主動脈瓣疾病

主動脈瓣疾病【概述】先天性主動脈瓣幼兒時期可能無狀。一般主動脈瓣病變的常為勞累后心悸、氣急和心絞在重度主動脈狹窄病例或主關閉不全病例，由于冠狀動血嚴重不足，心絞痛尤為嚴重?！局委煷胧肯忍煨灾鲃用}瓣幼兒時期如無明癥狀，可待小兒長大后再行在先天性主動脈瓣脫垂病例在修補高位室間隔缺損或瓦時施行主動脈瓣懸吊術(shù)。成的輕度至中度主動脈瓣狹窄不全，在未出現(xiàn)臨床癥狀之可暫緩手術(shù)。但如病人因合的嚴重二尖瓣病變需行二尖術(shù)治療時，應考慮同期糾治瓣病變。否則在二尖瓣病變后，左心室向主動脈內(nèi)排血，由主動脈瓣病變引起的血力學改變必將加重，從而使不勝負荷，術(shù)后將出現(xiàn)左心。因此在風濕性心臟病，患二尖瓣和主動脈瓣雙瓣膜雙病變的病人，其手術(shù)治療方案應綜處瓣膜病變情況考慮。在主動脈瓣狹窄不全的病例，最癥狀為心絞痛和暈厥。這二是心肌缺血和腦缺血的表現(xiàn)人可隨時發(fā)生心跳驟?；蛐?，倒地暴死。因此在有心絞（和）暈厥史的病例都應及早擇期手術(shù)。主動脈瓣關閉時壓力高，即使是主動脈瓣狹窄，施行瓣膜交術(shù)后往往引起明顯的關閉不同時由于嚴重的主動脈瓣狹瓣葉增厚和鈣化病變，交界術(shù)或分離術(shù)難以收到滿意的因此主動脈瓣病變常需施行替換術(shù)，即切除病變的主動脈瓣，代以人工瓣膜。置于主動工瓣膜因左心室射血，血栓栓塞率較二尖瓣替換低，但如應用機械瓣施行主替換術(shù)，術(shù)后仍需終身抗凝，應用生物瓣者也需抗凝治３個月。不論機械瓣或生物都宜選用人工瓣開口面積較大、阻力較小的瓣膜。手術(shù)治療:主動脈瓣懸吊術(shù)脫垂的主動脈瓣葉常損上方的右冠瓣葉或葉，在建立體外循環(huán)后，采主動脈前壁的斜橫切口，切延伸至無冠瓣竇，可使主動得到良好的顯露（圖1，正常瓣竇深，瓣葉邊沿和交界聯(lián)合處都無異常，而脫垂的瓣葉邊沿瓣竇變淺，向心室方向脫垂交界聯(lián)合處，脫垂瓣膜沿邊沿明顯變薄（圖2。圖1主動脈瓣手術(shù)切口示意圖圖2主動脈瓣脫垂瓣葉懸吊術(shù)⑴脫垂的主動脈瓣葉冗長，交菲?、朴脦|片無損傷針線縫合法⑶脫垂瓣葉懸吊固定后情況懸吊時，用無損持脫垂瓣葉的一交界處拉緊，估計脫垂程度重疊縫合的范圍，然后用帶或四氟乙烯墊片的雙頭無損，穿過重疊的瓣膜邊沿和瓣穿出升主動脈壁外的另一墊以結(jié)扎。懸吊的要點是：①必須豎直放置，使整個墊片葉，可免瓣葉撕裂；②脫垂葉在交界處必須高出鄰常瓣葉約1mm，可使瓣竇加深，瓣膜良好對合；③懸吊時必須將脫邊沿稍行拉緊，稍行矯枉過使瓣膜較好地承受主動脈舒力。這種懸吊方法較用細絲引三個瓣葉邊沿中央的Morgagni結(jié)節(jié)來判斷脫垂程度和懸吊范圍的方法更為精確有效；④如兩端的邊沿均有明顯退行性，變薄和變松，應在瓣葉兩端用墊片施行懸吊術(shù)。主動脈瓣替換術(shù)當主動脈瓣損害嚴不能修復時，行主動脈瓣替可選用碟型機械瓣或生物瓣退行性病變或瓣環(huán)較大的病環(huán)常柔軟脆嫩，切除病變瓣，需用帶滌綸或四氟乙烯墊片的2-0雙頭針無損傷針線，由主動脈側(cè)進針，墊片置于主動脈側(cè)。在風濕性病變中組織往往增厚且，瓣環(huán)縮小。為了置入較大人工瓣膜，人工瓣膜最好放瓣環(huán)上方。在這種病例，可墊片的雙頭無損傷針線，縫心室側(cè)穿向主動脈側(cè)，順勢上穿入人工瓣膜的縫圈。結(jié)線后，人工瓣膜安置在之上（圖3。