動過速。活動準則：必須由專業(yè)人員針對性地制定運動處方。ECG和血壓監(jiān)護：在安全性確立之前在康復活動時連續(xù)監(jiān)護。安全性必須在12次訓練課以上才能確立。醫(yī)學指導：在安全性確立之前應在所有康復活動中加以醫(yī)學指導。34ppt課件E級：活動受限的不穩(wěn)定性心臟病，包括：①不穩(wěn)定性心肌缺血；②失代償性心衰；③未控制的心律失常；④嚴重的有癥狀主動脈瓣狹窄；⑤其他可因運動而惡化的疾病?；顒訙蕜t：不做任何健身性活動。應集中力量治療疾病使其恢復到D級以上。日常活動的水平應由主管醫(yī)師確定。35ppt課件二、康復治療冠心病康復起始于AMI康復(1949年)，國際上已成為冠心病臨床治療的基本組成部分。康復治療方法主要包括：醫(yī)療性運動(有氧訓練、力量訓練等)、心理治療、作業(yè)治療、行為治療、危險因素糾正等。冠心病康復分為3期：住院期康復(Ⅰ期)、出院后康復(Ⅱ期)、慢性冠心病或慢性期康復(Ⅲ期)。36ppt課件(一)Ⅰ期康復1.定義：AMI2周以內(nèi)，CABG或PTCA術后早期康復。國際上AMI的住院時間已經(jīng)縮短到3～7天。因此I期康復的實際時間是發(fā)病后住院期間。也有人將不穩(wěn)定型心絞痛住院階段的康復列為此期。37ppt課件2．適應證

患者生命體征穩(wěn)定，無明顯心絞痛，安靜HR<110次／min，無心衰、嚴重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常。38ppt課件3．禁忌證

不穩(wěn)定性心絞痛；血流動力學不穩(wěn)定，包括血壓異常、嚴重心律失常、心衰或心源性休克；嚴重合并征，包括體溫超過38~C，急性心肌炎或心包炎，未控制的糖尿病，新近的血栓或栓塞；手術切口異常；出現(xiàn)新的心電圖心肌缺血改變；患者不理解或不合作康復治療。39ppt課件4．康復治療目標低水平運動試驗陰性，可以按正常節(jié)奏連續(xù)行走100～200m或上下2層樓而無癥狀和體征。運動能力達到2—3METs，能夠適應家庭生活，使患者理解冠心病的危險因素及注意事項，在心理上適應疾病的發(fā)作和處理生活中的相關問題。40ppt課件5．康復治療方案

以循序漸進地增加活動量為原則，生命體征一旦穩(wěn)定，無合并癥時即可開始?？祻椭委煼桨负芏啵浠驹瓌t是根據(jù)患者的自我感覺，盡量進行可以耐受的日常活動(表12—15)。41ppt課件(1)康復方案調(diào)整與監(jiān)護如果患者在訓練過程中沒有不良反應，運動或活動時HR增加<10次／分，次日訓練可以進入下一階段。運動中HR增加在20次／分左右，則需要繼續(xù)同一級別的運動。HR增加超過20次／分，或出現(xiàn)任何不良反應，則應該退回到前一階段運動，甚至暫時停止運動訓練。42ppt課件(2)出院前評定及治療策略

當患者順利完成第七步訓練后，可以讓患者進行癥狀限制性或亞極量心電運動試驗，或在心電監(jiān)護下進行步行，確認患者可連續(xù)步行200米無癥狀和無心電圖異常，可以安排出院?；颊叱霈F(xiàn)并發(fā)癥或運動試驗異常則需要進一步檢查，并適當延長住院時間。43ppt課件AMI出院前康復評定及治療策略44ppt課件急性心肌梗死I期康復參考方案45ppt課件(二)Ⅱ期康復1.定義：自患者出院開始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止，時間為5～6周。2．適應證與禁忌證

與住院期相似，患者運動能力達到3METs以上，病情臨床穩(wěn)定。3．康復治療目標

逐步恢復一般日常生活活動能力，包括輕度家務勞動、娛樂活動等。運動能力達到4—6METs，提高生活質(zhì)量。對體力活動沒有更高要求的患者可停留在此期。46ppt課件急性心肌梗死II期康復參考方案

