龍正蘭 不良事件

鼓勵主動上報護理不良事件，

構(gòu)建良性安全氛圍貴州省省骨科醫(yī)院龍正蘭護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵，減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現(xiàn)以護理不良事件來進行表述。護理不良事件的概念：

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WHO數(shù)據(jù)顯示,住院患者約3.7%～16.6%曾經(jīng)發(fā)生過醫(yī)療護理不良事件；其中導致患者死亡的占3-13.6%；2.6-16%永久傷殘。這些事故中27-51%是可以預防的。哈佛大學研究，4%的住院患者遭受不良事件，70%的不良事件導致暫時性功能失常；14%異常事件導致死亡。英國2000年統(tǒng)計每年約85萬件護理不良事件，為此支付費用20億英鎊，賠付額4億英鎊。我國人口多、醫(yī)療水平相對較低、護理人員長期缺編,每年因醫(yī)療差錯損害患者健康或?qū)е禄颊咚劳鰯?shù)量就更多。護理不良事件研究：

———————————————————患者安全引起國內(nèi)關注：2006年國際護士節(jié)主題衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容2009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年保證安全的護士配置保障患者的生命安全保障醫(yī)療安全安全目標2013年衛(wèi)生部患者十大安全目標護理不良事件涵蓋內(nèi)容：123給藥錯誤——輸錯液、打錯針、吃錯藥意外傷——跌倒、墜床、自傷、他傷等。皮膚壞死—壓瘡、燙傷、化療藥物及高濃度藥物滲透等。護理不良事件涵蓋內(nèi)容：456誤吸（窒息）、猝死、病情異常惡化。院內(nèi)感染事件。管路滑脫——尿管、胃管、引流管、輸液管。護理操作失誤、病區(qū)管理缺陷、護理服務投訴、醫(yī)療器械問題、設備設施問題、用水用電、防火防盜等。護理不良事件的分類：1.無傷害：事件發(fā)生在患者身上，但沒造成任何的傷害

2.輕度傷害:事件雖造成傷害，但不需要或僅需稍微的處理或觀察。如捏傷、按傷、皮膚小撕裂傷。3.中度傷害：需額外的照護、評估或觀察，但僅需簡單的處理。如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療。4.重度傷害：除需額外照護、評估或觀察外，還需住院或延長住院時間或會診等特別處理。

5.極重度傷害：造成患者永久殘障或永久功能障礙。

無傷害、輕度傷害為一般事件。中度以上傷害為嚴重事件。

為進一步加強護理安全管理，及時發(fā)現(xiàn)護理安全隱患，護理部成立了護理安全管理委員會及制定了相關職責。LevelLevelLevelLevelLevel個人疏忽設備設施不良耗材、藥品不良操作或工作流程不合理工作環(huán)境不良護理不良事件原因分析：LevelLevel護理管理缺陷其他：如久病不愈、經(jīng)濟困難造成患者自殺等等。護理安全管理組織：組長：周小萍。成員：付麗、李璟、孔凡蓮、羅麗莉、廖平、段斌武、夏粵明、顧瑾、孫紅、黨莉、李麗莉、嚴麗君、唐璐、黃付梅、夏貴鳳。目標：1.建立護理質(zhì)量安全管理體系。2.加強護理安全制度建設。3.及時發(fā)現(xiàn)及糾正護理安全隱患。4.杜絕嚴重差錯的發(fā)生，降低護理缺陷發(fā)生率，保障患者安全。同時我院還制定了：護理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度。上報范圍：1.可疑即報：只要護士不能排除事件的發(fā)生和護理行為無關就報。2.瀕臨事件上報：有些事件雖然當時并未構(gòu)成傷害，但根據(jù)護理人員的經(jīng)驗認為，再次發(fā)生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。1.一般不良事件：當事人應立即口頭報告上級分管護士或護士長，并及時采取措施，將損害減至最低。當事人24小時內(nèi)填報《護理不良事件上報表》，簽字后上報護理部。(無傷害、輕度傷害)2.嚴重不良事件：當事人應立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作，同時匯報主管院領導、醫(yī)務處、護理部等部門，重大事件的報告時限不超過6小時，當事科室應在6小時內(nèi)填報《護理不良事件上報表》。護理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進行調(diào)查、核實。（中度傷害、重度傷害、極重度傷害）上報程序：我院2014年共上報11起護理不良事件：漏肌注治療。自行拔除顱骨牽引。骶尾皮膚擦傷（使用便盆不當）。將0.9%NS500ml+kcl15ml抄成kcl20ml。CT示:頭顱血腫，床上摔下，病人未告訴護士。試管上的名字、編號與化驗單上不一致。本是輸入燈盞細辛，卻輸成血必凈。（顏色一樣）產(chǎn)婦分娩于病房床上。理療電灼傷。流程：1.通過報告不良事件，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免護理差錯與糾紛,保障病人安全。2.不良事件的主動報告，有利于發(fā)現(xiàn)護理安全系統(tǒng)存在的不足提高護理系統(tǒng)安全水平，促進主管部門及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。3.不良事件報告后的信息共享，可以使相關人員能從他人的過失中吸取經(jīng)驗教訓，以免重蹈覆轍。主動上報護理不良事件的意義：堅持非懲罰性、主動報告的原則。醫(yī)院鼓勵醫(yī)務人員主動、自愿報告不良事件。包括報告本人或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告，對主動報告的科室和個人的有關信息，護理部將嚴格保密。護理不良事件報告的原則：1.對于主動上報護理不良事件的科室或責任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護理部討論減輕或免于處罰。2.對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。3.對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。鼓勵主動上報護理不良事件：原有上報制度存在的缺點：1.將不良事件產(chǎn)生的原因全部歸咎于個人

護理工作中常發(fā)生同樣的差錯，且反復出現(xiàn)相同的事故苗頭和隱患，管理者往往認為是未嚴格執(zhí)行“三查七對”引起的，是個人因素導致的，其實整個系統(tǒng)包括規(guī)章制度、組織結(jié)構(gòu)、工作職責、團隊、技術、個體等因素，這些都有可能導致事件的發(fā)生。原有上報制度存在的缺點：2.人力資源不足及素質(zhì)低下易造成不良事件瞞報或漏報由于護理人員缺乏，超負荷工作使護理人員無法適應多角度的轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)角色沖突，另外，工作頻繁換動，對發(fā)生的輕微過失往往抱著無所謂的態(tài)度，易導致瞞報或漏報，對患者安全存在極大的隱患。原有上報制度存在的缺點：3.以“懲罰”作為不良事件處理的方法