新版 《 病歷的書寫規(guī)范 》細則解讀

新版《病歷書寫規(guī)范》要點與解讀

──病程記錄及其相關內容十五個核心制度?首診負責制度?三級醫(yī)師查房制度?會診制度?交接班制度?疑難病例討論制度?手術分級管理制度?術前討論制度?手術安全核查制度?危重患者搶救制度?死亡病例討論制度?分級護理制度?查對制度?病歷書寫基本規(guī)范與管理制度?技術準入制度?臨床輸血技術規(guī)范

2015年3月第2版(2003年1月第1版)第一節(jié)病程記錄（新增內容較多）第二節(jié)上級醫(yī)師查房記錄第三節(jié)交（接）班記錄第四節(jié)會診申請和會診記錄第五節(jié)轉出（入）記錄第六節(jié)病例討論記錄第七節(jié)術前小結(手術前小結)第八節(jié)手術記錄及手術安全核查第九節(jié)術后病程記錄(手術后病程記錄)第十節(jié)麻醉記錄及麻醉訪視記錄第十一節(jié)出院記錄(出（轉）院記錄)第十二節(jié)死亡記錄第十三節(jié)各類知情同意書及醫(yī)患溝通記錄(同意書)第十四節(jié)住院病案首頁填寫說明及要求新增/修改內容：（一）首次病程記錄系指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄（不需列題），應當在患者入院后8小時內完成，注明書寫時間（應注明年、月、日、時、分）。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(入院診斷、診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。（1）病例特點：應當在對主訴、病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后羅列出本病例特征,,包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。（2）擬診討論(初步/入院診斷、診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，針對初步/入院診斷逐一列出相關的診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。具體問題具體對待，舉例：①骨折--來取鋼板；②肺癌術后—來化療（無癥狀）③肺癌術后—來化療（出現新癥狀）（3）診療計劃：病情評估，提出具體的檢查及治療措施安排。診療過程中應注意的事項和對可能出現問題的防范措施。診療計劃要有針對性，要有具體的治療方案。對診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按醫(yī)療機構規(guī)定臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目的患者寫明入臨床路徑。經治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成首次病程記錄書寫后24小時內，須有主治及以上醫(yī)師審閱并簽名。醫(yī)師簽名：上級醫(yī)師---主治及副高，梯隊？（二）：日常病程記錄

