心房顫動(dòng)的心律控制和心率控制

心房顫動(dòng)的心律控制和心率控制上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院心內(nèi)科解玉水從循證到實(shí)踐指南

臨床調(diào)研/注冊研究隨機(jī)臨床試驗(yàn)臨床實(shí)踐心房顫動(dòng)（AF）的臨床危害死亡：獨(dú)立危險(xiǎn)因素，死亡率增加一倍卒中：AF引起的卒中占20%，更高致殘率住院：占因心律失常住院者1/3，原因包括ACS、心衰加重、血栓栓塞、心律失常本身等認(rèn)知障礙：包括血管性癡呆左室功能受損：從無改變直至心動(dòng)過速性心肌病生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力：明顯降低與AF有關(guān)聯(lián)的心血管疾病衰老：40-50歲<0.5%，80歲以上者5-15%高血壓：AF發(fā)生及AF相關(guān)并發(fā)癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素癥狀性心力衰竭：30%的AF患者NYHAⅡ-Ⅳ級心動(dòng)過速性心肌?。簾o其他器質(zhì)性心臟病依據(jù)時(shí)心臟瓣膜病心肌?。杭s10%的AF可能是少見的心肌病先心病冠心病、COPD、糖尿病、甲亢等AF的電生理學(xué)機(jī)制觸發(fā)因素(trigger)+維持基質(zhì)（substrate）局灶機(jī)制(focalmechanism)：肺靜脈內(nèi)以及前庭部位心肌細(xì)胞不應(yīng)期短，肌纖維排列紊亂，在陣發(fā)AF，快速電活動(dòng)多位于肺靜脈內(nèi)及前庭部位多子波學(xué)說：AF維持依靠多個(gè)獨(dú)立運(yùn)行的除極波來完成，其相互碰撞、抵消或融合。在持續(xù)或永久AF，擁有較高自主頻率的部位廣泛分布在整個(gè)心房遺傳易感性：心臟離子通道病、家族性AF等，編碼心房肽的基因變異肺靜脈內(nèi)環(huán)狀電極肺靜脈電圖肺靜脈電圖AF的臨床分型

-2011年ESC指南新診斷AF：首次發(fā)現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間并不確定陣發(fā)性AF：指48小時(shí)內(nèi)自行終止的AF持續(xù)性AF：指AF發(fā)作持續(xù)7天以上或需要藥物、直流電進(jìn)行復(fù)律才能終止者長期持續(xù)性或持久性AF：持續(xù)時(shí)間≥1年且決定采取心律控制策略者永久性AF：指轉(zhuǎn)復(fù)竇律失敗或復(fù)律后短期內(nèi)又復(fù)發(fā)的患者，或患者及醫(yī)師均接受其存在者附加：無癥狀性AFAF的類型圖解AF引起的血流動(dòng)力學(xué)改變心房協(xié)同收縮功能喪失心室率過快心室率不規(guī)整心肌血流降低二尖瓣返流心房心室重構(gòu)致心動(dòng)過速性心肌病AF患者的臨床評估

-心電圖檢查心律：證實(shí)AF左室肥厚P波時(shí)限、形態(tài)、顫動(dòng)波等預(yù)激束支阻滯陳舊性心梗其他房性心律失常QRS、QT間期的測量等AF的臨床評估

-經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查有無心瓣膜病左心房和右心房大小左室大小、功能肺動(dòng)脈壓左室肥厚程度左心房血栓（靈敏度低）心包疾病經(jīng)食道心超以及電生理檢查檢測左心房血栓（左心耳部），指導(dǎo)AF轉(zhuǎn)復(fù)電生理檢查：⑴澄清寬QRS波心動(dòng)過速機(jī)制，⑵鑒別易于誘發(fā)的心律失常如房撲或室上速，⑶尋找消融靶點(diǎn)或改良房室結(jié)AF的初步治療緩解癥狀：控制心室率或復(fù)律與AF相關(guān)危險(xiǎn)評估：⑴癥狀嚴(yán)重度，從無癥狀到活動(dòng)受限，⑵卒中危險(xiǎn)，CHA2DS2VASc評分，⑶尋找AF促發(fā)因素或疾?。ㄈ珞w育鍛煉、飲酒、外科手術(shù)、高血壓、冠心病、心衰等），⑷心律失常的并發(fā)癥

