周淑嫻窄QRS波心動過速鑒別診斷課件

窄QRS波心動過速

鑒別診斷中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心內(nèi)科周淑嫻概述—定義窄QRS波心動過速是指QRS波時限≤120ms，頻率≥100bpm的心動過速

95％為室上速，起源于束支分叉以上

5％室速，特別是兒童基底部起源的特發(fā)性室速可小于120ms分叉概述房速房室結(jié)折返性心動過速房撲隱匿性房室折返性心動過速前傳－經(jīng)房室結(jié)房室折返性心動過速（AVRT)：60-70%房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）：30-40%房性心動過速、房撲（AT、AF）：5-10%概述—分類概述—分類

根據(jù)房室結(jié)參與的程度：房室結(jié)依賴性：AVRT、AVNRT、PJRT非房室結(jié)依賴性：AT、ST、AF、VT

根據(jù)心電圖RP關(guān)系

短RP心動過速：AVRT、AVNRT（S-F）長RP心動過速：AT、ST、PJRT、AF

幾種常見的

窄QRS波心動過速的鑒別要點(diǎn)幾種常見的窄QRS波心動過速1.房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT）2.房室折返性心動過速（AVRT）3.房性心動過速（AT）4.2:1心房撲動（AF）5.竇性心動過速（ST）6.竇房折返性心動過速（SART）房性心動過速房性心動過速P波位于QRS波前PR間期與心房率和房室結(jié)傳導(dǎo)特性有關(guān)陣發(fā)性房速最常見，突發(fā)突止根據(jù)P波的形態(tài)可以定位房速的起源

——多數(shù)為折返機(jī)制少數(shù)為觸發(fā)機(jī)制無休止性房速少見，危害大，血流動力學(xué)障礙，形成心動過速性心肌病

--異常自律性房性心動過速起源位于心房，不依賴于房室結(jié)參與

房性心動過速，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可見p波倒置，I、aVL導(dǎo)聯(lián)直立，推測為右房下部房性心動過速應(yīng)用藥物或其他方法完全或部分阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)后，心動過速不終止房性心動過速發(fā)作時屏氣試驗，可見已出現(xiàn)房室阻滯，但房性心動過速未終止房性心動過速房速時容易出現(xiàn)房室1:1及2:1傳導(dǎo)的交替或其他房室阻滯，出現(xiàn)房室阻滯時，心動過速不受影響。房性心動過速

房速心電圖上可見warming-up和cooling-down現(xiàn)象經(jīng)心房程序刺激可誘發(fā)或終止心動過速

----非特異性心房起搏可以拖帶如果心室起搏夠能奪獲心房，停止后出現(xiàn)

V-A-A-V激動順序心室起搏可能不奪獲心房房性心動過速房速時心室起搏奪獲心房，停止后呈A-A-V激動順序HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激，RVA：右室心尖部房性心動過速房速時心室快速起搏不奪獲心房HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激房性心動過速2:1房撲房撲--2:1傳導(dǎo)2:1房撲的特點(diǎn)Ⅰ型房撲的F波頻率多數(shù)為250-300bpm房室呈規(guī)律的2:1下傳，常有一個F波與QRS波（R）部分重疊，另一個F波位于兩個RR中間形成“長RP’間期”，實際上是長RF間期。

——Bix法則

(1957年由Bix描述)鑒別方法：比較多導(dǎo)聯(lián)心電圖采用產(chǎn)生房室阻滯的方法，使房室傳導(dǎo)比例改變。

靜脈注射ATP、Valsava動作等2:1房撲的特點(diǎn)房撲伴2：1傳導(dǎo)

