人工心臟起搏器和埋藏式心臟轉復除顫器(ICD)的課件

人工心臟起搏器和埋藏式心臟轉復除顫器（ICD）的臨床應用人工心臟起搏器和埋藏式心臟轉復除顫器（ICD）的臨床應用1人工心臟起搏器的臨床應用人工心臟起搏器的臨床應用2內(nèi)容人工心臟起搏的基本概念心臟起搏器植入適應癥起搏器類型的選擇內(nèi)容人工心臟起搏的基本概念3一、人工心臟起搏的基本概念

（一）人工心臟起搏的機理心臟起搏是指應用低能量的電脈沖暫時或長期地刺激心臟，使之發(fā)生激動，在臨床主要用于治療緩慢性心律失常.某些特殊類型的心臟起搏器也可以用于終止室上性或室性心動過速。一、人工心臟起搏的基本概念（一）人工心臟起搏的機理4（二）歷史及起搏方式的演變－1929年，Could：針頭刺激心肌起搏－1952年，Zoll:體表電極心臟起搏－60年代1960年：Zoll、Charack及Kantrowtz安置 永久起搏器（VOO）1963年：Nathan應用心房同步起搏(VAT)1964年：Castellanos等心室按需起搏(VVI)1969年：Berkovitz應用房室順序起搏(DVI)（二）歷史及起搏方式的演變－1929年，Could：針頭刺激5－70年代程控技術的發(fā)展1977－1978：Funke、Furman應用房室 全自動起搏（DDD）－80年代頻率適應性起搏抗心動過速起搏ICD－70年代6—90年代雙傳感器頻率適應性起搏ICD的小型化：多功能人工心臟起搏器和埋藏式心臟轉復除顫器(ICD)的課件7（三）起搏器的能源和起搏電極——起搏器的能源

早期鎳－鎘電池 現(xiàn)在是鋰－碘電池（三）起搏器的能源和起搏電極——起搏器的能源8——起搏電極 －絕緣鞘材料：硅橡膠，聚氨基甲酸酯－70年代：心房“J”形電極問世－電極項端的多樣化造形：多孔電極、 翼狀倒鉤電極、又稱錨狀電極 －激素緩釋電極：可維持5－7年——起搏電極9（四）起搏器類型和代碼

附表NBG起搏器代碼（1987年）

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位置ⅠⅡⅢⅣⅤ功能起搏感知感知后程控功能抗心動

心腔心腔反應方式過速功能————————————————————————代OOOOO碼AAIPP字VVTMS母DDDCDSSR（四）起搏器類型和代碼附表NBG起搏器代碼（1910永久性心臟起搏器的類型大致可分為五類：

1)單腔起搏器（如VVI，AAI）;2)雙腔起搏器（如VDD，DDD）;3)頻率反應性起搏器（如VVIR，AAIR，DDDR）;4)抗心動過速起搏器;5)三腔起搏器。永久性心臟起搏器的類型大致可分為五類：11（五）2000年我國植入起搏器現(xiàn)狀 －數(shù)量少每百萬人口植入起搏器數(shù)量：

印度 1中國 10韓國 30拉丁美州95臺灣地區(qū) 110香港 140英國340 日本 400歐洲500 加拿大 500美國 750（五）2000年我國植入起搏器現(xiàn)狀印度 12－檔次低：生理性起搏比例少 西方發(fā)達國家：生理性起搏占95％中國(1997年資料)：生理性起搏占20％－原因：對適應癥認識不足經(jīng)濟條件限制對生理性起搏認識不足－檔次低：生理性起搏比例少13二、心臟起搏器植入的適應癥

根據(jù)2002年4月我國專家組會議提出的心臟起搏器治療的規(guī)范化建議。二、心臟起搏器植入的適應癥根據(jù)2002年14心臟起搏器適應證(以下均為絕對適應證)

(一)

房室阻滯III°A-VB伴下列情況之一者(1)

癥狀性心動過緩。(2)

需用抗心律失常藥物，但藥物可引起癥狀性心動過緩。(3)

雖無癥狀，但心室停搏≥3S，或清醒時逸搏心率≤40bpm。(4)

