直腸肛管疾病-吳傳新

直腸肛管疾病

重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院吳傳新一、直腸、肛管的解剖生理概要（一）大體解剖1.直腸：直腸上接乙狀結(jié)腸，其長約12~15厘米。在尾骨平面與肛管相連形成90度的肛管直腸角。直腸中1/3前面有腹膜反折，男性形成直腸膀胱陷凹，女性形成直腸子宮陷凹。是盆腔的最低位置，距肛門約8厘米。直腸壺腹部有左、中、右三個半月形皺襞，稱為直腸瓣或直腸橫壁。

2.肛管長約3厘米，末端為肛門。（1）齒狀線（2）肛柱（3）肛乳頭（4）肛瓣（5）肛隱窩（肛竇)3.肛管、直腸的肌肉(1）內(nèi)括約?。?）外括約肌（3）提肛肌（4）肛管直腸環(huán)

切斷肛管直腸環(huán)會引起大便失禁。4.直腸肛管周圍間隙：(1)肛門周圍間隙：位于坐骨肛管橫隔與皮膚之間，左右在肛管后方相通。(2)坐骨肛管間隙：左右各一，位于坐骨結(jié)節(jié)與肛管之間，肛提肌之下。(3)骨盆直腸間隙：左右各一，上為腹膜，下為肛提肌。(4)直腸后間隙：在直腸與骶骨之間，提肛肌以上。(二)血循、淋巴、神經(jīng)及生理1.肛管、直腸的動、靜脈(1)直腸上動脈(2)直腸下動脈(3)肛管動脈(4)骶正中動脈(5)肛直腸靜脈

2.淋巴回流：

以齒線為界分上、下兩組。上組在齒線以上有三個引流方向。(1)向上沿直腸上動脈到腸系膜下動脈旁淋巴結(jié)。這是直腸最主要的淋巴引流途徑。（2)向兩側(cè)經(jīng)直腸下動脈旁淋巴結(jié)引流到盆腔側(cè)壁的髂內(nèi)淋巴結(jié)。(3)向下穿過肛提肌至坐骨肛管間隙,沿肛管動脈\陰部內(nèi)動脈旁淋巴結(jié)到髂內(nèi)淋巴結(jié).下組在齒線以下有兩個引流方向。(1)向下外經(jīng)會陰及大腿內(nèi)側(cè)皮下注入腹股溝淋巴結(jié),然后到髂外淋巴結(jié)。(2)向周圍穿過坐骨直腸間隙沿閉孔動脈旁引流到髂內(nèi)淋巴結(jié)。上下組淋巴網(wǎng)有吻合支，彼此相通，因此，直腸癌有時可轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)。3.神經(jīng)支配：(1)齒線以上由植物神經(jīng)支配，對牽拉與脹敏感。主要來自盆神經(jīng)叢。(2)齒線以下由軀體神經(jīng)支配，對痛敏感。4.直腸肛管的生理：(1)直腸粘膜能分泌粘液及吸收少量水分和鹽。(2)直腸壁有排便感受器，并能分辨出是氣體還是糞便。齒線在臨床上的意義：

（1）齒線以上是粘膜；齒線以下是皮膚。

（2）齒線以上主要屬直腸上動脈分支區(qū)；齒線以下主要屬直腸下動脈分支區(qū)。

（3）齒線以上的靜脈叢是直腸上靜脈叢，曲張則形成內(nèi)痔，回流至門靜脈；齒線以下則形成外痔，回流至下腔靜脈。

（4）齒線以上的淋巴液主要回流至腹主動脈周圍或髂內(nèi)淋巴結(jié)；齒線以下淋巴液主要回流至腹股溝淋巴結(jié)。

（5）齒線以上的直腸粘膜受植物神經(jīng)支配，無痛感；齒線以下的肛管皮膚受體軀神經(jīng)（陰部內(nèi)神經(jīng)）支配，痛感明顯。二、直腸、肛管的主要檢查方法1.體位：(1)左側(cè)臥位(2)膝胸臥位(3)膀胱截石位(4)蹲位2.視診3.直腸指檢：是一項簡便而重要的檢查，對及早發(fā)現(xiàn)直腸病變有重要的臨床意義。