是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。新入院病人應連續(xù)記錄3天病程記錄（含首次病程錄）。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄，有重大病情及治則變化及時記錄。（衛(wèi)生部原文+省要求）對精神科、康復科等?？撇∏榉€(wěn)定的患者，按照其?？乒芾硐嚓P規(guī)定的要求記錄病程記錄。舊版：5.病程記錄一般每天記錄一次；危重病例應隨病情變化及時記錄，并注明時間；對病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病或恢復期患者至少5天記錄一次。（三）病程記錄由經治醫(yī)師書寫為主，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名，上級醫(yī)師必須有計劃地進行檢查，作必要修改和補充并審閱紅筆簽字，修改和補充電子病歷上完成。舊版：4.病程記錄由經治醫(yī)師書寫為主，但上級醫(yī)師必須有計劃地進行檢查，作必要修改和補充并簽字。（四）“對住院時間超過30天的患者每隔30天應有科主任或副主任主持的以科室為單位的大查房，參加人員應為全科或全病區(qū)醫(yī)師、護士長及相關人員，重點內容應對患者目前診斷、治療效果、醫(yī)療風險及預后等進行分析，并評價治療措施是否合理，以利于患者下一步治療方案的修訂。記錄方式可以在病程記錄中續(xù)寫，在病程記錄居中位置寫“科室大查房記錄”，也可以在階段小結的“診治經過”中記錄上述科室大查房相關內容，同時應在病程記錄居中位置寫明“階段小結及科室大查房記錄”，但階段小結不可以替代以科室為單位的大查房。（五）搶救病例的搶救記錄:搶救記錄不另立專頁，但要在橫行適中位置標明“搶救記錄”。搶救病例是指患者生命體征不平穩(wěn)具有生命危險，需立即進行搶救者。搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。搶救記錄由經治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師審簽。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括危重病名稱、主要病情、搶救起始時間、搶救措施、搶救結果、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及職稱（職務）。詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程和向患者及其近親屬告知的重要事項等相關資料。（六）輸血記錄：病人需要輸血時，由經治醫(yī)師告知患者或其近親屬、法定代理人、關系人可能出現的并發(fā)癥及醫(yī)療風險，與患方簽署輸血治療知情同意書。經治醫(yī)師填寫輸血申請單，交叉配血單粘貼在病歷專用紙中歸檔。應在病程記錄中記錄患者輸血情況，如輸血指征、擬輸血成分及輸血量、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果，記載有無輸血反應，患者在手術中有輸血者應在手術記錄中注明已輸血量等輸血執(zhí)行情況?；颊哂醚髴休斪⑿Чu價的記錄?！安豢商娲鷷r選擇”原則；滿足生理需要原則；風險規(guī)避原則；輸注血漿的禁忌證(一)血漿過敏對于曾經輸血發(fā)生血漿蛋白過敏患者，應避免輸注血漿，除非在查明過敏原因后有針對性地選擇合適的血漿輸注。例如，缺乏IgA已產生抗IgA抗體的患者，嚴禁輸注含有IgA的血漿。(二)擴容血漿有潛在的輸血傳播疾病風險，且可能發(fā)生過敏反應及其他輸血不良反應。臨床上有許多更加安全有效的擴容制品，如代血漿、白蛋白等，因此不主張使用血漿進行擴容。(三)補充白蛋白對于肝硬化腹水、腎病綜合征、營養(yǎng)不良及惡性腫瘤惡液質等患者，都可能出現低蛋白血癥，應采用白蛋白制品，不能采用輸注新鮮冰凍血漿FFP或FP補充白蛋白。以便合理應用血液資源減少輸血不良反應發(fā)生的風險。(四)增強免疫力盡管血漿中含有一定量的免疫球蛋白．但并不可能通過輸注血漿達到提高患者非特異性免疫力的作用，反而還可能增加存在免疫缺陷病的患者被感染風險。對于需要輸注外源性免疫球蛋白患者，應選用免疫球蛋門制品。(五)嚴重心腎功能不全患者血漿有一定擴容作用，嚴重心功能不全或血容量低的嬰幼兒患者，輸注血漿后可能加重循環(huán)負荷引起心衰，如果需要補充凝血因子時宜首選濃縮制品。血漿中含有一定量的蛋白，嚴重腎功能不全患者需要嚴格控制蛋白入量，盲目輸注可能加重病情。紅細胞輸注適應癥因血紅蛋白水平降低導致的血液向組織供氧不足的病理狀態(tài)。急性失血慢性貧血急性失血的紅細胞輸注指征及劑量

慢性貧血紅細胞輸注指征及劑量Hb<60g/L，且短期內無法去除病因者.Hb＞100g/L,可以不輸注.Hb在60～100g/L之間，根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定.江蘇省臨床合理、科學用血考核評價標準（試行）血小板輸注指征手術及創(chuàng)傷血小板輸注.內科疾病血小板輸注.手術及創(chuàng)傷血小板輸注指征血小板計數＞100×109/L，可以不輸.血小板計數＜50×109/L，應考慮輸.血小板計數在50~100×109/L之間，應根據是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定.如術中出現不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制.臨床輸血技術規(guī)范附件4內科疾病血小板輸注指征血小板計數＞50×109/L一般不需輸注.血小板10-50×109/L根據臨床出血情況決定,可考慮輸注.血小板計數＜5×109/L應立即輸血小板防止出血.預防性輸注不可濫用,防止產生同種免疫導致輸注無效.臨床輸血技術規(guī)范

常規(guī)血漿輸注適應癥用于凝血因子缺乏的患者。1．PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2．患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）。3．病史或臨床過程表現有先天性或獲得性凝血功能障礙。4．緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。江蘇省臨床合理、科學用血考核評價標準（試行）輸血的申請申請備血量少于800ml的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后.申請備血量在800~1600ml的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后.申請備血量達到或超過1600ml的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準.急救用血不適用于此管理條例（衛(wèi)生部令第85號）2012年實施《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》其中：

第十九條醫(yī)務人員應當認真執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范，嚴格掌握臨床輸血適應證，根據患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指證進行綜合評估，制訂輸血治療方案。