急性期心率控制藥物I.V異搏定：適于心室率過快，不伴預(yù)激，無嚴(yán)重心衰、慢-快綜合癥，可鑒別AF、AFL或SVTI.V?-受體阻斷劑：適于心室率過快，美托洛爾2.5-5mg，低血壓、急性心衰、SSS、二度及以上AVB者禁用I.V洋地黃：適合心室率過快伴心衰或血壓偏低者I.V胺碘酮：適合心室率過快伴心衰或血壓偏低以及預(yù)激綜合癥患者急性期心室率過慢處理阿托品異丙腎上腺素緊急電復(fù)律：R波同步置入臨時(shí)起搏器新發(fā)AF的藥物復(fù)律治療

-2010年ESC指南優(yōu)點(diǎn)：無須催眠或麻醉，有利于后續(xù)藥物治療缺點(diǎn)：成功率低，需心電監(jiān)護(hù)，藥物副作用藥物致心律失常作用：獲得性QT延長（Torsadedepointes），竇性停搏，AVB優(yōu)先考慮藥物復(fù)律且無器質(zhì)性心臟病時(shí)，建議使用氟卡因或心律平（Ⅰ類推薦）伴有器質(zhì)性心臟病者推薦胺碘酮（Ⅰ類推薦）無器質(zhì)性心臟病者，部分可使用單次較高劑量氟卡因（200-300mg）或心律平口服（450-600mg）（Ⅱa類推薦）有關(guān)直流電（DCC）復(fù)律的建議

-2010年ESC房顫治療指南伴有進(jìn)行性心肌缺血、癥狀性低血壓、心絞痛或心衰的心室率過快AF患者，對藥物治療不能快速應(yīng)答，即刻R波同步DCC（Ⅰ類推薦）對預(yù)激伴AF患者，若心室率過快或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，即刻R波同步DCC（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）直流電（DCC）復(fù)律的建議（續(xù)）對擬行長期心律控制治療的AF患者，應(yīng)考慮擇期DCC（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）為增加DCC的成功率及預(yù)防AF復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮先給予胺碘酮、氟卡因、心律平、依布利特或索他洛爾治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）對癥狀明顯而其他治療無效者，可考慮重復(fù)DCC（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）DCC禁用于洋地黃中度患者（Ⅲ類建議）AF的長期治療內(nèi)涵（2010年ESC指南）預(yù)防血栓栓塞：目前唯一能降低死亡率措施緩解癥狀對伴隨心血管疾病的最優(yōu)化治療心率控制：主要采用藥物，個(gè)別導(dǎo)管消融+植入起搏器心律控制：抗心律失常藥物、導(dǎo)管消融、直流電復(fù)律（單一或聯(lián)合）（個(gè)體化目標(biāo)）有關(guān)心率控制和心律控制的建議

-2010年ESC房顫指南（Ⅰ類推薦）對老年人AF且癥狀輕微者，初始治療應(yīng)為控制心室率（A級證據(jù)）在心律控制治療（維持竇律）期間也應(yīng)給予控制心室率藥物（A級證據(jù)）盡管予以充分控制心率治療仍有明顯癥狀者，建議心律控制治療（B級證據(jù)）有關(guān)心率控制和心律控制的建議（續(xù)）