47ppt課件(三)Ⅲ期康復1．康復治療機制(1)外周效應(Derip．heraleffect)指心臟之外的組織和器官發(fā)生的適應性改變。(2)中心效應(centraleffect)指訓練對心臟的直接作用，主要為心臟側支循環(huán)形成，冠狀動脈供血量提高，心肌內(nèi)在收縮性相應提高。48ppt課件2．適應證與禁忌證(1)適應證臨床病情穩(wěn)定者，包括：陳舊性心肌梗死，穩(wěn)定型勞力性心絞痛，隱性冠心病，冠狀動脈分流術和腔內(nèi)成型術后，心臟移植術后；安裝起搏器后。49ppt課件(2)絕對禁忌證主要為臨床情況不穩(wěn)定，包括：未控制的心力衰竭或急性心衰，嚴重左心功能障礙，血液動力學不穩(wěn)的嚴重心律失常(室性或室上性心動過速，多源性室早，快速型房顫、Ⅲ。房室傳導阻滯等)，不穩(wěn)定型或增劇型心絞痛，急性心包炎，心肌炎，心內(nèi)膜炎，嚴重的未控制的高血壓(安靜血壓>210／1lOmmHg)，急性肺動脈栓塞或梗塞，肺水腫，全身急性炎癥、發(fā)熱、傳染病和下肢功能障礙，確診或懷疑主動脈瘤，嚴重主動脈瓣狹窄或主動脈瓣下狹窄(壓力階差>50mmHg)，血栓性脈管炎或心臟血栓，精神疾病發(fā)作期間或嚴重神經(jīng)官能癥。50ppt課件(3)相對禁忌證嚴重高血壓(安靜時收縮壓>180／100mmHg)，運動時低血壓或其他嚴重血壓反應異常，明顯心動過速或過緩，中度瓣膜病變和心肌病(中度主動脈瓣狹窄，壓力階差25。50mmHg)，肺動脈高壓，心臟明顯擴大或代償期心衰，高度房室傳導阻滯及高度竇房阻滯，嚴重冠狀動脈左主干狹窄或類似病變(安靜時ST壓低>0．2mV)，嚴重肝、腎、甲狀腺疾病及嚴重糖尿病，血電解質(zhì)紊亂，慢性感染性疾病，運動會導致惡化的神經(jīng)肌肉疾病、骨骼肌肉疾病或風濕性疾病，晚期妊振或妊振有合并癥者，重癥貧血，明顯骨關節(jié)功能障礙，運動受限或可能由于運動而使病變惡化，明顯情緒應激或壓抑。51ppt課件3．訓練安全性所有的人參加超過步行強度的運動訓練(如慢跑)時，均應經(jīng)過全面體格檢查，冠心病患者以及40歲以上正常人必須進行分級心電運動試驗，以確立訓練安全性。訓練時心血管意外大部分發(fā)生在準備活動和結束活動時，對此應該有足夠的認識。52ppt課件4．治療目標鞏固Ⅱ期康復成果，控制危險因素，改善或提高體力活動能力和心血管功能，恢復發(fā)病前的生活和工作。53ppt課件5．運動處方運動處方與藥物處方內(nèi)容的比較54ppt課件(1)運動方式

包括有氧訓練、力量訓練、柔韌性訓練、作業(yè)訓練、醫(yī)療體操、氣功等。(2)運動量1)運動強度：運動訓練所規(guī)定達到的強度稱為靶強度。靶強度一般為50％～85％VOzmax或METs，或60％～80％HR儲備，或70％～85％HRmax。靶強度越高，產(chǎn)生心臟中心訓練效應的可能性就越大。55ppt課件2)運動時間：指每次運動訓練的時間。靶強度運動一般持續(xù)10—60min。在額定運動總量的前提下，訓練時間與強度成反比。3)訓練頻率：訓練頻率指每周訓練的次數(shù)。國際上多數(shù)采用每周3～5d的頻率。56ppt課件6．有氧訓練有氧訓練(aerobictraining)指可以提高機體運動時氧化代謝能力的訓練方法，又稱為耐力性運動。耐力為運動強度與運動時間或重復次數(shù)的乘積。有氧訓練是冠心病康復治療的主要方法。57ppt課件有氧訓練一般為中等強度，每次運動持續(xù)時間在15。60min左右，每周訓練3次以上，運動方式均為大肌群(上、下肢大肌群)、周期性(即肢體往返式運動，如走路等)的動力性運動。參與運動的肌群越多越大，訓練效應就越顯著。耐力訓練的主要作用為：消除制動或不運動所導致的不利影響，增強心肺功能和體力活動能力，提高體質(zhì)，改善機體代謝狀態(tài)和心理狀態(tài)，減少心血管風險因素和心血管疾病發(fā)作，提高生活質(zhì)量等。58ppt課件運動方式：步行、慢跑、游泳、騎車、登山、滑雪、劃船、郊游、登樓、各種舞蹈(中、快節(jié)奏)以及各種娛樂體育活動，如網(wǎng)球、保齡球、門球、桌球、排球、乒乓球等。氣功中的動功也屬于此列。59ppt課件7．力量訓練力量訓練(strengthtraining)是最常用的運動員訓練方法之一，在冠心病康復中的應用起始于1986年。目前投入實用的主要為循環(huán)力量訓練(CircuitWeightTraining，CWT)。CWT是指一系列中等負荷、持續(xù)、緩慢、大肌群、多次重復的抗阻力量訓練，以增加肌力，并可能增強心血管素質(zhì)。60ppt課件CWT方法：運動強度為40％一50％最大一次收縮，每節(jié)在10～30s內(nèi)重復8～15次收縮，各節(jié)運動間休息15～30s，10～15節(jié)為一循環(huán)，每次訓練2～3個循環(huán)(20～25min)，每周訓練3次。訓練應以大肌群為主，如髖關節(jié)肌群，大腿和小腿肌群、軀干肌群、肩關節(jié)和肘關節(jié)肌群。強調(diào)單側緩慢的全關節(jié)范