第二十八條醫(yī)師應當將患者輸血適應證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷。

第三十條醫(yī)療機構應當建立科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務人員工作考核指標體系。輸血結束后文件的歸檔輸血完畢后，醫(yī)護人員交叉配血報告單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存.病程中有輸血記錄。包括輸血原因，輸注成分、血型和數量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應，不同輸血方式的選擇等內容.手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致.衛(wèi)生部令第85號臨床輸血技術規(guī)范36三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011）臨床輸血適應性評價

是指經治醫(yī)師在每次實施輸血前須對患者輸血適應證進行評價。

臨床輸血有效性評價

是指經治醫(yī)師在每次實施輸血后48小時內須對患者輸血有效性進行評價。臨床輸血適應性評價

紅細胞制劑

手術及創(chuàng)傷患者

非手術患者不輸注血紅蛋白＞100g/L，血細胞容積＞0.3，血紅蛋白＞100g/L，血細胞容積＞0.3，立即輸注血紅蛋白＜70g/L，血細胞容積＜0.21血紅蛋白＜60g/L，血細胞容積＜0.18應輸注血紅蛋白70-100g/L之間，倘若患者伴有較明顯臨床缺氧癥狀與體征，主要表現為包括：頭暈、乏力和心悸等，血紅蛋白60-100g/L之間，倘若患者伴有較明顯臨床缺氧癥狀與體征，主要表現為包括：頭暈、乏力和心悸等，血小板制劑

手術及創(chuàng)傷患者

非手術患者不輸注血小板計數＞100×109/L血小板計數＞50×109/L立即輸注血小板計數＜50×109/L血小板計數≤10×109/L應輸注血小板計數50-100×109/L，倘若伴有出血傾向或/和血小板功能低下血小板計數10-50×109/L，倘若伴有出血傾向或/和血小板功能低下

新鮮冰凍血漿輸注（手術與非手術患者）

（1）PT或APTT＞正常1.5倍，或INR值＞1.5（肝?。?.3），伴有創(chuàng)面彌漫性滲血

（2）急性大出血輸注大量保存期相對較長紅細胞制劑后，仍出血不止

（3）有先天性凝血功能障礙病史，伴有出血傾向，在血漿藥源性制劑供應缺乏時

（4）對抗華法令藥物過量

2.冷沉淀輸注（手術與非手術患者）

（1）獲得性或先天性低纖維蛋白原血癥（纖維蛋白原水平＜1.0g/L），伴出血傾向或擬實施手術，在血漿藥源性纖維蛋白原供應缺乏時

（2）血友病A患者血漿FⅧ活性較低伴有明顯出血傾向，在血漿藥源性FⅧ供應缺乏時

（3）1型（去精氨酸加壓素無效）和2B、2N型（禁忌使用去精氨酸加壓素）的血管性血友?。╲WD），在含vWF的血漿藥源性FⅧ供應缺乏時

（4）血小板聚集功能減弱的尿毒癥伴有出血、溶栓治療過度和原位肝移植出血等臨床輸血有效性評價

評價方法

（1）在每次實施輸血后48小時內

（2）通過單一實驗室指標變化

或單一臨床癥狀與體征變化，

或實驗室指標與臨床癥狀與體征同時變化

（3）有效：客觀指標改善（實驗室指標、血壓、心率等）

好轉：主觀指標減輕或好轉

無效：客觀指標或/和主觀指標無改善

評價指標

1.紅細胞制劑輸注

（1）實驗室指標

①一般50kg體重患者輸注懸浮紅細胞2u（洗滌紅細胞3u）大約可使血紅蛋白升高10g/L，紅細胞容積升高0.03。

由于血紅蛋白檢驗誤差允許值為±10g/L，故臨床判斷輸注紅細胞制劑是否有效，應在輸注后血紅蛋白升高≥20g/L。

②應排除出血、溶血等傾向。

（2）臨床缺氧癥狀與體征改善或消失。

2.血小板制劑輸注

（1）實驗室指標

①粗略計算一般50kg體重患者輸注輸注單采血小板1u（含血小板總數2.2x1011），可使血小板計數升高30×109/L。

②應排除出血、DIC等傾向。

（2）臨床出血癥狀與體征改善或消失。

3.血漿與冷沉淀輸注

（1）實驗室指標

①精確計算以凝血因子Ⅷ活性增高為療效評估指標。新鮮冰凍血漿15ml/kg或冷沉淀15IU/kg，每12h輸注1次，連續(xù)輸注2次，凝血因子Ⅷ活性可增高30%。

