血液凈化在ICU中的應(yīng)用之我見

淺談血液凈化在ICU中的應(yīng)用

韓娜2012年7月血液凈化概念：將患者血液引出體外，通過血液凈化裝置除去其中的治病物質(zhì)（毒素），達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的方式：CRRT 血液灌流血漿吸附腹膜透析等致病物質(zhì)：大分子

小分子

中分子概念彌散：溶質(zhì)順濃度梯度通過半透膜的運(yùn)動(dòng)過程，清除小分子溶質(zhì)比較有效，分子量和水溶性決定溶質(zhì)清除率對(duì)流：CRRT在壓力梯度的作用下水和溶質(zhì)通過半透膜的運(yùn)動(dòng),清除中、大分子與膜兩邊溶質(zhì)的濃度無關(guān)，與膜孔徑大小有關(guān)吸附：不同的濾器其吸附的能力不同膜對(duì)蛋白質(zhì)的吸附作用，能增加血漿中溶質(zhì)（炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素）清除，吸附有一個(gè)飽和過程，它對(duì)溶質(zhì)的清除取決于更換濾器的頻率工作原理適應(yīng)癥：少尿或無尿尿毒癥癥狀電解質(zhì)紊亂重度藥物或毒物中毒應(yīng)用范圍：ARFSIRSARDSMODS時(shí)機(jī)：重癥合并AKI病人的RRT時(shí)機(jī)和指征不應(yīng)單單取決于一個(gè)特定的肌酐和尿素氮值，而應(yīng)根據(jù)病人的危重程度、少尿、液體過負(fù)荷和并發(fā)的非腎臟器官衰竭的情況，以及上述病情的發(fā)展趨勢(shì)，決定是否開始RRT。適應(yīng)癥、應(yīng)用范圍和時(shí)機(jī)適應(yīng)癥、應(yīng)用范圍和時(shí)機(jī)（續(xù)）CRRT源于腎臟疾病的血液透析，但目前CRRT的作用不再局限于清除代謝產(chǎn)物和有害生物活性物質(zhì)，更重要的是維持和調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，應(yīng)用范圍已超出腎臟疾病的范疇，所以連續(xù)性血液凈化（CBP）的命名更為確切。不良CBP引發(fā)的惡性后果

醫(yī)療目標(biāo)不能順利達(dá)成

導(dǎo)管堵塞

感染

血管栓塞

血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)

水電解質(zhì)紊亂

出血。。。。。。重點(diǎn)護(hù)理問題：壓力、安全性、全身性、抗凝濃度時(shí)間CRRT時(shí)抗菌藥物劑量的調(diào)整與計(jì)算壓力PA（動(dòng)脈壓）----負(fù)壓狀態(tài)，其大小與導(dǎo)管動(dòng)脈端管路通暢程度和血泵轉(zhuǎn)速相關(guān)。正常情況下：大于-200mmHg，PA驟然升高，快速檢查導(dǎo)管連接處是否出現(xiàn)問題。低于-200mmHg，需進(jìn)行干預(yù)。原因：血流量不足時(shí)出現(xiàn)抽吸現(xiàn)象，使動(dòng)脈負(fù)壓增大，低于-300mmHg，會(huì)造成血管壁的損傷和溶血現(xiàn)象。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)行CBP且血泵流量較小時(shí)，PA可為正值。中心靜脈導(dǎo)管行CBP時(shí)，出現(xiàn)正值則提示測(cè)量錯(cuò)誤。處理：檢查病人體位及導(dǎo)管位置；檢查血濾管路及濾器前傳感器有無彎曲或堵塞。檢查血流量和病人血壓。如何在第一時(shí)間處理血濾報(bào)警PBF（濾器前壓）---體外循環(huán)中壓力最高處，其大小與血泵流量、濾器阻力、導(dǎo)管靜脈端阻力相關(guān)。PBF過度升高，可導(dǎo)致循環(huán)管路連接處崩裂、破膜。原因：血流量過大、濾器凝血及空心纖維堵塞、靜脈回路堵塞均可致PBF增高，在血流量及靜脈壓不變的情況下，PBF進(jìn)行性升高表明濾器凝血。處理：檢查壓力傳感器，檢查血流量，檢查管路狹窄處有無外源性阻塞，與醫(yī)生溝通，更換濾器如何在第一時(shí)間處理血濾報(bào)警TMP（跨膜壓）---是血泵對(duì)血流的擠壓作用與超濾液泵的抽吸作用之和。反映膜兩側(cè)的壓力原因：TMP初始變化表示濾器內(nèi)壓力變化，其逐步升高是期望的，快速升高提示濾器凝血。TMP過大，即可反應(yīng)濾器凝血，也可反應(yīng)設(shè)定的超濾率過大，超出了濾器的性能（超濾系數(shù)）處理：檢查濾出液管路是否夾閉或扭曲超濾量設(shè)置是否過大，導(dǎo)致PF為負(fù)值，TMP升高是否血流量設(shè)置過低、濾器凝血。如何在第一時(shí)間處理血濾報(bào)警PV（靜脈壓）---取決于血流量大小和導(dǎo)管靜脈端阻塞情況。雙腔導(dǎo)管靜脈壓不超過血流量的一半左右為宜。原因：應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管行CBP，若血流量較小，濾器高于心臟水平很多或病人的CVP很低時(shí)，可出現(xiàn)負(fù)值若血流量很大的情況下出現(xiàn)負(fù)值，可能是測(cè)量錯(cuò)誤病人改變體位、靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)與回路管路之間的管路受壓、扭曲，血泵轉(zhuǎn)速過快，管路中有凝血等導(dǎo)致PV增高靜脈端的管路有斷裂、濾器與靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)之間的管路受壓、扭曲、血泵速度太慢、壓力傳感器漏氣等導(dǎo)致PV低。處理：檢查管路檢查濾器凝血情況調(diào)整體位總結(jié)：預(yù)防大于快速處理如何在第一時(shí)間處理血濾報(bào)警循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)神經(jīng)、精神系統(tǒng)消化、泌尿系統(tǒng)皮膚、粘膜CBP前病人的評(píng)估保障有效血流量右鎖骨下和頸內(nèi)靜脈的導(dǎo)管長(zhǎng)度不應(yīng)超過15cm