2:1房撲的特點(diǎn)房撲2:1傳導(dǎo),屏氣后呈3:1和4:1傳導(dǎo),可見F波2:1房撲的特點(diǎn)上圖:房撲呈2:1傳導(dǎo)下圖:靜推ATP0.1mg/kg后可見短暫房室傳導(dǎo)延遲,可見F波2:1房撲的特點(diǎn)房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速1.最常見的室上性心動過速2.房室結(jié)內(nèi)折返3.房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩部分，稱為功能性的縱向分離，即房室結(jié)雙徑路房室結(jié)折返性心動過速折返的三要素：存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的兩條路徑其中一條出現(xiàn)單向阻滯激動沿另一條傳導(dǎo)緩慢徑路傳導(dǎo)，再沿發(fā)生單向阻滯的徑路逆?zhèn)鞣渴医Y(jié)折返性心動過速心房房室結(jié)希氏束竇律房早房早誘發(fā)AVNRT房室結(jié)折返性心動過速一、慢-快型AVNRT折返環(huán)路特點(diǎn)：慢徑前傳快徑逆?zhèn)餍姆啃氖曳渴医Y(jié)折返性心動過速一、慢-快型AVNRT心電圖特征1.窄QRS波心動過速2.RP間期<70ms,表現(xiàn)（1）P波很窄40-50ms（2）假S（II、III、aVF）假q（II、III、aVF）假r（V1）

房室結(jié)折返性心動過速二、快慢型AVNRT

少見，占AVNRT的4％，心動過速發(fā)作時，前傳經(jīng)快徑路，逆?zhèn)鹘?jīng)慢徑路——快慢型AVNRT，表現(xiàn)為長RP心動過速房室結(jié)折返性心動過速二、快慢型AVNRT

心電圖特征1.窄QRS波心動過速2.RP>PR3.II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置房室結(jié)折返性心動過速三、慢-慢型AVNRT1.罕見2.下壁導(dǎo)聯(lián)P波倒置3.P波幾乎位于RR間期1/2

房室折返性心動過速預(yù)激綜合征在房室之間存在不同的旁路1.左側(cè)游離壁：55%2.右側(cè)游離壁：9%3.后間隔：33%4.前間隔：3%房室折返性心動過速1.順向型AVRT：（1）窄QRS（2）RP≥70ms（3）P波形態(tài)與旁路位置相關(guān)慢旁路逆?zhèn)鰽VRT

慢旁路引起的長RP間期室上速最常見的是持續(xù)性交界區(qū)反復(fù)性心動過速（PJRT），可能是最常見的長RP室上速。(1)容易誘發(fā)較快竇律，較晚的房早(2)反復(fù)發(fā)作較快的竇性心律誘發(fā)PJRT慢旁路逆?zhèn)鰽VRT較晚的房早誘發(fā)PJRT慢旁路逆?zhèn)鰽VRT(3)靶點(diǎn)處旁路的逆?zhèn)鲿r間常常>100ms(4)旁路最常見的部位在后間隔，也可見于游離壁慢旁路逆?zhèn)鰽VRT慢旁路逆?zhèn)鰽VRT

(5)慢旁道屬于脆弱的旁道。有明顯的遞減傳導(dǎo)，容易被藥物阻斷。(6)心動過速依賴心房、心室的參與。(7)小劑量的ATP（0.1－0.2mg/kg）靜推后，能使慢旁道逆?zhèn)髯钄?。一?2歲女孩，反復(fù)發(fā)作心悸，經(jīng)心內(nèi)電生理證實為PJRT慢旁路逆?zhèn)鰽VRT小結(jié)窄QRS波心動過速的鑒別

（1）P波位置（2）P－QRS關(guān)系（3）發(fā)作與終止形式（4）心內(nèi)電生理檢查房室刺激、激動順序、重整與拖帶、RS2刺激心電圖的鑒別診斷作用根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件心電圖的鑒別診斷根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件心電圖的鑒別診斷

對比竇律與心動過速時12導(dǎo)聯(lián)心電圖大多數(shù)做出較準(zhǔn)確的鑒別。

一、逆行P波1.P波位于QRS波之間.

RP<PRAVRTAVNRT(SF)AT(伴Ⅰ°AVB)RP>PRATPJRTAVNRT(F-S)STAF根據(jù)P波的位置短RP長RP伴I°房速2.P波與QRS波重疊

假S波假r’波假Q(mào)波根據(jù)P波的位置AVNRTAFAT（頻率、房室結(jié)前傳功能）短RP長RP伴I°房速根據(jù)P波的位置3.前50%有2種心動過速，再根據(jù)RP間期詳細(xì)分為：