射頻消融房室交界區(qū)導致的III°A-VB。(5)

心臟外科手術后發(fā)生不可逆的III°A-VB(6)神經(jīng)精神疾病伴發(fā)的III°A-VB。心臟起搏器適應證(以下均為絕對適應證)15(二)

慢性雙分支和三分支阻滯雙分支或三分支阻滯伴II°(II型)以上的房室阻滯：包括持續(xù)性或間歇性。(三)

與急性心肌梗死(AMI)相關的房室阻滯AMI后持續(xù)存在的希氏束以下的II度以上的A-VB，或短暫的II度以上A-VB，伴束支阻滯。(二)

慢性雙分支和三分支阻滯16（四)病態(tài)竇房結綜合征(SSS)SSS包括竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯，慢-快綜合征。1、

癥狀性心動過緩或必須使用某些影響心率的藥物，加重心動過緩；2、

竇房結變時性不佳引起癥狀，通常心率<40bpm。(五)

頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)介導性暈厥兩者均可引起暈厥，表現(xiàn)為：1、心臟抑制反射；2、血管抑制反射；3、混合型：同時合并心臟和血管抑制反應。必須在頸動脈竇刺激引起明顯的心動過緩，甚至暈厥或導致>3S的心室停搏方為植入起搏器適應證。（四)病態(tài)竇房結綜合征(SSS)17(六)兒童和青少年患者的起搏治療1、

II°-III°A-VB合并癥狀性心動過緩、心功能不全或低心排血量。2、

竇房結功能不全，表現(xiàn)在與年齡不相稱的竇性心動過緩。3、

術后II°-III°A-VB>7天-14天，預計不能恢復。4、

先天性III°A-VB，寬QRS波逸搏心律，心功能不全。5、

嬰兒先天性III°A-VB，心室率<50-55bpm，或合并先心病，心室率<70bpm。6、

心動過緩的VT，合并長QT，起搏治療有效。(六)兒童和青少年患者的起搏治療18(七)某些特殊情況的起搏治療1、

肥厚梗阻型心肌病(HOCM)合適的AVD雙腔起搏器使心室提前激動，室間隔激動和收縮延遲，收縮期增加LVOT直徑，減少二尖瓣前向運動，減輕LCOT梗阻，對HOCM的起搏治療目前尚有不同意見，史用于合并竇房結功能不全或III°A-VB患者。(七)某些特殊情況的起搏治療192、

充血性心力衰竭(CHF)CHF患者常有房室，室內(nèi)(尤左室)傳導阻滯，導致左、右室收縮不同步和間隔矛盾運動，左心室充盈不足→心排血量↓，三心腔起搏，由于房室順序和雙室同步起搏可改善以上血流動力學，目前比較認可的適應證是：①心功能Ⅲ-Ⅳ級(NYHA)；②LBBB、QRS>120-150ms；③UCG：左心擴大>55-60mm，E、A峰融合，二尖瓣中-重度反流；④藥物治療不佳。2、

充血性心力衰竭(CHF)203.

快速房性心律失常(心房顫動：AF)當存在房間傳導阻滯→左、右心房不同步，易發(fā)生AF，雙房同步起搏，可消除房間傳導阻滯，目前用于合并病竇慢快綜合征患者。采用心房超速抑制，心房起搏消除房早后反應等程序可預防AF發(fā)作。3.

快速房性心律失常(心房顫動：AF)21

4.

長P-R綜合征過長的P-R間期，可引起不良的血流動力學反應產(chǎn)生類似“起搏器綜合征”表現(xiàn)，植入DDD起搏器，優(yōu)化房室延遲，可使異常血流動力學消失→運動耐量↑。屬于IIB適應征。5.