-2010年ESC房顫指南（Ⅱa類推薦）對AF以及AF相關(guān)的心衰患者采用心律控制主要目的是改善癥狀（B級證據(jù)）對年輕且有癥狀的患者如未排除導(dǎo)管消融治療，心律控制應(yīng)作為初始治療手段（C級證據(jù)）對繼發(fā)于某些已得到糾正的觸發(fā)因素（如缺血、甲亢）AF患者，應(yīng)考慮心律控制治療（C級證據(jù)）維持竇律的可能獲益緩解癥狀、改善生活質(zhì)量心功能改善阻斷AF引起的心臟重構(gòu)血栓栓塞的危險(xiǎn)降低死亡率影響：尚不確定長期用AAD控制心律的原則指南認(rèn)為治療的動(dòng)機(jī)是減少與AF相關(guān)的癥狀A(yù)AD維持竇律的效果僅為中等減少而非消除AF復(fù)發(fā)也是臨床AAD治療成功當(dāng)一種AAD無效時(shí)，另一種藥物可能會(huì)有臨床可接受的反應(yīng)藥物誘發(fā)的致心律失常作用或心外副作用常見選擇AAD時(shí)首先考慮安全性，而非療效長期心率控制的建議（歐洲指南）無論陣發(fā)、持續(xù)、永久性AF均可應(yīng)用藥物控制心率，品種和劑量應(yīng)個(gè)體化，避免心動(dòng)過緩（Ⅰ類推薦）如活動(dòng)中出現(xiàn)AF相關(guān)癥狀，應(yīng)調(diào)整劑量，既有生理性變時(shí)反應(yīng)，又無心動(dòng)過緩（Ⅰ類推薦）在預(yù)激合并AF患者，應(yīng)選擇心律平或胺碘酮（Ⅰ類推薦）長期心率控制的建議（續(xù)）心率控制初始，采用較為寬松目標(biāo)（休息心率<110bpm）是合理的（Ⅱa類推薦）對癥狀持續(xù)或有心動(dòng)過速心肌病表現(xiàn)，采用更為嚴(yán)格心率控制策略（休息<80bpm，中等運(yùn)動(dòng)時(shí)<110bpm）是合理的（Ⅱa類推薦）應(yīng)用決奈達(dá)龍控制非永久性AF心室率是合理的，除外NYHAⅢ-Ⅳ級或不穩(wěn)定心衰患者（Ⅱa類推薦）對伴心衰以及左室功能不全患者，以及不宜活動(dòng)者應(yīng)該使用洋地黃（Ⅱa類推薦）心率控制臨床藥物（口服維持劑量）?-受體阻斷劑：⑴美托洛爾緩釋片100-200mgQ.D，⑵比索洛爾2.5-10mg,⑶心得安10-40mgtid,⑷卡維地洛3.125-25mgBiD.非二氫吡定類鈣拮抗劑：異搏定40mgbid到360mg;地爾硫卓60mg-360mg.QD洋地黃：地高辛，0.125mg-0.5mg,Q.D。 胺碘酮：100-200mg,qd決奈達(dá)龍：400mg,BiD