*RP間期<70ms:房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）

*RP間期>70ms:房室折返性心動過速（AVRT）根據(jù)P波的位置應(yīng)用對比的方法尋找P波根據(jù)P波的位置IIIIIII根據(jù)P波的位置IIIIIIaVFHRAHBECS34CS23CS12RV房室結(jié)折返性心動過速發(fā)生與維持不需要心房、心室的參與，QRS與逆行P波的關(guān)系與興奮下傳心室和逆?zhèn)餍姆康乃俣扔嘘P(guān)。體表心電圖（1）常無法看到逆行P波（2）在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)上的假性s波、V1導(dǎo)聯(lián)上的假性r波根據(jù)P波的位置房室折返性心動過速發(fā)生與維持需要心房、心室、房室結(jié)的共同參與。逆行P波：總在心室波之后，與QRS波之間有等電位線。與竇性心律相比較，在ST段或T波上尋找高頻電信號左側(cè)旁路：逆?zhèn)骷邮紫燃幼蠓?，逆行P波在I、avL導(dǎo)聯(lián)倒置，V1導(dǎo)聯(lián)直立

（或表現(xiàn)高尖T波）。右側(cè)旁路：逆?zhèn)骷邮紫燃佑曳?，逆行P波在I、avL導(dǎo)聯(lián)直立，V1導(dǎo)聯(lián)倒置。根據(jù)P波的位置4.后50%（長RP）心動過速5種

竇性心動過速竇房折返性心動過速房性心動過速快慢型房室結(jié)折返性心動過慢旁路逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭舆^速（PJRT）2:1心房撲動

根據(jù)P波的位置根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件心電圖的鑒別診斷P:QRS=1

所有心動過速都有可能P:QRS<1

VT

、AVNRTP:QRS>1

AT、AVNRT、（AF）根據(jù)P－QRS數(shù)量的關(guān)系P波形態(tài)：

心率快時P波的極向不清晰，很難鑒別，刺激迷走神經(jīng)或用藥有助于使P波顯露。

ⅡⅢaVF導(dǎo)聯(lián)

直立：右房上部房速、竇速、竇房折返性心動過速

倒置：低位房速、快慢型房室結(jié)折返性心動過速后間隔旁道根據(jù)P－QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件心電圖的鑒別診斷1.易被室早或心室刺激終止和誘發(fā)：AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激終止和誘發(fā)：AT、ANVNRT、AF、AVRT根據(jù)發(fā)作和終止形式心動過速被誘發(fā)的情況心動過速終止的情況：

1.終止在逆?zhèn)?AVRT、AVNRT、AF、AT、STSANRT2.終止在前傳：AVRT、AVNRT根據(jù)發(fā)作和終止形式根據(jù)P波的位置鑒別根據(jù)P-QRS數(shù)量的關(guān)系根據(jù)發(fā)作和終止的形式其他條件心電圖的鑒別診斷有助于觀察心動過速的起始發(fā)作和終止時的狀況。觀察心動過速發(fā)作的頻率、趨勢及室房和房室傳導(dǎo)的動態(tài)變化房速、不良竇速等其他－動態(tài)心電圖其他－食道調(diào)搏1.有助于識別心動過速時P-QRS的關(guān)系，觀察心動過速起始與終止的部位2.可行終止、誘發(fā)、拖帶、重整3.觀察在藥物作用下上述變化的關(guān)系典型房室結(jié)雙徑路診斷標(biāo)準(zhǔn)

程序刺激時房室結(jié)傳導(dǎo)時間跳躍延長60msS1S2或RS2間期縮短10ms，S2R延長>60msS1R跳躍延長>60ms；同一起搏周期中有兩種S1R1，無QRS波脫落，兩種S1R1之差>60ms。其他－食道調(diào)搏其他－食道調(diào)搏隱匿性旁道其他－食道調(diào)搏心內(nèi)電位圖：觀察竇律或心動過速時激動順序心房、心室刺激:分級遞增,程序刺激特殊心臟刺激方法:拖帶RS2刺激藥物：ATP、心律平迷走神經(jīng)刺激:刺激咽部壓迫眼球屏氣心內(nèi)電生理檢查小結(jié)窄QRS波心動過速的特點(diǎn)心電圖特征AVNRTAVRTATAVB（自發(fā)或誘發(fā)）2:1傳導(dǎo)可見終止心動過速可見QRS波電交替罕見常見（特別是快頻