左鎖骨下和頸內(nèi)靜脈的導(dǎo)管長(zhǎng)度不超過19-20cm

股靜脈置入大于24cm，小于20cm再循環(huán)率很高。血流量可達(dá)到200-300ml/min血管通路的準(zhǔn)備早起CBP的治療目的：A控制氮質(zhì)血癥，使血清尿素氮保持在穩(wěn)定狀態(tài)B預(yù)防和糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂C保持液體平衡，避免并發(fā)癥現(xiàn)代CBP的治療目標(biāo)：早期治療目標(biāo)+阻止SIRS的進(jìn)展對(duì)于重癥患者，不但控制氮質(zhì)血癥，同時(shí)清除血清中過多的炎性介質(zhì)，從而阻斷全身炎癥反應(yīng)綜合征的進(jìn)展。血濾器選擇的原則：生物相容性好、通透性高、吸附能力強(qiáng)的濾器血濾器的選擇任何原因引起的血流速度減慢，體外循環(huán)管路均易形成血凝塊并增加濾器凝血的可能。防止導(dǎo)管異位阻塞：妥善固定，合理體位，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)鎮(zhèn)靜有效及安全的抗凝：個(gè)性化，有計(jì)劃的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)避免空氣進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)：預(yù)沖時(shí)盡可能排除氣泡熟練的操作：盡可能避免血泵暫停及早發(fā)現(xiàn)濾器凝血征兆：血液分布、顏色；靜脈壺有無血凝塊；TMP進(jìn)行性升高的趨勢(shì)確保血管通路的通暢血流量小于200ml/min，再循環(huán)率小于10%血流量大于300ml/min，再循環(huán)率在10%-25%，甚至高達(dá)40%反向連接，再循環(huán)率明顯增加總結(jié)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定不再是CBP的禁忌；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定不再是CBP的后果；通過CBP重癥病人的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定再循環(huán)率（1）護(hù)士需要掌握的知識(shí)和技能：

設(shè)備正常運(yùn)行（導(dǎo)管、病人、設(shè)備）

影響治療劑量的因素

實(shí)現(xiàn)液體平衡目標(biāo)的方法

容量評(píng)價(jià)的常用方法

常用抗凝措施及落實(shí)

影響抗凝效果的因素

評(píng)價(jià)抗凝效果的方法如何做好CRRT的護(hù)理培訓(xùn)(2)CRRT護(hù)士的現(xiàn)狀：A系統(tǒng)、全面、綜合的CRRT護(hù)理知識(shí)不足B與醫(yī)生協(xié)作能力不強(qiáng)C技術(shù)水平參差不齊D治療過程中往往只關(guān)注操作問題E存在一定的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)如何做好CRRT的護(hù)理培訓(xùn)（3）ICU護(hù)士CRRT知識(shí)的來源

臨床師帶徒；臨床自己摸索處理；相關(guān)書籍；會(huì)議、學(xué)習(xí)班中的CRRT內(nèi)容（4）CRRT護(hù)理常見問題A上機(jī)操作困難B平衡和目標(biāo)存在誤差C較少評(píng)價(jià)容量管理是否適合當(dāng)前病情D濾器使用時(shí)間過短E不必要的濾器更換F報(bào)警處理不當(dāng)G下機(jī)病人病情波動(dòng)如何做好CRRT的護(hù)理培訓(xùn)（5）規(guī)范化培訓(xùn)第一階段：基