②粗略計算APTT或/和PT或/和INR或/和出凝血時間改善或恢復至正常

（2）臨床出血癥狀改善或消失。

（七

）有創(chuàng)診療操作記錄：有創(chuàng)診療操作前首先簽署特殊檢查或特殊治療知情同意書；有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作術(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、各種內鏡診療操作等)的記錄。操作完成后由操作者即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，操作過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。《江蘇省手術分級管理目錄》（最新版）所列為手術者，仍按照手術管理制度書寫相關記錄。（八

）重要的實驗室檢查結果或輔助檢查結果報告單在病人出院前尚未回報時，經治醫(yī)師須在患者出院前的醫(yī)患溝通時告知患方，并詳細記錄患方的有效聯系方式。待檢驗檢查結果回報后，經治醫(yī)師須將檢驗檢查結果報告單粘貼在病歷中。如其結果導致必須改變患者出院診斷、或對患者的后續(xù)治療有影響時，經治醫(yī)師須在最后一次病程錄后按照接收報告的實時日期據實補記修改診斷或修改后續(xù)治療方案的依據以及通知患方的具體情況。同時，經治醫(yī)師按照第二章修正診斷等相關要求修改住院病歷或入院記錄、病案首頁等，以利于患者隨訪及后續(xù)治療。應用電子病歷的醫(yī)療機構須按照其醫(yī)療機構相關管理規(guī)定如實修改電子文檔，以維護醫(yī)患雙方權益。（九

）臨床路徑管理記錄：根據原衛(wèi)生部2009年關于印發(fā)《臨床路徑管理指導原則（試行）》的通知要求，經治醫(yī)師在患者入院完成病情評估后，對滿足診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按照醫(yī)療機構臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目等條件的患者應當列入臨床路徑管理，與患者充分溝通后簽署臨床路徑入組知情同意書歸入病歷檔案中保存，并在首次病程錄中予以說明。當患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：①在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；②在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；③發(fā)現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；④其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。當出現變異時，經治醫(yī)師應當及時將變異情況記錄在病程錄或醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。經治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施，及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，提出解決或修正變異的方法，按照醫(yī)療機構的要求做好臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等，并在患者出院時將實施臨床路徑的情況記錄在病案首頁中（臨床路徑表單可由醫(yī)療機構指定的部門負責保管）（十六）術前小結

對所有手術均須書寫術前小結。術前小結由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，緊接病程記錄書寫，但需在橫行適中位置標明“術前小結”（電子病歷中也可另立專頁）。內容包括：1.一般項目：患者姓名、性別、年齡、婚姻、床號、住院號。2．病歷摘要：簡要病史、重要陽性及陰性體征。3．術前診斷。4．診斷依據：術前應完成的實驗室及器械檢查的結果，如有異常應描寫內容及數據。5．手術指征及病情評估：應結合病人病情提煉出本病例特點，列出其符合手術的指征。6．擬施手術名稱和方式，擬施手術日期。7．擬行麻醉方式。8．術前準備情況：術前病例討論有否進行，新開展手術、特殊手術的申請單是否審批，手術知情同意書是否簽訂，術前具體準備事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況及注意事項等。(衛(wèi)生部原文)9．如術前小結系專印表格，則按表格項目要求認真填寫。（十六）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，應當在手術后及時（當日、當班）完成。特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術者簽名。如系表格式專頁，按表格項目填寫。涉及多個?？漆t(yī)師同臺手術的復雜情況時，按照各個?？魄闆r分別由各?？漆t(yī)師書寫各?？剖中g記錄。（新加的）1．記錄內容（l）手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目((患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號))、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法及麻醉醫(yī)師、手術經過、術中出現的情況及處理等基本項目。（衛(wèi)生部原文）（2）手術經過（改動不多）消毒巾改為無菌巾（十七）手術安全核查記錄

手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。（衛(wèi)生部原文）必須按照衛(wèi)生部《手術安全核查制度》的規(guī)定步驟完成手術安全核查的內容及流程，按照要求依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。新增內容：手術清點記錄