4.內(nèi)鏡檢查：肛門、直腸鏡檢查、纖維結(jié)腸鏡檢查5.影像學(xué)檢查：鋇劑灌腸或氣、鋇雙重造影、腔內(nèi)B超、CT、記錄：體位、時鐘定位、內(nèi)容三、肛裂（一）定義：肛裂是指齒狀線以下肛管皮膚全層裂開后，經(jīng)久不愈，形成的慢性潰瘍。肛裂85%位于后正中線上，少數(shù)位于前正中線上。（二）病因及病理1.解剖因素：（1）肛門后方的肛尾韌帶堅硬，彈性小。（2）直腸會陰曲彎曲至肛門，承受的壓力大。2.外傷：大便干燥或排便過猛，損傷肛管皮膚。3.感染：齒線附近的炎癥，如肛隱窩炎，使肛周組織失去彈性。（三）臨床表現(xiàn)1.疼痛：主要癥狀為排便時和便后肛門的劇痛。這是因為排便時糞便對肛管的擴張和刺激引起；便后由于肛門括約肌痙攣所至。2.便秘：因便時疼痛，怕解大便，大便在腸腔內(nèi)停留的時間長，水分吸收→便秘，形成惡性循環(huán)。3.出血：血多在大便表面或手紙上，或便時滴血。（四）診斷1.有以上臨床表現(xiàn)就考慮有肛裂的可能。2.局部檢查發(fā)現(xiàn)肛管后正中部位有皮膚全層裂開或有肛裂“三聯(lián)癥”就可確診。

肛裂三聯(lián)癥：前哨痔、肛裂、肛乳頭肥大（1）早期（急性）肛裂：潰瘍邊緣柔軟、底淺、色紅、易出血。（2）慢性肛裂：灰白色、有纖維組織增生，可見前哨痔。（五）肛裂的預(yù)防1.定時大便，保持大便通暢。2.注意肛門清潔，排便時勿用力過猛。（六）治療要點在于解除括約肌痙攣、減輕疼痛、保持大便通暢和局部清潔，促進潰瘍面愈合。1.非手術(shù)治療：多用于早期（急性）肛裂。（1）溫水或1:5000P.P液坐浴。（2）消炎、止痛?？诜股睾腿ネ此?。（3）糾正便秘，保持大便通暢?？煽诜彏a劑、多食用蔬菜、水果，多飲水。（4）10%~20%硝酸銀涂創(chuàng)面，涂后用生理鹽水洗掉。2.手術(shù)治療經(jīng)久不愈，經(jīng)上述治療無效的肛裂，可選用手術(shù)治療。常用的手術(shù)方法是：肛裂切除術(shù)和內(nèi)括約肌切斷術(shù)。四、直腸肛管周圍膿腫（一）定義：在肛管直腸周圍間隙發(fā)生急性化膿性感染，并形成膿腫，稱直腸肛管周圍膿腫。致病菌：多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌。（二）病因和病理(1)多來自感染的肛腺。肛腺形成膿腫后可向上下蔓延或穿過腸壁、肛管括約肌而至直腸肛管間隙。(2)少數(shù)直腸肛管周圍膿腫可繼發(fā)于外傷、炎性病變或注射藥物，感染直接發(fā)生在間隙并形成膿腫。(3)經(jīng)淋巴引流擴散至間隙引起。（三）臨床表現(xiàn)和診斷1.肛門周圍膿腫：以肛旁皮下多見，多位于肛門兩側(cè)的皮下。局部炎癥的四大特點明顯，炎癥可穿過筋膜擴散到坐骨直腸窩。2.坐骨肛管膿腫：位于肛管與坐骨結(jié)節(jié)之間，提肛肌之下。局部有深壓痛，直腸指檢可觸及疼痛性腫塊或波動。3.骨盆直腸窩膿腫：位于肛提肌以上，直腸兩側(cè)，腹膜以下。局部癥狀不明顯，有的直腸有墜脹感或排尿困難。全身癥狀出現(xiàn)較早。局部有深壓痛，直腸指檢有波動感，穿刺可抽出膿液。4.直腸后膿腫：骶尾部酸痛，直腸墜賬感，全身癥狀重。檢查：尾骨與肛門之間深壓痛，直腸后壁觸痛或波動感。（四）治療1.非手術(shù)治療：對早期還沒有波動感的病人：（1）全身治療：主要是控制或減輕感染。（2）局部治療：早期可做理療。（3）對癥：口服緩瀉藥，如石臘油；止痛藥等。2.手術(shù)治療：對膿腫已形成的病人，則行膿腫切開引流術(shù)。術(shù)后用1:5000P.P.溶液坐??；并可加用抗生素。3.手術(shù)方法：（1）肛旁皮下膿腫：作放射狀切口。（2）深部膿腫：距肛門2.5~3cm作前后方向的弧形切口，半橡皮管引流。術(shù)中注意打通膿隔。膿液有100ml以上者應(yīng)疑有骨盆直腸窩膿腫。（3）肛管直腸兩側(cè)相通的膿腫：應(yīng)在兩側(cè)切開引流，勿傷肛尾韌帶。（4）一期切開引流掛線術(shù)：病人情況好，膿腫淺，炎癥浸潤小，內(nèi)口好找者可施行。五、肛瘺（一）定義：肛管和直腸下端與肛門周圍皮膚相通的瘺管稱肛瘺。（二）病因多數(shù)是肛旁膿腫的后遺癥。大多數(shù)是非特異性感染所致，少數(shù)屬特異性感染，如TB、Crohn病等。（三）肛瘺的分類肛瘺的分類方法很多，臨床上常簡單地將肛瘺分為低位和高位兩種。1.低位肛瘺：瘺管在外括約肌深部以下。最常見約占70%。（1）低位單純性肛瘺（2）低位復(fù)雜性肛瘺2.高位肛瘺：瘺管在外括約肌深部以上（1）高位單純性肛瘺（2）高位復(fù)雜性肛瘺（四）臨床表現(xiàn)及診斷1.有肛管直腸周圍膿腫的病史。2.傷口經(jīng)久不愈：（1）有反復(fù)從外口排糞水、排膿、排氣史。（2）當外口閉合時，局部可出現(xiàn)紅腫疼痛或發(fā)熱。當膿排出后，癥狀好轉(zhuǎn)。3.檢查（1）視診：外口稍凹陷或呈乳頭狀，有的可見幾個外口，“TB”性肛瘺外口不整齊，灰白。（2）觸診：瘺管呈條索狀，可直可彎曲，高位肛瘺不易捫到。（3）直腸指檢：內(nèi)口稍硬且凹陷。（4）探針可探及內(nèi)口。（5）在直腸內(nèi)置入白鹽水紗布，然后從外口注入美蘭找內(nèi)口。（6）瘺管碘油造影，可判斷瘺管的位置及內(nèi)口。（五）治療