生物瓣替換主動脈，應用抗凝治療3～6個月，機械瓣替換術(shù)后需終生抗凝治療，保持凝血酶原時間為正常的50％。⑴經(jīng)主斜橫切口可良好主動脈瓣，切除脈瓣⑵用雙頭無損傷主動脈側(cè)進針，于主動脈瓣環(huán)上⑶雙頭針線由心室側(cè)進針，不片圖3主動脈瓣替換術(shù)【病因?qū)W】需外科的主動脈瓣疾病有下列4種情況：（一）先天性主動脈瓣疾病較常見者為雙瓣葉，臨床表現(xiàn)以主瓣狹窄，主動脈瓣收縮瓣壓差常超過13.3kPa（100mmHg。心表現(xiàn)為室高電壓常伴有勞。X線造影及超聲檢查左心室腔較小，心肌呈向心厚。主動脈瓣狹窄嚴重者可室收縮期壓力過高產(chǎn)生相對尖瓣關閉不全。另一常見的先天脈瓣病變?yōu)橹鲃用摯巩a(chǎn)生主動脈瓣關閉不全畸形往往發(fā)生在較大的高位隔缺損或主動脈瓣竇動脈瘤心室的病例。在較大的高位病例，其上方相應的瓣葉失隔的依托，心室舒張期瓣葉室缺向右心室內(nèi)脫垂。而在瘤破裂的病例，相應的主動葉則向左心室脫垂。（二）風濕性二尖瓣膜病中約有20％合并有主動脈瓣病變在風濕性心臟單純的動脈瓣病變較少見。脈瓣三片瓣葉都有纖維化增縮、硬變、甚至鈣化，活動差，因此風濕性主動脈瓣病變往往為狹窄兼有關閉不全的雙較長，心功能損較嚴重。（三）主動脈瓣退行性改變主動脈瓣葉呈粘液變，組織菲薄和半透不能耐受主動脈內(nèi)舒張期壓產(chǎn)生關閉不全。常見于梅毒脈炎、馬凡氏綜合征、主動層壞死、老年性退行性改變原因引起的升主動脈動脈瘤由于主動脈瓣呈嚴重關不全動脈的脈壓明顯增寬，在血力學上左心室有重度容量性重，因此左心室向左、向下后增大，左心室造影和超聲顯示左心室腔明顯增大，主瓣重度反流。造影劑在左心主動脈內(nèi)來回流動，停留時長，不能迅速排空。（四）細菌性心內(nèi)膜炎引致主動脈瓣病變細常破壞主動脈瓣，在瓣葉上產(chǎn)生贅生物、穿撕裂。因此臨床上細菌性心內(nèi)膜炎引起的主動常表現(xiàn)為主動脈瓣關閉不全。由于病，血流動力學的改變急驟，心室難以耐受突然增加的容量負荷。此外，贅脫落而產(chǎn)生體循環(huán)動脈栓塞?！九R床表現(xiàn)】先天性主動脈瓣幼兒時期可能無狀。一般主動脈瓣病變的常為勞累后心悸、氣急和心絞在重度主動脈狹窄病例或主關閉不全病例，由于冠狀動血嚴重不足，心絞痛尤為嚴度至中度主動脈瓣狹窄或關全也可能全無自覺癥狀。在動脈瓣狹窄病例，可在主動區(qū)聽到粗糙的收縮期雜音，傳導。而在主動脈瓣雙病變度關閉不全的病例，除主動脈瓣區(qū)可聽到典型的雜音外，在胸骨左沿第2主動脈瓣區(qū)可聽到更回性吹風樣雜音，其收縮期經(jīng)由胸骨右沿第2肋間向頸部傳導，而舒張期部分則沿胸骨左沿向下、向心尖傳導。心電圖顯示左大，常有勞損或心肌損害。胸部X線檢查可見左心室呈不同程度的增大和升主動脈增寬。重度主動脈不全左心室向左、向下和向大最為顯著。在主動脈瓣狹心室則呈向心性肥大。逆行脈造影可確診關閉不全的程續(xù)攝片中反流的造影劑僅在脈瓣口下呈三角形小范圍顯輕度關閉不全；反流造影劑條四邊形直達心尖部者為中影劑使整個左心室顯影時為關閉不全。選擇性左心室造示左心室腔的大小和收縮功況，在主，動脈瓣狹窄的病例，逆行插管常不能進入左心室。逆行主動脈造影連續(xù)攝片中也可室收縮期中，主動脈瓣開放圓隆狀，也是主動脈瓣狹窄表現(xiàn)。左心逆行插管檢查中室和升主動脈壓力的改變也著，在主動脈瓣狹窄病例，室收縮壓明顯增高，收縮期跨瓣壓力階差超過2.67kPa（20mmHg，脈瓣關閉不全，主動脈舒張期壓力下降，脈壓超過