是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期（時間）、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。（衛(wèi)生部原文）（十八）術后病程記錄1．術后病程記錄應另立專頁，并在橫行適中位置標明“術后記錄”。2．第一次術后病程記錄由手術者或第一助手于術后即時書寫。3．記錄內容應包括：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、引流物、術后處理措施、術后應特別注意觀察的事項等。4.術后病程記錄應連續(xù)記錄3天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄。5.傷口愈合情況及拆線日期等應在術后病程記錄中反映。（十九）麻醉記錄及麻醉訪視記錄1．麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另立專頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（加了衛(wèi)生部內容）修改內容：1.局部麻醉，除需麻醉監(jiān)測者外，可不填寫麻醉記錄單。2.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師填寫。3.麻醉記錄應內容完整，隨時記錄患者各種生命體征變化的情況，使用規(guī)范符號、縮寫及法定計量單位。4.麻醉記錄書寫內容及要求，具體內容參照《醫(yī)院麻醉科建設管理規(guī)范與操作常規(guī)》（第2版）（二十）麻醉術前訪視記錄刪減、修改內容：刪除了“麻醉前小結”麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容：包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、身高、體重、簡要病史及體格檢查、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（衛(wèi)生部內容）（二十一）麻醉術后訪視記錄麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉后對患者進行隨訪應達到72小時，麻醉并發(fā)癥及處理情況應分別記錄在麻醉記錄單和病歷的病程記錄中，72小時內完成麻醉后訪視記錄和麻醉總結。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（衛(wèi)生部內容+舊版）（二十二）出院記錄修改、刪除的內容：出（轉）院記錄改為出院記錄（1）出院診斷及各診斷的治療結果（治愈、好轉、未愈、其他）。（2）出院醫(yī)囑：繼續(xù)治療（藥物、劑量、用法、療程期限），休息期限，復診時間及應注意事項；（3）門診隨訪要求。注：實際存在出院中醫(yī)診斷不規(guī)范、檢查號未填、出院情況空缺等。（二十三）死亡記錄修改內容：1．死亡記錄指經治醫(yī)師對患者住院期間診療和搶救經過所作的記錄，應在患者死亡后及時完成（最遲不超過24小時）2．死亡記錄一式兩份，另立專頁；并在橫行適中位置標明“死亡記錄”；正頁歸檔，附頁交患者近親屬，如系表格式專頁，按表格項目填寫。3．死亡記錄由經治醫(yī)師書寫，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師審簽。4．記錄內容（l）患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、民族、工作單位、住址、入院日期、入院診斷、死亡日期及時間、住院天數。（2）入院時情況：主要癥狀、體征，有關實驗室及器械檢查結果。（3）診療經過：入院后病情演變及診治情況。重點記錄死亡前的病情變化和搶救經過，死亡原因和死亡時間（具體到分鐘）。（4）死亡診斷。（5）與患者近親屬商談尸檢的情況。（二十四）知情同意書為保護醫(yī)患雙方的合法權益，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，根據《中華人民共和國侵權責任法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療美容服務管理辦法》等法律法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療規(guī)范，凡在臨床診治過程中，需行手術治療、特殊檢查、特殊治療、實驗性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容的患者，應對其履行告知義務，并詳盡填寫相關知情同意書。1.經治醫(yī)師或主要實施者必須親自使用通俗語言向患者或其近親屬、法定代理人、關系人告知患者的病情、醫(yī)療措施、目的、名稱、可能出現的并發(fā)癥及醫(yī)療風險等，并及時解答其咨詢。2.知情同意書必須經患者或其近親屬、法定代理人、關系人簽字，醫(yī)師簽全名。非患者本人簽署的各類知情同意書，由患者近親屬或其法定代理人、關系人簽字的，應提供授權人的授權委托書、有效身份證明及被委托人的有效身份證明，并提供有效身份證明的復印件。其授權委托書及有效身份證明的復印件隨同知情同意書歸入病歷中保存。3.無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的患者，由其近親屬、法定代理人、關系人簽署的各類知情同意書，必須提供其近親屬、法定代理人、關系人的有效身份證復印件并注明與患者的關系。未滿十八周歲的未成年人由其法定監(jiān)護人簽署的各類知情同意書，必須提供有效身份證復印件并注明與未成年患者的關系。4.知情同意書一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。醫(yī)療機構應將其歸入病歷中保存。門診的各類知情同意書交病案室存檔，其保管期限同門診病案。5.手術知情同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施行手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險、手術方式選擇和替代治療方案、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。（衛(wèi)生部原文）6.麻醉知情同意書是指麻醉前,,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。7.輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者或其授權委托人簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。