1.急性發(fā)作期：坐浴、抗感染、必要時切開引流。

2.瘺管切開術(shù)：用于低位肛瘺。用局麻或骶管麻醉，切開瘺管，剪去少許皮膚，刮盡瘺管的肉芽組織。3.掛線療法：是利用其慢性切割原理，高、低位肛瘺均可應(yīng)用，一般不會引起大便失禁。4.瘺管切除術(shù)：切除全部瘺管直致健康組織，多用于低位肛瘺。六、痔（一）定義：痔是直腸粘膜下或肛管皮膚下的痔靜脈叢淤血、擴張和屈曲形成的柔軟靜脈團。A：肛墊下移學(xué)說。B：靜脈曲張學(xué)說。（二）病因

其原因并不完全了解，據(jù)臨床情況，痔的形成與以下因素有關(guān)：

1.解剖因素：(1)直腸上靜脈無靜脈瓣，痔靜脈壁薄弱。(2)直腸上靜脈叢位于松弛的直腸粘膜下層，缺乏支持。(3)直腸肌肉收縮影響靜脈回流。(4)炎癥使靜脈纖維化、失去彈性。(5)靜脈內(nèi)壓力增高：干硬糞塊壓迫等2.腹內(nèi)壓增高：任何腹內(nèi)壓增高的因素，多能使靜脈回流受到影響，而致直腸上靜脈叢充血、擴張。（三）痔的分類：可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔三種。1.內(nèi)痔：內(nèi)痔是直腸上痔靜脈叢擴張而成，位于齒線以上。常在直腸下端。常見于左側(cè)（3點）、右前（7點）、右后（11點）。2.外痔：位于齒狀線以下，為直腸下靜脈叢擴大、曲張所致。3.混合痔：痔塊位于齒狀線上、下，由于直腸上下靜脈叢擴大、曲張所致。它們相互吻合影響。環(huán)狀痔：有時痔的分布很廣泛，圍繞肛管一周，臨床上稱為環(huán)狀痔。（四）痔的分期：臨床上一般分為四期。第一期：排便時帶血，痔塊不脫出肛門外，僅肛鏡檢查可見。第二期：排便時痔塊脫出肛門外，便后可自行回復(fù)。第三期：排便時痔塊脫出肛門外，便后不能自行回復(fù)，而需用手托回。第四期：痔塊長期在肛門外，痔脫出不能還納。由此而見，混合痔是不斷加重后的常見后果，并逐漸成為全部脫出肛門外的“環(huán)狀痔”。