長QT間期綜合征交感神經(jīng)張力不平衡(左>右)→心肌復極異?！缙诤蟪龢O→觸發(fā)VT(尤Tdp)→暈厥/猝死，心臟起搏→減少心動過緩依賴性心律失常，可使用大劑量β-阻滯劑。ICD為最佳選擇。

22歸納起來，心臟起搏器植入的主要適應癥是緩慢性心律失常（如完全性房室傳導阻滯，三束支阻滯，竇房結功能不全），尤其伴有與心動過緩相關癥狀（如黑朦、暈厥、心絞痛、心力衰竭）的患者。近年來新增加的適應癥：頸動脈竇過敏誘發(fā)的暈厥、肥厚型梗阻性心肌病、擴張型心肌病。人工心臟起搏器和埋藏式心臟轉復除顫器(ICD)的課件23三、起搏器類型的選擇1）VVI：適用于持續(xù)性心房顫動伴房室傳導阻滯；2）AAI：適用于房室結功能正常的病態(tài)竇房結綜合征；3）VDD：適用于竇房結功能正常的房室傳導阻滯；4）DDD：適用于除持續(xù)性心房顫動患者以外所有需要安裝起搏器者；5）頻率適應性起搏器：適用于心率變時功能不全者；6）三腔起搏器：適用于心力衰竭和陣發(fā)性房顫病人。三、起搏器類型的選擇1）VVI：適用于持續(xù)性心房顫動伴房室傳24ICD的臨床應用ICD的臨床應用25內(nèi)容ICD發(fā)展簡史心臟性猝死(SCD)ICD的臨床試驗ICD植入適應證內(nèi)容ICD發(fā)展簡史26一、ICD發(fā)展簡史一、ICD發(fā)展簡史271.1980年，MichealMirowski植入第一臺ICD（AID），無程控功能2.1985年，ICD通過FDA3.1986年，應用經(jīng)靜脈-皮下除顫導線，避免開胸4.1988年，ICD有程控功能，識別心律失常、低能量轉復—“第二代ICD”1.1980年，MichealMirowski植入第一臺285.1989年，抗心動過緩及抗心動過速起搏，多個識別區(qū)及再識別—“第三代ICD”6.1990年，引進雙相除顫脈沖波，避免開胸植入心外膜導線7.1993年，體積顯著減小，可在前胸壁植入8.1995年，雙腔ICD問世?？商峁〥DD或DDDR起搏，提高心律失常識別特異性，減少誤識別及誤放電5.1989年，抗心動過緩及抗心動過速起搏，多個識別區(qū)及再識29ICD植入的進展

1980年代2000年植入醫(yī)生心外科心內(nèi)科儀器體積120~140cc＜40cc植入位置腹部胸部手術過程開胸表皮切口手術時間2~4小時1小時術后死亡率2.5%＜0.5%術后住院時間3~5天1天電池壽命18月可達9年植入量0~2,000/年80,000/年ICD植入的進展

30二、心臟性猝死(SCD)二、心臟性猝死(SCD)31心臟猝死是最常見、最兇險的死因心臟猝死是最常見、最兇險的死因32心臟性猝死的分類1.心律失常性猝死（最常見）