ATHENA研究

-決奈達(dá)龍對AF患者心血管事件的作用

出處：NEnglJMed,2009;360:668-78研究目的：評估決奈達(dá)龍400mgBid(口服)預(yù)防AF、AFL患者因心血管病住院以及全因死亡的療效安慰劑對照、雙盲、平行組試驗(yàn)ATHENA研究入選標(biāo)準(zhǔn)陣發(fā)AF或持續(xù)性AF、AFL伴有≥一項(xiàng)血栓栓塞危險(xiǎn)因素：⑴年齡≥70歲，⑵高血壓，⑶糖尿病，⑷以往卒中或TIA史，⑸全身栓塞史，⑹左房內(nèi)徑≥50mm,⑺LVEF≤40%ATHENA研究排除標(biāo)準(zhǔn)永久性AF血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（4周內(nèi)有失代償性心衰史）NYHAⅣ級CHF準(zhǔn)備接受大型手術(shù)急性心肌炎心動(dòng)過緩（心率<50次/分）或PR間期>0.28s,或竇房結(jié)功能不全史嚴(yán)重非心臟疾病致預(yù)期壽命<1年妊娠期女性GFR<10ml/minATHENA研究結(jié)果達(dá)到復(fù)合終點(diǎn)事件率：決奈達(dá)龍組有31.9%（734例），安慰劑組有39.4%（917例），p<0.001,CI0.69-0.84,HR0.76心血管病死亡：決奈達(dá)龍組有2.7%，安慰劑組有3.9%，p=0.03,CI0.51-0.98,HR0.71因心血管病住院：決奈達(dá)龍組有29.3%，安慰劑組有36.9%，p<0.001,CI0.67-0.82,HR0.74心律失常性死亡：決奈達(dá)龍組有1.1%，安慰劑組有2.1%，p=0.01,CI0.34-0.88,HR0.55結(jié)論決奈達(dá)龍能夠降低陣發(fā)或持續(xù)性AF、AFL患者死亡或住院的危險(xiǎn)，主要源于減少因AF住院，全因死亡率未能降低決奈達(dá)龍的副作用比安慰劑多見，主要有心動(dòng)過緩、QT延長、腹瀉、惡心、皮疹以及血清肌酐升高決奈達(dá)龍的電生理作用

與臨床療效抑制L型鈣通道、鈉內(nèi)流、多種鉀離子流抗交感作用AF復(fù)律效果不及胺碘酮：DIONSOS研究的結(jié)果顯示，在持續(xù)性AF患者治療12個(gè)月時(shí)AF復(fù)發(fā)或提早終止治療者，在決奈達(dá)龍組和胺碘酮組分別為75.1%和58.8%，p<0.0001,HR1.59決奈達(dá)龍組患者在甲狀腺、神經(jīng)系統(tǒng)和眼睛不良事件均較少ThermoCool研究

-RFCA和AAD治療陣發(fā)AF的對比多中心、隨機(jī)、對照研究研究目的：觀察RFCA和AAD治療有癥狀的陣發(fā)AF的療效出處：JAMA.2010；303:333-40ThermoCool研究入選標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分組前6個(gè)月內(nèi)至少3次有癥狀的AF發(fā)作（至少一次有心電圖證實(shí)）至少一種AAD無效ThermoCool研究排除標(biāo)準(zhǔn)AF持續(xù)>30天年齡<18歲LVEF<40%，或NYHAⅢ-Ⅳ級以往有AF消融史左房有血栓6個(gè)月內(nèi)曾應(yīng)用胺碘酮治療2個(gè)月內(nèi)有心梗史，或12個(gè)月內(nèi)行CABG手術(shù)史有AAD治療或抗凝治療禁忌左房直徑達(dá)到50mmThermoCool研究終點(diǎn)

和分組無AF復(fù)發(fā)、無治療方案改變RFCA組：105例，雙側(cè)肺靜脈電隔離（entranceblock）AAD治療組：60例，研究者可任選包括多非利特、氟卡因、心律平、索他洛爾和奎尼丁中的一種ThermoCool研究結(jié)果達(dá)到研究終點(diǎn)者：9個(gè)月隨訪結(jié)束，RFCA組和AAD治療組分別有66%和16%，p<0.001,HR0.30癥狀性AF未復(fù)發(fā)者：RFCA組和AAD治療組分別有70%和19%，p<0.001,HR0.24ThermoCool研究結(jié)論在對一種藥物無效的陣發(fā)AF復(fù)發(fā)預(yù)防方面導(dǎo)管消融比其他藥物更有效適合治療導(dǎo)管消融者：應(yīng)為年齡較輕、無明顯結(jié)構(gòu)異常、經(jīng)適當(dāng)藥物治療仍反復(fù)發(fā)作的有癥狀陣發(fā)AF患者局限性：患者年齡較輕，伴隨心血管病比例偏低，未包括心衰和持續(xù)性AF患者，隨訪時(shí)間不夠長，未觀察治療方案對死亡、卒中、心衰和AF進(jìn)展等的影響心律控制和心率控制治療對比