（五）臨床表現(xiàn)與診斷1.便血：無痛性、間隙性、便后出血是其特點，是內(nèi)痔或混合痔的早期癥狀。2.痔塊脫出：第二、三、四期痔可脫出肛門外。3.疼痛：單純性內(nèi)痔無疼痛。但以下情況可出現(xiàn)疼痛：當痔因粘膜受損感染或血栓形成時；內(nèi)痔與混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫、感染壞死時；這時患者排便、坐、走、咳嗽等均能使疼痛加重。4.瘙癢：內(nèi)痔晚期，痔塊脫出及括約肌松弛，常有粘液分泌物流出而刺激肛門周圍皮膚，引起瘙癢，甚至皮膚濕疹。診斷則根據(jù)上述臨床表現(xiàn)與肛門視診、指檢、肛鏡檢查即可確定診斷。（六）鑒別診斷：1.直腸息肉：低位帶蒂直腸息肉脫出肛外，誤診為痔脫出。可用指檢、肛鏡檢查鑒別。2.直腸癌：指檢、肛鏡、直腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)較大的不光滑實質(zhì)性腫塊，或有潰瘍形成，指套帶血或粘液。3.直腸脫垂：（1）直腸粘膜脫垂：表面光滑、質(zhì)軟、呈放射狀，長2~3cm。（2）完全性直腸脫垂：為直腸壁全層脫出，脫出長，呈寶塔狀，長7~10cm。（七）治療

無癥狀靜止期的痔，勿須特殊治療，只需注意飲食，保持大便通暢，預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。當痔經(jīng)非手術(shù)療法失敗或三、四期內(nèi)痔、痔出血、血栓形成、痔脫出引起癥狀或嵌頓等，應(yīng)采取手術(shù)治療。1.一般治療：消炎止痛、清潔及保持大便通暢。2.注射療法3.冷凍療法4.手術(shù)療法（1）結(jié)扎法或膠圈套扎法（2）切除法：激光痔切除術(shù)、PPH（ProcedureforProlapseandHemorrhoids）手術(shù)、常規(guī)手術(shù)切除術(shù)（單個痔切除、環(huán)狀痔切除、血栓外痔剝離術(shù)。）七、直腸脫垂（一）定義：直腸脫垂又稱脫肛。是指肛管、直腸甚至乙狀結(jié)腸下端向外脫垂翻出肛門外。（二）病因：常見幼兒、老年人或生育過多的婦女。正常情況下，腹內(nèi)壓對肛門直腸產(chǎn)生一定的壓力。而提肛肌、括約肌、部分盆筋膜及腹膜產(chǎn)生一定的提托力來對抗腹內(nèi)壓。當腹內(nèi)壓增加或?qū)沽p弱的情況下就可能產(chǎn)生脫肛。有以下三種因素：1.解剖因素：（1）骶尾骨彎曲度小，直腸呈垂直位。（2）腹膜反折過低腸襻壓迫腸壁。2.支持直腸的組織軟弱：

先天性發(fā)育不良、營養(yǎng)不良致肛提肌軟弱，經(jīng)產(chǎn)婦致骨盆肌肉松弛，肛門括約肌松弛。3.長期腹內(nèi)壓增高：咳嗽、便秘、前列腺肥大。多見于小兒、老人及婦女。（三）分類1.不完全脫垂：又稱直腸粘膜脫垂。粘膜與肌層逐漸分離，脫出肛門。一般長2~3cm。粘膜皺襞呈放射狀（內(nèi)痔、環(huán)狀痔呈花瓣狀）。2.完全脫垂：為直腸壁的全層脫出（呈寶塔狀或牛糞狀）。（四）臨床表現(xiàn)及診斷：