◆意識和脈搏喪失之前無循環(huán)功能障礙

◆之前有輕度心力衰竭

◆之前有重度心力衰竭2.循環(huán)衰竭性猝死

◆主要由外周循環(huán)衰竭所致

◆主要由心肌衰竭所致心臟性猝死的分類1.心律失常性猝死（最常見）33

341020304050607080901000123456789%

成功*非線性

Time(minutes)每分鐘減少成功機會7-10%Adaptedfromtext:CumminsRO,AnnalsEmergMed.1989,18:1269-1275.復蘇成功機會與時間10203040506070809010001234567835心臟猝死(SCD)只有2-15%得到醫(yī)院救治；其中50％在除顫治療前已死亡復發(fā)率高及時除顫是制止心臟猝死的唯一最有效方法心臟猝死(SCD)只有2-15%得到醫(yī)院救治；其中50％在36心臟猝死(SCD)的發(fā)病率全球：9,000,000/年；平均生還率小于1％；西歐：300,000/年；平均生還率2-3%；美國：250,000-350,000/年；中國：心血管疾病致死1,500,000/年心臟猝死(SCD)的發(fā)病率全球：9,000,000/年；37誰發(fā)生心臟猝死的可能性大？發(fā)生過心臟猝死事件發(fā)生過室性心動過速(VT)心肌梗死后的患者(MI)冠狀動脈疾病(CAD)心衰患者肥厚性心肌病(HCM)長QT綜合癥誰發(fā)生心臟猝死的可能性大？發(fā)生過心臟猝死事件38猝死高危亞組人群猝死高危亞組人群39危險因素分級危險因素危險分級心臟驟停幸存者+++++VT伴暈厥++++VT+EF＜40%+++VT伴輕微癥狀 ++MI后，非持續(xù)VT+EF＜35%+危險因素分級危險因素40心臟性猝死幸存者◆發(fā)生過心臟驟停事件是心臟性猝死最危險因素◆一年內(nèi)，30~50%的心臟驟停幸存者仍將發(fā)生心臟驟停事件◆心臟猝死患者與心梗、心臟驟停密切相關心臟性猝死幸存者◆發(fā)生過心臟驟停事件是心臟性猝死最危險因素41已發(fā)生VT事件的患者◆VT伴暈厥或低射血分數(shù)（EF＜40%）增加心臟性猝死的危險性◆該類患者得心臟性猝死的危險性是20~50%已發(fā)生VT事件的患者◆VT伴暈厥或低射血分數(shù)（EF＜4042心肌梗死后患者◆75%的心臟性猝死患者確認為心肌梗死后患者◆心肌梗死后可提高其他單個危險因素的一年危險性5%◆心梗后、非持續(xù)性、可誘發(fā)、不可抑制VT左室射血分數(shù)≤40%的病人的五年危險性為32%心肌梗死后患者◆75%的心臟性猝死患者確認為心肌梗死后患者43冠心病患者◆尸檢顯示90%心臟猝死者存在冠心病◆在突然死亡事件前，＞50%的心臟性猝死患者無明顯冠心病表現(xiàn)冠心病患者◆尸檢顯示90%心臟猝死者存在冠心病44心衰患者◆大約50%的心衰患者死于突發(fā)的心律失?！鬍F低下增加心臟性猝死的危險性◆NYHAⅡ~Ⅳ級患者的不明原因暈厥對心臟性猝死有預測作用心衰患者◆大約50%的心衰患者死于突發(fā)的心律失常45肥厚性心肌病◆心臟性猝死是肥厚性心肌病病人死亡的最常見原因◆肥厚性心肌病發(fā)病率約0.2%，約10%被認為有心臟性猝死危險◆＞50%的高危病人10年內(nèi)將發(fā)生心臟性猝死◆肥厚性心肌病是35歲以下運動員心臟性猝死的最主要原因肥厚性心肌病◆心臟性猝死是肥厚性心肌病病人死亡的最常見原因46三、ICD的臨床試驗三、ICD的臨床試驗47（一）、MADIT-II的試驗MADIT-II背景介紹71個美國臨床中心5個歐洲臨床中心研究起始:1998年1月研究終止:2001年11月1232名患者入選試驗Source:CompanyBoardroombyCCBN;InvestorConferenceCall,Guidant:RecentMADITIIAnnouncement,November27,2001./company.asp?ticker=gdt&client=cb#（一）、MADIT-II的試驗MADIT-II背景介紹S48MADIT-II病人入選標準MI>4星期LVEF<30%>21歲Source:Moss,etal.A.N.E.1999;4(1):83-91.MADIT-II病人入選標準MI>4星期Source49MADIT-II病人排除標準非持續(xù)性室速發(fā)生過心臟猝死持續(xù)性室速NYHAIV級CABGorPTCA<3月計劃行CABGorPTCA有威脅生命疾病<21歲Source:Moss,etal.A.N.E.1999;4(1):83-91.MADIT-II病人排除標準非持續(xù)性室速Source:M50MADIT-II終點Primary:總死亡率Secondary:基于電生理試驗中室速可誘發(fā)性的ICD治療的預測性；SAECG,HRV,TWA在預測死亡率或ICD治療的有效性；價格有效性；生活質(zhì)量。Source:Moss,etal.A.N.E.1999;4(1):83-91.MADIT-II終點Primary:Source:Mos51MADIT-II假設假定ICD可降低總死亡率:控制死亡率=19%ICD病人死亡率=11.8%2年內(nèi)死亡率降低38%Source:Moss,etal.A.N.E.1999;4(1):83-91.MADIT-II假設假定ICD可降低總死亡率:Source52MADIT-II病人流程入選標準ICD植入