-AF和CHF試驗(yàn)前瞻性、多中心、隨機(jī)對照研究由加、美、歐、巴西、阿根廷、以色列多個(gè)中心參與研究目的：探索維持竇律和控制心室率對LVEF≤35%、有CHF癥狀以及AF史的患者生存的影響出處：NEnglJMed.2008;358:2667-77患者入選標(biāo)準(zhǔn)1376例患者入選CHF：LVEF≤35%；6個(gè)月內(nèi)曾有CHF病史（NYHAⅡ-Ⅳ級)，或LVEF≤25%AF史（心電圖證實(shí)）：指6個(gè)月內(nèi)有持續(xù)6h以上AF發(fā)作史或需要電復(fù)律；或6個(gè)月內(nèi)有持續(xù)10min以上AF發(fā)作且以往有AF電復(fù)律史排除：12個(gè)月以上的持續(xù)性AF；48h內(nèi)曾有失代償HF；Ⅱ、Ⅲ度AVB；QT延長史；6個(gè)月內(nèi)擬行心臟移植；預(yù)期壽命不足一年；腎衰需要透析；18歲以下入選患者一般情況病因：48%為冠心病，36-39%為非缺血性心肌病心功能：LVEF27±6%，左房內(nèi)徑49±7mmAF類型：陣發(fā)AF30-33%，持續(xù)性AF70-67%研究方案心律控制組：682例，入組6周內(nèi)未轉(zhuǎn)復(fù)者給予電復(fù)律，如AF復(fù)發(fā)，可重復(fù)電復(fù)律；82%采用胺碘酮治療；有心動(dòng)過緩者可植入起搏器（期間有21%轉(zhuǎn)至心率控制組，原因?yàn)榫S持竇律失?。┬穆士刂平M：694例，主要采用?-受體阻斷劑和地高辛治療，治療期間有10%的患者轉(zhuǎn)至心律控制組，原因主要是心衰惡化研究結(jié)果隨訪時(shí)間：37±19個(gè)月一級終點(diǎn)：即心血管病死亡，心律控制組27%，心率控制組25%，p=0.53次要終點(diǎn)：即心血管病死亡+卒中+心衰惡化，兩組比較也無差異隨訪期間兩組患者AF占比研究結(jié)論心律控制策略未能降低CHF伴AF患者心血管病死亡率心率控制策略使重復(fù)電復(fù)律和入院治療的必要性降低，因而應(yīng)作為CHF伴AF患者的基本治療方法研究結(jié)果分析研究者提醒：該結(jié)論不能推廣到LVEF正常的CHF伴AF患者心律控制未獲益的可能原因：在嚴(yán)重心衰患者AF預(yù)測死亡率的價(jià)值降低；心律控制組并非均為竇律，心率控制組患者有相當(dāng)比例的竇律患者；維持竇律的益處可能被AAD的不良作用抵消AF伴充血性心衰（CHF）患者的RFCA治療出處：NEnglJMed,2004,351(23):2373-83研究目的：采用導(dǎo)管消融（RFCA）恢復(fù)并維持竇律對AF伴CHF患者左室功能的影響研究對象AF伴CHF組：58例，DCM占55%，NYHAⅡ-Ⅳ級，LVEF<45%，非陣發(fā)AF占91%，兩種以上AAD治療無效。LVEF35±7%，左室內(nèi)徑60±8mm，左房50±7mm.對照組：58例心功能正常行RFCA治療AF患者，年齡、性別、AF類型均與CHF組匹配，LVEF66±7%。隨訪1、3、6、12個(gè)月。結(jié)果維持竇律療效：術(shù)后12±7個(gè)月隨訪后CHF組和對照組分別有78%和84%維持竇律（p=0.34）,不用AAD維持竇律者分別為69%和71%。接受二次手術(shù)率分別為50%和47%。左室功能：心衰組LVEF↑21±13%(p<0.001)，72%的患者達(dá)到顯著改善標(biāo)準(zhǔn)（LVEF↑≥20%），左室擴(kuò)張減輕，左室內(nèi)徑↓6±6mm(p=0.03).其它指標(biāo)：CHF組患者運(yùn)動(dòng)能力、癥狀和生活質(zhì)量均明顯改善。心衰組患者消融術(shù)后心功能改變研究結(jié)論與分析結(jié)論：不使用AAD，采用RFCA方法恢復(fù)并維持竇律，使CHF伴AF患者心功能、運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量均明顯改善。本組患者心動(dòng)過速性心肌病的比例比較高。維持竇律的建議