大便時病人感覺有腫物從肛門脫出，初期可自行還納，后需手托回。日久后任何腹壓增高的情況下都可使直腸脫出。脫出后因受到刺激可發(fā)生充血、糜爛或嵌頓。病人可產(chǎn)生下墜感、便意或尿頻。檢查：囑病人下蹲，作大便樣動作，即可見脫垂的直腸。（1）不完全性脫垂：圓形、色紅、表面糜爛、放射狀。（2）完全性脫垂：呈臘腸樣或球形，前壁稍長，有環(huán)形皺襞，捫之較厚。（五）治療1.一般治療：治療慢性腹瀉、便秘、咳嗽，小兒直腸脫垂可自愈。2.注射治療：將硬化劑注射在直腸粘膜下。3.手術(shù)治療：（1）直腸前壁折疊術(shù)。（2）直腸懸掛術(shù)。（3）肛門環(huán)縮術(shù)。八、直腸息肉（一）定義：凡直腸粘膜上有任何可見的突起，無論其大小、形狀及組織類型如何，均稱為息肉。直腸息肉的病理性質(zhì)不一，有的是良性腫瘤，有的是炎性增生的結(jié)果。（二）病理類型：1.腺瘤性息肉：管狀腺瘤；管狀絨毛狀腺瘤；絨毛狀腺瘤。2.增生性息肉。3.炎性息肉。4.其它：錯構(gòu)瘤；肥大性贅生物。(三)臨床表現(xiàn)及診斷：

主要為便血，但量不多，色紅，覆蓋在大便表面，有時有少量粘液，息肉蒂長可脫出肛門外。兒童便血，大便次數(shù)正常，應(yīng)考慮到息肉。有息肉病的病人，可出現(xiàn)腹瀉、血液粘液便、消瘦、低蛋白血癥及貧血等。檢查：直腸指診可捫及圓形、質(zhì)地中等的息肉。腸鏡可檢查，活組織檢查可確診。診斷：除了發(fā)病史外，肛、直腸的檢查極為重要。（四）治療：1.炎性息肉可采用抗生素、激素保留灌腸治療。2.經(jīng)肛門切除：電灼和手術(shù)切除。3.經(jīng)腹切除：息肉位置高，無法經(jīng)肛門切除治療，多發(fā)性家族性息肉病，采用經(jīng)腹手術(shù)切除。九、直腸癌

直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤。我國以41~50歲年齡組發(fā)病最高。直腸癌位置低，60%~80%容易被直腸指診發(fā)現(xiàn)。（一）病因：病因尚不十分清楚，但與以下因素有關(guān)：1.膳食習(xí)慣與致癌物質(zhì)：長期吃高脂肪、高蛋白、低纖維素等有關(guān)。2.直腸慢性炎癥：慢性腸炎、潰瘍性腸炎、血吸蟲病肉芽腫等。3.癌前期病變：腺瘤惡變，尤其是絨毛狀腺瘤。4.遺傳因素：抑癌基因突變和遺傳不穩(wěn)定性（二）病理與分型：1.大體分型：（1）腫塊型（菜花型）（2）浸潤型（3）潰瘍型2.組織學(xué)分型：（1）腺癌（2）粘液腺癌（3）未分化癌（4）其他下一張（1）腫塊型(菜花型)：腫瘤向腸腔內(nèi)生長，易發(fā)生潰爛出血、繼發(fā)感染和壞死。此型癌腫向周圍浸潤性小，生長緩慢，轉(zhuǎn)移較晚。好發(fā)于右半結(jié)腸，特別是盲腸。返回（2）浸潤型：癌腫質(zhì)地硬，生長方式是沿腸壁浸潤，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移較早，多發(fā)于左半結(jié)腸，特別是乙狀結(jié)腸和直、乙交界腸段。返回（3）潰瘍型：其特點是向腸壁深層生長并向周圍浸潤，早期即可有潰瘍，邊緣隆起，底部深陷，易發(fā)生出血、感染和穿透。是結(jié)腸癌最常見類型。返回2.組織學(xué)分型：（1）腺癌：占75%~85%，癌細胞排列成腺管或腺泡狀。（2）粘液腺癌：占10%~20%，由分泌粘液的細胞組成。癌細胞位于大片粘液中似小島狀。愈后較腺癌差。（3）未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，癌細胞較小，呈圓形或不規(guī)則形。愈后最壞。（4）其他：如鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤等，均少見。返回（三）分期：Dukes分期（1935）A期：癌腫浸潤深度僅限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。B期：癌腫超出漿肌層，亦可浸入漿膜外或直腸周圍組織，但尚能整塊切除，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期：癌腫侵犯腸壁全層，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