N=742No-ICD植入

N=490(植入后EPS)(常規(guī)心梗后藥物治療)18月隨訪避免抗心律失常藥物優(yōu)化:BB,ACE-I,利尿劑Sources:Moss,etal.A.N.E.1999;4(1):83-91,andPresentationbyDr.H.Klein,ItalianSocietyofCardiology,NationalCongress,December2001MADIT-II病人流程入選標準ICD植入N=742N53MADIT-II結論通過平均2年的隨訪，ICD治療與常規(guī)治療比較總死亡率降低30％:20%死亡率–常規(guī)治療14%死亡率–ICD治療Source:CompanyBoardroombyCCBN;InvestorConferenceCall,Guidant:RecentMADITIIAnnouncement,November27,2001./company.asp?ticker=gdt&client=cb#MADIT-II結論通過平均2年的隨訪，ICD治療與54發(fā)表MADIT-II的臨床影響如果被批準,心梗后且EF<30%的病人，無需電生理試驗就可以接受ICD治療 (美國新增300,000患者)。測量EF的超聲心動圖將成為決定心梗后患者是否接受ICD治療的主要檢測方法。Source:CompanyBoardroombyCCBN;InvestorConferenceCall,Guidant:RecentMADITIIAnnouncement,November27,2001./company.asp?ticker=gdt&client=cb#發(fā)表MADIT-II的臨床影響如果被批準,心梗后且EF<55（二）AVID、CASH、CIDS、MUSTT、MADIT試驗（二）AVID、CASH、CIDS、MUSTT、MADIT試5610 20 30 40 50 60 7080 LVEF(%)CurrentProofStatementsfromStudiesVFsust.VTns.VThighrisknoVACASH4218%AVID<40%CIDSMADITIIMUSTT<40%MADIT267%10 20 30 40 55760%MUSTT55years54%MADIT42years20%CIDS33years37%CASH22years31%AVID13yearsICD與抗心律失常藥物治療

在降低總死亡率方面的對照0%10%20%30%40%50%60%%MortalityReduction1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.2Kuck,etal.Circulation.2000;102:748-754.3Connolly,etal.Circulation.2000;101:1247-1302.4MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.5BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.6Moss.InvestorConferenceCall.November27,2001.30%MADITII62years60%MUSTT554%MADIT420%CIDS337%C58需安裝ICD的總人數(shù)700,000-800,000400,000-450,000MADITIINewpatientpopulationSCDoccureachyearinUS需安裝ICD的總人數(shù)700,000-800,00040059（三）最新的ICD試驗（三）最新的ICD試驗601、COMPANION臨床試驗（ComparisonofMedicalTherapy,PacingandDefibrillationinHeartFailure）1、COMPANION臨床試驗（Comparisonof61（1）分組：1520例——單純藥物治療組——雙心室起搏治療組（CRT）——雙心室起搏治療+除顫器組（CRT+ICD）（1）分組：1520例——單純藥物治療組62（2）結果：——CRT組和CRT+ICD降低總死亡率和心衰住院率20%?！狢RT組總死亡率下降21.1%?！狢RT+ICD組總死亡率下降42.2%。（2）結果：——CRT組和CRT+ICD降低總死亡率和632、SCD-HeFT(SuddenCardiacDeathinHeartFailureTrial)心力衰竭心源性猝死試驗2、SCD-HeFT(SuddenCardiac64（1）是目前最大規(guī)模的ICD臨床試驗，共入選2521病例。（2）分組——ICD組——胺碘酮組——安慰劑組（1）是目前最大規(guī)模的ICD臨床試驗，共入選2521病例。65

（3）結論

中度心力衰竭患者接受ICD治療的死亡率降低23%。

（3）結論66四、ICD