-2011ACCF/AHA/HRS房顫治療指南在開始AAD治療之前，先治療AF促發(fā)因素或引起AF的可逆因素（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）在有經(jīng)驗(yàn)的中心，對經(jīng)選擇的患者，導(dǎo)管消融對于維持竇律是有用的，即癥狀明顯、AAD治療無效、心房正?；蜉p度擴(kuò)大、左室功能正?；蜉p度降低的陣發(fā)AF、無嚴(yán)重肺部疾病者（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）維持竇律的建議(續(xù))

-2011ACCF/AHA/HRS房顫治療指南藥物治療對AF患者維持竇律及預(yù)防心動(dòng)過速性心肌病是有用的（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）AAD治療后AF僅偶發(fā)且可較好耐受，是成功的，合理的（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）對無相關(guān)心臟病的AF患者，若藥物可耐受，在門診給予AAD治療是合理的（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）對竇性心律、無心臟病且陣發(fā)AF易于發(fā)病的門診患者，若未校正的QT間期<460ms，血清電解質(zhì)正常且無Ⅲ類AAD相關(guān)心律失常危險(xiǎn)因素，索他洛爾是有益的（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）維持竇律的建議(續(xù))

-2011ACCF/AHA/HRS房顫治療指南對無器質(zhì)性心臟病或冠心病的陣發(fā)AF，若為竇律，在門診給予心律平或氟卡因是有益的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）導(dǎo)管消融治療有癥狀的持續(xù)性AF是合理的（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）-新的建議對陣發(fā)AF或復(fù)律后的持續(xù)AF患者，決奈達(dá)龍可以減少因心血管事件住院的需求，可在門診開始治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）-新的建議維持竇律的建議(續(xù))

-2011ACCF/AHA/HRS房顫治療指南對心房明顯擴(kuò)張或有明顯左室功能障礙的有癥狀陣發(fā)AF患者，導(dǎo)管消融治療可能是合理的（Ⅱb類推薦，A級證據(jù)）-新的建議維持竇律的建議(續(xù))

-2011ACCF/AHA/HRS房顫治療指南對伴有嚴(yán)重竇房結(jié)疾病或房室結(jié)功能不全患者，不建議用AAD治療維持竇律（除非植入了心臟起搏器）（Ⅲ類推薦即可能有害，C級證據(jù)）心率控制的建議

-2011ACCF/AHA/HRS房顫治療指南Ⅲ類推薦-無益，B級證據(jù)對心室功能穩(wěn)定（LVEF>40%）且無相關(guān)癥狀的持續(xù)性AF，嚴(yán)格控制心室率（即靜息時(shí)<80bpm或6分鐘步行時(shí)<110bpm）比靜息心率<110bpm無更多益處小結(jié)心率控制是AF治療的基礎(chǔ)，心率達(dá)標(biāo)趨于寬松心律控制可以明顯改善運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量，降低死亡率依據(jù)不足AAD藥物治療是心率控制的主要手段，維持竇律療效一般決奈達(dá)龍?jiān)诰S持竇律方面有一定效果導(dǎo)管消融治療AF地位逐步提升，成為部分有癥狀陣發(fā)AF患者的有效治療手段謝謝MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開始用藥？★抗生素要用多長時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用131預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用132需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用138術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動(dòng)力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用140ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時(shí)間切開后時(shí)間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好142六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥！??！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長MXY持續(xù)時(shí)間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快