C1期：癌腫伴有癌灶附近腸旁及系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

C2期：癌腫伴有系膜動脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除。D期：癌腫伴有遠處轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能根治性切除。（四）擴散與轉(zhuǎn)移：1.直接蔓延：主要沿腸管環(huán)行浸潤，侵犯腸管一周，估計越需1.5~2年。2.淋巴轉(zhuǎn)移：是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑。一般轉(zhuǎn)移順序：直腸上淋巴結(jié)→直腸旁淋巴結(jié)→腸系膜中間淋巴結(jié)→系膜動脈根部淋巴結(jié)。具體的是根據(jù)直腸各自的淋巴回流轉(zhuǎn)移。3.血行轉(zhuǎn)移：惡性程度越高，由血行轉(zhuǎn)移的機會就越多。癌細胞侵犯靜脈，形成癌栓，轉(zhuǎn)移到肝。4.種植轉(zhuǎn)移：癌細胞脫落種植在腹腔，癌結(jié)節(jié)多為1~2mm大小，灰白色，質(zhì)硬。（五）臨床表現(xiàn)：

直腸癌早期癥狀多不明顯，容易被忽視，到癌腫發(fā)展為潰瘍或感染時才出現(xiàn)癥狀。直腸癌的臨床癥狀如下：2.直腸癌主要有下列癥狀：（1）直腸刺激癥狀：排便不適、排便不盡感、便前肛門下墜感、便意頻繁、腹瀉、里急后重等。（2）癌腫破潰感染癥狀：排便時大便表面帶血及粘液，感染嚴重時出現(xiàn)膿血便，大便次數(shù)增多等。（3）腸壁狹窄癥狀：癌腫突入腸腔造成腸管狹窄，起初使大便變形、變細，癌塊造成腸管部分梗阻后，有腹脹、陣發(fā)性腹痛、腸鳴亢進等不全性腸梗阻表現(xiàn)。（4）晚期癥狀：有下腹痛。癌腫侵犯前列腺、膀胱，可發(fā)生尿頻、尿痛、甚至血尿。侵犯骶前神經(jīng)則發(fā)生劇烈持續(xù)性疼痛。有肝轉(zhuǎn)移者，肝大、腹水黃疸、貧血、消瘦、水腫等惡病質(zhì)表現(xiàn)。后期發(fā)生腸梗阻。如果癌腫穿破腸壁可引起急性彌漫性腹膜炎等。（六）診斷1.有上述臨床癥狀2.大便隱血檢查是發(fā)現(xiàn)早期大腸癌的有效措施，在一定年齡組高危人群中進行檢查，對診斷早期大腸癌很有意義。3.直腸指檢是診斷直腸癌最重要的方法。直腸癌大多在直腸中下段，約70%的病人可用指檢捫及到腫瘤。指檢可查出癌腫的部位、大小、范圍、固定程度與周圍組織的關(guān)系。對早期直腸癌指檢需特別仔細，因腫瘤小易于疏忽。腫瘤較大時，指檢可清楚捫及到腸內(nèi)的硬塊、巨大的潰瘍或腸腔狹窄，對決定手術(shù)方式起到重要作用。4.內(nèi)鏡檢查：肛門鏡、直腸鏡、纖維結(jié)腸鏡等檢查。5.影像學(xué)檢查：(1)鋇劑灌腸檢查(2)腔內(nèi)B超(3)CT6.腫瘤標記物：血清CEA檢查對大腸癌的診斷有一定參考價值。60%的大腸癌病人血清CEA>5ng/ml。7.其他檢查：女性病人應(yīng)做陰道檢查及雙合診檢查；男性病人有尿道癥狀者應(yīng)行膀胱鏡檢查；懷疑有肝轉(zhuǎn)移者應(yīng)行B超、同位素或CT檢查。癌腫侵及肛管并有腹股溝淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)行淋巴結(jié)活撿?！镏蹦c癌應(yīng)與痔、肛裂、慢性直腸炎及息肉等相鑒別。★大腸疾病便血部位的判斷：1.距肛門越近的出血顏色越鮮。2.與大便相混的出血多在結(jié)腸；大便表面帶血，多在肛直腸?！锔刂蹦c癌的確診：活組織的病理檢查。（七）治療

原則上是以根治性手術(shù)為主的綜合療法。1.手術(shù)治療：凡是能切除的大腸癌及無手術(shù)禁忌癥者應(yīng)盡早施行根治性手術(shù)。根治性手術(shù)包括：切除全部癌腫，足夠的兩端腸段，四周可能被浸潤的組織以及全直腸腸系膜和淋巴結(jié)。如不能進行根治性切除時，亦應(yīng)進行姑息性切除，使癥狀得到緩解。如伴發(fā)能切除的肝轉(zhuǎn)移癌應(yīng)同時切除肝轉(zhuǎn)移癌。手術(shù)方式的選擇：是根據(jù)癌腫所在部位、大小、活動度、細胞分化程度以及術(shù)前的排便控制能力等因素綜合判斷。大量的臨床病理學(xué)研究提示：只有不到3%的直腸癌向遠端浸潤超過2cm，這是手術(shù)方式選擇的重要依據(jù)。直腸、肛管癌，常用的術(shù)式有：（1）局部切除（2）經(jīng)腹會陰聯(lián)合切口，直腸癌根治手術(shù)（Miles）（3）經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)；Dixon）（4）經(jīng)腹直腸癌切除，近端造口，遠端封閉手術(shù)（Hatmann）下一張（1）局部切除：適用于早期瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層、分化程度高的直腸癌。手術(shù)方式主要有：①經(jīng)肛局部切除術(shù)；②骶后徑路局部切除術(shù)。（2）經(jīng)腹會陰聯(lián)合切口，直腸癌根治手術(shù)（Miles）：適用于低位直腸癌及肛管癌。但需作人工肛門。返回（3）經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)；Dixon）：適用于直腸癌下緣距肛門5cm以上的直腸癌。手術(shù)時尚能留下足夠的直腸，可在腹腔內(nèi)與乙狀結(jié)腸行對端吻合者。返回（4）經(jīng)腹直腸癌切除，近端造口，遠端封閉手術(shù)（Hatmann）：若病人因年老、體弱等原因不能行直腸癌切除術(shù)（Miles手術(shù)）或急性梗阻不宜行直腸前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）。遠端直腸縫合封閉，近端結(jié)腸做人工肛門。返回（3）直腸癌并發(fā)急性腸梗阻時的手術(shù)處理：原則上首先應(yīng)解除梗阻，其次考慮切除吻合。但一般來講不作一期吻合，可行Hartmann手術(shù)。待病人情況好轉(zhuǎn)再考慮行二期吻合。如果癌腫不能切除可考慮行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。2.化學(xué)藥物治療：可作為一種輔助的治療方法，用于有系膜淋巴轉(zhuǎn)移或可能未切盡的大腸癌。給藥途徑有動脈灌注、門靜脈給藥、靜脈給藥、術(shù)后腹腔置管灌注給藥及溫?zé)峁嘧⒒煹?。DukesA期行根治術(shù)切除術(shù)后可不追加化療。3.放療：亦作為手術(shù)切除的輔助療法。術(shù)前的放療可以提高手術(shù)切除率，降低病人的術(shù)后復(fù)發(fā)率。對不能切除的較大癌腫，可以試行放療，以延緩其發(fā)展。對腹股溝轉(zhuǎn)移灶，放療可有減輕疼痛的作用。4.其他治療：目前正進行著廣泛的研究，如：基因治療、免疫治療等。低位直腸癌形成腸腔狹窄且不能手術(shù)者可用電灼、液氮冷凍和激光凝固、燒灼等，改善癥狀。肛管癌應(yīng)行Miles手術(shù)，若腹股溝淋巴結(jié)確有轉(zhuǎn)移，同時應(yīng)清掃。若無轉(zhuǎn)移，術(shù)后應(yīng)在雙側(cè)腹股溝區(qū)施行預(yù)防性放療。謝謝MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用140預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用141需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用147術(shù)后給藥，細菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用149ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好151六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！??！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔(dān)可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、S